CC BY
297
случай из практики
УДК 616.831-006.484-018-053.5-07-089-036
диффузная астроцитома головного мозгА и возможность излечения вольных после комбинированной терапии
К. А. Колотое
Кировская государственная медицинская академия, г. Киров
Описан случай длительного выживания ребенка 11 лет, больного диффузной астроцитомой головного мозга, после комбинированного лечения. Проанализированы медицинская карта стационарного больного, микропрепарат ткани удаленной опухоли, контрольная карта диспансерного наблюдения. Выполнено анкетирование по «Опросному листу состояния здоровья и жизненной активности у пролеченных больных церебральными новообразованиями». Установлено, что больная относится к числу живущих пациентов через 9 лет после операции. По шкале Карновского оценка качества жизни составляет 100 баллов. Данный случай является примером положительного результата комбинированной терапии церебральной глиомы астроцитарного происхождения и благоприятного прогностического значения молодого возраста пациента.
Ключевые слова: опухоль головного мозга, диффузная астроцитома, ребенок 11 лет, комбинированное лечение, длительное выживание.
Астроцитарные опухоли — разновидность глиальных новообразований, возникающих из клеток астроглии. Они являются наиболее часто встречающимися бластома-ми нервной системы, составляя 30—50% от всех неоплазм этой локализации [1, 3, 4]. Среди нейроэктодермальных опухолей на долю астроцитарных глиом приходится примерно 75% [7].
Согласно четвертому изданию гистологической классификации опухолей нервной системы ВОЗ (2007) диффузная астроцитома соответствует II степени злокачественности (низкая степень злокачественности) и подразделяется на следующие варианты: фибриллярная, протоплазматическая и гемисто-цитическая (крупноклеточная) [6]. В отечественной модификации классификации, применяемой в повседневной практике, в ка-
честве варианта доброкачественной (диффузной, дифференцированной) астроцито-мы выделяется также смешанная (фибрил-лярно-протоплазматическая) форма, а геми-стоцитическая относится к анапластической астроцитоме [3].
Морфологически диффузные астроцито-мы определяются отсутствием четких макро-и микроскопических границ с окружающим мозговым веществом. Характер роста данных опухолей — диффузно-инфильтративный; в этом случае элементы неопластической ткани персистируют в толще ткани мозга на большом протяжении. В связи с этим истинные размеры новообразования могут значительно превышать размеры его макроскопически видимой части. Диффузные астроци-томы считаются прогностически неблагоприятными ввиду невозможности их ра-
Пермский медицинский журнал
2012 том XXIX № 1
дикального удаления и склонности к злокачественному перерождению. По данным различных авторов, от 48 до 80% из них в дальнейшем малигнизируется [3, 5]. Средняя длительность жизни пациентов после операции при дифференцированных (диффузных) астроцитомах составляет, по результатам репрезентативных статистических исследований, до 5 лет [2, 3].
В настоящей статье приводится описание клинического случая девочки 11 лет, больной астроцитомой головного мозга. Проведен анализ медицинской карты стационарного больного пациентки А., проходившей лечение в нейрохирургическом отделении Кировской областной клинической больницы в 2001 году; пересмотрены результаты биопсии по микропрепаратам ткани удаленной опухоли. Также выполнено анкетирование пациентки по «Опросному листу состояния здоровья и жизненной активности у пролеченных больных церебральными новообразованиями» в 2007 и 2010 годах.
Больная А., 1989 года рождения, ученица 6-го класса (11 лет), поступила в нейрохирургическую клинику 13.08.2001 г. в экстренном порядке. Предъявляла жалобы на сильные головные боли распирающего, пульсирующего характера, преимущественно по утрам, сопровождающиеся рвотой; шаткость при ходьбе с тенденцией к падению влево.
За три месяца до поступления (май 2001 г.) у больной на фоне полного здоровья появились головные боли, а с конца июня — рвота по утрам. Амбулаторно выполненная магнитно-резонансная томография головного мозга выявила признаки объемного процесса в задней черепной ямке (кистоз-ная опухоль левой гемисферы мозжечка) и окклюзионной гидроцефалии.
При поступлении в нейрохирургическое отделение общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, настроение ровное. Со стороны внут-
ренних органов патологии не выявлено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.; пульс 84 уд./мин, ритмичный; частота дыхания 14/мин.
Неврологический осмотр: сознание ясное, менингеальные симптомы отрицательные. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки равные, фотореакция живая. Чувствительность на лице не нарушена. Носогубные складки симметричные. Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии. Тонус мышц диффузно снижен. Явных парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены, D=S. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга падает влево, адиадохокинез и мимопопадание при паль-ценосовой пробе слева. Чувствительность на туловище и конечностях сохранена. Патологическая фиксация головы с наклоном и поворотом вперед и вправо. Гипестезия в области затылка.
Осмотр офтальмолога: 1,0, поля зрения не сужены. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии глазного дна извиты, соотношение артерии/ вен — 2/3, очаговых изменений нет.
Общий анализ крови: эритроциты — 5,1х 1012/л, гемоглобин — 146 г/л, лейкоциты — 8,1х109/л (лейкоцитарная формула: па-лочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 69%, лимфоциты — 22%, моноциты — 5%), тромбоциты — 281х109/л, СОЭ — 11 мм/ч. Сахар крови — 3,85 ммоль/л, билирубин общий — 8,6 ммоль/л, креатинин — 56 мкмоль/л. Реакция Вассермана — отрицательная. Группа крови О (I), Общий анализ мочи — в пределах нормы. Электрокардиограмма — синусовая аритмия, 46—75 уд./мин (дыхательная).
В связи с быстро нарастающим объемным процессом в задней черепной ямке, подтвержденным очаговой неврологической
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
симптоматикой у пациентки (гипотония мышц, гемиатаксия и координаторные расстройства слева), нейровизуализацией (МРТ), наличием окклюзионной гидроцефалии в стадии субкомпенсации, предполагалась глиома левого полушария мозжечка (астро-цитома). Определены показания к хирургическому удалению опухоли. Для обеспечения понижения внутричерепного давления перед трепанацией черепа и после вмешательства решено использовать вентрикулоцистер-ностомию по Торкильдсену.
Операция. После установки катетера в задний рог бокового желудочка справа и выпускания ликвора произведена резекционная трепанация над левым полушарием мозжечка. Пункция коры мозжечка: на глубине 2,5 см обнаружена и опорожнена киста объемом до 40 мл ксантохромной жидкости. На левой стенке кисты мозжечка обнаружена округлая опухоль желтого цвета размером 2x2x3 см. Новообразование удалено кускованием и аспиратором. Вентрикулярный катетер проведен под кожей затылка и установлен в большую затылочную цистерну.
Патогистологический анализ операционного биоптата: в препарате фибриллярно-протоплазматическая астроцитома (рис.) с инфильтративным ростом и очагами клеточного полиморфизма.
В послеоперационном периоде — без осложнений. После операции сохранялось снижение тонуса мышц, сухожильных и пе-риостальных рефлексов в левых конечностях. Данные расстройства заметно регрессировали за несколько дней до выписки из стационара. Медикаментозное лечение: курс преднизолона (30 мг/сут, 7 дней), лазикс, ке-торол, ампициллин. Рекомендовано проведение контрольной магнитно-резонансной томографии головного мозга через 6—12 месяцев после выписки.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом «опухоль (астроцито-
•; ■ - л / ^ ., •• - х • . ..
(ч-ч' - -'■■* V
* б
а
■♦г.V т* - / ' Кг! •
Рис. Фибриллярно-протоплазматическая астроцитома. Разреженная комплектация опухолевых астроцитов (а). Рыхлое расположение глиальных волокон (б). Окраска гематоксилином и эозином. х100
ма) левой гемисферы мозжечка». Окклюзи-онная гидроцефалия. Направлена в радиологическое отделение для курса телегамма-терапии на ложе опухоли с захватом 2 см пери-фокальной зоны мозга.
Через 6 лет после комбинированного лечения диффузной астроцитомы проведено анкетирование пациентки по «Опросному листу о состоянии здоровья» с заполнением шкалы Карновского.
По месту жительства больной определили III группу инвалидности, которая была снята в 2004 году в связи с подвижным образом жизни пациентки, почти полным отсутствием неврологических нарушений и длительной ремиссией туморозного процесса. Продолжает обучение в школе, успеваемость хорошая. На момент анкетирования (август 2007 г.) перешла в 11-й класс. После окончания школы планировала поступление в медицинскую академию. Помогает в ведении домашнего хозяйства (приготовление пищи, уборка, работа в огороде), ходит в магазин за покупками.
В жалобах содержатся указания на эпизодические головные боли без тошноты и рвоты, нарушение сна (долго не может заснуть), незначительное снижение памяти. Оценка по шкале Карновского составляет 100 баллов
Пермский медицинский журнал
2012 том XXW № 1
(полная компенсация состояния). Сообщает, что после проведенного лечения состояние здоровья с годами улучшилось: уменьшились жалобы, стала вести более подвижный образ жизни. Находится под наблюдением невролога по месту жительства.
В 2010 году подтверждено, что больная продолжает здравствовать спустя 9 лет после комбинированного лечения.
Описанный клинический случай служит примером того, что возраст больного глиаль-ной опухолью головного мозга влияет на прогноз и исход заболевания (срок выживания и качество жизни). Молодой возраст является благоприятным прогностическим фактором, обеспечивая значительные восстановительные и компенсаторные возможности организма [2, 5]. Кроме того, в детском и юношеском возрасте чаще встречаются дифференцированные формы церебральных глиом. Также обращает на себя внимание характерная для детей локализация новообразования — в мозжечке, так как в 70% случаев опухоли располагаются субтенториально. При этом в старшем детском возрасте среди бластом задней черепной ямки преобладают глиомы полушарий мозжечка, чаще представленные астроцитомами (нередко с кистой) [4, 5, 7].
Следует подчеркнуть, что мониторинг состояния здоровья больных церебральными опухолями после комбинированного лечения с ежегодным осмотром нейрохирургом и контрольным МРТ-исследованием головного мозга должен быть обязательной составляющей ведения данных пациентов. Эти визиты уточняют характер и пределы жизни больных, позволяют исключить провоцирующие факторы, обеспечить своевременное проведение симптоматической терапии и раннее распознавание церебральных осложнений — рецидивов новообразования и нарушений ликвороциркуляции.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1, Бейн Б. Н. Противоопухолевый иммунитет и его нарушения при церебральных опухолях: учебное пособие для врачей/ Б. Н. Бейн, В. И. Шардаков, М. В. Селюкова,— Киров: Кировская гос. мед, академия, 2004,— 49 с,
2, Колосов А. Е. Продолжительность жизни при раке, саркоме, меланоме, лейкозе и лимфогранулематозе: руководство для врачей/А. Е. Колосов.— СПб, — Киров, 2007,— 432 с,
3, Мацко Д. Е. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение)/Д. Е. Мацко, А. Г. Коршунов.— СПб,: Изд-во РНХИ им, проф, А, Л, Поленова, 1998,— 200 с,
4, Яхно Н. Н. Болезни нервной системы, В 2-х т,/Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман.— М,: Медицина, 2003,— Т, 1,— 742 с,
5, Central nervous system tumors//. C. Buckner, P. D. Brown, B. P. O'Neill et al.//Mayo Clinic Proceedings,— 2007,— Vol, 82,— № 2,— P, 1271—1286,
6, Louis D. N. The 2007 WHO classification of tumors of the central nervous system/ D. N. Louis//Acta Neuropathol,— 2007,— Vol, 114,— № 1,— P, 97—109,
7, Muranyi M. Astrocytes in health and disease/ M. Muranyi, Z. Lacza//Orv, Hetil,— 2007,— Vol, 148,— № 15,— P, 697—702,
K. A. Kolotov
DIFFUSE BRAIN ASTROCYTOMA AND POSSIBILITY OF PATIENTS' RECOVERY AFTER COMBINED THERAPY
A case of a long-term survival of an eleven-
year-old child with diffuse astrocytoma of the
brain after combined treatment is described, The
in-patient card, micropreparation of the removed
случай из практики
tumor tissue and control card of dispensary observation were analyzed. The patient was questioned according to «The questionnaire of health state and vital activity of the treated patients with cerebral neoplasms». It was ascertained that this patient belongs to the number of survived patients in 9 years after the surgery. Estimation of the quality of life scores 100 by Karnovsky scale. The presented case is an example of a positive result of combined therapy of astrocytal cerebral glioma and favourable prognostic significance of patients' young age.
Keywords: brain tumor, diffuse astrocytoma, eleven-year-old child, combined treatment, long-term survival,
Контактная информация: Колотов Константин Анатольевич, аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, 610027, г. Киров,ул. К Маркса, 112, тел. 8 (8332) 64-79-06 Материал поступил в редакцию 10,11,2011
