CC BY
19CZU: 614.253.83(478)
Constantin ETCO, Andrei MECINEANU,
Catedra de economie, management §i psihopedagogie în medicina, USMF Nicolae Testemitanu
Summary
Medical malpractice system in the Republic of Moldova
In this paper is discussed medical malpractice management system from the Republic of Moldova. In the Republic of Moldova is adopted the "fault system" which represents a tort litigation system. The Moldovan medical malpractice management system is analyzed from legal and normative framework, institutional framework, administrative issues, deterrence, financing, compensation, costs occur to parties involved in malpractice cases, error reporting, etc. The Moldovan tort liability system is a "social insurance of a market society" where patients are compensated when the negligence of the healthcare providers is proved to be the cause of the injury. The results of the medical malpractice management system assessment demonstrated deficiencies in system organization and functioning, namely: lack of specific legislation to define and regulate medical malpractice and medical civil liability, the concept of medical malpractice does not meet the requirements and standards of international doctrine, the approach of medical civil liability is incoherent from theoretical point of view and in consequence from the practical one, compulsoriness to follow the judicial track in order to establish medical malpractice and obtain compensation, existence of enormous financial risks for the health care providers in the conditions of absence of medical malpractice insurance, lack of monitoring and evaluation system of medical errors.
Keywords: medical malpractice, medical liability, tort liability, medical error.
Резюме
Система менеджмента медицинской халатности в Республике Молдова
В данной статье описывается система менеджмента медицинской халатности в Республике Молдова, которая подробно анализируется с точки зрения законодательной и нормативной базы, организационно-административной структуры, финансирования, компенсации пациента, системы отчетности медицинских ошибках и т.д. В Республике Молдова компенсация пациента осуществляется когда доказывается делинквентный вред в сфере медицинской деятельности. Результаты анализа системы менеджмента медицинской халатности выявили серию недостатков в организации и функционировании системы: отсутствие специального законодательства, регулирующего медицинскую халатность и медицинскую гражданскую ответственность, концепт медицинской халатности не соответствует требованиям и стандартам международной доктрины, обязательность обращения в судебные инстанции для установления медицинской халатности и получения компенсации, наличие огромных финансовых рисков для медицинских работников, отсутствие системы мониторинга и оценки медицинских ошибок.
Ключевые слова: медицинская халатность, медицинская ответственность, делинквентная ответственность, медицинская ошибка.
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2021.3(90).17 Generalitáti
Preocuparea legatä de practica medicalä si de consecintele negative ale acesteia asupra pacientului a existat de mult in istoria Moldovei. Jurispurdenta Tärii Moldovei abordeazä malpraxisul medical si räspunderea medicalä in temeiul „pierderii meseriei" in caz de „smintealä a bolnavului prin nemeste-sug". De asemenea, sunt preväzute si conditiile cand medicul este exonerat de räspundere, si anume: dacä bolnavul refuzä sä-l asculte si sä urmeze sfaturile medicale, precum si dacä ränitul refuzä ingrijirile medicale („sminteala mortii va fi spre cel ränit").
Aceste aspecte, aläturi de precizäri privind consideratia de care beneficiau medicii, apreciindu-se opiniile lor ca precumpänitoare fatä de alte märturii, apar in Pravilele impárátesti ale lui Vasile Lupu, in 1646, si Matei Basarab, in 1652 [1]. Importante sunt si prevederile care fac diferentierea dintre räspunderea pe-nalä si räspunderea civilä, precum si cele care stabilesc cuantificarea despägubirii pentru reparatia prejudiciului, in functie de intinderea acestuia.
Dezvoltarea conceptelor si princi-piilor de räspundere medicalä a avut loc, in special, in baza dreptului civil. Astfel, Codul Callimachi (1817), Codul civil al Moldovei reglementeazä „epitropia casei doctorilor" si stabileste conditii pentru responsabilitate: „oricare din doctori, färä mustrare de cuget (...) va cälca acest legämant, facandu-se aceasta cunoscut la stäpanire, se va scoate din numärul dof-torilor si tocmeala lui se va strica si intru nimic nu se va socoti" [180]. Mai tarziu, Regulamentul organic, legile sanitare stipuleazä conditii cu privire la activitatea desfäsuratä de medici si a cäror incälcare atrage räspunderea penalä si/sau civilä.
Dreptul la viatä si la integritate fizicä si psihicä reprezintä valori supreme, ce sunt garantate de Constitutia Republicii
Moldova [2]. Dispozitiile constitutionale privind drepturile omului se interpreteaza si se aplicä in concordanta cu Declaratia Universala a Drepturilor Omului, cu pactele si cu tratatele la care Republica Moldova este parte.
Consolidarea drepturilor fundamentale ale omului in sistemul de sanatate este realizata de Legea cu privire la drepturile si responsabilitatile pacientului. Pacientul poate ataca actiunile presta-torului de servicii de sanatate ce au condus la lezarea drepturilor sale individuale. Or fiecare pacient are dreptul de a fi compensat intotdeauna cand a suferit o dauna fizica, morala sau psihologica, produsa prin actul medical.
Raporturile privind realizarea si apararea drepturilor fundamentale ale omului, inclusiv drepturile pacientului, sunt reglementate de legislatia civila. Modalitatea de aparare a drepturilor individuale ale pacientului, in contextul malpraxisului medical, se face prin repararea prejudiciilor.
Sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova este un sistem „in baza greselii". Astfel, pentru ca sa fie stabilit cazul de malpraxis medical si realizata compensarea pacientului prejudiciat, este necesar ca in cadrul sistemului judiciar sa se faca proba greselii [14].
In Republica Moldova nu exista o legislatie specifica in domeniul malpraxisului medical care sa stabileasca si sa reglementeze raspunderea civila a prestatorului de servicii de sanatate. Deci, la momentul actual, in lipsa unui cadru juridic special reglementat in care pacientul poate solicita o despa-gubire ca expresie a unui proces de reparatie fata de incalcarea drepturilor sale individuale, standardelor medicale sau rezultatelor medicale, managementul malpraxisului medical se realizeaza in cadrul comun al legii civile [15].
In prezent, baza normativ-legislativa a sistemului malpraxisului medical in Republica Moldova este formata de reglementari in domeniul sänätätii, intr-o masura mai mica, si reglementari nespecifice domeniului sanatatii, intr-o masura mai mare. Astfel, managementul malpraxisului medical este realizat de un cadru normativ reprezentat de Legea ocrotirii sanatatii nr. 411 din 28.03.1995, Legea cu privire la drepturile si responsabilitatile pacientului nr. 263-XVI din 27.10.2005, Legea cu privire la exercitarea pro-fesiunii de medic nr. 264-XVI din 27.10.2005, Legea cu privire la expertiza judiciara, constatarile tehnico-stiintifice si medico-legale nr. 1086 din 23.06.2000, Codul contraventional al Republicii Moldova nr. 218 din 24.10.2008, Codul civil al Republicii Moldova nr. 1107 din 06.06.2002, Codul de procedura civila al Republicii Moldova nr. 225 din 30.05.2003, Codul penal al Republicii Moldova nr. 985 din 18.04.2002, Codul de procedura penala al Republicii Moldova nr. 122
din 14.03.2003, Codul-cadru de eticä al lucrätorului medical si farmaceutic si alte acte normative care se referä la acest domeniu. Fiecare dintre aceste acte normative furnizeazä elementele juridice necesare organizärii si functionärii sistemului malpraxisului medical în baza principiului probärii greselii.
Conduita prestatorului de servicii de sänätate are relevantä juridicä doar în cazurile în care se gä-seste sub incidenta normelor juridice. În acest sens, cadrul legislativ în vigoare stabileste conditia juridicä în care prestatorul de servicii de sänätate realizeazä o conduitä ilicitä în raport cu pacientul, si anume eroa-rea medicalá, care este definitä ca fiind activitatea sau inactivitatea constientä a prestatorului de servicii de sänätate, soldatä cu moartea sau dauna cauzatä sänätätii pacientului din imprudentä, neglijentä sau lipsä de profesionalism [3]. Aceastä notiune capätä particularizäri în conformitate cu prevederile legis-latiei contraventionale, civile si penale, corelative caracterului si continutului faptei ilicite.
Plecând de la definitia si elementele constitutive ale malpraxisului medical precizate de doctrinä, consideräm pasibile de malpraxis medical urmä-toarele contraventii: divulgarea informatiei confi-dentiale privind examenul medical de depistare a contaminärii cu HIV; vätämarea usoarä a integritätii corporale; neasigurarea pästrärii sângelui donat, a derivatelor si a preparatelor din sânge, precum si conditiile corelative caracterului uman al profesiunii medicale - injuria, vorbele sau faptele care înjosesc onoarea si demnitatea persoanei (pacientului) [4].
Atât timp cât se impune o întelegere a malpraxisului medical asa cum este definit de doctrina si practica international, prin prisma tuturor formelor de vinovätie si nu doar prin prisma culpei, conside-räm cä poate exista malpraxis în cazul urmätoarelor infractiuni: clonarea fiintelor umane, lipsirea de viatä la dorinta persoanei (eutanasia), lipsirea de viatä din imprudentä, vätämarea intentionatä gravä a integritätii corporale sau a sänätätii, vätämarea intentionatä medie a integritätii corporale sau a sänätätii, vätämarea gravä ori medie a integritätii corporale sau a sänätätii cauzatä din imprudentä, constrângerea persoanei la prelevarea organelor sau tesuturilor, provocarea ilegalä a avortului, efec-tuarea ilegalä a sterilizärii chirurgicale, efectuarea fecundärii artificiale sau a implantärii embrionului färä consimtämântul pacientei, neacordarea de ajutor unui bolnav, internarea ilegalä într-o institutie psihiatricä, mcälcarea inviolabilitätii vietii personale, contaminarea cu maladia SIDA, mcälcarea din neglijentä a regulilor si metodelor de acordare a asistentei medicale, mspândirea bolilor epidemice, falsul în declaratii [5].
Repararea prejudiciului generat asupra pacientului prin contraventie poate fi realizatä în procedura
civilä [4]. Pacientul prejudiciat printr-o infractiune isi poate exercita actiunea civilä (repararea preju-diciului) in cadrul procesului penal, unde se poate constitui parte civilä, sau poate introduce o actiune civilä separatä, intemeiatä pe räspunderea civilä delictualä, la instanta civilä [5].
Temeiul si conditiile generale ale räspunderii in cadrul sistemului malpraxisului medical sunt definite de urmätoarele conditii: 1) cel care actioneazä fatä de altul in mod ilicit, cu vinovätie este obligat sä repare prejudiciul patrimonial, iar in cazurile preväzute de lege - si prejudiciul moral; 2) prejudiciul cauzat prin fapte licite sau färä vinovätie se reparä numai in cazurile expres preväzute de lege.
ín cazul in care exercitarea profesiunii medicale genereazä vätämarea integritätii corporale sau altä vätämare a sänätätii, sau decesul pacientului ca urmare a acestor cauze, prestatorul de servicii de sänätate are obligatia sä compenseze pacientului vätämat prejudiciul [6]. Deci, in cadrul acestui sistem, pacientul prejudiciat poate beneficia de repararea integralä a prejudiciului cauzat astfel. Se considerä prejudiciu cheltuielile pe care persoana lezatä intr-un drept al ei le-a suportat sau urmeazä sä le suporte la restabilirea dreptului incälcat (prejudiciu efectiv), precum si beneficiul neobtinut prin incälcarea dreptului (venitul ratat).
Totodatä, datoritä faptului cä modalitätile de apärare a drepturilor civile reies din esenta drep-turilor individuale ale pacientului si din caracterul acestor incälcäri, in cadrul sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova sunt despägubite si prejudiciile nepatrimoniale. Prin urmare, in caz de malpraxis medical, conform legii civile, sunt supuse compensärii salariul sau venitul ratat din cauza pierderii sau reducerii capacitätii de muncä, precum si cheltuielile suportate in legäturä cu vätämarea sänätätii (de tratament, de alimentatie suplimentarä, de protezare, de ingrijire de cätre persoane terte, de cumpärare a unui vehicul special, de reciclare profesionalä etc.) [6].
Acest drept de reparare a prejudiciului este stipulat expres in Legea ocrotirii sänätätii (art. 19) si in Legea cu privire la drepturile si responsabilitätile pacientului (art. 15-18). ín expresia legii de bazä a sänätätii, pacientii au dreptul la repararea prejudiciilor aduse de unitätile medico-sanitare prin incälcarea normelor de tratament medical, prin prescrierea de medicamente contraindicate sau prin aplicarea de tratamente necorespunzätoare, care agraveazä starea de sänätate, provoacä infirmitate permanen-tä, pericliteazä viata pacientului sau se soldeazä cu moartea lui [7]. Apärarea drepturilor pacientului prin repararea prejudiciului este reiteratä si in legea privind pacientii, care asigurä calea extrajudiciarä si judiciarä.
În contextul sistemului malpraxisului medical „în baza greselii" este necesar de mentionat un aspect destul de critic. Cadrul extrajudiciar de apärare a drepturilor pacientului, în modalitatea în care este organizat si functioneazä, vizeazä drepturile sociale ale acestuia si, în consecintä, nu poate asigura repararea prejudiciului produs printr-un act de malpraxis medical. Prin urmare, conchidem cä respectivul cadru extrajudiciar nu este parte a sistemului mal-praxisului medical.
Constatarea malpraxisului medical si räspunderea juridicä
Sistemul „în baza greselii" presupune cä orice pacient care este prejudiciat prin malpraxis are dreptul de a reclama modul în care a fost exercitat actul medical, adresându-se în instanta de judecatä. Intentarea procesului civil se realizeazä la cererea pacientului prejudiciat de cätre instanta judecäto-reascä, care va stabili existenta actului de malpraxis medical, precum si întreaga întindere a celor douä componente (patrimonialä si nepatrimonialä) ale prejudiciului si va exercita apärarea drepturilor prin somarea la executarea unor obligatii [8].
Pentru a fi constatat cazul de malpraxis medical în cadrul sistemului din Republica Moldova, este necesar ca instanta de judecatä sä cerceteze direct si nemijlocit probele, sä asculte explicatiile pärtilor, concluziile expertilor etc. Conditia cä pentru stabili-rea circumstantelor ce pot avea importantä proba-torie sunt necesare cunostinte speciale în domeniul medicinei reprezintä temeiul pentru dispunerea si efectuarea expertizei judiciare sau constatärii medico-legale [9]. Conform cadrului normativ în vigoare, la efectuarea constatärilor medico-legale se aplicä aceleasi reguli si metodici si se utilizeazä aceleasi utilaje ca si la efectuarea expertizei judiciare, iar rezultatele acestora au aceeasi valoare juridicä. Expertiza judiciarä sau constatarea medico-legalä se efectueazä prin ordonarea de cätre instanta de judecatä sau la cererea pärtilor. Datoritä faptului cä probarea greselii prestatorului de servicii de sänätate este în sarcina pacientului prejudiciat, anume acesta sau reprezentantul säu legal va fi titularul cererii pentru realizarea expertizei judiciare sau a constatärii medico-legale.
Expertiza judiciarä pe cazul de malpraxis medical se efectueazä de cätre expertii institutiilor specializate de stat din sistemul Ministerului Justi-tiei si/sau Ministerului Sänätätii, precum si de cätre alte persoane competente, desemnate de instanta judecätoreascä. Expertiza judiciarä poate fi efectuatä si de cätre expertii particulari inclusi în Registrul de stat al expertilor judiciari atestati. Expertiza medico-legalä se efectueazä de cätre Centrul de Medicinä Legalä, institutie în subordinea Ministerului Sänä-
tätii, în baza regulamentului aprobat de guvern, iar expertiza psihiatrico-legalä se efectueazä în unitätile medico-sanitare din sistemul Ministerului Sänätätii. Totodatä, din punct de vedere normativ si procedural, expertiza medico-legalä este efectuatä de expertii judiciari medici-legisti titulari si medici-experti delegati, care episodic îndeplinesc statutul de expert sau consultant, având aceleasi drepturi, obligatii si grad de responsabilitate [10].
Nominalizarea expertului sau a grupului de experti pentru realizarea expertizei judiciare sau medico-legale în caz de malpraxis medical se face de cätre instanta de judecatä sau de cätre conducätorul institutiei de expertizä judiciarä [9]. În cazul în care, la efectuarea expertizei judiciare sau medico-legale, apare necesitatea de a antrena un expert netitular, conducätorul institutiei de expertizä judiciarä solici-tä instantei de judecatä acordul pentru antrenarea expertului.
În cadrul sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova, procesul de expertizare, în functie de complexitatea cazului, poate lua forma unei expertize individuale, expertize în comisie, expertize complexe, expertize suplimentare, repetate si a unei contraexpertize.
Expertul nominalizat, în cazul stabilirii expertizei individuale, asigurä examinarea preventivä a materialelor cazului de malpraxis medical în termen de 2-3 zile, iar în cazurile simple se pronuntä imediat asupra existentei sau inexistentei motivelor de au-torecuzare, suficientei sau insuficientei obiectelor cercetärii, necesitätii antrenärii unor specialisti ne-titulari pentru solutionarea deplinä a problemelor puse în fata expertizei judiciare sau constatärii medico-legale. Expertiza individualä se finalizeazä cu întocmirea unui raport în care sunt formulate concluziile expertului.
Expertiza în comisie pe un caz de malpraxis medical se efectueazä de persoane competente în acelasi domeniu de activitate. Membrii comisiei de expertizä stabilesc scopurile, succesiunea si volu-mul cercetärilor, în functie de caracterul cazului de malpraxis.
În contextul cazurilor de malpraxis medical în care pentru elucidarea faptelor sau circumstantelor sunt necesare cunostinte din mai multe domenii, va fi efectuatä o expertizä complexä, fiecare expert rea-lizând cercetäri în limitele competentei sale. Raportul de expertizä pentru un asemenea caz de malpraxis medical va contine tipul cercetärilor efectuate de cätre fiecare expert, volumul acestora, expertii care au formulat räspunsuri la mtrebäri si concluziile la care s-a ajuns.
În cazul în care concluziile expertului sunt in-suficient de clare sau incomplete, ori în urma unor cercetäri incomplete au apärut mtrebäri suplimentare care au importantä pentru emiterea hotärärii instantei
pe cazul de malpraxis, se dispune efectuarea unei expertize suplimentare de cätre acelasi expert sau de un altul. Dacä concluziile expertului nu sunt întemeiate sau existä îndoieli privind veridicitatea, exactitatea si argumentarea acestora, sau dacä existä contradictii între concluziile mai multor experti, se dispune efectuarea expertizei repetate de cätre alt expert sau experti, numärul acestora nefiind mai mic de trei.
Termenele de efectuare a expertizei judiciare sau a constatärilor medico-legale sunt stabilite conform regulamentelor privind organizarea si efectuarea acestora, tinându-se cont de termenele de procedurä preväzute de legislatie si de termenele solicitate de instanta de judecatä.
Raportul de expertizä pe cazul de malpraxis este apreciat, în conformitate cu legislatia de procedurä, sub aspectul exactitätii, obiectivitätii si plenitudinii cercetärilor, precum si al eficientei si caracterului fundamental al metodelor de cercetare folosite la efectuarea expertizei. Concluziile expertului nu sunt obligatorii pentru instanta de judecatä, msä respin-gerea lor trebuie sä fie motivatä.
Procesul constatärii de cätre instanta de judecatä a cazului de malpraxis medical presupune întrunirea conditiilor angajärii räspunderii civile medicale. Sistemul „în baza greselii" prevede exis-tenta unor conditii obligatorii pentru angajarea räspunderii civile medicale, si anume: conduita ilicitä - faptul ilicit, prejudiciul - rezultatul produs, legätura cauzalä dintre conduita ilicitä si rezultatul produs, vinovätia subiectului actului ilicit, inexistenta cauzelor sau nmprejurärilor care mläturä räspunde-rea juridicä [11]. Ori, într-o altä formulare: 1) trebuie sä existe o îndatorire a prestatorului de servicii de sänätate fatä de pacient; 2) respectiva obligatie trebuie mdeplinitä la un anumit nivel-standard, în functie de specialitatea, specializarea si experienta corespunzätoare categoriei în care putem include lucrätorul medical titular al obligatiei; 3) trebuie sä existe o mcälcare a obligatiei mentionate, în sensul neîndeplinirii sau al îndeplinirii ei defectuoase, prin raportarea la standardul aferent; 4) s-a cauzat un prejudiciu pacientului; 5) între mcälcarea obligatiei si prejudiciul cauzat pacientului existä un raport de tipul cauzä-efect [12].
Baza legislativ-normativä a sistemului mal-praxisului medical din Republica Moldova prevede urmätoarele îndatoriri profesionale ale medicului fatä de pacient: sä respecte cu strictete drepturile si interesele legitime ale pacientului; sä asigure tratamentul pänä la msänätosirea pacientului sau pänä la trecerea lui în îngrijirea unui alt medic; sä evite nmbolnävirile iatrogene; sä pästreze secretul informatiilor personale de care a luat cunostintä în exercitarea profesiunii, cu exceptia cazurilor prevä-
zute de legislatie; sä acorde primul ajutor medical de urgentä, indiferent de timpul, locul si de alte circum-stante ale situatiei; sä obtinä consimtämantul scris al pacientului pentru orice interventie medicalä.
Un aspect destul de important se referä la con-ditiile instituirii respectivelor obligatii profesionale ale medicului. índatoririle profesionale iau nastere odatä cu instituirea raportului medic - pacient pe dreptul la optiune al pacientului. Obligativitatea furnizärii serviciilor de sänätate de cätre medic este una legalä, acesta fiind in drept sä refuze realizarea actului medical, cu exceptia situatiilor de urgentä medicalä, in urmätoarele cazuri exceptionale: lipsa unei competente profesionale in domeniu sau a posibilitätilor tehnico-medicale necesare realizärii actului medical, in cazul unor contradictii intre realizarea actului medical si principiile etico-morale ale medicului, in cazul imposibilitätii creärii unui contact terapeutic cu pacientul. ín toate situatiile mentionate, medicul pästreazä obligativitatea de a readresa pacientul cätre un alt medic.
Datoritä faptului cä realizarea actului medical implicä participarea si altor persoane abilitate cu dreptul de a practica activitate medicalä si farma-ceuticä, elucidarea indatoririlor acestora prezintä o importantä echivalentä celei in cazul medicului pentru stabilirea angajärii räspunderii civile medicale in cadrul sistemului malpraxisului medical. Analiza cadrului normativ in vigoare relevä faptul cä actul legislativ care stabileste índatoririle de ordin profesional ale asistentilor medicali, moaselor si lucrätorilor farmaceutici este Legea ocrotirii sänätätii, unde este stipulat cä farmacistii si alti lucrätori medico-sani-tari sunt obligati sä pästreze secretul informatiilor referitoare la boalä, la viata intimä si familialä a pacientului de care au luat cunostintä in exercitiul profesiunii, precum si cä poartä räspundere pentru incompetenta profesionalä si incälcarea obligatiu-nilor profesionale. índatoririle asistentului medical si ale lucrätorului farmaceutic sunt stabilite intr-un volum mult mai mare de Codul de eticä al lucrätorului medical si farmaceutic. Totusi, per ansamblu, se constatä cä raporturile pacient - lucrätor farmaceutic si pacient - asistent medical nu sunt pe deplin regle-mentate, fapt ce creeazä imposibilitatea de a evalua corespunzätor activitatea acestora.
Angajarea räspunderii medicale presupune probarea cä indatoririle prestatorului de servicii de sänätate trebuiau indeplinite la un anumit standard. ín acest context, expertiza numitä trebuie sä eluci-deze incälcarea obligatiei profesionale prin existenta unei practici in domeniu pe care medicul nu a adop-tat-o. Cadrul normativ in vigoare ce fundamenteazä sistemul malpraxisului medical aduce o precizare importantä legatä de stabilirea obligativitätii exis-
tentei si aplicärii sistemului de standarde medicale în acordarea serviciilor de sänätate.
Prin prisma conditiei de vinovätie sunt avute în vedere toate formele de vinovätie cu care un prestator de servicii de sänätate ar putea sävârsi o faptä ilicitä, de naturä contraventionalä, civilä sau penalä. De regulä, în materie civilä, forma vinovätiei nu prezintä importantä, întrucât prestatorul de servicii de sänätate vinovat este obligat sä repare integral prejudiciul, indiferent de modul în care a actionat, deoarece valoarea despägubirii este stabilitä în functie de întinderea prejudiciului, si nu în functie de forma de vinovätie. Totusi, forma vinovätiei autorului faptei ilicite, în materie civilä, prezintä importantä la stabilirea de cätre instantä a anumitor efecte în raport cu forma vinovätiei. În conditiile în care actul de malpraxis medical cade sub incidenta prevederilor legislatiei penale, diferentierea formei de vinovätie cu care a actionat prestatorul de servicii de sänätate devine esentialä în cadrul sistemului „în baza greselii".
În cadrul sistemului „în baza greselii" vinovätia poate îmbrâca forma intentiei directe, intentiei indirecte, imprudentei sau neglijentei [11]. Astfel, într-un caz de malpraxis medical, în functie de atitudinea prestatorului de servicii de sänätate, precum si în functie de actul de conduitä culpabil, se distinge culpa profesionalä medicalä prin lipsá de profesiona-lism, cea prin imprudentá sau cea prin neglijentá. În functie de modalitätile efective de realizare a faptei, culpa profesionalä medicala poate lua nastere prin neprestarea serviciilor de sänätate sau prin prestarea acestora necorespunzätor calitativ si/sau cantitativ.
Rezultatul prejudiciabil prin malpraxis medical poate fi produs prin concursul mai multor factori, precum: actiunile sau inactiunile mai multor lucrätori medicali sau farmaceutici, actiunile sau inactiunile pacientului prejudiciat, deciziile administrative ale prestatorului de servicii de sänätate, actiunile sau inactiunile altor actori implicati indirect în furnizarea serviciilor de sänätate (producätorii si furnizorii de tehnicä si utilaj medical, substante medicamentoase, biologice, materiale sanitare si alte consumabile, furnizorii de utilitäti).
Astfel, dacä prejudiciul generat asupra pacientului printr-un act de malpraxis medical este o urmare a actiunilor sau inactiunilor mai multor lucrätori medicali sau farmaceutici, atunci acestia poartä räspundere solidarä. În imposibilitatea determinärii cotelor despägubirilor datorate de debitorii solidari, räspunderea va fi stabilitä în cote egale.
Principiul respondeant superior din doctrina juridicä, aplicat în contextul malpraxisului medical, determinä angajarea räspunderii organului ierarhic superior. Astfel, institutia medico-sanitarä va fi pa-sibilä de räspundere civilä medicalä pentru un act de malpraxis medical produs de cätre un angajat al
säu, iar un medic va fi pasibil de räspundere civilä medicalä pentru un act de malpraxis produs de lucrätorul medico-sanitar aflat în subordinea sa. În cadrul sistemului „în baza greselii", comitentul are dreptul de regres contra prepusului, care, msä, poate fi exonerat, dacä va dovedi cä s-a conformat întocmai instructiunilor comitentului.
Dacä în procesul de probare a greselii medicale se constatä cä la producerea rezultatului prejudiciabil a concurat si culpa pacientului prejudiciat (atitudinea pacientului prejudiciat, aspectele legate de starea sa de sänätate anterioarä incidentului/bolii cunoscute de cätre acesta, dar neelucidate constient si intentionat, starea de sänätate precarä, care a influentat negativ actul medical), atunci despägubirea va fi redusä potri-vit gradului de vinovätie a persoanei vätämate.
Prejudiciul prin malpraxis medical poate fi produs în lipsa actiunii culpabile a titularilor raportului pacient - prestator de servicii de sänätate, acesta fiind consecinta echipamentelor si produselor de-fectuoase. În acest sens, nu va exista un prejudiciu determinat de servicii, dar de produse. Aceste cazuri preväd cä räspunderea poate interveni si în lipsa unei anumite forme de vinovätie - räspunderea obiectivä, conform cäreia prestatorii de servicii de sänätate nu pot sä räspundä pentru malpraxis medical în cazul utilizärii unui produs defectuos care a generat un prejudiciu asupra pacientului.
Astfel, conform cadrului normativ în vigoare, va fi angajatä räspunderea producätorului pentru prejudiciul cauzat de un produs cu defect. Sarcina probatiunii se mentine si în cazul räspunderii obiecti-ve, pacientul prejudiciat fiind obligat sä aducä proba viciului, prejudiciului si a legäturii cauzale dintre ele. Obligativitatea reparärii prejudiciului de cätre pro-ducätor este diminuatä sau mläturatä, dacä la producerea prejudiciului a concurat culpa pacientului prejudiciat sau a prestatorului de servicii de sänätate. Dacä se stabileste cä pentru acelasi prejudiciu sunt räspunzätoare mai multe persoane, atunci ele vor räspunde solidar.
Sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova stabileste drept conditii pentru mläturarea räspunderii medicale situatiile de urgentä medicalä (când lipsa asistentei medicale pune în pericol, în mod grav si ireversibil, sänätatea sau viata pacientului), cazul fortuit si forta majorä.
Instanta judecätoreascä emite hotärärea pe marginea cazului de malpraxis medical numai în temeiul circumstantelor constatate si al probelor cercetate si verificate în sedinta de judecatä. Totoda-tä, instanta de judecatä stabileste întreaga întindere a prejudiciului si modul de reparare a acestuia în functie de circumstante.
Instanta de judecatä, adoptând hotärärea cu privire la reparatia prejudiciului generat pacientului
printr-un act de malpraxis, obliga prestatorul de servicii de sânâtate sâ compenseze integral prin echivalent bânesc prejudiciul cauzat. Cuantumul reparatiei prin echivalent bânesc se stabileste în functie de întinderea prejudiciului. Repararea prejudiciului prin echivalent bânesc se face prin încasarea unei sume globale în folosul pacientului prejudiciat sau prin stabilirea unei redevente. În cazul în care se stabileste o redeventâ, prestatorul de servicii de sânâtate poate fi obligat la depunerea unei garantii. Plata despâgubirilor pentru partea de prejudiciu cauzat prin vâtâmarea integritâtii corporale sau prin altâ vâtâmare a sânâtâtii ori prin deces se efectueazâ în rate lunare. Compensarea cheltuielilor ce vor fi suportate din aceste cauze poate fi stabilitâ cu anticipate, în baza avizului organelor abilitate. La cererea pacientului îndreptâtit de a primi despâgubiri pentru prejudiciul produs prin cauzele mentionate, instanta de judecatâ poate stabili achitarea despâgubirilor în formâ de platâ unicâ pentru o perioadâ de cel mult 3 ani.
Pacientul prejudiciat prin malpraxis medical poate cere despâgubiri suplimentare pentru prejudiciul care a apârut dupâ pronuntarea acestei hotârâri. Eligibilitatea acestei actiuni apare dacâ capacitatea de muncâ a scâzut ulterior fatâ de capacitatea pe care persoana vâtâmatâ a avut-o în momentul când i s-a atribuit despâgubirea.
Dacâ se face dovada câ prin actul de malpraxis medical pacientul a fost prejudiciat moral, instanta de judecatâ are dreptul sâ oblige prestatorul de servicii de sânâtate la reparatia prejudiciului prin echivalent bânesc. Sistemul autohton al malpraxisului medical prevede câ prejudiciul moral se reparâ indiferent de existenta si întinderea prejudiciului patrimonial.
Valoarea compensatiei pentru prejudiciul moral se stabileste în functie de caracterul si gravitatea suferintelor psihice sau fizice cauzate pacientului, de gradul de vinovâtie a prestatorului de servicii de sânâtate si de mâsura în care aceastâ compensare poate aduce satisfactie pacientului prejudiciat. Reparatia prejudiciului moral se face si în lipsa vinovâtiei, faptei ilicite a prestatorului de servicii de sânâtate, în cazul angajârii râspunderii civile medicale obiec-tive. Aprecierea caracterului si gravitâtii suferintelor psihice sau fizice se face în functie de circumstantele ce au cauzat prejudiciul, precum si de statutul social al pacientului.
Sistemul malpraxisului medical prevede pentru actiunea de reparare a prejudiciului un termen de prescriptie de trei ani, începând cu momentul în care pacientul prejudiciat a cunoscut sau trebuia sâ cunoascâ existenta prejudiciului si persoana obligatâ sâ-l repare. În cazul râspunderii obiective, la fel, se aplicâ un termen de prescriptie de trei ani,
începând cu momentul în care cel prejudiciat a luat cunostintä sau trebuia sä ia cunostintä de prejudiciu si de identitatea producätorului.
Dacä pacientul prejudiciat considerä cä hotä-rârea instantei nu este temeinicä, atunci acesta îsi poate apära drepturile prin înaintarea unui recurs într-o instantä superioarä.
Sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova prevede realizarea unui contract prin care pärtile previn un proces pentru malpraxis medical ce poate sä mceapä sau terminä un proces în curs. Pärtile, pacientul si prestatorul de servicii de sänäta-te, prin tranzactie, sting în mod reciproc si definitiv pretentiile de ordin patrimonial si de orice altä naturä si orice alte posibile litigii viitoare pe acelasi prejudiciu suferit, or cînd pärtile au fäcut tranzactie si pacientul prejudiciat a primit valoarea despägubirii convenite, el nu poate reveni în fata instantei pentru formularea noilor pretentii în valorificarea aceleiasi pagube suferite. Tranzactia va viza pagubele care erau sau puteau fi cunoscute pacientului prejudiciat la data realizärii acesteia.
Institutia erorii medicale reprezintä un pilon central al sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova. Probarea malpraxisului medical impune diferentierea erorii faptice de cea de normä a prestatorului de servicii de sänätate. Legiuitorul moldovenesc a definit eroarea medicalä ca fiind activitatea sau inactivitatea constientä a presta-torului de servicii de sänätate, soldatä cu moartea sau dauna cauzatä sänätätii pacientului din im-prudentä, neglijentä sau lipsä de profesionalism [3]. Aceastä definitie, analizatä prin prisma teoriei generale a erorilor profesionale, exclude erorile faptice, neimputabile prestatorului de servicii de sänätate. Totodatä, analizatä prin prisma doctrinei malpraxisului medical, aceastä definitie întruneste circumstantele asimilabile greselii medicale (erorii de normä), si anume: imprudenta, neglijenta sau lipsa de profesionalism.
Este necesar de mentionat cä elementele malpraxisului actului medical sunt considerate de doctrina si practica international ca fiind fapte ilicite si, prin urmare, sanctionabile, în mäsura în care existä prejudiciu si nerespectarea obligatiei prestatorului de servicii de sänätate (derivate din continutul ra-portului juridic) de a acorda asistentä medicalä, de a pästra confidentialitatea si secretul profesional, de a informa pacientul, de a obtine consimtämänt în cunostintä de cauzä. Prin limitarea conditiilor de conduitä ilicitä a prestatorului de servicii de sänätate legiuitorul limiteazä si tipurile de prejudicii generate asupra pacientului. Aceastä necorelare la nivel teoretic dintre notiunile din sistemul de sänätate si cele din sistemul de drept determinä discrepante majore în interpretarea malpraxisului medical si,
in consecintä, dificultäti organice in cercetarea, evaluarea, constatarea malpraxisului, precum si in despägubirea pacientului vätämat.
Toate aceste lucruri ce vizeazä domeniul drep-tului medical sunt, de asemenea, complementate de lipsa unui sistem de sigurantä a pacientului si de ra-portare a erorilor medicale. Singurul mecanism care este incomplet si instituit doar la nivel teoretic - prevede cä fiecare lucrätor medical si farmaceutic este obligat, in baza unor indatoriri morale, sä raporteze sau sä declare benevol specialistilor din domeniu comiterea unor greseli (erori) proprii sau depistarea acestora in lucrul colegilor säi, in cazul in care poate fi afectatä viata, sänätatea si binele pacientului.
Räspunderea disciplinarä a prestatorului de servicii de sänätate nu este o parte componentä a sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova. Examinarea cazurilor de räspundere disciplinarä pentru malpraxis medical este realizatä in paralel cu procesul de probare a malpraxisului medical si de despägubire a pacientului prejudiciat. In Republica Moldova, in lipsa existentei unor reglementäri legislative privind responsabilitatea disciplinarä medicalä, aceasta din urmä este realizatä in baza prevederilor Codului de eticä al lucrätorului medical si farmaceutic [13]. Procedura de judecare a abaterilor disciplinare ale lucrätorului medical si farmaceutic este atribuitä Comitetelor de eticä, instituite in cadrul institutiilor medico-sanitare, care reprezintä organe colegiale formate din persoane competente din domenii medicale si nonmedicale. Comitetul de eticä se intruneste la cererea pacientului sau rudelor acestuia, a unui medic sau grup/ colectiv de medici, a administratiei spitalului sau a unor organizatii neguvernamentale, sindicate etc. Comitetele de eticä au functie consultativä si vor emite recomandäri administratiei institutiei, care va lua decizii concrete (politici institutionale, sanctiuni etc.). Sanctiunile disciplinare pot fi aplicate si de organele ierarhic superioare. In acest sens, legislatia stabileste ca organ responsabil de examinare disciplinarä Comisia independentä de expertizä profesionalä medicalä, care se creeazä si activeazä in conformitate cu regulamentul aprobat de Ministerul Sänätätii.
O caracteristicä criticä a sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova o reprezintä costurile financiare. Costurile financiare de gestiune a acestui sistem sunt acoperite de bugetul de stat si de cätre pärtile implicate intr-un proces pentru malpraxis medical. Din punct de vedere teoretic, se atestä existenta incä a unui actor implicat in gestiunea costurilor din sistemul malpraxisului medical, si anume companiile de asiguräri. Cadrul normativ in vigoare in domeniul asigurärilor prevede existenta conditiilor necesare realizärii asigurärilor facultative de räspundere civilä medicalä, insä asigurarea de malpraxis medical nu
si-a gäsit expresia practicä. Din aceste considerente, credem cä acest actor nu este unul functional în ges-tionarea costurilor din sistem.
O primä categorie de costuri sunt cheltuielile de judecatä, compuse din taxa de stat si din chel-tuielile de judecare a cazului de malpraxis. Taxa de stat se percepe de cätre instanta judecätoreascä de la persoanele în ale cäror interese se exercitä actele procedurale de judecare a pricinii civile, deci de la pacientul prejudiciat. În actiunile patrimoniale, taxa de stat se determinä în functie de caracterul si valoarea actiunii, iar în actiunile nepatrimoniale si în alte cazuri preväzute de lege, în proportii fixe, conform Legii taxei de stat. Pacientul prejudiciat este scutit de taxa de stat pentru judecarea cauzei civile privind repararea prejudiciului cauzat prin vätäma-rea integritätii corporale sau prin altä vätämare a sänätätii ori prin deces, precum si pentru repararea daunei materiale cauzate prin infractiune medicalä. Cheltuielile de judecare revin, de regulä, pärtii care a pierdut procesul, iar cuantumul acestora este apre-ciat de cätre instanta de judecatä.
Cea de-a doua categorie de costuri sunt cheltuielile pentru expertizä. Drept sursä de platä pentru expertizele judiciare, constatärile medico-legale si alte lucräri serveste partea care a solicitat expertiza sau constatarea.
Costurile legate de despägubiri revin presta-torului de servicii de sänätate, în calitatea sa de persoanä fizicä sau persoanä juridicä, care räspunde cu tot patrimoniul säu, cu exceptia bunurilor care, conform legii, nu pot fi urmärite.
Concluzii
1. Sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova este un sistem „în baza greselii". Astfel, este necesar ca, în cadrul sistemului judiciar, sä se facä proba greselii, pentru ca sä fie stabilit cazul de malpraxis medical si, în consecintä, realizatä com-pensarea pacientului prejudiciat.
2. Cadrul extrajudiciar de apärare a drepturilor pacientului nu este parte a sistemului malpraxisului medical, deoarece vizeazä drepturile sociale ale pacientului si nu poate asigura repararea prejudiciului produs printr-un act de malpraxis medical. Prin urmare, în Republica Moldova nu existä un cadru extrajudiciar al malpraxisului medical.
3. Analiza cadrului legislativ ce reglementeazä sistemul malpraxisului medical evidentiazä lipsa legislatiei specifice care sä stabileascä si sä reglemen-teze temeiurile, contextul si conditiile räspunderii civile medicale. Conceptul de malpraxis medical, în Republica Moldova, nu întruneste prevederile doc-trinei si standardelor practicii internationale, fiind
incomplet definit de actele legislative in vigoare. ín plus, existá necorelarea, la nivel de lege, dintre tipurile de prejudicii generate asupra pacientului si continutul raportului pacient - prestator de servicii de sánátate.
4. Abordarea responsabilitátii medicale in cadrul sistemului malpraxisului medical este incoe-rentá din punct de vedere teoretic si practic.
5. ín cadrul sistemului sunt inregistrate riscuri economice enorme pentru prestatorul de servicii de sánátate, in lipsa operabilitátii asigurárilor de malpraxis medical.
6. Sistemul malpraxisului medical nu include un sistem de monitorizare si evaluare a erorilor medicale, ceea ce determiná inexistenta másurilor si instru-mentelor de preventie a malpraxisului medical.
Bibliografie
1. Trif Almos B., Astárástoae V. Responsabilitateajurídica medícala in Romania. Ia$i: Polirom, 2000.
2. Constitutia Republicii Moldova. Nr. 29.07.1994. ín: Monitorul Oficial al R. Moldova, 18.08.1994, nr. 1.
3. Legea cuprivire la drepturile§i responsabilitatilepacientului. Nr. 263-XVI din 27.10.2005. ín: Monitorul Oficial, 30.12.2005, nr. 176-181.
4. Codul contraventional al Republicii Moldova. Nr. 218 din 24.10.2008. ín: Monitorul Oficial, 16.01.2009, nr. 3-6.
5. Codul penal al Republicii Moldova. Nr. 985 din 18.04.2002. ín: Monitorul Oficial, 14.04.2009, nr. 72-74.
6. Codul civil al Republicii Moldova. Nr. 1107 din 06.06.2002. ín: Monitorul Oficial, 22.06.2002, Nr. 82-86.
7. Legea ocrotirii sanatatii. Nr. 411 din 28.03.1995. ín: Monitorul Oficial, 22.06.2005, nr.34.
8. Codul de procedura civila al Republicii Moldova. Nr. 225 din 30.05.2003. ín: Monitorul Oficial, 12.06.2003, nr. 111-115.
9. Legea cu privire la expertiza judiciara, constatarile tehnico-^tiintifice §i medico-legale. Nr. 1086 din 23.06.2000. ín: Monitorul Oficial, 16.11.2000, nr. 144145.
10. Baciu Gh. Bazele legislative §i procedurale ale activitatii serviciului medico-legal din Republica Moldova. ín: Info-Med, 2004, nr. 2, p. 9-17.
11. Novac-Hreplenco T., Dodon I. Bazele legislatiei in sistemul sanatatiipublice. Chijináu: Bons Offices, 2006, 246 p.
12. Simion R. Malpraxisul medical: oportunitate sau reali-tate? Bucurejti: Humanitas, 2010.
13. Codul-cadru de etica (deontologic) al lucratorului medical §i farmaceutic. 2008.
14. Etco C., Mecineanu A., Rotaru D. 5. a. Malpraxisul medical: optiuni pentru schimbari de politici in Republica Moldova. Chijináu: Edit-Prest, 2011, 64 p.
15. Etco C., Midrigan V. Specificul activitatii medicale. Clasificarea erorilor comise de catre lucratorii medicali. ín: Sánátate Publicá, Economie $¡ Management ín Mediciná. Chijináu: Epigraf, 2008, nr. 2, p. 55-59.
(Sanatate Publica, Economie si Management in Medicina, nr. 1(46), 2013)
