Пациент-ориентированное здравоохранение Текст научной статьи по специальности «Право»

Такое имущество становится средством удовлетворения потребностей субъектов медицинской деятельности (в медикаментах, медицинских газах, расходных материалах и т.д.) и их пациентов, получающих сопутствующие немедицинские услуги (размещения, общественного питания, доставки и т.д.). Таким образом, разделяется судьба субъекта (учреждения здравоохранения) и объекта (принадлежащего ему имущества) [1, 2]. А объект здравоохранения со всей инфраструктурой не выбывает из публичной собственности и сохраняет свое назначение.

Литература

1. Лозовский А.В., Тихомиров А.В. //Главный врач: хозяйство и право.- 2004.- № 5.- С.28-30.

2. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. //Главный врач: хозяйство и право.- 2006.- № 2.- С.19-25.

УДК 614.2

ПАЦИЕНТ-ОРИЕНТИРОВАННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ А.В.ТИХОМИРОВ*

иосударство, оплачивая в пользу граждан медицинские услуги учреждениям здравоохранения, по принадлежности имущества позиционируется на стороне исполнителя, а не получателя этих услуг. Между тем по закону (ст.430 Гражданского кодекса РФ, далее ГК РФ) плательщик выступает на стороне заказчика - на той же стороне, на которой позиционируются и граждане как получатели этих услуг: договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник (медицинская организация) обязан произвести исполнение не кредитору (государству), а указанному или не указанному в договоре третьему лицу (гражданину), имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу.

Поскольку носителем прав требований к медицинской организации по платежам государства является гражданин [2] как получатель медицинских услуг, постольку именно ему надлежит быть распорядителем предназначенных для него средств финансирования практического здравоохранения (рис.).

Договор в пользу третьего лица (ст.430 ГК РФ):

Рис. Позиционирование сторон и их интересов в договоре в пользу третьего лица

Иными словами, фондодержание является уделом не исполнителя медицинских услуг, а их получателя.

Вопрос лишь в том, в каком механизме это полномочие гражданина может эффективно осуществляться. В числе Интернет-обращений к Президенту России (2006 г.) были предложения граждан [1] ввести систему личного счета, чтобы гражданин отчислял не в общий фонд, а на личный счет, и при этом во время получения медицинской помощи мог воспользоваться этим счетом: создать счет на каждого человека, подобно полису пен-

Московская областная коллегия адвокатов

сионного страхования, на который помимо текущих выплат по медицинским услугам предприятия-работодатели будут пересылать какую-то сумму, например, 5% от зарплаты, в накопительный фонд. Понадобились деньги на, скажем, операцию - человек воспользовался своим счетом. Налоговые отчисления, идущие в сферу здравоохранения, не складывать в «общий котел», а каждому перечислять на свой лицевой счет, с которого их можно будет расходовать только на лечение и сопутствующие услуги, и люди смогут самостоятельно выбирать, где им лучше лечиться.

Можно сделать медицинский фонд накопительным: когда понадобятся, этими средствами можно будет воспользоваться в медицинских целях; деньги, которые платятся в медицинский фонд, могут накапливаться на личных счетах, откуда их можно будет тратить на лечение себя и близких; чтобы часть денег, перечисляемых работодателем в фонды медицинского страхования, зачислялась на персональный счет человека, и человек сам мог решать, где и на что ему лечиться - чтобы получить полис один раз (как номер Пенсионного фонда России), а работодатели перечисляли бы на него деньги. Можно применить практику родовых сертификатов, когда граждане могут сами выбирать учреждение здравоохранения, а зарплата врачей зависит от численности обратившихся граждан.

Создание конкуренции будет способствовать улучшению качества медицинского обслуживания. Можно раздавать накопительные сертификаты и человек по мере необходимости будет сам выбирать поликлинику или больницу. Можно переводить деньги, которые организация отчисляет (единый социальный налог и пенсионный фонд, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и т.д.), работнику на его личную медицинскую пластиковую карту, по которой он мог бы оплатить своё лечение. Каждому гражданину причитающиеся ему деньги на здравоохранение можно было бы заносить на персональный счет с возможностью использовать их при необходимости на операции или принять накопительную систему, когда после оплаты 2000 руб. в год остальное оплачивает государство.

Рациональным содержанием этих предложений является то, что, во-первых, каждый гражданин в качестве фондодержателя должен иметь персональный дебетовый медико-социальный счет; во-вторых, на этом счете гражданина должны быть средства, предназначенные для него; в-третьих, возможность распоряжения этим счетом должна быть воплощена в специальном медико-социальном платежном документе (МСПД - сертификате, полисе, пластиковой дебетовой карте и т.д.), позволяющем совершать конклюдентные действия по целевым расчетам с товаропроизводителями.

МСПД - это документ, ассоциированный с гражданством Российской Федерации. Гражданин приобретает право на фондодержание на основании МСПД с момента рождения, и оно сохраняется до момента смерти, т.е. сопутствует правоспособности гражданина. Следовательно, как элемент правоспособности право гражданина на фондодержание на основании МСПД не может быть ограничено, кроме как федеральным законом и только в той мере, в какой это необходимо для защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (п.2 ст.1 ГК РФ).

Относительно нерациональным в этих предложениях является создание накопительной системы персонализованного фон-додержания. Если речь идет о том, чтобы все денежные средства, поступающие от плательщиков соответствующих взносов, депонировать на персональных счетах того, в расчете на кого они поступили, то нарушается принцип социального перераспределения, когда здоровые платят за больных, имущие - за неимущих, работоспособные - за неработоспособных. Если же речь идет о том, что сам гражданин или третьи лица в его пользу на основании гражданско-правовых сделок пополняют его персональный дебетовый медико-социальный счет, то такая возможность должна быть предусмотрена.

Равным образом, любые доплаты со стороны государства должны носить характер социальных льгот (компенсаций) и выплачиваться в том случае, если гражданин имеет на них право. МСПД является средством совершения гражданином односторонней сделки, по которой права и обязанности возникают для государства в качестве плательщика и для товаропроизводителя в качестве исполнителя соответствующих услуг. Это означает, что между государством и товаропроизводителем устанавливаются отношения по договору в пользу граждан, обращающихся за получением услуг. Для

заключения подобного договора не нужна особая процедура - достаточно присоединения товаропроизводителя к условиям, выдвигаемым государством, сколько и за что оно платит. Тем самым договор в пользу третьего лица (ст.430 ГК РФ) заключается в форме договора присоединения (ст.428 ГК РФ).

Если условия государства в договоре не устраивают товаропроизводителей, они к нему не присоединятся. Задачей государства как плательщика является сделать условия договора выгодными для товаропроизводителей - и по ценам (тарифам), и по встречным требованиям, и по способам оплаты. Задачей лиц, присоединившихся к договору с государством, - создать условия для удержания у себя граждан в качестве фондодержателей.

Отношения между государством и товаропроизводителями по оплате медико-социальных предоставлений гражданам (т.е. сколько государство платит товаропроизводителям) складываются за пределами отношений персонализованного фондодержания (между государством и гражданами), для которых имеет значение, за что государство платит товаропроизводителям в пользу граждан, т. е. на что они вправе рассчитывать бесплатно для себя. Персонализованное фондодержание позволяет гражданам также пользоваться услугами тех товаропроизводителей, цены на которые выше, чем оплачиваются по тарифам государства.

В этом случае желающие самостоятельно доплачивают разницу между ценами товаропроизводителей и тарифами государства. Кроме того, доплата граждан к тарифам государства по оплате базового набора медико-социальных потребностей может быть введена в том случае, если обращение граждан за получением соответствующих услуг носит характер субъективного пренебрежения объективной необходимостью (например, хождения пенсионеров в поликлинику для утоления недостатка общения).

В результате обращения граждан за медицинской и (или) социальной помощью каждый из них формирует персональную историю фондодержания. По ней становится возможным прогнозировать затраты будущих периодов при создании очередного бюджета здравоохранения и социального развития. Персонализо-ванное фондодержание связано с необходимостью создания единого государственного медико-социального реестра.

Персонализованное фондодержание решает многие задачи современного финансирования практического здравоохранения. Прежде всего, персонализованное фондодержание - это способ перехода от платы государством через сеть посредников (страховщиков) к плате государством реальными денежными средствами в пользу граждан выбранным ими товаропроизводителям.

Персонализованное фондодержание позволяет осуществлять платежи по медико-социальному платежному документу с персонального счета, начисления на который могут производиться дифференцированно в зависимости от целого ряда влияющих факторов, обусловливающих соответствующие правовые основания. При этом персонализованное фондодержание не ограничивает свободы каждого гражданина обращаться в медицинские организации с ценами выше, чем государственные тарифы, с возможностью самостоятельной доплаты.

Персональные истории фондодержания граждан дают возможность планировать бюджет здравоохранения в целом. Кате-горирование граждан в едином государственном медикосоциальном реестре позволяет дифференцировать оплату базового набора медико-социальных потребностей и оплату медицинских услуг особого спроса в зависимости от персональной истории фондодержания. Персонализованное фондодержание - это путь от уравнительного безразличия государства к нуждам общества к потребитель-ориентированному финансированию практического здравоохранения [3].

Литература

1. Иванов А.В., Тихомиров А.В. // Главный врач: хозяйство и право.- 2006.- № 5.- С.31^7.

2. Иванов А.В., Тихомиров А.В. // Главный врач: хозяйство и право.- 2006.- № 5.- С.4-10.

3. Тихомиров А.В. // Главный врач: хозяйство и право.-2006.- № 5.- С.18-23.

УДК 614.2

ЭКОНОМИЧНОСТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ А.В.ТИХОМИРОВ*

Экономичность - это возможность сэкономить, способ выгадать, одна из основных составляющих успеха хозяйственной деятельности, суть которой заключается в разумной и рациональной экономии ограниченных ресурсов с целью получения наибольшего эффекта. Экономичность здравоохранения состоит в достижении такого результата, при котором существующие средства финансирования отрасли из государственной казны обеспечивают наибольший социальный эффект при расходовании на оплату медицинских услуг гражданам. Резервы экономии на путях распределения средств государственной казны на цели здравоохранения существуют на двух этапах: в бюджетном процессе и при их переходе от плательщика к товаропроизводителю (субъекту оказания медицинских услуг). На обоих этапах имеются препятствия для экономии средств государственной казны и пути их преодоления.

В бюджетном процессе платежные средства на пути к товаропроизводителю проходят через фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Наряду с Пенсионным фондом, Фондом социального страхования, Государственным фондом занятости населения, Федеральный фонд ОМС отнесен законом к числу государственных внебюджетных фондов РФ [6, ст.144]. Государственный внебюджетный фонд - форма образования и расходования денежных средств, образуемых вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ [6, ст.6]. Средства государственных внебюджетных фондов и фондов ОМС находятся в федеральной собственности, не входят в состав бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат [2, ст.12; 6, ст.143].

Законодательство государственным внебюджетным фондом признает объект - фонд денежных средств, находящихся в федеральной собственности наряду со средствами бюджета. Субъектную организацию государственных внебюджетных фондов бюджетное законодательство выносит за пределы сферы своего действия: правовой статус, порядок создания, деятельности и ликвидации государственных внебюджетных фондов определяются федеральным законом в соответствии с бюджетным законодательством [6, п.2 ст.143]. Для реализации государственной политики в области ОМС наряду с Федеральным создаются и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения [2, ст.12].

Таким образом, во-первых, каждый фонд представляет собой субъект (кредитно- финансовую организацию - юридическое лицо), которому вверен объект (внебюджетные средства государственной казны, предназначенные для распределения по целевому назначению, но и расходуемые на нужды самого субъекта, в ведении которого они находятся); во-вторых, таких фондов - много (федеральные и территориальные, в том числе с филиалами). Чем фондов больше, тем больше средств государственной казны расходуется на их содержание в качестве субъектов и, соответственно, меньше идет на целевые нужды, ради удовлетворения которых они создавались. И чем фондов меньше в качестве субъектов, тем большие фонды в качестве объектов остаются для использования по целевому назначению.

Соответственно, решение этой проблемы состоит в ликвидации всех фондов в качестве субъектов и в консолидации, централизации и федерализации фондов в качестве объектов в ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (т.е. в создании единого медико-социального фонда под единым государственным руководством). Тогда агентство выполняет функции агента [4]. Агентом является посредник, совершающий по поручению другой стороны (принципала) юридические и иные действия от своего имени, но за счет принципала либо от имени и за счет принципала (п.1 ст.1005 Гражданского кодекса РФ, далее ГК РФ).

Агентство призвано выполнять функции посредника; посреднические функции агентство осуществляет в договорных отношениях. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию выполняет посреднические функции агента между публичным субъектом (государством) и субъектами оказания соответствующих услуг. Между государством как плательщиком и товаропроизводителями как исполнителями медуслуг устанавливаются договорные отношения в пользу граждан как получателей

* Московская областная коллегия адвокатов