СИСТЕМА НАПРАВЛЕНИЙ В СТРУКТУРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Литература: 2. Михелькевич, В.Н., Костылева, И.Б. Педагогическая сис-

1. Михелькевич, В.Н., Кравцов, П.Г. Организация функцио- тема формирования у студентов профессиональных

нально-ориентированной подготовки специалистов в научно-исследовательских компетенций / Известия

техническом университете. Учебное пособие. - Самара, Самарского научного центра РАН. Том 12, № 3 (2) (35),

СамГТУ, 2009. - 102 с. 2010. - С. 352 - 355.

СИСТЕМА НАПРАВЛЕНИЙ В СТРУКТУРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Н.Н.Бримкулов, Н.ЕДавлеталиева, Т.Ч.Чубаков, А.Lahdensuo

Кыргызская государственная медицинская академия им.И.К.Ахунбаева, Кыргызский Государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации, Кыргызско-финская программа по легочному здоровью, Бишкек, Кыргызская Республика

Кыргыз Республикасында дем алуу органдарынын оорулары менен жабыркаган бейтаптарга медициналык жардам керсетуу структурасындагы багыт беруу системасы

Н.Н.Бримкулов, Н.Е.Давлеталиева, Т.Ч.Чубаков, А.

И.К.Ахунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы,

Кыргыз мамлекеттик кайра даярдоо жана квалификацияны жогорулатуу медициналык институту, 0пке оорулары боюнча Кыргызстан-Финляндия программасы, Бишкек, Кыргыз Республикасы

Корутунду: Максаты - Кыргыз Республикасындагы дем алуу органдары ооруган бейтаптарга медициналык жардам кврсвтуу учун багыт беруу системасын жакшылап иштеп чыгуу. "Манас" саламаттык сактоону реформалоо Улуттук программасынын, "2007-2010-жылдардагы впкв саламаттыгы" Респуб-ликалык программаларынын материалдары изилдввгв алынды. Дем алуу органдарынын оорулары менен жабыркаган бейтаптар учун багыт беруу системасы иштелип чыкты.

Негизги сездер: дем алуу органдарынын оорулары, багыт беруу системасы, саламаттыкты сакто-онун децгээлдери, Кыргыз Республикасы.

Referral system in the structure of providing medical care to patients with respiratory diseases in the Kyrgyz Republic

N.N. Brimkulov, N.E. Davletalieva, T.Ch. Chubakov, A. Lahdensuo I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, Kyrgyz State Medical Institute for postgraduate and

continuous education, Kyrgyz-Finnish Lung Health Program, Bishkek, Kyrgyz Republic

Summary: Aim - to develop acceptable to Kyrgyz Republic of a referral system for providing medical care to patients with respiratory diseases. Studied the materials of the National health care reform programs "Manas", Republican program "Lung Health 2007-2010". Developed a referral system for patients with respiratory diseases.

Key words: respiratory diseases, referral system, health care levels, Kyrgyz Republic.

В документе Национальной Программы реформирования системы здравоохранения Кырызской Республики (КР) «Манас» 1996-2006 гг. говорится о важности сокращения количества перенаправлений путем улучшения качества услуг на первичном уровне и создания хорошо отлаженной системы перенаправлений (1). В настоящее время по данным официальной статистики в КР 88,4% пациентов с болезнями органов дыхания (БОД) обращаются за медицинской помощью и лечатся на первичном уровне: у семейного врача в центрах семейной медицины (ЦСМ) и на фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) (2). При необходимости и в соответствии с клиническими протоколами пациенты должны направляться семейным врачом далее

в городские, территориальные больницы или в некоторых случаях на третичный уровень.

Благодаря реализации Кыргызско-финской программы по легочному здоровью в 2003-2010 гг. были обучены врачи первичного и вторичного уровней здравоохранения по PAL (Practical Approach to Lung Health) стратегии ВОЗ (3). Все обученные медработники, территориальные и областные больницы республики были оснащены базовым медицинским оборудованием для диагностики и лечения пациентов с БОД (4). Были разработаны руководства и клинические протоколы по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения, изданы в достаточном количестве и распространены среди медработ-

СИСТЕМА НАПРАВЛЕНИИ В СТРУКТУРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ... ^■

Таблица 1

Уровни здравоохранения для оказания помощи паицентам с Бод

Первичный уровень: ФАПы, ГСВ, ЦСМ

Вторичный уровень: стационары на районном и областном уровне Третичный уровень: Национальный госпиталь,

_Национальные центры (НЦКТ, НЦФ, НЦХ, НЦО, КНИИКиВЛ)

ников (5). Опыт стран с хорошо отлаженной системой направлений (referral system) показывает, насколько эффективным может быть ведение респираторных пациентов (6,7,8).

Поэтому сегодня стало возможным и обоснованным говорить о разработке системы направлений и четком определении роли и функции каждого уровня здравоохранения по ведению респираторных пациентов.

целью данного исследования было разработать приемлемую для Кыргызской Республики систему направлений для оказания медицинской помощи пациентам с респираторными заболеваниями.

Материал и методы. Были проанализированы документы Национальной программы реформы здравоохранения Манас (1996-2006), Республиканской программы по болезням органов дыхания 2003-2010 гг., статистические сборники Республиканского медико-информационного центра (РМИЦ) Минздрава КР.

Результаты и обсуждение. Анализ имеющейся ситуации с оснащением, уровнем знаний медработников, а также руководствами и клиническими протоколами, основанными на доказательной медицине, позволили разработать предложения для развития системы направлений, которые включают следующие компоненты:

1. уровни здравоохранения

2. общие принципы системы направлений пациентов с БОД

3. обязанности и компетентность каждого уровня здравоохранения по ведению пациентов с БОД

4. минимальные требования к оснащению для диагностики и лечения пациентов с БОД на различных уровнях здравоохранения

5. индикаторы для направления пациентов с БОД

Общие принципы системы направлений пациентов с БОД

Пациенты должны направляться на следующий уровень здравоохранения, в случае, если проблема пациента находится за пределами компетентности текущего уровня здравоохранения и в соответствии с клиническими протоколами.

Пациент должен быть перенаправлен на предыдущий уровень здравоохранения, если проблема, из-за которой пациент направлялся, была решена.

Направление пациента всегда должно сопро-

вождаться сопроводительным письмом, в котором указывалось бы обоснование этого направления, наиболее существенные моменты анамнеза пациента, включая препараты, принимаемые пациентом, проведенные вмешательства и текущее состояние пациента.

При направлении пациента из вторичного и третичного уровня на первичный уровень здравоохранения, пациенту должен быть выдан на руки подробный эпикриз с описанием клинических результатов, предоставленного лечения, эффекта лечения, описания текущего состояния пациента и рекомендации по его дальнейшему лечению с подробным указанием дозировок и режима приема на первичном уровне здравоохранения, а также заключительные выводы.

Таблица 2

обязанности и компетентность каждого уровня здравоохранения по ведению пациентов с Бод

Первичный уровень здравоохранения

• Ранняя диагностика БОД (включая туберкулез)

• Выявление туберкулеза и терапия в поддерживающей фазе, работа в очаге

• Дифференциальный диагноз

• Лечение острых не тяжелых состояний и лечение не тяжелых осложнений хронических БОД

• Своевременное направление пациентов на следующий уровень здравоохранения

• Регулярный контроль пациентов с хроническими БОД: астма, ХОБЛ

• Обучение пациентов, включая реабилитацию

• Эффективные вмешательства по борьбе с курением

• Санитарно-просветительная работа с населением

Вторичный уровень здравоохранения

• Навыки и компетентность, хорошие возможности и оснащенность, включая оборудование

• Специализированные медицинские службы - на хорошем уровне, как для амбулаторных (при АДО), так и для стационарных больных

• Блок интенсивной терапии

• Высокий уровень качества для решения проблем с постановкой диагноза и лечением

• Хороший уровень и навыки лечения средне-тяжелых и тяжелых форм респираторных заболеваний, а также средне-тяжелых и тяжелых форм осложнений хронических заболеваний

Таблица 2 Продолжение

Третичный уровень здравоохранения

• Координация и мониторинг функционирования системы направлений на всех уровнях

• Организационно-методическая и учебная деятельность: разработка Национальных стратегий, руководств, программ, проведение научных исследований, клиническая база для обучения студентов и последипломного обучения врачей

• Высокий профессиональный уровень в решении проблем при сложных случаях ди-агностики

• Имеется в наличии хорошее оборудование для блока интенсивной терапии

• Имеется в наличии метод неинвазивной вентиляции легких с позитивным давлением В1-РАР

• Необходимость наличия торакальной хирургии

• Лечебно-диагностическая помощь: проблемы онкологии, торакальная хирургия, подозрение на редкие болезни легких (диссеминированные заболевания легких, апное сна, первичная высотная легочная артериальная гипертензия, (ангиография), хирургические вмешательства)

Таблица 3

Минимальные требования к оснащению для диагностики и лечения пациентов с Бод на различных

уровнях здравоохранения

первичный уровень. ФАпы.

• Фельдшеры, обученные по PAL

• Хорошие фонендоскопы

• Пикфлоуметры (минимум 1 пикфлоуметр на ФАП)

• Сальбутамол - дозированный ингалятор

• Спейсеры (для лечения ингаляционными бронходилятаторами при острых состояниях)

• Внутривенные кортикостероиды

• Пероральные кортикостероиды

• Внутривенные теофиллины

• Антибиотики

• Контейнеры для сбора мокроты, стекла для приготовления мазка мокроты на БК0

первичный уровень. ГсВ, цсМ.

• Врачи и медсестры, обученные по PAL

• Хорошие фонендоскопы (каждому терапевту)

• Пикфлоуметры (как минимум, один пикфлоуметр на ГСВ)

• Спейсеры (как минимум для каждой ГСВ для лечения ингаляционными бронходилятаторами при острых состояниях)

• Спирометр

• Небулайзеры

• Пульсоксиметры

• Концентраторы кислорода

• Рентгенография грудной клетки

• ЭКГ

• Сальбутамол - дозированный аэрозольный ингалятор

• Жидкие формы бронхолитиков для небулайзеров

• Внутривенные метилксантины

• Внутривенные кортикостероиды

• Пероральные кортикостероиды

• Наличие антибиотиков

Вторичный уровень. стационары на областном, (районном) уровне.

• Оснащение первичного уровня имеется

• Фибробронхоскоп

• Ларингоскоп (для детей)

• Возможности проведения мероприятий по респираторной реабилитационной терапии: дыхательные упражнения, постуральный дренаж, дыхание с положительным давлением в конце выдоха

СИСТЕМА НАПРАВЛЕНИЙ В СТРУКТУРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ..

Третичный уровень. Республиканские медучреждения, Национальные центры

• Оснащение вторичного уровня имеется

• Спирометрия: диффузия газов, бодиплетизмография

• Кислород (предпочтительнее и лучше наличие централизованной подачи кислорода)

• Анализ газового состава крови (круглосуточно)

• Радиоизотопное сканирование легких

• Компьютерная томография

• Неинвазивная вентиляция легких с позитивным давлением (В1-РАР)

• (В1-РАР должна проводиться обученным персоналом под контролем анализа газов крови и при условии близкого расположения интенсивного отделения для перевода пациента, в случае необходимости, на инвазивную искусственную вентиляцию легких)

• Аппарат искусственного дыхания

• Торакальная хирургия_

Таблица 4

Индикаторы для направления пациентов с БОД (отражены также в клинических протоколах)

Бронхиальная астма

Показания для направления пациентов с астмой на консультацию из первичного уровня на вторичный уровень

• Проблемы, связанные с дифференциальной диагностикой

• Проблемы с лечением больных, которые не отвечают на стандартную базисную терапию астмы

• Частые обострения астмы, которые не поддаются лечению в течение одного часа

• Наличие обострения астмы у пациента на протяжении последней недели или последних двух недель

• Обострение астмы, если у пациента в анамнезе было тяжелое обострение астмы (интубация или лечение в отделении интенсивной терапии)

• Необходимость оценки работоспособности пациента (для ВТЭК)

• Оценка состояния пациента призывного возраста и его обследование при неясном диагнозе и необходимости проведения дополнительных исследований

Показания для направления пациентов с острыми состояниями астмы из вторичного уровня в стационар третичного уровня

• Острое астматическое состояние при наличии факторов риска (интубации в анамнезе)

• В случае, когда характер течения астмы находится за пределами возможностей текущего уровня здравоохранения

• В случае, когда пациенту необходимо лечение В1-РАР или инвазивная механическая вентиляция легких

Показания для направления пациентов с острыми состояниями астмы из первичного уровня

на третичный уровень здравоохранения.

• Следует помнить, что больные с точно установленным диагнозом астмы не нуждаются в лечении на третичном уровне.

• В некоторых случаях (например, необходимость в оперативных вмешательствах по поводу других заболеваний) пациент с острым тяжелым осложнением и сопутствующими заболеваниями может быть направлен напрямую из первичного уровня на третичный уровень здравоохранения

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Показания для направления пациентов ХОБЛ из первичного уровня на вторичный

в острых случаях

• тяжелые обострения ХОБЛ (когда у пациента одышка в покое)

• обострения ХОБЛ с признаками легочного сердца (периферические отеки)

• обострения тяжелого ХОБЛ с или без сопутствующих заболеваний (диабет, коронарная болезнь сердца, другие болезни) и пожилой возраст

Показания для направления пациентов с острыми состояниями ХОБЛ из вторичного уровня на

третичный уровень

• обострение ХОБЛ с факторами риска (в анамнезе предыдущая интубация)

• если характер обострения ХОБЛ превышает возможности текущего уровня здравоохранения

• когда пациент нуждается в В1-РАР терапии или инвазивной механической вентиляции

Показания для направления пациентов с острыми состояниями из первичного уровня на третичный

уровень здравоохранения

• иногда пациент с очень тяжелым обострением ХОБЛ может быть направлен прямо из первичного уровня на третичный уровень (тяжелые сопутствующие заболевания, хирургические операции)

Показания для амбулаторного консультирования

• различные диагностические проблемы

• спирометрия

• тяжелая хроническая ХОБЛ с тяжелыми хроническими симптомами

• оценка трудоспособности пациента

• оценка состояния пациента с ХОБЛ призывного возраста и его обследование при неясном диагнозе и необходимости проведения дополнительных исследований

Таким образом, предлагаемая на сегодняшний день система направлений для оказания помощи пациентов с БОД, может быть использована организаторами здравоохранения для улучшения менеджмента респираторных пациентов в Кыргызской Республике.

Литература

1. Национальная программа реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики "MAHAC (1996-2006).-Бишкек: 1996; 215c.

2. Здоровье населения и деятельность организаций здравоохранения Кыргызской республики в 2002-2008 гг. Сборники РШЦ M3 КР.-Бишкек: 2003-2009 г.

3. M. van den Boom, A. Seita, S. Ottmani and G.B. Migliori. Finding the way through the respiratory symptoms jungle: PAL can help. Eur Respir J 2010; 36: 979-982.

4. Бримкулов H.H., Чубаков Т.Ч., Султанова А.С., Дав-

леталиева Н.Э. и др. Кыргызско-финская программа по легочному здоровью: вклад в систему здравоохранения Кыргызстана. Ж.Медицина Кыргызстана 2007; 1:4-7.

5. Клинические протоколы по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в Кыргызской Республике. -Бишкек: 2010; 72 с.

6. J Beilby et al. Systems for the management of primary care respiratory disease through the world. Primary Care Respiratory J 2008; 7(1): 5-6.

7. T Haahtela, L E Tuomisto, FPietinalho, NKlaukka, M Erhola et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006; 61: 663-670.

8. Vuokko L Kinnula, Tuula Vasankari, Eva Kontula, Anssi Sovijarvi, Olli Saynajakangas, Anne Pietinalho. The 10-year COPD Programme in Finland: effects on quality of diagnosis, smoking, prevalence, hospital admissions and mortality. Primary Care Respiratory J 2011; 20(2):178-183.