Роль судебно-медицинской службы в предоставлении объективных данных о качестве оказываемой медицинской помощи населению на догоспитальном этапе (на примере деятельности Бюро судебно-медицинской экспертизы Чукотского автономного округа)

Исаев Юрий Сергеевич; Пашенцев Андрей Викторович; Воропаев Артем Валерьевич

-количество суицидов путем повешения

Рис. 2. Динамика завершенных суицидов путем повешения по Чукотскому автономному округу за период 2003-2010 гг. по результатам выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов (в процентах от общего количества вскрытий по ЧАО).

возрастов более уязвимы и труднее приспосабливаются к стрессовым ситуациям, т.е. они тяжелее воспринимают по-

терю перспектив, заработка, невозможность прокормить семью, утрату социальных связей, что ведёт к «алкоголизации», усугубляющей депрессию и стимулирующей самоубийства. Для женщины роль матери, хозяйки дома пересиливает негативное влияние социальных факторов.

Анализ случаев совершения самоубийств по Чукотскому автономному свидетельствует, что: 1) каждый третий случай насильственной смерти в Чукотском АО - это самоубийство; 2) наиболее распространенным способом добровольного ухода из жизни является механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлёй при повешении; 3) за период 2003-2010 гг. отмечен рост числа завершённых суицидов через повешение; 4) счеты с жизнью сводят, в основном, лица активного трудоспособного возраста, главный «вклад» вносят мужчины; 5) в подавляющем большинстве случаев самоубийства совершаются в состоянии алкогольного опьянения.

литература

1. Матышев А.А., Витер В.И. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии. - Л.: Медицина, 1993. - 219 с.

2. Молин Ю.А. Судебно-медицинская экспертиза повешения. - СПб.: Мир и семья-95, 1996. - 336 с.

информация об авторах: Пашенцев Андрей Викторович - начальник, 689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Отке 33б., тел. 8-924-666-85-29, тел. (раб) (42722) 2-89-20, e-mail: pashencevav@mail.ru; Воропаев Артем Валерьевич -зав. кафедрой судебной медицины с основами правоведения ИГМУ, к.м.н., доцент; Исаев Юрий Сергеевич -

профессор кафедры, д.м.н., профессор.

роль судебно-медицинской службы в предоставлении объективных данных о качестве оказываемой медицинской помощи населению на догоспитальном этапе (на примере деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы чукотского автономного округа)

Юрий Сергеевич Исаев1, Андрей Викторович Пашенцев2, Артем Валерьевич Воропаев1 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра судебной медицины с основами правоведения, зав. - к.м.н., доц. А.В. Воропаев; 2Бюро судебно-медицинской экспертизы Чукотского автономного округа, нач. - А.В. Пашенцев)

Резюме. С целью оценки качества оказываемой медицинской помощи населению произведён анализ 265 случаев летальных исходов у лиц, проживавших на территории Чукотского автономного округа, смерть которых наступила вне лечебных учреждений в период 2007-2010 гг. от различных причин. Во всех случаях были проведены сравнительные исследования амбулаторных карт и актов судебно-медицинского исследования трупов. Установлено, что в 41% случаев у лиц, состоящих на учёте в поликлиниках и умерших вне лечебных учреждений, при жизни не диагностированы хронические заболевания, осложнения которых послужили причиной смерти; наибольшее количество расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов приходится на группу заболеваний сердечнососудистой системы, которые составили 73,2% от всех случаев расхождений диагнозов.

Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, оценка качества медицинской помощи, расхождение диагнозов.

THE ROLE OF FORENSIC MEDECINE SERVICE IN PROVIDING OBJECTIVE DATA OF QUALITY OF RENDERED MEDICAL CARE TO THE POPULATION AT THE PRE-HOSPITAL STAGE (ON THE EXAMPLE OF ACTIVITY OF BUREAU OF THE FORENSIC MEDICAL EXAMINATION CHUKOTKA AUTONOMOUS REGION)

Yu.S. Isaev1, A.V. Pashencev2, А.V. Voropaev1 ^Irkutsk State Medical University, ^Department of forensic medicine of Chukotka region)

Summary. For the purpose of rendered medical care quality assessment to the population of the Chukchi autonomous region the analysis of 265 cases of lethal outcomes which death came out in health care establishments in 2007-2010 from the various reasons is made. In all cases comparative researches of out-patient cards and acts of forensic medical examinations were carried out. It is established that in 41% of cases the chronic diseases which complications served as a cause of death during lifetime and died out of health care establishments aren't diagnosed. The greatest number of clinical and forensic medical examinations diagnoses divergences are diseases of cardiovascular system which made 73,2% from all cases of divergences of diagnoses.

Key words: forensic medical examination, assessment of quality of medical care, divergence of diagnoses.

Судебно-медицинская экспертиза является социально значимой службой в Российской Федерации, поскольку основная деятельность ее направлена не только на помощь

органам дознания, следствия и суда в раскрытии преступлений против жизни и здоровья граждан, но и наряду с этим указанной службой проводится работа, направленная

на совершенствование лечебно-диагностической работы учреждений здравоохранения [2,3]. Судебно-медицинская экспертиза является важнейшим инструментом в оценке качества диспансеризации населения, эффективности пре- и постмортальной диагностики заболеваний, в первую очередь, болезней системы кровообращения как наиболее часто встречаемой патологии [1].

В связи с этим в ГУЗ «Бюро СМЭ ЧАО» систематически проводится анализ причин летальных исходов у лиц, проживавших на территории Чукотского АО.

Цель работы: выявление случаев несвоевременного и некачественного оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Материалы и методы

Качество оказания догоспитальной медицинской помощи оценивалось по результатам сличения клинических диагнозов, установленных при жизни больных, сведения о которых содержались в представленных для анализа «Медицинских картах амбулаторного больного» (амбулаторные карты), и судебно-медицинских диагнозов, обоснованных по результатам судебно-медицинского исследования трупов этих лиц. Кроме того, анализировались такие параметры, как наличие у исследуемых лиц инвалидности по заболеваниям, с распределением по группам инвалидности и датой ее установления, и даты последних обращений за медицинской помощью, зарегистрированные в амбулаторных картах.

Всего было проанализировано 265 случаев летальных исходов у лиц, проживавших на территории ЧАО, смерть которых наступила вне лечебных учреждений в период 2007-2010 гг. от различных причин. Во всех случаях были проведены сравнительные исследования амбулаторных карт и актов судебно-медицинской секции трупов.

Результаты и обсуждение

При анализе летальных исходов большинство составили представители мужского пола 187 (73%). По возрастным

шееся основной причиной смерти.

В четырёх случаях (2,6% от общего количества проанализированных случаев и в 6,5% от общего числа всех расхождений диагнозов) имело место расхождение по локализации онкологического процесса.

В двух случаях (1,3% от общего количества проанализированных случаев и в 3,2% от общего числа всех расхождений диагнозов) при прохождении профилактических медицинских осмотров и установлении диагноза «Здоров» были выявлены тяжелые хронические заболевания сердечнососудистой системы, явившиеся причиной смерти больных, причем в одном случае смерть обследуемого наступила на следующий день после медицинского осмотра от хронической ишемической болезни сердца в виде постинфарктного кардиосклероза.

Сравнительные данные по расхождениям клинического и судебно-медицинского диагнозов в основных группах заболеваний представлены на рисунке 2.

э

сердечнососудистой системы

дыхательной системы

пищеварительнон онкологическим системы заболеваниям

другим заболеваниям

Рис. 1. Возрастной состав анализируемых случаев летальных исходов лиц имеющих амбулаторные карты (в абсолютных числах).

категориям исследуемая группа умерших лиц распределилась следующим образом (рис. 1).

Анализ материалов исследования показал, что наибольшее количество летальных исходов пришлось на возрастные периоды 41-60 лет, т.е. на работоспособный возраст. При сравнении клинических и судебно-медицинских диагнозов установлено, что в 7% от общего количества проанализированных случаев какие-либо хронические заболевания (в том числе, и явившиеся причиной смерти больных) при жизни больных выявлены не были.

Расхождения по основным нозологическим единицам, установленным при жизни больных, и явившимся основной причиной их смерти, были выявлены в 71 (45,2%) случае от общего количества анализируемых случаев.

В двух случаях (1,3% от общего количества проанализированных случаев и в 3,2% от общего числа всех расхождений диагнозов) не было диагностировано онкологическое заболевание, явив-

Рис. 2. Расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов в основных группах заболеваний (в абсолютных величинах).

Наибольшее количество расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов пришлось на группу заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые составили 73,2% от всех случаев расхождений диагнозов.

Учитывая социальную значимость алкоголь-обусловленных заболеваний, было проанализировано количество случаев невыявленных при жизни поражений сердечно-сосудистой системы токсического (алкогольного) генеза. Из всех случаев расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы алкогольная кардиомиопатия как основная причина смерти была нераспознана при жизни больных в 12 случаях (23,2% от общего числа расхождений диагнозов в данной группе заболеваний). Острый инфаркт миокарда как форма острой ишемиче-ской болезни сердца выявлен в 11,6% расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов, а острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагического или ишемиче-ского инсульта установлено было в 13,5%. Острая коронарная недостаточность как причина смерти была впервые установлена в 23,2%; внезапная сер-

□ мужчины ■ женщины

66-70 71иболее

-1 расхожзение диагнозов по заболеваниям ССС

алкогольная другие формы кардиомяопатия заболеваний

ссс

кровообращения

Рис. 3. Расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы.

дечная смерть - в 15% от общего числа расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы).

Другие формы заболеваний сердечнососудистой системы, не выявленные при жизни больных, составили 13,5%.

На рисунке 3 приведены сравнительные данные по сличению клинического и судебно-медицинского диагнозов в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Особый интерес представляет анализ летальных исходов у лиц, имевших инвалидность по заболеванию. При анализе представленной документации было установлено, что инвалидность имелась в 35 случаях (22,3% от общего количества анализируемых случаев).

При этом, наличие инвалидности первой группы было выявлено в 9 случаях (26% от всего количества случаев смерти инвалидов), наличие инвалидности второй группы выявлено в 23 случаях (66%), и наличие инвалидности третьей группы было выявлено в трёх случаях (8%). При анализе сроков установления инвалидности по основному заболеванию, явившемуся причиной смерти больных, установлено следующее (рис. 4).

□ всего но осн. заб-ю ■ инвалиды по оси.заб-ю

за 1-10 дней до смерти

8 /ГУ

§ ви I

□ менее 1-годадо наступления смерти

■ та 1 год до наступления смерти

□ свыше 2-х лет до наступления смерти

I группа 2 группа 3 группа

Рис. 4. Сроки установления инвалидности по основному заболеванию (в абсолютных величинах).

Анализ результатов данной группы показал, что наибольшее число установленных групп инвалидности пришлось на 2-ю группу, установленную свыше 2-х лет до наступления смерти больных. То есть, данная группа по своему характеру и по давности установления инвалидности должна была находиться на диспансерном учете, предусматривающем регулярное обследование больных. Обращают на себя внимание сроки установления инвалидности первой и второй групп - в период менее 1-го года до наступления смерти больных инвалидность указанных групп была установлена в 14 случаях (40% от общего числа случаев смерти инвалидов по заболеванию). То есть, имели место либо поздняя диагностика тяжелых, инвалидизирующих заболеваний, либо быстрое прогрессирование ранее диагностированных хронических заболеваний при отсутствии регулярного наблюдения за данной группой больных.

Уровень качества оказания догоспитальной (поликлинической) помощи определяется не только сроками и правильностью диагностики заболеваний, но и регулярностью наблюдения за больными. Поэтому важным показателем в анализе качества медицинской помощи является дата последнего обращения больного за медицинской помощью, в данном случае, это последняя запись в амбулаторной карте, фиксирующая обращение больного, с описанием его объективного статуса. Сроки последнего обращения за медицинской помощью были определены следующим образом: за 1-10 суток до наступления смерти (т.е. срок, когда медицинское свидетельство о смерти могло быть выписано лечащим врачом); в срок свыше 10 дней и до 1-го месяца (средний срок диспансерного наблюдения за больными тяжелыми хроническими заболеваниями, которые сами по себе могут привести к наступлению смерти); в срок свыше 1-го месяца и до полугода (6 месяцев), т.е. наблюдение за

за 1 месяц до свыше 1мсс.-до свыше 0,5 года -смерти 0,5 года до до 1 года до

смерти смерти

Рис. 5. Сроки последнего обращения за медицинской помощью (в абсолютных цифрах).

больными хроническими заболеваниями, предусматривающее диспансерный осмотр таких больных дважды в год; свыше 0,5 года и до 1-го года - частота диспансерных осмотров для большинства больных, имеющих хронические заболевания. Анализ сроков последнего обращения за медицинской помощью приведен на рисунке 5.

Было установлено, что наибольшее количество последних обращений за медицинской помощью пришлось на период от 1-х до 10-х суток до наступления смерти больных. При этом 53,7% обратившихся за медицинской помощью имели инвалидность по основному заболеванию, однако медицинское свидетельство о смерти, при наличии оснований для его выдачи, лечащими врачами догоспитального этапа выданы не были, и трупы подвергались судебно-медицинскому исследованию.

Необоснованное судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших от хронических заболеваний и имевших при жизни инвалидность по хроническому заболеванию, явившемуся основной причиной смерти, приводит к неоправданным материальным затратам, и, в ряде случаев, к отсроченному оформлению документов, необходимых для захоронения трупов.

При анализе летальных исходов от заболеваний, которые не были диагностированы при жизни у лиц, обращающихся в поликлиники, установлено, что из них 67% - мужчины, 33% - женщины. По возрастным категориям исследуемая группа умерших лиц распределилась следующим образом (рис. 6).

J мужчины ■ женщины

20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71иболее

Рис. 6. Возрастной состав анализируемых случаев летальных исходов от хронических заболеваний в ЧАО, не диагностированных при жизни (в абсолютных величинах).

Анализ полученных результатов показал, что среди умерших лиц, преобладали мужчины работоспособного возраста (41-60 лет), среди женщин наибольшее количество умерших пришлось на пенсионный возраст (71 год и старше). В 108 (57%) случаях летальных исходов у лиц, по результатам судебно-медицинских исследований, смерть наступила от хронических заболеваний - то есть от заболеваний, которые, по своему характеру (хронические) заведомо должны были быть диагностированы при жизни.

Из указанного числа летальных исходов от хронических заболеваний, не диагностированных при жизни, в 22 (36%) случаях смерть наступила от хронической алкогольной интоксикации с полиорганными повреждениями в виде алкогольной кардиомиопатии. В 29 (48%) случаях от общего числа летальных исходов, обусловленных хроническими

заболеваниями, смерть была обусловлена осложнениями различных форм хронической ишемической болезни сердца. В 15% смерть наступила от острых форм ишемической болезни (острый инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, внезапная сердечная смерть). В пяти случаях (4,6%) причиной смерти явились различные формы острой недостаточности мозгового кровообращения (геморрагический, ишемический инсульты). Заболевания дыхательной системы в виде внебольничных пневмоний, явившиеся причиной смерти, выявлены в 6 случаях (5,5% от общего числа летальных исходов). Онкологические заболевания явились причиной смерти в 4,6% от общего числа летальных исходов. Заболевания органов пищеварительной системы как причина смерти явились в 8,3% от общего числа летальных исходов.

Анализ результатов проведённого исследования в Чукотском автономном округе установил следующие особенности, касающиеся качества оказываемой медицинской помощи населению региона на догоспитальном этапе: в 41% случаев у лиц, состоящих на учёте в поликлиниках ЧАО и умерших вне ЛПУ, при жизни не диагностированы хронические заболевания, осложнения которых послужили причиной смерти; наибольшее количество расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов приходится на группу заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые составили 73,2% от всех случаев расхождений диагнозов; в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы алкоголь-

ЛИТЕРАТУРА

1. Саркисян А., Громов А., Шиленко Ю. Сколько стоит ошибка? О правовых основах, регламентирующих деятельность работников здравоохранения в условиях страховой медицины // Медицинская газета. - 1993. - №4. - С.7.

ная кардиомиопатия как основная причина смерти была не-распознана при жизни больных в 23,2% случаев от общего числа расхождений диагнозов в данной группе заболеваний (сердечно-сосудистых); на территории Чукотского АО имеет место поздняя диагностика тяжелых, инвалидизирующих заболеваний, а также быстрое прогрессирование ранее диагностированных хронических заболеваний при отсутствии регулярного наблюдения за данной группой больных; в 3,2% случаев при прохождении профилактических медицинских осмотров и установлении диагноза «Здоров» были выявлены тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, явившиеся причиной смерти больных.

Таким образом, Бюро СМЭ ЧАО в современных условиях обязательного медицинского страхования принимает активное участие в системе обеспечения качества медицинской помощи и реализует это путем объективного анализа ее качества на догоспитальном (поликлиническом) уровне.

Мы считаем, что для квалифицированного решения вопросов по контролю за качеством оказания медицинской помощи населению необходимо разработать единые критерии оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, для чего потребуется объединить усилия специалистов разного профиля: организаторов здравоохранения, клиницистов, экономистов, юристов и т.д., а также судебных медиков, что в конечном результате позволит создать оптимальную систему обеспечения качества оказания медицинской помощи.

2. Сергеев Ю.Д. Медицинское право в деятельности судебно-медицинской службы России // Судебно-медицинская экспертиза. - 1998. - №2. - С.31-33.

3. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность // Медицинское право. - 2003. - №1. - С.25-28.

Информация об авторах: Пашенцев Андрей Викторович - начальник, 689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Отке, 33б, тел. (42722) 2-89-20, e-mail: pashencevav@mail.ru; Воропаев Артем Валерьевич - заведующий кафедрой, к.м.н., доцент; Исаев Юрий Сергеевич - профессор кафедры, д.м.н., профессор.

ОБРАЗ ЖИЗНИ. ЭКОЛОГИЯ

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Г. ИРКУТСКА И Г.УЛАН-УДЭ

Юрий Васильевич Зобнин1,2, Иван Прокопьевич Провадо2, Борис Михайлович Любимов2, Алексей Федорович Малых2, Алексей Борисович Третьяков2, Анастасия Анатольевна Немцева3, Людмила Юмажаповна Бидагаева4, Алексей Александрович Корнюшин5 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов; 2МСЧ Иркутского авиационно-производственного объединения, гл. врач - Е.Л. Выговский, 3Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница г. Иркутска, гл. врач - д.м.н., проф. В.А. Новожилов, 4Станция скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ, гл. врач - А.П. Нечунаев, 5Детская городская клиническая больница

г. Улан-Удэ, гл. врач - к.м.н. В.М. Очиров)

Резюме. Изучена частота встречаемости, особенности клинического течения, диагностики и лечения, исходы острых отравлений нестероидными противовоспалительными средствами у детей и у взрослых г. Иркутска и г. Улан-Удэ по данным лечебных учреждений, оказывающих специализированную помощь больным с острыми отравлениями в 1999-2011 гг. Отравления этой группой лекарственных препаратов составили от 2,1 до 2,4% от общего числа вызовов на станции скорой медицинской помощи по поводу острых отравлений, от 2,9 до 5,2% в структуре острых отравлений у детей-пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, от 3,4 до 7,4% в структуре госпитализированных острых отравлений у детей и от 0,1% до 1,8% у взрослых. Отмечено увеличение доли данных отравлений за анализируемый период. Наиболее тяжелыми были отравления парацетамолом (летальность у взрослых 4,8%).

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные средства, острое отравление, дети, взрослые.

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Исаев Юрий Сергеевич, Пашенцев Андрей Викторович, Воропаев Артем Валерьевич

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Исаев Юрий Сергеевич, Пашенцев Андрей Викторович, Воропаев Артем Валерьевич

The role of forensic medecine service in providing objective data of quality of rendered medical care to the population at the pre-hospital stage (on the example of activity of bureau of the forensic medical examination Chukotka autonomous region)12Department of forensic medicine of Chukotka region