CC BY
80
УДК 616.714.35—006—091.8
Гистотопографическая характеристика опухолей задней черепной ямки у лиц пожилого и старческого возраста
Махмудов У.Б., Дюшеев БД.
Научно-исследовательский институт нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко, Москва, Российская Федерация
Ключевые слова: задняя черепная ямка, опухоль, пожилой и старческий возраст,.
Возрастная зависимость частоты опухолей различных гистологических типов задней черепной ямки (ЗЧЯ) для детей и средней возрастной группы хорошо известна в литературе [1,2,4,6,7]. Между тем, согласно последним данным широкомасштабных эпидемиологических исследований структура нейроон-кологической заболеваемости в настоящее время существенно изменилась во всех возрастных группах, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста [9,10,14,16,17,18,19]. Среди причин, приводящих к смерти лиц пожилого и старческого возраста, значительное место занимают опухоли головного мозга, число которых имеет тенденцию к резкому увеличению среди лиц в возрасте старше 70—80 лет. “Прирост” летальности, по данным разных авторов [14,16,17,18,19], в старческом возрасте в последние 20 лет в связи с опухолью головного мозга достигает 800%.
Гистотопографические особенности опухолей ЗЧЯ у лиц изучаемой возрастной группы не нашли должного внимания со стороны исследователей, имеющиеся литературные данные достаточно разноречивы, основаны на небольшом числе наблюдений, и на сегодняшний день мы не имеем обобщенных сведений по этому вопросу.
С целью изучения гистотопографических особенностей опухолей ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста мы произвели сравнительный анализ частоты различных по гистологической природе опухолей ЗЧЯ у лиц разных возрастных групп: от 15 до 25лет, от 26 до 45лет, от 45 до 59лет и у группы больных пожилого и старческого возраста (рис. 1). Использовали результаты (2881 больной) светооптических и иммуно-гистохимических методов исследования биопти-ческого и секционного материалов патологоанатомического отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко за последние 12 лет. Ретроспективно проанализированы данные КТ, МРТ исследований, протоколы оперативных вмешательств и патологоанатомических вскрытий.
По нашим данным, опухоли ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста составляют немногим более 9% от всех гистологически верифицированных опухолей ЗЧЯ у взрослых.
Первые три места среди опухолей ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста занимают невриномы(40,3%), менингиомы (34,2%) и метастатические опухоли (13,6%). На рис.1 показано увеличение частоты указанных опухолей с увеличением возраста.
Невриномы составили 40,3% (106 наблюдений) всех гистологически верифицированных опухолей ЗЧЯ. В абсолютном большинстве случаев (98 наблюдений, или 92,4%) это были не-вриномы слухового нерва (НСН), 6 неврином тройничного нерва и 2 невриномы из спинномозговых корешков С1—2 в области большого затылочного отверстия.
85 (85,7%) больных из 98 имели невриномы слухового нерва диаметром более 3см, при этом у 12 из них один из наибольших диаметров не-вриномы превышал 5 см, иногда достигая 7 см. Лишь у 14 (14,3%) больных невриномы были меньше 3 см в диаметре.
В подавляющем большинстве случаев при светооптическом исследовании невриномы слухового нерва были представлены типичными формами, представляющими собой сочетание двух типов гистоструктуры: 1) по типу Антони А — “палисадного строения” в виде телец Верокаи; 2) по типу Антони В — ретикулярного строения с рыхло расположенными клетками с лимфоцитоподобными ядрами.
У 6 пациентов отмечали выраженный полиморфизм ядер с гиперхроматизмом и очагами некроза, лишь у 1 больного обнаружили анапластическую невриному с множественными митозами, очагами некроза с псевдопалисадами. Изредка (4 больных) невриномы слухового нерва имели ангиоматозное строение.
Весьма характерной особенностью неврино-мы слухового нерва у лиц пожилого и старческого возраста следует признать высокую частоту кистозных её форм. Кистозные невриномы
невриномы
менингиомы
астроцитомы метастатические опухоли ангиоретикуломы эпендимомы хордомы
сосудистые пороки и каверномы гематомы ствола - медуллобластомы лимфомы дермоидные кисты
возраст
Рис.1. Частота опухолей различной гистологической природы задней черепной ямки у больных разных возрастных групп.
нередко определяют своеобразие клинического течения заболевания, создают ряд дифференциально-диагностических сложностей при КТ-и МРТ- исследованиях и в некоторых случаях определяют лечебную тактику [6,7,13,15].
Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты кистозных неврином при повторных оперативных вмешательствах. Так, например, частота кистозных неврином при первичных операциях составляет 36,1% (у 30 из 83 больных), при повторных же оперативных вмешательствах она достигает 55% (у 11 из 20 больных). Также частота кистозных неврином слухового нерва у лиц пожилого и старческого возраста нарастает по мере увеличения размеров новообразования от 14,2% и 39,2%, достигая при невриномах диаметром более 5 см 45,1%.
Невриномы тройничного нерва относятся к редким внутричерепным новообразованиям, составляя от 0,2 до 1% всех опухолей головного мозга [12, 22]. У наблюдаемых нами больных
невриному V пары выявили у 6 из них (5 женщин и 1 мужчина), что составило 2,3% от всех гистологически верифицированных опухолей ЗЧЯ и 0,29% от всех опухолей головного мозга у лиц пожилого и старческого возраста.
У 3 больных основная часть опухоли локализовалась в ЗЧЯ, в области мосто-мозжечкового угла, тип I (по классификации ОЛе!!егеоп 1955). У 2 больных невриномы имели гантелеобразную форму, занимая заднюю и среднюю черепные ямки, т.е. невриномы типа III. У одного больного опухоль была типа II, преимущественно располагалась она в средней черепной ямке.
У всех больных невриномы имели большие размеры — от 4 до 7 см в диаметре. У 5 пациентов опухоль содержала кисты с ксантохром-ным содержимым, были частыми внутриопу-холевые кровоизлияния, чередовавшиеся с фиб-розно измененными участками. При светооптическом исследовании биоптического материала
все невриномы имели типическую, доброкачественную природу.
У 2 больных невриномы исходили из корешков спинного мозга, располагаясь преимущественно в области большого затылочного отверстия, парастволово спускаясь до уровня дужки второго шейного позвонка. У одного больного опухоль исходила из краниального участка С1, у другого — из задней ветви С2 корешка. У обоих больных опухоли имели четкую капсулу, росли экстрамедуллярно, у одного больного часть опухоли распространялась и экстрадурально. Обращает внимание выраженные регрессивные изменения в обеих опухолях в виде множественных кист, участков колликвационного некроза и геморрагий.
Второе по частоте место среди всех опухолей ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста принадлежит менингиомам. Они составили 34,2% (90 наблюдений) всех гистологически верифицированных опухолей ЗЧЯ у лиц этой возрастной группы.
В настоящее время существует множество классификаций менингиом ЗЧЯ [1,5, 6, 8, 11,
13, 20, 21, 23, 24). Из них наиболее универсальной, признанной временем и большинством нейрохирургов, остается классификация Costellano и Ruggiero (1953), в основу которой положено место исходного роста менингиом и зона основного распространения опухоли. Распределение менингиом ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста согласно классификации Costellano и Ruggiero (1953) представлено на рис.2. Наиболее многочисленную группу составили 37 больных с менингиомами задней поверхности пирамидки височной кости. У этих больных были менингиомы с местом исходного роста на задней поверхности пирамидки височной кости, больший объем которых располагался в боковой цистерне моста.
У 22 (почти 60%) больных один из наибольших диаметров менингиом превышал 5 см, из них у 5 — являлись гигантскими, диаметр их достигал 7 см и только у 4 больных менингио-мы были диаметром менее 3 см. То есть, опухоли больших размеров значительно превалировали и почти у 1/3, или 11 больных, они распространялись в среднюю черепную ямку через тенториальное отверстие.
У 5 больных опухоль одновременно распространялась на скат и в среднюю черепную ямку, и по классификации, предложенной Yasargil et al. в 1980г. и позже поддержанной многими авторами [11,20,21,23 и др.), эти 5 и 11 вышеописанных менингиом могут быть отнесены к “пет-рокливальным менингиомам”.
Наиболее часто местом исходного роста ме-нингиом задней поверхности пирамидки височной кости были твердая мозговая оболочка в
области верхнего каменистого синуса (15 больных), область верхушки пирамиды височной кости (11 больных), область петрокливального сочленения или нижнего каменистого синуса (4 больных), область внутреннего слухового прохода (3 больных). У остальных 4 пациентов установить место исходного роста менингиом не удалось, либо менингиомы имели по несколько мест имплантаций.
Весьма важным фактором, часто определяющим радикальность оперативного вмешательства, является характер роста менингиом. У 13 (35,1%) из 37 больных при оперативном вмешательстве выявлен инвазивный характер роста менингиом. У 7 больных менингиомы врастали в кавернозный синус, у 3 — в верхушку пирамиды височной кости, у 2 из 13 отмечали диффузное прорастание менингиом в вещество подлежащих полушарий мозжечка.
Следующая по частоте среди менингиом ЗЧЯ
— это менингиомы намета мозжечка, которые составили 33,3% (30 больных) всех менингиом ЗЧЯ. Нами анализировались менингиомы намета мозжечка, которые росли в ЗЧЯ, а также менингиомы с суб- и супратенториальным ростом.
Менингиомы передне-срединных отделов и свободного края намета мозжечка обнаружены у 9 больных, что составило 30% всех менинги-ом намета мозжечка. Менингиомы задних отделов намета составили 1/2 часть всех менингиом (15 больных), 1/5 часть (6 больных) менингиом росла из задне-боковых отделов палатки мозжечка.
Подавляющее большинство менингиом (у 7 из 9 больных, или 77,7%) передних отделов намета, включая область свободного края, распространялись супратенториально через тен-ториальное отверстие, вызывая деформацию базальных отделов затылочных долей большого мозга. У 2 из указанных 7 больных менингио-мы врастали в кавернозный синус, разрушали верхушку пирамидки височной кости. Менинги-омы задних и задне-боковых отделов намета мозжечка у 7 из 15 и у 2 из 6 больных соответственно имели транстенториальное распространение.
Из венозных коллекторов, расположенных в этой зоне, наиболее часто (13 больных) страдал поперечный синус. Однако полное прора-щение поперечного синуса отмечали лишь у 5 из 13 больных, у остальных — венозный отток был сохранен, что было констатировано на операции либо по данным ангиографии и/или МРТ в сосудистом режиме.
Признаки инвазивности менингиомы намета мозжечка, т.е. прорастание опухоли в окружающие структуры сквозь свою соединительнот-
канную капсулу, выявили у 19 (63,3%) больных.
Конвекситальные менингиомы мозжечка среди всех менингиом ЗЧЯ были констатированы у 5 (5,5%) больных.
У больных пожилого и старческого возраста 8,8% всех менингиом ЗЧЯ составили менингиомы ската, исходившие из твердой мозговой оболочки ската. Менингиомы ската в большинстве случаев были овальной формы, местами бугристые. У 3 больных новообразования занимали верхние 2/3 ската, распространялись суп-ратенториально через вырезку намета мозжечка и у 1 больного опухоль росла в сторону мостомозжечкового угла. У 2 пациентов менингиомы нижних 2/3 ската опускались в позвоночный канал до дужки второго шейного позвонка. У остальных 3 пациентов имелся тотальный вариант менингиом ската. Следует отметить, что у всех больных опухоли имели асимметричное положение относительно средней линии ската.
Две (из 8) менингиомы ската имели признаки инвазивного роста, одна опухоль врастала в кавернозный синус, другая — обрастала базиллярную и позвоночную артерии и прилежащие черепные нервы.
Последняя группа менингиом ЗЧЯ — менингиомы области большого затылочного отверстия. Менингиомы переднего края большого затылочного отверстия отмечали у 5 боль-
ных, заднего края — у 3, бокового края — у 2. Обрастание опухолью сосудов и нервов, внедрение её в канал подъязычного нерва отмечали у 3 пациентов.
Общая частота гистологических вариантов менингиом ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста мало отличается от частоты подобных опухолей у лиц средней возрастной группы [2,8]. Соотношение различных гистологических вариантов менингиом в зависимости от их локализации в пределах ЗЧЯ представлены в табл.1.
Как видно из данных табл.1, наиболее многообразны по гистологическому строению менингиомы задней поверхности пирамидки височной кости и менингиомы намета мозжечка, здесь же выявлены атипические менингиомы. Конвекситальные менингиомы отличались преобладанием фибропластического варианта ме-нингиом
Отсутствие кистозных форм менингиом ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста является важным отличительным признаком их от неврином аналогичной локализации.
К характерным особенностям опухолей ЗЧЯ у больных этой возрастной группы относится значительное увеличение частоты вторичных, метастатических опухолей (36 больных, или 13,6%), по сравнению с частотой опухолей этой
Таблица 1. Гистологические варианты менингиом задней черепной ямки в зависимости от их локализации, у больных пожилого и старческого возраста
Гистологический вариант Локализация менингиом
Задняя поверхность пирамидки височной кости Намет мозжечка Большое затылочное отверстие Скат Конвекс мозжечка Всего
Менинготелиоматозный 23 8 7 7 0 45
Фибропластический 5 8 0 1 4 18
Смешанный 6 9 2 0 0 17
Ангиоматозный 1 1 0 0 1 3
Псаммоматозный 0 0 1 0 0 1
Атипический 2 4 0 0 0 6
Итого 37 30 10 8 5 90
локализации у больных молодого, зрелого и среднего возраста.
Указанная частота (13,6%) метастатических поражений ЗЧЯ значительно ниже истинной, так как абсолютное большинство больных с множественными метастазами в головной мозг не госпитализируется. Среди больных пожилого и старческого возраста с метастатическими поражениями ЗЧЯ преобладали мужчины (22 человека, женщин было 14). Локализация раковых узловых метастазов в пределах ЗЧЯ приведена в табл.2.
Большинство (83,4%) больных имели паренхиматозные одиночные узлы, у 1 больного имел место карциноматоз мозговых оболочек в сочетании с солитарным метастатическим узлом в полушарии мозжечка. У 6 (16,6%) больных метастатические поражения ЗЧЯ имели явное макроскопически экстрацеребральное расположение.
У 17 из 36 больных обнаруживали очаги расплавления опухолевой ткани с псевдокистозны-ми полостями. Нередко содержимое подобных полостей напоминало содержимое абсцесса мозга.
У 8 (3,1%) больных пожилого и старческого возраста ангиоретикуломы были следующими по частоте среди опухолей мозжечка. Ангиоретикуломы (см. рис.1) встречались почти в 3 и 2
Таблица 2. Локализация раковых узловых метастазов в пределах задней черепной ямки у больных пожилого и старческого возраста
Локализация узловых метастазов Абсолютное число Процент
Паренхиматозые узлы 30 83,4
Полушария мозжечка 16 44,4
Червь и полушария 8 22,2
Червь и IV желудочек 4 11,1
Ствол мозга 2 5,5
Экстрацеребральные узлы 6 16,6
Твердая мозговая оболочка и затылочная кость 5 13,8
Задняя поверхность пирамидки височной кости 1 2,8
Итого 36 100
раза реже, чем у больных зрелого и среднего возраста соответственно. Как правило, ангиоретикуломы располагались в полушариях мозжечка (у 6 из 8 больных), врастание опухоли в полость IV желудочка отмечали у 2 больных. Все ангиоретикуломы мозжечка у больных пожилого и старческого возраста достигали больших размеров, состоя из кисты и богато васку-ляризованной солидной части опухоли.
Астроцитомы ЗЧЯ у больных этой возрастной группы вызывают несомненный интерес из-за их редкости [4,7,15]. Согласно нашим данным, астроцитомы ЗЧЯ выявлены у 7 (2,6%) больных. Частота астроцитом у лиц пожилого и старческого возраста в 3 раза меньше, чем у лиц среднего возраста, почти в 20 раз меньше, чем у лиц молодого возраста (см. рис.1).
Обращает внимание локализация астроцитом, у 5 больных они имели срединную локализацию: у 1 больного — в стволе мозга, у 1
— в области бокового выворота IV желудочка, у 3 — в черве мозжечка. Лишь у 2 пациентов астроцитомы локализовались в полушариях мозжечка. Гистологически 3 астроцитомы имели фибриллярную структуру, две — смешанную, две — верифицированы как пи-лоцитарные астроцитомы. Кистозное перерождение констатировано у 3 из 7 больных.
Эпендимомы и хориоидпапилломы объединены в одну группу по их локализации в полости IV желудочка. Эпендимарные опухоли у 4 больных (1,5% всех гистологически верифицированных опухолей ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста) были представлены субэпендимомами у 3 больных и анап-
ластической эпендимомой — у 1 больного. Указанные новообразования в виде узла тампонировали полость IV желудочка и распространялись каудально вплоть до дужки С1-С2 позвонков, у 1 больного они врастали и тампонировали отверстие Люшка. Местом имплантации опухоли было дно IV желудочка в области нижнего треугольника ромбовидной ямки.
Опухоли, врастающие в полость черепа (среди всех гистологически верифицированных опухолей ЗЧЯ у лиц пожилого и старческого возраста), были у 7 (2,6%) больных. Среди этих опухолей были 2 хордомы области ската, 1 кавернозная ангиома и 3 параганглиомы яремного гло-муса.
Холестеатомы, лимфомы, ганглиомы были также представлены единичными наблюдениями и, как правило, имели большие размеры и распространенность. В остальном эти опухоли мало отличались от подобных новообразований у больных средней возрастной группы.
Резюмируя гистотопографическую характеристику опухолей ЗЧЯ у больных пожилого и старческого возраста, считаем необходимым подчеркнуть следующие положения:
— опухоли ЗЧЯ составляют около 1/6 части всех опухолей головного мозга у больных этой возрастной группы;
— общими свойствами указанных опухолей вне зависимости от гистологического типа и локализации являются их большие размеры и распространенность;
— доброкачественные экстрацеребральные опухоли — невриномы и менингиомы — составляют абсолютное большинство (в сумме 75,3%) от всех гистологически верифицированных опухолей ЗЧЯ у больных пожилого и старческого возраста;
— менингиомы ЗЧЯ характеризуются сравнительно частым инвазивным ростом (44,4%) и распространением их за анатомические границы ЗЧЯ (супратенториально — 38,8% и интра-вертебрально — 13,3%);
— увеличение частоты вторичных метастатических опухолей (13,8%) ЗЧЯ у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с таковой у больных молодого, зрелого и среднего возраста (почти в 9,4 и 2 раза меньше соответственно).
— кистозное перерождение неврином (43,3%), ангиоретикулом (100%) и солитарных метастатических узлов (47,2%) ЗЧЯ следует отнести к морфологическим особенностям указанных типов опухолей в ПСВ у лиц пожилого и старческого возраста.
11% 6%
41%
□ Конвекситальная поверхность мозжечка
□ Намет мозжечка
□ Задняя поверхность пирамидки височной кости
□ Скат
□ Большое затылочное отверстие
Рис.2. Распределение менингиом задней черепной ямки у больных пожилого и старческого возраста по локализации
Список литературы
1 Бабчин И.С., Бабчина И.П. Клиника и даг-ностика опухолей головного и спинного мозга.— Л., 1972.
2. Вирозуб И.Д. Опухоли мозжечка. — К.: Здоров’я, 1970. — 170 с.
3. Злотник Э.И., Склют И.А. Опухоли слухового нерва. — Мн.:Беларусь, 1970.— 184 с.
4. Иргер И.М. Клиника и хирургическое лечение опухолей мозжечка. — М.: Мед-гиз. — 1959. — 367 с.
5. Орлова А.Н. Арахноидэндотелиомы задней черепной ямки: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук.— М.,1955. — 22 с.
6. Раздолъский И.Я. Клиника опухолей головного мозга.— Л., 1957.
7. Ромоданов А.П. Нейрохирургические аспекты геронтологии.— К.,1995.— 415 с.
8. Станиславский В.Г. Менингиомы задней черепной ямки. — К., Вища шк., 1976.
— 208 с
9. Улитин А.Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией (на модели Санкт—Петербурга) : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб.,1997.
— 22 с.
10Ярцев В.В., Коршунов А.Г., Непомнящий В.П. Некоторые аспекты эпидемиологии и классификации опухолей нервной системы // Вопр. нейрохирургии. — 1997.
— №3. — С. 9 — 14.
11.Al-Mefty к., Fox J.L., Smith R.R. Petrosal approach for petroclival meningiomas // Neurosurgery.— 1988.—№22.—P.510— 517.
12.Arseni C, Kumitrescu L., Constantinescu A. Neurinomas of the trigeminal nerve/
/ Surg. Neurol.— 1975. — V.4. — P.497
— 503.
13.Costellano F, Ruggiero G. Meningiomas of the posterior fossa// Acta radiol (Stockh.). —1953. — V.104. — P. 1— 157.
14.Helseth A. The incidence of primary central nervous system neoplasms before and after computerized tomography availability// J. Neurosurg. 1995.— №83(6).—P.999—1003.
15.Kameyama S. Tanaka R. Kawaguchi T. Fukuda M. oyanagi K.Cystic acoustic neurinomas: studies of 14 cases //Acta Neurochir. (Wien).— 1996. — №138.— V.6.— P. 695—699.
16.Kellio M, Saukila R, Jaaskelainen J. et al. A population—based study on the incidence and survival rates of 3857 glioma patients diagnosed from 1953 to 1984 // Cancer. — 1991. — V.68. — 1991.
— P. 1394 — 1400.
17.Kuratsu J., Ushio Y. Epidemiological study of primary intracranial tumors in elderly people // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.
— 1997. — V. 63(1). — P. 116—118.
18. Riggs J.E. The aging population: implications for the burden of neurologic disease// Neurol. Clin. — 1998 (Aug.).— 16(3).— P.555—560.
19. Preston-Martin S. Epidemiology of primary CNS neoplasms// Neurol. Clin.
— 1996.(May). — V. 14(2). — P. 273—290.
20.Lecure J., Kechaume J.P., Buffard P., Bochu M. Les menigiomes de la fosse cerebrale posterieure//Neurochirurgie.— 1971.— P.1—146.
21.Mayberg M. R, Symon L. Meningiomas of the clivus and apical petrous bone// J. Neurosurg. — 1986.— 65. — № 2.— P.160—167.
22.Samii M, Migliori M.M., Tatagiba M, Babu R.. Surgical treatment of trigeminal schwannomas // J. Neurosurg. — 1995.
— V.82 — P.711—718.
23.Sekhar L, Jannetta P. Petroclival and medial tentorial meningiomas. In Sekhar L.N., Shramm V.L. Jz (eds). Tumors of the cranial base: diagnosis and
treatment.— New York: Futura
Publishing Co, 1987. — P.623—640. 24.Yasargil M.G. Microneurosurgery. — Stuttgart,1996.— V.4 B. — P. 375 — 377.
