CC BY
48
заключения подобного договора не нужна особая процедура - достаточно присоединения товаропроизводителя к условиям, выдвигаемым государством, сколько и за что оно платит. Тем самым договор в пользу третьего лица (ст.430 ГК РФ) заключается в форме договора присоединения (ст.428 ГК РФ).
Если условия государства в договоре не устраивают товаропроизводителей, они к нему не присоединятся. Задачей государства как плательщика является сделать условия договора выгодными для товаропроизводителей - и по ценам (тарифам), и по встречным требованиям, и по способам оплаты. Задачей лиц, присоединившихся к договору с государством, - создать условия для удержания у себя граждан в качестве фондодержателей.
Отношения между государством и товаропроизводителями по оплате медико-социальных предоставлений гражданам (т.е. сколько государство платит товаропроизводителям) складываются за пределами отношений персонализованного фондодержания (между государством и гражданами), для которых имеет значение, за что государство платит товаропроизводителям в пользу граждан, т. е. на что они вправе рассчитывать бесплатно для себя. Персонализованное фондодержание позволяет гражданам также пользоваться услугами тех товаропроизводителей, цены на которые выше, чем оплачиваются по тарифам государства.
В этом случае желающие самостоятельно доплачивают разницу между ценами товаропроизводителей и тарифами государства. Кроме того, доплата граждан к тарифам государства по оплате базового набора медико-социальных потребностей может быть введена в том случае, если обращение граждан за получением соответствующих услуг носит характер субъективного пренебрежения объективной необходимостью (например, хождения пенсионеров в поликлинику для утоления недостатка общения).
В результате обращения граждан за медицинской и (или) социальной помощью каждый из них формирует персональную историю фондодержания. По ней становится возможным прогнозировать затраты будущих периодов при создании очередного бюджета здравоохранения и социального развития. Персонализо-ванное фондодержание связано с необходимостью создания единого государственного медико-социального реестра.
Персонализованное фондодержание решает многие задачи современного финансирования практического здравоохранения. Прежде всего, персонализованное фондодержание - это способ перехода от платы государством через сеть посредников (страховщиков) к плате государством реальными денежными средствами в пользу граждан выбранным ими товаропроизводителям.
Персонализованное фондодержание позволяет осуществлять платежи по медико-социальному платежному документу с персонального счета, начисления на который могут производиться дифференцированно в зависимости от целого ряда влияющих факторов, обусловливающих соответствующие правовые основания. При этом персонализованное фондодержание не ограничивает свободы каждого гражданина обращаться в медицинские организации с ценами выше, чем государственные тарифы, с возможностью самостоятельной доплаты.
Персональные истории фондодержания граждан дают возможность планировать бюджет здравоохранения в целом. Кате-горирование граждан в едином государственном медикосоциальном реестре позволяет дифференцировать оплату базового набора медико-социальных потребностей и оплату медицинских услуг особого спроса в зависимости от персональной истории фондодержания. Персонализованное фондодержание - это путь от уравнительного безразличия государства к нуждам общества к потребитель-ориентированному финансированию практического здравоохранения [3].
Литература
1. Иванов А.В., Тихомиров А.В. // Главный врач: хозяйство и право.- 2006.- № 5.- С.31^7.
2. Иванов А.В., Тихомиров А.В. // Главный врач: хозяйство и право.- 2006.- № 5.- С.4-10.
3. Тихомиров А.В. // Главный врач: хозяйство и право.-2006.- № 5.- С.18-23.
УДК 614.2
ЭКОНОМИЧНОСТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ А.В.ТИХОМИРОВ*
Экономичность - это возможность сэкономить, способ выгадать, одна из основных составляющих успеха хозяйственной деятельности, суть которой заключается в разумной и рациональной экономии ограниченных ресурсов с целью получения наибольшего эффекта. Экономичность здравоохранения состоит в достижении такого результата, при котором существующие средства финансирования отрасли из государственной казны обеспечивают наибольший социальный эффект при расходовании на оплату медицинских услуг гражданам. Резервы экономии на путях распределения средств государственной казны на цели здравоохранения существуют на двух этапах: в бюджетном процессе и при их переходе от плательщика к товаропроизводителю (субъекту оказания медицинских услуг). На обоих этапах имеются препятствия для экономии средств государственной казны и пути их преодоления.
В бюджетном процессе платежные средства на пути к товаропроизводителю проходят через фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Наряду с Пенсионным фондом, Фондом социального страхования, Государственным фондом занятости населения, Федеральный фонд ОМС отнесен законом к числу государственных внебюджетных фондов РФ [6, ст.144]. Государственный внебюджетный фонд - форма образования и расходования денежных средств, образуемых вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ [6, ст.6]. Средства государственных внебюджетных фондов и фондов ОМС находятся в федеральной собственности, не входят в состав бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат [2, ст.12; 6, ст.143].
Законодательство государственным внебюджетным фондом признает объект - фонд денежных средств, находящихся в федеральной собственности наряду со средствами бюджета. Субъектную организацию государственных внебюджетных фондов бюджетное законодательство выносит за пределы сферы своего действия: правовой статус, порядок создания, деятельности и ликвидации государственных внебюджетных фондов определяются федеральным законом в соответствии с бюджетным законодательством [6, п.2 ст.143]. Для реализации государственной политики в области ОМС наряду с Федеральным создаются и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения [2, ст.12].
Таким образом, во-первых, каждый фонд представляет собой субъект (кредитно-финансовую организацию - юридическое лицо), которому вверен объект (внебюджетные средства государственной казны, предназначенные для распределения по целевому назначению, но и расходуемые на нужды самого субъекта, в ведении которого они находятся); во-вторых, таких фондов - много (федеральные и территориальные, в том числе с филиалами). Чем фондов больше, тем больше средств государственной казны расходуется на их содержание в качестве субъектов и, соответственно, меньше идет на целевые нужды, ради удовлетворения которых они создавались. И чем фондов меньше в качестве субъектов, тем большие фонды в качестве объектов остаются для использования по целевому назначению.
Соответственно, решение этой проблемы состоит в ликвидации всех фондов в качестве субъектов и в консолидации, централизации и федерализации фондов в качестве объектов в ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (т.е. в создании единого медико-социального фонда под единым государственным руководством). Тогда агентство выполняет функции агента [4]. Агентом является посредник, совершающий по поручению другой стороны (принципала) юридические и иные действия от своего имени, но за счет принципала либо от имени и за счет принципала (п.1 ст.1005 Гражданского кодекса РФ, далее ГК РФ).
Агентство призвано выполнять функции посредника; посреднические функции агентство осуществляет в договорных отношениях. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию выполняет посреднические функции агента между публичным субъектом (государством) и субъектами оказания соответствующих услуг. Между государством как плательщиком и товаропроизводителями как исполнителями медуслуг устанавливаются договорные отношения в пользу граждан как получателей
* Московская областная коллегия адвокатов
этих услуг (ст.430 ГК РФ), а Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию опосредует эти отношения.
Оно не является исполнителем медуслуг; Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию действует не в порядке административного управления деятельностью исполнителей медуслуг, а в качестве стороны договора; Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию от имени государства осуществляет функции плательщика за медуслуги, предоставляемые гражданам товаропроизводителями. На этапе перехода средств государственной казны от государства к субъектам оказания медуслуг возникают проблемы соразмерности оплаты характеристикам товара (медуслуг). Решение этих проблем административным способом нормирования цены медуслуг без учета рыночных показателей, как показывает практика [1], лишь порождает экономическую инициативу медработников и развитие теневого оборота в здравоохранении. Полагаться только на рыночные цены не позволяет их рост, и возникает необходимость контроля, затраты на ведение которого составляют уже треть цены медуслуг [7]. Этим создается замкнутый круг: чтобы сдержать рост цен, нужен контролирующий аппарат, содержание которого еще больше удорожает медуслуги. Решение этой проблемы состоит в нахождении рычагов воздействия не на цену, а на себестоимость, издержки производства медуслуг, оплачиваемых за счет средств государственной казны.
Прежде должны быть исключены все иные непроизводственные расходы из госказны, в частности, на содержание бюджетных учреждений здравоохранения. В условиях круговорота средств госказны, когда они циркулируют между казначейством и бюджетными учреждениями здравоохранения, товарообмена (т.е. смены принадлежности товара) не происходит, в связи с чем без их преобразования в формы организаций, основанных не на государственном или муниципальном, а на собственном имуществе (партикуляризации), проблема экономии средств финансирования здравоохранения решена не будет. Цена медуслуг, оказываемых гражданам, основанных на собственном имуществе товаропроизводителями, определяется издержками, основную часть которых составляет арендная плата и налоги. В стремлении снижать себестоимость оплачиваемых из казны медуслуг государство заинтересовано в снижении арендной платы и налогов, бремя которых ложится на товаропроизводителей.
Бесприватизационная партикуляризация бюджетных учреждений здравоохранения [3, 5] позволяет создать по всей стране сеть объектов здравоохранения, изъятых у них перед преобразованием в формы организаций, основанных на собственном имуществе. Последующее размещение на этих объектах субъектов оказания медуслуг делает возможным создать для них щадящий режим арендных платежей, уменьшить себестоимость медуслуг за счет этой составляющей. В социальной сфере и в здравоохранении товаропроизводители своей экономической деятельностью достигают прямой, а не только опосредованный налогами социальный эффект. В условиях понимания, что их деятельность - не для пополнения казны, государство может создать для них щадящий режим налогообложения, уменьшить себестоимость медицинских услуг за счет этой составляющей.
Возможно еще создание целого ряда механизмов компенсаций и льгот для товаропроизводителей в здравоохранении, влияющих на снижение себестоимости медуслуг, оказываемых ими гражданам. Важно различать компенсации и льготы для товаропроизводителей (с целью снижения их производственных издержек) и таковых - для потребителей: любого рода льготы для граждан должны не ложиться бременем на доходы товаропроизводителей, а компенсироваться государством из казны. Подобный подход и меры поддержки товаропроизводителя в здравоохранении позволят создать баланс цен на медуслуги и сделать прозрачной норму прибыли без посягательств на рентабельность. Экономичность здравоохранения тем выше, чем выше степень понимания в государстве законов экономики и яснее стремление сократить расходы государственной казны не в ущерб товаропроизводителям и на пользу потребителям.
Литература
1. Габуева Л.А. и др. //Главный врач: хозяйство и право.-2006.- № 3.- С.14-20.
2. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. Закона рФ от 02.04.1993 N 4741-1, Федерального закона от 29.05.2002 N 57-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 N 9-ФЗ).
3. Лозовский А.В., Тихомиров А.В. //Главный врач: хозяйство и право.- 2004.- № 5.- С.28-30.
4. Тихомиров А.В. //Главный врач: хозяйство и право.-2004.- № 2.- С.2-5.
5. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. //Главный врач: хозяйство и право.- 2006.- № 2.- С.19-25.
6. Федеральный закон «Бюджетный кодекс Российской Федерации» от 31 июля 1998 года № 145-ФЗ (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 N 116-ФЗ).
7. Da-vis K., Cooper B.S./ Пер. Панова А.В. //Главный врач: хозяйство и право.- 2004.- № 1.- С.36^3.
УДК 614.2
РЫНОК В ЗДРАВООХРАНЕНИИ А.В.ТИХОМИРОВ*
Схема финансирования здравоохранения замыкает в автономный круговорот средства казны, обращающиеся через бюджет, внебюджетные фонды и учреждения здравоохранения.
Расходы консолидированного бюджета Российской Федерации на здравоохранение относятся к экономике здравоохранения, притом что понятием здравоохранения охватывается бюджетная отрасль - сфера подведомственности органам управления здравоохранением и финансирования из казны бесплатного оказания медуслуг гражданам учреждениями здравоохранения.
Бюджетные учреждения здравоохранения не являются участниками товарных отношений постольку, поскольку в круговороте средств государственной казны не происходит товарообмена. А средства финансирования здравоохранения обращаются не на воспроизводство, а на потребление - учреждениями здравоохранения вместо потребителей-граждан. По существу, государство платит гражданам медуслугами, производимыми бюджетными учреждениями здравоохранения. А бюджет здравоохранения представляет собой долю использования, а не создания валового внутреннего продукта (ВВП), как за рубежом.
Несмотря на то, что доля нерыночных услуг отражается в статистике создания ВВП, и нерыночным, дополнительным к гарантированному объему бесплатной медпомощи медицинским услугам придается значение товара как оплачиваемым за счет казны, при этом не происходит товарообмен, переход денежных средств от одного правообладателя к другому, поскольку при существующем устройстве здравоохранения (и бюджетной сферы в целом) и со стороны плательщика, и со стороны получателя средств оплаты выступает казна (государство или муниципальное образование). Имеет место перераспределение денежных средств в пределах казны, особыми путями приводящее к такому же нетоварному их потреблению, как и при обычном бюджетном их расходовании. Бюджетные учреждения здравоохранения участвуют в товарообмене лишь при оказании «платных1» медуслуг, когда происходит взаимный обмен предоставлениями разной принадлежности. А частные товаропроизводители в здравоохранении никаких других медуслуг, кроме «платных», не оказывают. Поэтому наряду с экономикой потребления в здравоохранении развивается экономика воспроизводства, в которой участвуют частные товаропроизводители и учреждения здравоохранения при оказании «платных» медуслуг. В здравоохранении объем потребления составляет тысячи миллиардов рублей, а объем воспроизводства («платных» медуслуг) исчисляется лишь десятками миллиардов рублей, притом, что оборот платных услуг является выражением экономики в здравоохранении.
Доля платных медуслуг составляет ежегодно около 5% от общего числа платных услуг в государстве, из которых на 2 единицы оплаты услуг государственных и муниципальных учреждений здравоохранения приходится 1 единица оплаты услуг частных медицинских организаций, притом что на 5 государственных и муниципальных учреждений здравоохранения приходится 1 частная медицинская организация. Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения производят 2/3 объема платных медуслуг, а в 5 раз меньшие числом частные медицинские организации и частнопрактикующие врачи - остав-
. Московская областная коллегия адвокатов такое деление является изначально порочным, поскольку бесплатных услуг - в качестве товара - не существует, а без товарных качеств подобное предоставление лишено свойств услуги.
