CC BY
23
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-002.524
Складшсть дiагностики туберкульозного вовчака
Кутасевич Я.Ф., Маштакова 1.О., Бiлозоров О.П.
1нститут дерматологи та венерологи АМН Украгни, Харшв
СЛОЖНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ Кутасевич Я.Ф., Маштакова И.А., Белозоров А.П.
Представлено описание случая туберкулезной волчанки; диагностики, включающей морфогистологиче-ские исследования и генодиагностику.
COMPLEXITY OF THE TUBERCULOUS LUPUS DIAGNOSTICS Kutasevich Ya. F., Mashtakova I,O., Bilozorov O.P.
The description of the tuberculous lupus case and the diagnostics including morphological researches and genodiagnostics is presented.
Наприкшщ ХХ стол^тя епiдемiя тубер кульозу вщзначаеться в багатьох кра!-нах св^у, в тому числ^ i в Укра!ш. Етде-мiчна ситуащя з туберкульозу мае хвиле-подiбний перебiг. Так, з 1965 по 1990 рр. в Укра!ш захворювашсть на всi клiнiчнi фор-ми туберкульозу зменшилася в 3,6 разу; смертшсть за цi самi роки знизилася в 3,3 разу. У 1990 р. стався злам: замють що-рiчного зниження рiвня захворюваност роз-почалося його зростання, причому у 1995 р. було зафшсовано ешдем^ туберкульозу. Нинi ця недуга е найпоширешшою не тiльки в Укра!ш, а й у свт. Туберкульоз - шфек-цiйна хвороба, що посiдае перше мiсце за смертшстю. Ситуацiя з туберкульозу в Укра!ш складна, до того ж, з кожним роком попршуеться. За останш 5 рокiв епiдемiя ще! загрозливо! хвороби невпинно прогресуе, особливо серед д^ей, осiб працездатного та репродуктивного вшу - i серед сшь-ського, i серед мюького населення. Так, за 1993-1997 рр. рiвень захворюваностi на туберкульоз зрю на 28,5 %, а смертности - на 61,9 %. Особливо тривожним е те, що за зга-даш роки на 54,5 % збшьшилася кшьюсть хворих на туберкульоз серед дггей. Почасть шали випадки туберкульозного ураження нервово! системи та сiмейного захворюван-ня на туберкульоз [1-3].
За наявно! тенденцп сощально-економГч-ного розвитку Укра1ни i сформовано! ешдемГчно! ситуацп з туберкульозу, в 2000-2010 рр. у кршш може:
- занедужати на туберкульоз 400 тис. людей;
- померти вщ туберкульозу 85 тис. хворих;
- заразитися туберкульозом приблизно 2 млн. дггей.
Якщо ефектившсть лшування туберкульозу не полшшиться, то первинна хГмю-резистентшсть може досягти 40-50 %, через що рГзко зросте ймовГршсть зараження хГмю-резистентним туберкульозом [4, 5].
З початку 90-х роив минулого сторГччя захворювашсть у нашш кра!ш зросла у 2,5 разу, головним чином, за рахунок мюько-го населення, що пов'язано з попршенням сощально-економГчного стану, неяюсним i недоступним медичним обслуговуванням населення. Захворювашсть дГтей збшьшила-ся вдвГчг НайбшьшГ показники захворюва-ност у 2000 р. вщзначилися в швденно-схщних областях:
- Херсонська обл. - 78,1 на 100 тис. насе-лення;
- Луганська - 70,4;
- Микола1вська - 68,8;
- Одеська - 65,3;
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
Кутасевич Я.Ф. та спвав. СКЛАДНСТЬ Д1АГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ВОВЧАКА
- Донецька - 65,0;
- Запорiзька - 62,1;
- Житомирська - 61,4.
Ц показники в 1,1-1,5 разу перевищують середньостатистичш показники по Укра!ш (60,1 на 100 тис. населення). Зростае питома вага запущених форм серед вперше виявле-них хворих [20].
Щорiчно в Укра!ш туберкульоз забирае 8-10 тис. життiв; у 1994 р. вщ цього захво-рювання померло 4200, у 2000 р. - 10992 оаб. Найбiльша смертшсть вiдзначаеться у вшо-вiй груш 40-59 роюв i осiб лггнього вiку.
Епiдемiя туберкульозу в Укра!ш позначи-лася й на захворюваност на туберкульоз медичних працiвникiв. Якщо до 1990 р. в Укра!ш на туберкульоз захворювали 30-40 медичних пращвнимв на рiк, то в 1997 р. захворши 456 медичних пращвни-кiв - у 11,4-15,2 разу бшьше [7].
Серед рiзноманiття причин ешдемiчноl ситуацп, що склалася, можна видiлити:
- низький рiвень якостi життя;
- неповнощнне харчування;
- збiднення значно! частки населення;
- зниження резистентност оргашзму до шфекцп;
- частоту iмунодефiцитних станiв у зв'яз-ку з несприятливою екологiчною i економiч-ною обстановкою в кра!ш.
Крiм того, не можна не враховувати вплив тривало!, нерщко не завжди обгрун-товано!, безконтрольно! антибютично!, глю-кокортикощно! та iмуносупресивноl терапп, що створюе сприятливий фон для розвитку iмунодепресil; також необхщно зазначити негативний вплив на iмунологiчний стан органiзму:
- супутшх захворювань;
- штоксикацп
- СН1Ду;
- генетичних факторiв.
Вельми важливим е зниження чутливост туберкульозних мшобактерш до антибш-тикiв, що збшьшуе кiлькiсть невдач терапи i сприяе розповсюдженню туберкульозно! шфекци [8, 9].
Не можна не в^м^ити дедалi частiше реестрування випадкiв туберкульозу шюри. Захворюванiсть на туберкульоз шкiри, як вщомо, пiддаеться хвилеподiбному перебiгу:
- високий рiвень вiдзначався в 1940-50 рр.;
- потiм спостерiгалося значне зниження кшькосл хворих у 1960-80 рр.;
- з 1990-х рр. знову спостер^алося зрос-
тання захворюваност на туберкульоз, зок-рема туберкульоз шюри.
У наш час нечасто доводилося стикатися з рiзними формами туберкульозу шюри, що створюе певнi труднощi у розпiзнаннi хво-роби; враховуючи також тривале благо-получчя в кра!ш стосовно туберкульозу, це знизило насторогу лiкарiв до ще! проблеми. Патоморфоз вщобразився на клiнiчнiй кар-тинi багатьох рiзновидiв туберкульозу шюри:
- поеднання туберкульозу з шшими за-хворюваннями, що впливають на симптоматику основного захворювання;
- ускладнення, якi виникають на фонi не-ращонально! терапп.
Особливiстю сучасного перебiгу туберкульозу шюри е почастiшання випадкiв ати-пових форм, часто виникаючi параспе-цифiчнi реакцп iмунокомпетентноl системи у в^пов^ь на туберкульозну iнфекцiю в легенях i позалегеневу локалiзацiю.
На сучасному еташ знов виникла не-обхiднiсть удосконалення принципiв ранньо! дiагностики туберкульозу шкiри; це тим бшьше важливо у зв'язку з дiагностичними помилками, що зумовлеш рядом причин:
- недостатня повнота клшчного i лабораторного обстеження;
- випадки стертого малосимптомного пе-ребiгу захворювання;
- атиповий переб^ захворювання i ускладнення (вторинне шфшування, малiгнiзацiя);
- випадки рщких клiнiчних форм туберкульозу шюри.
Наводимо приклад.
Хворий К., 80 рошв, мешканець Сумсько! обл., пенсюнер, потрапив до клшки 1ДВ АМНУ з д1аг-нозом: хрошчна виразкова шодерм1я. Пред'являв скарги на висипання в дшянщ спини, мокнуття, штенсивну болюшсть (Рис. 1 на вкладщ).
Вважае себе хворим протягом 9 рошв, коли по-явилися перш1 висипи у вигляд1 еритеми, згодом пухирц був поставлений д1агноз: опер1зуючий лишай. Призначена против1русна терашя, що вияви-лася неефективною.
У 1998 р. був поставлений д1агноз: хрошчна виразкова шодерм1я. У 2000 р. проведено х1рурпчне л1кування з короткочасними позитивними результатами. У 2001 р. при патопстолопчному дослвджено було встановлено рак шк1ри, у зв'язку з чим прово-дилася променева терап1я; але ефекту в1д л1кування хворий не вщзначав.
При госштал1зацп: патолопчний шк1рний про-цес локал1зувався на шшр1 спини 1 був представлений трьома виразковими дефектами р1зних розмь
1-4 (10)' 2007 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
Фотографии к статьям: КутасевичЯ.Ф. та ствав. Складшсть д1агностики туберкульозного вовчака
Рисунок. 1. Хворий К., 80 рошв. Ддагноз: туберкульозний вовчак. Ткач В.€., Ткач-Мотуляк О.В., КуцикР.В. Випадки пустульозного псор1азу
Рисунок 2
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ_
piB - вщ 5x10 см2 до 9x20 см2, з чггкими межами, покритими арим нальотом, з помipним гнiйним видь ленням. По краю виразок - виражена гiпеpемiя з валиком, що виступае над piвнем шкipи. У цент-ральних частинах виразки е сеpознi колодязi.
При дiаскопiï визначаеться феномен яблучного желе.
Клшчно поставлений дiагноз: туберкульоз шкipи.
Пстолопчне дослвдження шк1ри: бiоптат з дшян-ки спини. Епiдеpмiс атpофiчний, деструктурований. У препаратах безпосередньо пвд ешдермюом визначаеться негустий неспецифiчний шфшьтрат, представлений:
- гiстiоцитами;
- лiмфоцитами;
- плазматичними клiтинами;
- нейтрофшьними гранулоцитами.
Серед клiтин гpануляцiйноï тканини розташову-ються невеликi групи ештелювдних клiтин, оточенi ще бiльш нечисленними лiмфоцитами. Як у центpi таких люпом, так i в самих ештелющних клiтинах частi явища казеозного некрозу. Пгантсьш клiтини типу Пирогова-Ланхганса не визначаються. Суди-ни в подiбних утвореннях вiдсутнi. Навколо тубер-кульозних гоpбкiв - мережа огрубших колагенових волокон. Сама дерма piзко фiбpозована. Епiдеpмiс у центpальнiй частиш piзко атрофований, а по пе-pифеpiï виявляеться акантоз з явищами паракерато-зу i гiпеpкеpатозу. При забарвленш за Цилем-Нiльсоном мшобактерш туберкульозу не виявлено.
Моpфологiчно визначаються млявi pеактивнi процеси iз слабко вираженою перифокальною зоною. Переважно - продуктивно-альтеративне запалення з казеофшащею, з чим i пов'язано склерозування осередку запалення.
Гiстологiчний дiагноз: туберкульозний вовчак. Хворий консультований терапевтом, отоларингологом, окулiстом.
Л1ТЕРАТУРА
1. Фещенко Ю. Ситуация с туберкулезом в Украине // Доктор.- 2002.- № 4.- С. 11-14.
2. Панасюк А., Панасюк В. Внелегочный туберкулез // Доктор.- 2002.- № 4.- С. 44-48.
3. Туберкульоз в Укра1ш (Анал1тично-стати-стичний довщник за 1994-2004 pp.). - К.: МОЗ Украши. Центр медично1 статистики МОЗ Украши, 2005.
4. Петренко В. Лечение больных туберкулезом // Доктор. - 2002. - № 2. - С. 25-28.
5. 1нтенсивна терашя при деяких формах туберкульозу шмри / П.П. Рижко, А.С.-
Владика, В.М. Воронцов, К.В. Коляден-ко // Укр. журн. дерматологи, венерологи, косметологи.- 2006.- № 2 (21). - С. 90-93.
6. Туберкульоз в Укра1ш (Анал1тично-стати-стичний довщник за 1995-2005 pp.). - К.:
Здшснено рентгенолопчне дослщження гpудноï клиини:
- легеш емфiзематознi, без осередкових i шфшь-тративних змш;
- легеневий рисунок у базальних ввддшах поси-лений i деформований за рахунок пневмосклерозу;
- кореш легешв розширеш за рахунок легеневоï артерп та ïï гiлок;
- серце й аорта - ознаки атеросклеротичного аор-токардюсклерозу.
При бактеpiологiчному дослiдженнi ввдзна-чаеться рясне зростання St. aureus (5x105 КУО/мл); визначено чутливiсть до антибютишв.
При мiкологiчному обстеженнi гриби не вияв-ленi.
У клiнiчному аналiзi кpовi - формула не змше-на; ШОЕ - 26 мм/год.
Клжчний аналiз сечi, бiохiмiчнi показники -у межах норми.
При проведенш генодiагностики (ПЛР) вщзна-чено позитивнi результати як до вах видiв мжобак-терш, так i мiкобактеpiй туберкульозу.
Була призначена специфiчна теpапiя, що призве-ла до видужання пацiента. Отже, особливосп випадку:
- пiзнiй початок захворювання (захвоpiв у 74 роки);
- нетипова локалiзацiя в дмнщ спини;
- ускладнення раком шшри, що утруднило дiаг-ностику туберкульозу;
- при ретельному обстеженш не виявлено об-'ективних та анамнестичних даних щодо туберкульозу легень або шших оpганiв i систем;
- ввдносно добpоякiсний пеpебiг туберкульозу шыри;
- пiдтвеpдження дiагнозу морфопстолопчними дослвдженнями та ПЛР-дiагностикою;
- виражений позитивний ефект вiд специфiчного лшування.
МОЗ Украши. Центр медично1 статистики МОЗ Украши, 2006.
7. Туберкульоз позалегенево1 локал1зацп / Ю. I. Фещенко, I. Г. 1льницький, В .М. -Мельник, О .В. Панасюк. - К.: Логос, 1998. - 376 с.
8. Impact of the HIV epidemic on the spread of other diseases: the case of tuberculosis / E. Girardi et al. - AIDS. - 2000. - Vol. 14 (Suppl. 3). - P. S47-S56.
9. Виявлення В1Л/СНЩ-асоцшованого туберкульозу та диспансерне спостережен-ня за хворими (методичш рекомендаций / Укл. Ю. I. Фещенко, С. О. Черенько, Т.А. Александрша, С .М. Антоняк. - К., 2005. - 24 с.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
