CC BY
12ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
позитивные сдвиги ФЭГ. На 5 сутки частота и амплитуда перистальтических волн выросла более чем 30%, достоверно отличаясь от показателей в группе сравнения. На 10 сутки разница между показателями фоноэнтерограммы в сравнимаемых группах уменьшилась, но они были достоверно выше, чем в первый день после операции. выводы:
1. Для широкого внедрения ФЭГ в клинику необходимы дальнейшие доклинические и клинические испытания нового (вернее старого, но забытого) диагностического метода.
2. Курс воздействий электромагнитными полями крайне высокой частоты и импульсными электростатическими низкочастотными полями стимулирует моторную функцию кишечника у послеоперационных больных.
список литературы:
1. Курыгин А.А., Багаев В.А., Курыгин Ал.А., Сысоева Л.И. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях. СПб.: Наука. - 1994; 202.
2. Лапшин В.П. Физиотерапия неотложных состояний // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006.
- №5. - С. 8-11.
3. Массажная система Hivamat-200 фирмы Физиомед. Основное применение: дренажная терапия, спортивная физиотерапия, лечение заболеваний дыхательных путей и другое. Минск, 1999. - С. 2-7.
4. Мирютова Н. Ф. Современные представления о крайне высокочастотной терапии // Физиотерапевт. - 2008.
- №11. - С. 49-53.
5. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. -М.:Медицинское информационное агентство, 2010. - 864 с.
6. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. - СПб. - 2002. - 88 с.
7. Уметалиев Ю.К., Белов Г.В. Использование импульсного низкочастотного электростатического поля в восстановительном периоде после обширных операция на брюшной полости /Медицина Кыргызстана. - 2009. - №1. - С. 35.
8. Cohn SL, Smetana GW. Update in perioperative medicine // Ann Intern Med. 2007;147(4):263 - 270.
9. Yamaguchi K., Yamaguchi T., Odaka T., SaishoH. Evaluation of gastrointestinal motility by computerized analysis of abdominal auscultation findings // J Gastroenterol Hepatol. 2006Mar;21(3):510-4.
10. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. // Br J Anaesth. 1997;78(5):606-617.
11. Cheifetz, S.D. Lucy, T.J. Overend, J. Crowe. The effect of abdominal support on functional outcomes in patients following major abdominal surgery: a randomized controlled trial //Physiother Can. 2010;62:242-253.
12. Krajczy M., Bogacz K., Luniewski J., Szczegielniak J. The Influence of Kinesio Taping on the Effects of Physiotherapy in Patients after Laparoscopic Cholecystectomy // Scientific World Journal. - 2012; 2012: 948282.
сведения об авторах:
Даминов чынгыз сражинович - врач-ординатор национального хирургического центра, тел. Моб. 0555156700, e-mail:[email protected]
СЛОЖНОСТЬ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Б. Д. Дюшеев, Д.С. Пипченко
Национальный Госпиталь, Бишкек
резюме: В настоящее время значимость уточненного патогистологического диагноза в нейроонкологии с внедрением современных дифференцированных методов лучевой и химиотерапии становится ещё более актуальнее, чем в предыдущие годы. Наряду с рутинной гистологической верификацией иммуногистохимия при уточнении гистобиологического материала всё более широко используется морфологами, и нередко имеет решающее значение в диагностике, предопределяя тактику и стратегию лечения больных данной категории.
Ключевые слова: патогистологический диагноз, иммуногистохимия, глиосаркома.
Патогистологиялык диагноздун татаалдыгы
Б. Д. Дюшеев, Д.С. Пипченко Корутунду. Азыркы учурда замандын алдьщкы дифференциацияланган нурлануу жана химиотерапия ыкмаларын нейроонкологияда жYзeгe ашыруу менен мурунку жылдарга караганда ете актуалдуу болууда. Иммуногистохимияны эски гистологиялык верификациясы менен катар гистобиологиялык материалдарды тактоодо морфологдордо кецири колдонулат жана ушул категориядагы оорулуларды дарылоо тактикасын жана стратегиясын аныктоо менен диагностикада чечYYЧY мааниге ээ.
Complexity of the patogistological diagnosis.
B. D. Dyusheev, D. S. Pipchenko Abstract: Currently, the significance of the qualified patogistological diagnosis in the Centre with the introduction of modern methods of differential radiation and chemotherapy becomes even more acute than in previous years. Along with routine histological verification of Immunohistochemistry in refining the gistobiological material more widely used morfologami, and often is crucial in the diagnosis, prejudging the tactics and strategy of treatment of patients of this category.
Key words: patogistological diagnosis, immunohistochemistry, gliosarcoma.
Опухоли головного мозга, согласно широкомасштабных эпидемиологических исследований последних десятилетий имеют тенденцию к повсеместному увеличению заболеваемости. Частота их варьирует в широких пределах от 4 до 25 на 100 тысяч населения [13]. Важность патогистологичес-кого диагноза для определения тактики и стратегии лечения больных с первичными и вторичными опухолями очевидна. Трудность патогистологичес-кого диагноза известна большей частью в среде патологоанатомов и нейрохирургов. Эти сложности усугубляются недоступностью дорогостоящих им-муногистохимических методик исследования биоп-тического и операционного материалов. Примером вышеописанных трудностей и неоднозначности полученных гистологических данных может быть следующее наблюдение [11].
Больной Б., 1974г.р. поступил в НГ отделение нейрохирургии №2 24.05.12г.
жалобы при поступлении: на интенсивные, приступообразные головные боли пульсирующего характера, преимущественно в теменно-заты-лочной области, головокружение, невозможность самостоятельно передвигаться, испытывает трудности при глотании, двоение в глазах, слабость в правых конечностях больше в руке, изменение оттенка голоса (гнусавость), тошнота, рвота, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, плохой сон.
из анамнеза: Со слов супруги и согласно выпискам из историй болезни, начало заболевания с августа месяца 2011 года, когда впервые на фоне относительного здоровья, стали беспокоить головные боли, которые постепенно стали более интенсивными, на высоте которых отмечались, тошнота, неоднократная рвота. По этому поводу, больной находился на стационарном лечении в инфекционной больнице с подозрением на ток-сикоинфекцию с 06.09.11г. по 08.09.11г., Проводилась соответствующая терапия, ввиду отсутствия эффекта, было произведено МРТ исследование головного мозга (07.09.11г.), выявившее образование полигональной формы в левой гемисфере мозжечка, с нечеткими контурами, размерами 48х30х45мм, с выраженным перифокальным отеком с компрессией IV желудочка с умеренно выраженной окклюзионной гидроцефалией.
Больной был переведен в отделении н/х №1 с диагнозом: Объемное образование левого полушария и червя мозжечка с вестибуло-атактическим и выраженным гипертензионно-гидроцефальным синдромами.
14.09.11г. произведена операция: Декомп-рессивная трепанация ЗЧЯ с удалением кистоз-ной опухоли левого полушария и червя мозжечка. П/гистологическое исследование (№97620-4 от 19.09.11г.): опухолевого роста в присланном материале не выявило. Микропрепарат был пересмотрен (№97620-4 от 21.09.11г.: и дано заключение: «Хронический менингоэнцефалит (ве-
роятнее всего вирусной этиологии). Опухолевого роста не было выявлено. Между тем больной был выписан с улучшением, регрессом общемозговой и мозжечковой симптоматики.
Через 2 месяца (ноябрь 2011 г.) ранее описанные симптомы до операции вновь рецидивировали.
При повторном Мрт исследование головного мозга (17.12.11г.): в левой гемисфере и черве мозжечка определяется зона неоднородно усиленного МР-сигнала, размерами 58,0х56,0х42,0мм, с очагом постоперационной кистозной дегенерации. Было дано заключение: МРТ данные за хронический вирусный энцефалит левой гемисферы и червя мозжечка; постоперационную кисту левой гемисферы мозжечка.
Больной повторно госпитализируется в отд. нейрохирургии №1 НГ (20.12.11г.- 05.01.12г). с учетом предыдущего гистологического заключения, хирургических находок и данных МРТ был выставлен диагноз: «Состояние после операции: Декомпрессивной трепанации ЗЧЯ с удалением кистозной опухоли левого полушария и червя мозжечка. Энцефалит левой гемисферы и червя мозжечка, неуточнённой этиологии. Вестибуло-атактический и умеренный гипертензионный синдромы. ликвор(22.12.11г.): до и после центрифугирования сл. ксант., прозрачность полная, цитоз 11/3 сегменты, р-я Панди (++), белок 0,66 г/л. Получил противоотечную, противовоспалительную гормональную и вазоактивную терапии. Клинически отмечена положительная динамика, в виде увеличение общей активности больного, улучшение аппетита, повышение настроения, улучшение координации движений. Больной выписан с улучшением, в относительно удовлетворительном состоянии.
16 марта 2012 года, в связи с ухудшением состояния, очередная госпитализация в НГ отделение нейрохирургии №2, где на основании заключений МРТ от 27.12.11г. ( МРТ данные за неоплазму левой гемисферы и червя мозжечка с компрессией IV желудочка, ствола мозга, размерами 58,0х55,0х48,0мм, внутреннюю оклюзионную гидроцефалию с МР признаками отека головного мозга). 28.03.12г. произведено повторное удаление опухоли червя и левой гемисферы мозжечка с прорастанием в полость IV желудочка мозга. Патогистологическое заключение операционного материала от 30.03.12г.: анапластическая астро-цитома. В послеоперационном периоде развилась умеренно выраженная бульбарная симптоматика, наросла интенсивность вестибуло-атактического и гипертензионнго синдромов, а так же глазодвигательных расстройств в виде сходящегося косоглазия, диплопии, ограничения взора вверх. В связи с отсутствием положительной динамики от проводимого лечения, 11.04.12г. произведено контрольное МРТ исследование, где полученные данные свидетельствовали за продолженный рост
рис.1 - Мрт головного мозга: новообразование левого полушария мозжечка гетерогенной структуры с грубой компрессией IV желудочка и перифокальным отеком.
рис. 2 - Микропрепарат удаленной опу-холи головного мозга.
опухоли червя и левой гемисферы мозжечка разме рами36,0х44,0х45,0мм, внутреннюю оклюзионную гидроцефалию и признаки отека мозга. От предложенного тогда повторного оперативного лечения родственники больного временно воздержались, на основании чего после стабилизации состояния (20.04.12г.) больной выписан под наблюдение невропатолога и продолжения симптоматического лечения по месту жительства.
Последнее ухудшение в мае 2012 года. С вышеперечисленными жалобами 24.05.12г. повторно поступил в отделение н/х №2 НГ.
При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Пациент истощен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Тургор кожи снижен.
В неврологическом статусе: Сознание оглушенное. На вопросы отвечает односложно, быстро истощается; речь с гнусавым оттенком; Зрачки S=D, фотореакции живые; Сходящееся косоглазие. Грубый горизонтальный нистагм с легким вертикальным компонентом. Диплопия усиливающаяся при взгляде в стороны. Болезненности при пальпации тригеминальных точек нет; Чувствительность кожи и слизистых лица не изменена. Конъюктивальный и роговичный рефлексы сохранены; Жевательные мышцы без особенностей; Лицо - чуть сглажена левая носогубная складка, глазные щели S=D; Субъективно слух не нарушен; Бульбарные симптомы: мягкое небо не подвижное, глотание затрудненное, глоточные рефлексы резко снижены; Девиация языка вправо; Правосторонний
центральный гемипарез 3 балла в ноге, 2 балла в руке. Мышечный тонус снижен слева. Постураль-ный тремор в руках. Рефлексы повышены справа. Патологические стопные знаки справа.
локально: в шейно-затылочной области по средней линии имеется линейный п/о рубец размерами около 14х0,5см, состоятельный.
Клиничекий диагноз: Продолженный рост опухоли (анапластическая астроцитома) червя и левой гемисферы мозжечка с прорастанием в полость IV желудочка и ствол мозга. Окклюзионная гидроцефалия. Выраженный гипертензионный и вестибу-ло-атактический синдромы. Бульбарный синдром. Спастический правосторонний гемипарез, грубее в руке. Состояние после операций: 1). Декомпрес-сивная трепанация ЗЧЯ с удалением кистозной опухоли левого полушария и червя мозжечка (от 14.09.11г). 2). Повторное удаление опухоли червя и левой гемисферы мозжечка с прорастанием в полость IV желудочка мозга (от 28.03.12г).
В связи с прогрессивно ухудшающимся состоянием больного, по жизненным показаниям 28.05.12г. произведена очередная операция: Повторное удаление опухоли червя и левой ге-мисферы мозжечка с прорастанием в полость IV желудочка и ствола мозга. П/гистологическое заключение (от 31.05.12г. №57118-2): Глиосаркома см. рис. 2. Состояние больного после операции оставалось тяжелым. П/о период на фоне выраженной бульбарной симптоматики осложнился, присоединением менингоэнцефалита, вторичной правосторонней пневмонии. Несмотря на прово-
димую в условиях реанимационного отделения интенсивную терапию состояние больного постепенно ухудшалось. В итоге больной экзотировал. Необходимое в данном случае патоморфологичес-кое исследование (по настоянию родственников) не проводилось.
С учетом динамики развития данного заболевания и ряда патогистологических, клинических, МРТ-ских исследований произведен ретроспективный повторный анализ всех микропрепаратов с разбором данного случая с участием всех патоморфологов Бишкека и выставлен диагноз: глиосаркома головного мозга, т.е. бифракционная опухоль (см. рис №2).
Бифракционное строение опухоли. Микроскопически глиальный компонент глиосаркомы обладает всеми характерными признаками глиобластомы: выраженным клеточным полиморфизмом, большим количеством митозов, в том числе патологических, высокой пролиферативной активностью. Мезенхимальный компонент по морфологической картине напоминает типичную фибросаркому с плотно расположенными длинными пучками ве-ретеновидных клеток, с выраженными признаками тканевого и клеточного атипизма. Клетки имеют неровные контур, везикулярные ядра, по сравнению со злокачественными астроцитами, отмечается большое количество митозов. Выраженная пролиферация сосудов.
Окраска: ге-матоксилин — эозин, х 100.
Смешанную мультиформную глиобластому и саркому впервые в 1895 году описал Heinrich Stroebe - патолог, работавший в университетском госпитале г. Фрайбурга. Он опубликовал описание первичной опухоли центральной нервной системы, состоявшей из злокачественных глиальных и мезенхимальных клеток [1,2]. В последней редакции классификации опухолей ЦНС, принятой ВОЗ, глиосаркома рассматривается как отдельный подвид глиобластом. Для установления морфологического диагноза глиосаркомы опухоль должна состоять из 2 злокачественных клеточных популяций - глиальной и мезенхимальной, а глиальная клеточная популяция должна быть астроцитарной [1,3,4,5,6,7].
Морфологически области глиального и саркоматозного строения могут быть отделены друг от друга, а могут быть перемешаны. Объемное соотношение глиальной и мезенхимальной ткани в опухолях вариабельно. Могут преобладать как глиальные так и мезенхимальные участки [8,9,10].
Данное наблюдение представляет интерес, как иллюстрация сложности, а в некоторых случаях невозможности диагностики опухолей не простой гистологической структуры, без помощи современных методов гистологического анализа, как например иммуногистохимическое исследование.
Обладая высокой достоверностью, иммуногис-тохимия позволяет поставить точный патогистоло-
гичский диагноз, что, как правило, предопределяет последующую тактику лечения в послеоперационном периоде [11,12]. Наличие верного первоначального диагноза предполагало обязательное комбинированное лечение с проведением после оперативного вмешательства, лучевой и химиотерапии, что позволило бы надеяться на более длительную ремиссию и исход.
список литературы:
1.Fisher S., Lee W., Aulisi E.,Singh H.,Gliosarcoma with intermediary spinal metastases: a case report and review of theliterature. J.clin.oncology.2007.vol25.№4P.447-449
2.Luterbach J.,Guttenberger R.,Pagenstecher A., Gliosarcoma: a clinical study.Radiotherapy and oncology.20001. Vol.61. P.57-64
3.Boerman R.N.,Anderl K.,Herath J.,Borell T.,Jonson N., Shaffer-Klein J.et .al.The glial and meenchimal elements of gliosarcomas share similar genetic alterations. J.Neuropathol. Exp.Neurol.1996.Vol.55.P.973-981
4.GalanisE.,Buckner J.C., DinapoliR.P.,ScheithauerB. W, Jenkins R.B.,Wang C.h.,O'Fallon J.R., Farr G.Clinical outsome of gliosarcoma compated with glioblastoma multiforme: North central canser threathment group results. J. Neurosurg.1988. Vol.89. № 3. P.425-430
5.Meis J.M.,M.D., Marts K.L.,M.S. and Nelson J.S., M.D.Mixed glioblastoma multiforme and sarcoma. Cancer. 1991. Vol. 67.№ 1. P.2342-2349
6.PacosE.E.,GoussiaA.C.,Zina V.P. et/al/Multifocalgliosarcoma: a case report and review of the literature.J.Neurooncol.2005. Vol.74.P.301-304
7.Perry J.R., AngL.C., Bilbao J.M., MullerP.J. Clinicopathologic features of primary andpostirradiation cerebral gliosarcoma. Cancer. 1995. Vol. 75. 2910-2918.
8. Maiuri F., Stella L., Benvenuti D., Giamundo A., Pettinato G.
Cerebral gliocarcomas: correlation of computed tomographic findings, surgical aspect, patological features, and prognosis. Neurosurg. 1990. Vol 26. № 2. P. 198-203. 9.Sarkar C., Sharma M.C., Sudha K., Gaikwad S., Varma A. A clinicopathological studyn of 29 cases of gliosarcoma with special reference to two unique variants. Indian j. med. Res. 1997. Vol. 106. P. 229-235.
10. Sreenan J.J., Prayson R.A.: Gliosarcoma. A study of 13 tumors, includingp53 and CD 24 immunohistochemistry. Arch. Pathol. Lab. Vol. 121. № 2. P. 129-133.
11. Пальцев М.А. Атлас патологии опухолей человека /М.А. Пальцев, Н.М. Аничков. -М.: ОАО Издательство «Медицина», 2005.- 424 с.
12. Олигодендроглиальная опухоль: иммуногистохимические особенности и химиотерапия (краткий обзор литературы) /В.Е. Олюшин [и др.] //Неврологический вестник - Казань, 2008. - Т. XL, №1. - С. 77-80.
13. Preston-Martin, S. Epidemiology of primaty CNS neoplasm / S. Preston-Martin // Neuroepidemiology - 1996.- Vol. 17.-P. 273-290.
сведения об авторах:
Дюшеев Буранбек Джамгырчиевич - д.м.н., заведующий отделением нейрохирургии №1 НГ, Заслуженный врач КР. Тел. 0772-730-507.
