CC BY
18
строение новой системы координат, соответствующей действующим политическим, экономическим и правовым реалиям.
Требуют разграничения понятия государства и общества, в том числе в здравоохранении. Государство как политическая организация общества не тождественно всему обществу, и как такая организация устроено по иным принципам, чем остальное общество. В механизме государства разрешено только то, что прямо предписано, в то время как в окружающем обществе разрешено все, что прямо не запрещено. Общественное воспроизводство и потребление происходят в обществе, а не в государстве. Именно в обществе складывается рынок, где встречаются продавцы и покупатели, в том числе в здравоохранении.
Товар ниоткуда не берется - он производится товаропроизводителями. Их деятельность не имеет иного характера, кроме экономического, предпринимательского, и представляет собой бизнес. При таком понимании отпадает противопоставление государства, здравоохранения и экономики, предпринимательства, бизнеса и рынка. И если бюджетные учреждения здравоохранения не являются товаропроизводителями, будучи ориентированы на потребление средств финансирования здравоохранения, то задача состоит в том, чтобы сделать их товаропроизводителями, ориентированными на воспроизводство капиталов в отрасли, хотя бы для этого и нужна их реорганизация. В этом случае неизбежна диверсификация функций рынка и государства в здравоохранении. Отношения оказания и получения медицинских услуг - это удел общества в здравоохранении. Государство выступает в качестве плательщика за те предоставления, которые производятся между товаропроизводителями и потребителями.
Сделать социальную сферу и здравоохранение привлекательными для инвестиций означает произвести их индустриальную трансформацию, экономическое преобразование, при котором будет обеспечено воспроизводство инвестируемых капиталов.
Литература
1. Тихомиров А.В. //Здравоохр-е РФ.- 2006.- №4.- 37-42.
2. Тихомиров А.В. // Главный врач: хозяйство и право.-2005.- № 2.- С.44-49.
3. Тихомиров А.В. // Главный врач: хозяйство и право.-
2005.- № 5.- С.2.
4. Стародубов В.И. и др. // Главный врач: хозяйство и право.- 2005.- № 6.- С.7-15.
5. Госович О.М. и др. // Главный врач: хозяйство и право.-
2006.- № 1.- С.13-19.
УДК 614.2
СИСТЕМООБРАЗОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ИННОВАЦИОННОЙ ОСНОВЕ
А.В.ТИХОМИРОВ*
Основы законодательства об охране здоровья граждан, проведя системообразование здравоохранения по формам собственности, разграничили государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. Если прежде система здравоохранения была объединена административной соподчиненностью субъектов, то в настоящее время вместо одной существует три системы, разъединенные принадлежностью объектов (имущества).
Имущественная принадлежность не является фактором систе-мообразования. Частная медицина не консолидирована в систему формой собственности. А включение в государственную и муниципальную системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, и органов управления здравоохранением, объединенных имущественной принадлежностью, но не единством характера деятельности, является фактором разъединения.
В государственном и муниципальном здравоохранении оказались объединены и государственные и муниципальные органы
управления здравоохранением, и государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Если первые осуществляют деятельность с результатом, не имеющим товарной формы, то вторые - с результатом, имеющим форму товара (медицинской услуги). Тем самым в рамках государственного и муниципального здравоохранения осуществляется как государственное и муниципальное управление здравоохранением, так и деятельность экономического характера.
Но если государственные и муниципальные органы управления здравоохранением преследуют социально-политические интересы государства, то государственные и муниципальные учреждения здравоохранения при осуществлении деятельности товаропроизводителей на эти интересы ориентированы быть не могут. Соответствующие характеру их деятельности интересы заключаются в извлечении доходов от реализации медицинских услуг. Эти же интересы движут частными товаропроизводителями в области охраны здоровья, которым также не свойственны социально-политические интересы государства. Системообразо-вание здравоохранения по имущественной принадлежности отражает лишь отраслевое обособление имущества здравоохранительного назначения - как закрепленного за учреждениями здравоохранения, так и предназначенного для финансирования здравоохранения имущества в казне собственника.
Проблемой здравоохранения признается двойственность источников финансирования: из бюджета и внебюджетных фондов. Финансированием системообразование здравоохранения не обусловлено. Величина консолидированного бюджета здравоохранения, то есть совокупности бюджетных и внебюджетных средств, вкладываемых из казны в здравоохранение, или доли в ВВП, служит целям не объединения в систему, а учета затрат собственника этих средств. В пределах консолидированного бюджета источники финансирования имеют отношение к государственной и муниципальной системам здравоохранения в том, что и имущество учреждений здравоохранения, и предназначенные для них бюджетные и внебюджетные средства являются государственной или муниципальной собственностью.
В настоящее время здравоохранение утратило принцип систе-мообразования. Будучи разделено по системам по имущественному признаку, оно лишено консолидирующих начал - системы здравоохранения не составляют единую отрасль.
Отрасль охватывает общность имущественной принадлежности - объединяя в государственной и муниципальной системе органы управления здравоохранением и учреждения здравоохранения, она разделена неодинаковостью осуществляемой ими деятельности. Ровно это - надсистемное - объединение органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения и выдается за системообразующее для отрасли в целом.
И более того - складывается парадоксальное положение, когда здравоохранение, будучи формально объединено на имущественной основе и по тому же признаку разделено по системам, придерживается системообразования отрасли не по объектному, а по субъектному принципу. Подобное системообразование здравоохранения в отрасль основано на принципе субъектной субординации - соподчинения органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения. Однако субординация - принцип деятельности механизма государства, т.е. системы государственных органов.
В обществе, за пределами механизма государства, существует совершенно другой принцип - координации, когда каждый действует своей волей и в своем интересе (п.2 ст. 1 ГК РФ). Но тогда, во-первых, здравоохранение как отрасль не охватывает частную систему здравоохранения. Частная медицина существует исключительно в обществе и исключительно на принципах координации. Во-вторых, здравоохранение как отрасль дистанцируется от общества, организация которого основана также исключительно на принципах координации. Тем самым субъектно-субординационное системообразование здравоохранения как отрасли относит учреждения здравоохранения, наряду с органами управления здравоохранением, к механизму государства. Однако учреждения здравоохранения не являются публичными органами. Отсюда возникает неопределенность положения учреждений здравоохранения: они не относятся к механизму государства, но и не составляют части общества, подобно частным медицинским организациям.
* Московская областная коллегия адвокатов
Изложенное приводит к следующим заключениям: системообразование здравоохранения не порождает единства отрасли; отрасль представлена только частью систем здравоохранения, будучи объединена по признакам публичной принадлежности имущества и субъектной субординации; в отличие от отраслей экономики, существующих вовне механизма государства, отрасли социальной сферы и здравоохранение существуют вовне общества, будучи предназначены для обслуживания и удовлетворения именно его нужд.
Иными словами, существует стойкое противопоставление публичной (государственной и муниципальной) собственности - частной, а государственных и муниципальных органов управления здравоохранением и бюджетных учреждений здравоохранения - частной медицине. При таком противопоставлении о системности здравоохранения как отрасли говорить не приходится. Очевидно, именно такое противопоставление, которого нет нигде за рубежом, и лежит в основе ригидности здравоохранения и неспособности его адаптироваться к внешним реалиям. Вопрос в том, как подобное противопоставление преодолеть. С субъектной организацией здравоохранения сложностей не возникает: если именно положение бюджетных учреждений здравоохранения не обнаруживает ясности притом, что за рубежом нигде нет учреждений здравоохранения как медицинских организаций, основанных на несобственном имуществе (там в здравоохранении существуют только частные товаропроизводители - в коммерческих или некоммерческих формах), понятно, что они и у нас должны подвергнуться преобразованию в формы частных организаций. Не возникает проблемы и с отделением государства и экономики в здравоохранении, т.е. органов управления здравоохранением - от товаропроизводителей в здравоохранении (в том числе и от преобразованных учреждений здравоохранения).
Единственным мерилом здесь является результат деятельности: в товарной форме - для товаропроизводителей и не имеющий формы товара - для органов управления здравоохранением. В этом случае вместо вертикального обособления публичных систем здравоохранения от частной складывается горизонтальное обособление механизма государства от общества (равно потребителей и товаропроизводителей), в том числе в здравоохранении. Все товаропроизводители (включая преобразованные учреждения здравоохранения) оказываются равноудалены от государства (включая органы управления здравоохранения). В этом случае складывается система товаропроизводителей и система органов управления здравоохранением, как это и существует повсеместно за рубежом.
Иное дело - преодоление проблем системообразования здравоохранения как отрасли по объектному признаку.
В условиях товарной организации общества нетоварная организация здравоохранения порождает теневой оборот как следствие экономической инициативы медицинских работников вместо экономической ригидности бюджетных учреждений здравоохранения. Тем самым огромный парк имущественных объектов в здравоохранении (недвижимости, дорогостоящего оборудования, приобретенных за счет средств казны) обслуживает потребности теневого оборота. И этому никак не препятствует деление по системам здравоохранения: равно государственное и муниципальное имущество служит интересам мздоимства. Тем самым публичное имущество в отрасли не обусловливает тот социальный эффект, ради достижения которого здравоохранение обеспечивается этим имуществом. И какова бы ни была субъектная организация здравоохранения, его объектная организация детерминирует эффективность отрасли.
Имущество отрасли складывается из двух частей: закрепленного за учреждениями здравоохранения и средств государственной казны, обращаемых на финансирование здравоохранения. По этим двум направлениям и может происходить поиск путей преодоления проблем системообразования здравоохранения как отрасли по объектному признаку. Неэффективность использования имущества бюджетных учреждений здравоохранения приводит единственно к необходимости ликвидации этого института.
Но любого рода преобразования бюджетных учреждений связаны со сменой их имущественной принадлежности. Вот почему в значительной мере возникают разные проекты создания автономных учреждений, а ранее - государственных и муниципальных автономных некоммерческих организаций. Конечно, такие полумеры и завершатся ничем. А здравоохранению уже слишком давно нужны полноценные решения. Так и возник вопрос о приватизации в соци-
альной сфере, поскольку неизбежность преобразования учреждений в формы частных организаций стала очевидной.
Но так ли неизбежна приватизация государственного и муниципального имущества при преобразовании бюджетных учреждений здравоохранения в формы частных организаций? Нет. Закон допускает иное: собственник имущества, закрепленного за учреждением, вправе изъять излишнее, неиспользуемое либо используемое не по назначению имущество и распорядиться им по своему усмотрению (п.2 ст.296 ГК РФ). Изъятие закрепленного за бюджетным учреждением имущества перед преобразованием в форму частной организации позволяет сохранить публичную собственность на это имущество. Тем самым в процессе реорганизации учреждений здравоохранения образованию из них частных медицинских организаций сопутствует возникновение объектов здравоохранения. Эти объекты здравоохранения становятся доступны для передачи в аренду как созданным в порядке преобразования учреждений здравоохранения, так и любым другим медицинским организациям.
По всей стране возникает сеть специализированных объектов размещения медицинских организаций, регулирование масштабов и состояния которой позволяет государству влиять на их экономическое развитие. Поскольку социальный результат, т.е. состояние общественного здоровья, является следствием экономической деятельности товаропроизводителей в отрасли, постольку экономическое развитие медицинских организаций становится заботой государства в здравоохранении. Расширение и обустройство сети объектов служит целям укрепления экономического здоровья товаропроизводителей и экономики отрасли в целом. Тем самым формирование сети объектов здравоохранения становится одним из факторов системообразования отрасли на инновационной основе.
Другим таким фактором остается финансирование отрасли, которое, однако, подвергается существенному изменению. Субъектное управление учреждениями здравоохранения сменяется объектным управлением средствами финансирования здравоохранения, т. е. размещением этих средств среди товаропроизводителей в отрасли на договорной основе. В той мере, в какой социальный результат является следствием экономической деятельности, управление средствами финансирования здравоохранения служит целям создания привлекательного для товаропроизводителей режима осуществления этой деятельности во всех социально значимых зонах ответственности государства - и в сегментах низколиквидных медицинских услуг, и в декретированных группах населения, и в географически отдаленных или труднодоступных районах и т.п. Чтобы происходил товарообмен, т.е. переход собственности на обмениваемые товары, необходимо разделение принадлежности объектов в управлении здравоохранением. Это достигается распределением принадлежности управляемыми объектами: управление финансированием здравоохранения - функция государственная, а управление объектами здравоохранения для размещения медицинских организаций может быть делегировано муниципалитетам. Муниципализация объектов здравоохранения, т. е. передача их в собственность муниципальных образований, позволяет четко определить функции местного самоуправления в здравоохранении.
Системообразование здравоохранения на инновационной основе заключается в реструктуризации системы управления здравоохранением, которая становится объектно-
ориентированной и двухзвенной соответственно имущественной принадлежности объектов, включающей федеральную систему финансирования субъектов медицинской деятельности и муниципальную систему объектов здравоохранения для их размещения.
Литература
1. Белоусов В.Ю. Развитие системы региональных интересов в современной российской экономике. Автореф. дис. канд. экон. наук.- Волгоград, 2006.
2. Белоусов Р.А. Экономическая история России: XX век.-М.: ИздАТ, 2006.- 464 с.
3. Гершкович Б.Я. //Научная мысль Кавказа.- 1996.- № 1.-С.69-72.
4. Гершкович Б.Я. Предпринимательство в аспекте экономических интересов //Социально-экономические проблемы предпринимательства.- Ростов-на-Дону: 1995.- С. 125-131.
