CC BY
273
УДК 615.2
СИСТЕМА СТАНДАРТНЫХ ДНЕВНЫХ ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Елена Николаевна Якушева
Кафедра фармакологии с курсом фармакотерапии ФПДО (зав. — проф. Д.Г. Узбекова) Рязанского государственного медицинского университета, е-таИ makarova@pharm.ryazan.ru
В 1969 г. была создана рабочая группа по разработке стандартизованных методов исследования по использованию лекарственных средств (ЛС) — Drug Utilization Research Group (DURG) [1, 5]. Для оценки применения ЛС была создана унифицированная система их классификации, ныне известная как анатомо-терепевтическо-химическая классификация (ATC) [5, 11], и разработаны единицы измерения потребления. В дополнение к традиционным единицам в дозологии была введена новая техническая единица измерения — Defined Daily Dose (DDD) — стандартная дневная доза [5], в других переводах — определенная дневная доза [7] или установленная суточная доза [1]. Она рекомендуется DURG как единица измерения для сравнительной статистики потребления лекарств [18, 19]
DDD — это стандартная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства, которая используется по основному показанию к назначению у взрослых [1, 19, 23]. DDD является технической единицей измерения потребления ЛС без претензий на рекомендации к их практическому назначению. Однако она максимально приближена к реальному применению. DDD определяется для каждого лекарственного вещества (активного ингредиента) и обычно основывается на монотерапии [12, 13, 19].
Вновь утвержденные DDDs пересматриваются в течение 3 лет после включения в базу данных АТС Index with DDDs [19]. Было выявлено, что субстраты изоферментов цитохрома Р-450 CYP 2D6 и CYP 3A в последующем требуют более частого снижения первоначально установленных DDDs [24].
Количественная оценка потребления ЛС с помощью DDDs дает возможность сравнивать потребление лекарств в разных странах и регионах и обычно выражается в DDD на тысячу жителей в день. Например, показатель 20 DDD/1000 человек/день означает, что 2% населения ежедневно принимают данное ЛС (т.е. получают постоянное лечение) [2, 5]. В ряде случаев потребление ЛС удобнее выражать в DDD на одного жителя в год, что упро-
щает понимание цифр в реальных категориях, например, когда ЛС назначают не постоянно, а короткими курсами (анальгетики, антибиотики) [21]. Этот показатель позволяет оценить среднее число дней в году, в течение которых один житель получает лечение каждый день [2]. Например, значение 10 DDD показывает, что потребление каждого жителя соответствует 10-дневному курсу лечения. Использование ЛС в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) обычно выражается в числе DDD на 100 койко-дней [15]. Потребление в ЛПУ, выраженное таким образом, показывает общую долю пациентов, получающих данный препарат в течение определенного периода времени и характеризует интенсивность лечения [2, 5]. Например, показатель 50 DDD нитразепама на 100 койко-дней означает, что 50% пациентов ЛПУ получают 1 DDD нитразепама.
C 80-х годов прошлого века по настоящее время оценка использования ЛС с помощью DDD широко применяется в разных странах мира. В нашей стране данные методы внедряются инициативно в ряде регионов. В исследовании Л. А. Габбасовой [4] методом DDD изучены объемы антимикробных препаратов, назначаемых в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения. Автор считает, что DDD является наиболее информативным показателем не только количества применяемых препаратов, но и качества проводимой терапии. Методом DDD/100 койко-дней исследовано применение ингибиторов АПФ и других ЛС при лечении больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью [10]. Изучена интенсивность назначения антибактериальных препаратов путем определения величины DDDs/100 койко-дней при лечении инфекций нижних дыхательных путей [6]. Потребление антимикробных препаратов, представленное как количество DDD/1000 жителей/день, оценено в РФ и ее регионах с 2001 по 2004 г. в рамках Европейской программы ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption) [8].
Введение DDD означало существенное
улучшение в измерении потребления лекарств, но при оценке этих данных должны быть приняты во внимание некоторые проблемы и ограничения метода. Следует учитывать необходимость корректировки размера группы населения, применяющей те или иные ЛС. Обычно общее потребление рассчитывается для всех возрастных групп, но реальное использование ЛС концентрируется в определенных группах населения (например, антигипертензивные препараты, оральные контрацептивы, некоторые вакцины, средства для лечения аденомы предстательной железы, глаукомы и т.д.), поэтому требуется осмысленно обозначить именно такие возрастные группы. Например, потребление оральных контрацептивов, как правило, приводится как процент женщин 1844 лет, принимающих эти препараты [5, 17]. Кроме того, методология БББ не может быть использована для оценки потребления ЛС у детей и у пациентов с нарушением органов элиминации — печени и почек и у больных, находящихся на гемодиализе [21].
В самом простом случае, когда ЛС используются постоянно и только по одному показанию к назначению, потребление, представленное в БББ на одного жителя в год будет коррелировать с данными о структуре заболеваемости в данном регионе, что подтверждает статистика применения пероральных противодиабетичес-ких средств [14, 16]. Следует подчеркнуть, что БББ как техническая единица измерения отнюдь не обязательно эквивалентна средней реально назначаемой по основному показанию дневной дозе (РОБ) и средней реально принимаемой дозе [5]. Было показано, что для некоторых ЛС (например, антигипертензивные, противодиабетические препараты) разница между БББ и РББ незначительна [25], в то время как для других ЛС (анальгетики, психотропные средства, антибиотики) она может быть весьма существенной [20, 21].
БББ рекомендуется ВОЗ как метод оценки потребления лекарств. Однако ресурсы его применения могут быть расширены. Например, БББ как стандартная дневная доза может быть включена в фармакоэкономические методы анализа, в частности в анализ «стоимость-минимизация затрат» (СМЗ). Анализ СМЗ является наиболее легко выполнимым из всех стандартизованных методов фармако-экономического анализа и может быть рекомендован для внедрения в практику ЛПУ при проведении затратно-эффективного отбора ЛС формулярных перечней (ФП). В настоящее 702
время для этих целей рекомендуется анализ стоимости и объемов потребления ЛС (АВС-анализ) в сочетании с оценкой их жизненной важности (VEN анализ) [9]. Этот метод несомненно важен и позволяет сократить и оптимизировать расходы на фармакотерапию за счет исключения из ФП дорогостоящих препаратов с сомнительной и недоказанной эффективностью, а также средств симптоматической терапии. Анализ СМЗ на основании расчета затрат на DDD предлагается как дополнительный метод фармакоэкономической оценки ЛС, включенных в ФП. Он позволяет сопоставить альтернативные медицинские технологии, выбирая наиболее дешевые. Такой подход имеет ограниченное применение на практике, так как достаточно редко можно встретить альтернативные технологии, обладающие идентичными клиническими эффектами и различающиеся исключительно стоимостью [3]. Однако анализ СМЗ используется для экономической оценки внутри фар-макотерапевтической группы ЛС, имеющих класс-эффект или дозозависимое действие, например препаратов железа, эффективность которых прямо пропорциональна содержанию Fe2+, гипотензивных средств и др. [3, 7] . Можно проводить экономический анализ на основании расчета затрат на определенную дневную дозу (ОДД) [3]. В стандартах медицинской помощи (СМП), разработанных Минздравсоцразвития РФ, она называется ориентировочной дневной дозой и имеет такое же сокращение — ОДД.
Анализ СМЗ на основании расчета затрат на DDD и ОДД включает следующие шаги: расчет стоимости 1 единицы продукции (одной таблетки, капсулы, ампулы и т.п.), расчет стоимости DDD или ОДД, расчет стоимости курса лечения. Для доказательства обоснованности предлагаемой методики был выполнен фарма-коэкономический анализ ряда фармакологических групп Рязанского областного формуляра (1998—2000) и Рязанской областной клинической больницы (2006—2007), который подтвердил ее эффективность и целесообразность использования для затратно-эффективного отбора ЛС внутри фармакологической группы и в ряду дженериков.
Достоинствами метода экономической оценки СМЗ с использованием DDD или ОДД являются простота, экономичность, унифицированность, удобство для ориентировочного экономического анализа, возможность широкого внедрения в практику ЛПУ,
автоматизации расчетов, использования на этапе отбора ЛС. Недостатки и ограничения метода — требование четкой постановки целей и задач, ограниченное применение на этапе отбора, а не на этапе использования ЛС, условность, характерная для любых экономических методов.
Таким образом, методики «стоимость БББ или ОДД» и анализ «стоимость-минимизация затрат» позволяют среди ценовых предложений выявить наиболее экономически выгодные терапевтические альтернативы и предлагаются с целью оптимизации экономического отбора ЛС для формулярного перечня ЛПУ и региона перед проведением закупок и снижения затрат на фармакотерапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Введение в исследование по потреблению лекарственных средств: Пер с англ. [Под ред. А.Л. Спасокукоцкого]. Гл. 1. Что такое исследование лекарственных средств и для чего оно необходимо? // Аптека. — 2004. — № 14 (435). — С. 125-136.
2. Введение в исследование по потреблению лекарственных средств: Пер с англ. [ Под ред. А.Л. Спасокукоцкого]. Гл. 6. Показатели потребления лекарственных средств и применение этих показателей // Аптека. — 2004. — № 21 (442). — С.119-124.
3.ВоробьевП.А.,АвксентьеваМ.В.,ЮрьевА.С.,СураМ.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). — М.: Ньюдиамед, 2004.
4. Габбасова Л.А Клинико-экономический анализ и стратегия рационального применения антибактериальных препаратов в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2006. — 44 с.
5. Исследования по использованию лекарственных средств: Методы и применение: Пер. с англ. [Под ред. М.Н. Дукеса]. / Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия, 45. - Бишкек (Кыргыстан), 1995. -С. 55-78.
6. Лазарева Н.Б., Архипов В.В., Кукес В.Г. Анализ потребления антибактериальных препаратов для лечения инфекций нижних дыхательных путей // Русск. врач.- 2006.- № 5.- С. 37-40.
7. Петров В.И., Луцевич А.Н., Решетько О.В. Новые технологии, регулирование, стандартизация и фармакоэкономика в сфере обращения лекарственных средств: руководство [Под ред. акад. РАМН В.И.Петрова]. — М.: Медицина, 2006.- С.191-196.
8. Практическое руководство по антиинфекци-онной химиотерапии. [Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова]. — Смоленск: МАКМАХ, 2007.- С. 44-55.
9. Савелли Э, Шварц Г., Загорский А., Быков А. Практическое руководство по разработке и внедрению формулярной системы в лечебных учреждениях. — Арлингтон; М., 1997.- 100 с.
10. Стародубцев А.К., Архипова Д.Е. Применение иАПФ при лечении больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (NYHA Ш-IV ФК) в условиях стационара // Качеств. клин. практ. — 2002. — № 7.- С. 47-55.
11. Шашкова Г.В., Лепахин В.К., Юргель Н.В. Справочник синонимов лекарственных средств. — М., 2007. — С. 7-8; С. 377-414.
12. ATC index with DDDs. WHO collaboration centre for drug statistics methodology. — Oslo, 2001.- 182 р.
13. ATC index with DDDs. WHO collaboration centre for drug statistics methodology. — Oslo, 2006.- 194 р.
14. Baksaas U. Drug utilization studies — at overall, prescription and patient level: Thesis University of Oslo.-Oslo,1980. — Р 19.
15. Bergman U., Christenson I., Jansson B. et al. Auditing hospital drug utilisation by means of defined daily doses per bed-day. A methodological study // Eur. J. Clin. Pharmacol.- 1980.- Vol. 17.- Р. 183-187.
16. Bergman U, Sjoqvist F. Measurement of drug utilization in Sweden: methodological and clinical implications // Acta Med. Scand.- 1984.- Suppl. 683.-Р. 15-22.
17. Drug utilization in Norway during the 1970s — increases, inequalities, innovation [ Eds.: S. Sakshaug et al.] — Norwegian Medical Depot.- Oslo, 1983.
18. Giudelines defined daily doses. WHO collaboration centre for drug statistics methodology.- Oslo, 1991.- 194 р.
19. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. WHO collaboration centre for drug statistics methodology.- 7th ed.- Oslo, 2004.- 261 р.
20. Hemminki E. Problems in the measurement of psychotropic drug consumption // Amer. J. Hospital Pharmacy.- 1982.- Vol. 39.- Р. 325-329.
21. Madaras-Kelly K. Optimizing antibiotic use in hospitals: the role of population-based antibiotic surveillance in limiting antibiotic resistance. Insights from the society of infectious diseases pharmacists. // Pharmacotherapy.-2003.- Vol. 23.- №12. — P. 1627-1633.
22. Muller A, Monnet D.L., Talon D. et al. Discrepancies between prescribed daily doses and WHO defined daily doses of antibacterials at a university hospital // Brit. J. Clin. Pharmacol.- 2006.- Vol. 61. — № 5.- P. 585-591.
23. Nordic statistics on medicines, 1981-1983. Nordic Council of Medicines.- Uppsala, 1985.
24. StolkP. Changes in the defined daily dose; CYP2D6/ CYP3A metabolism as an indicator for dose-setting problems / P. Stolk, E.R. Нееп1тк, H.G.M. Leufkens // Eur. J. Clin. Pharmacol.- 2005.- Vol. 61.- № 3.- Р.243-246.
25. Validation of observed differences in utilization of antihypertensive and antidiabetic drugs in Northen Ireland, Norway and Sweden. WHO drug utilization research group // Eur. J. Clin. Pharmacol.- 1985.- Vol. 29.- Р 1-8.
Поступила 17.03.08.
