CC BY
45
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.342-002.44-089.819
СИСТЕМА МОНОДОСТУПА В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЯЗВЫ
С. С. Дроздов1. И. Г. Мугатасимов1. А. А. Фаев2. А. М. Алексеев3. М. В. Бурдин3.
Е. С. Журавлев3
1МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» (г. Новокузнецк) 2МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» (г. Новокузнецк) 3ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава России (г. Новокузнецк)
С 2012 года прооперировано 12 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки по предложенному способу, проведена сравнительная оценка с лапароскопическим многопортовым способом. В анатомическом исследовании показана возможность адекватной санации брюшной полости при перитоните, из параумбиликальной области с использованием стандартного эндоинструментария.
Ключевые слова: система монодоступа, многопортовый лапароскопический метод, перфоративная дуоденальная язва, анатомическое исследование.
Дроздов Сергей Сергеевич — врач-хирург хирургического отделения № 2 МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-64-04, e-mail: drozdovdss@yandex.ru
Мугатасимов Ильдар Габдулхайевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения № 1 МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-63-81, e-mail: mugatasimov.ildar@yandex.ru
Фаев Алексей Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения общей хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 53-61-47, e-mail: alfaev@yandex.ru
Алексеев Андрей Михайлович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-63-81, e-mail: dok_alekseev@mail.ru
Бурдин Максим Вадимович — клинический ординатор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-64-04, e-mail: burdinmv@yandex.ru
Журавлев Евгений Сергеевич — интерн кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-63-81, e-mail: dr_zhuravlev@mail.ru
Введение. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одним из наиболее распространенных заболеваний. В последнее десятилетие неуклонный рост частоты развития этой патологии отмечается во многих странах мира [1, 2]. По данным международных исследований, около 10-15 % всего населения имеют язвенную болезнь желудка и ДПК [3, 7]. На данный момент у 3 млн жителей России диагностирована язвенная болезнь [3]. Одним из тяжелых и опасных осложнений язвенной болезни ДПК является перфорация язвы. По разным оценкам в структуре неотложных хирургических заболеваний прободные язвы составляют от 1,5 до 12,5 % [5, 6]. Летальность при этой патологии уже в течение многих лет остается на уровне 5-12,5 %, а по сообщениям зарубежных авторов, достигает 26,5 % и не имеет тенденции к снижению.При появлении видеолапароскопических способов диагностики и лечения экстренной абдоминальной патологии наметились перспективы использования малоинвазивных методов, при применении которых возможно снижение длительности оперативного пособия и уменьшение операционной травмы, что имеет важное значение для жизни больного [4, 6].
Цель исследования: обосновать возможность использования системы монодоступа в оперативном лечении перфоративной дуоденальной язвы.
Материалы и методы исследования. С 2012 года в МБЛПУ «ГКБ № 1» было прооперировано 12 пациентов с перфоративной дуоденальной язвой с использованием системы монодоступа. Сочетанные осложнения язвенной болезни ДПК, такие как стеноз, кровотечение, пенетрация, а также желудочная локализация перфоративной язвы, длительность заболевания более 24 часов, распространенный перитонит с признаками паралитической кишечной непроходимости, ранее перенесенная срединная лапаротомия, противопоказания к наложению карбоксиперитонеума, возраст пациентов более 70 лет, являлись критериями исключения пациентов для предложенного способа оперативного лечения.
Пациенты, оперированные по предложенному способу, составили основную группу. Основная группа: 12 пациентов (44,5 %), способ оперативного вмешательства — ушивание перфоративной дуоденальной язвы из системы монодоступа (умбиликальный доступ). В группу сравнения вошли 15 пациентов (55,5 %), оперированных лапароскопическим многопортовым способом.
В группе сравнения ушивание перфоративной язвы проводилось многопортовым лапароскопическим способом. Троакары устанавливались в умбиликальной, правой и левой мезогастральной областях.
Пациенты основной группы оперированы по предложенному способу с установкой системы одного доступа X-CONE фирмы Karl Storz в умбиликальной области (см. рис.). Способ осуществляется следующим образом. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Для выполнения операции используют многоразовую систему одного доступа X-CONE фирмы Karl Storz. Для установки системы одного доступа осуществляют разрез мягких тканей в умбиликальной области по левой полуокружности пупочной ямки размером до 2 см. После наложения пневмоперитонеума осуществляют визуальную
ревизию брюшной полости, оценку распространенности перитонита, характер экссудата, локализацию перфоративного отверстия, осушение выпота в брюшной полости. Затем производят ушивание перфоративного отверстия безузловым швом, для этого используется атравматический шовный материал 2/0, иглодержатель и иглоприемник. Учитывая конфликт инструментов при формировании шва, выполняют фиксацию шва клипсой без формирования узла. Для этого используют атравматичный рассасывающийся шовный материал на колющей игле толщиной 2/0. Предварительно на противоположном игле конце нити формируют петлю диаметром 2-3 мм, длина нити 10 см. Петлю формируют заблаговременно до оперативного вмешательства. Выполняют ушивание перфоративного отверстия с проведением иглы через петлю и затягиванием шва. Фиксацию нити осуществляют клипированием. Данный способ упрощает формирование и фиксацию шва в условиях конфликта инструментов с образованием безузлового шва. После ушивания перфоративного отверстия проводят заключительную санацию брюшной полости раствором антисептика с наклоном больного в разные стороны для полноценной аспирации жидкости. В завершение удаляют систему одного доступа из брюшной полости и послойно ушивают операционную рану.
При проведении анатомического исследования доступов к ДПК установлено, что наиболее удаленным от умбиликального доступа является левое поддиафрагмальное пространство — 25 см, что позволяет использовать для санации брюшной полости при пилородуденальной перфоративной язве лапароскопические инструменты стандартной длины в 32-34 см вне зависимости от типа телосложения. Наибольшая величина угла оперативного действия между пупочным доступом и подреберьем получена при введении манипулятора по передней подмышечной линии и составила 58,9°. Данная точка может быть рекомендована для постановки дополнительного порта и последующего дренирования.
Ушивание перфоративной дуоденальной язвы из системы монодоступа X-CONE фирмы
Karl Storz
В послеоперационном периоде обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками (кеторолак 1,0 внутримышечно 3 раза в день) в течение 3-х суток, оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде осуществлялась с использованием 10-бальной визуально-аналоговой шкалы через каждые 6 часов в течение суток. Антибиотикотерапия проводилась по показаниям, цефалоспорины 3-го поколения. Основные характеристики пациентов представлены в таблице.
Характеристика пациентов
Критерии сравнения Основная группа Группа сравнения
Пол (м/ж) (р = 0,837) 11/1 13/2
Возраст (р = 0,694) 37,7 ± 13,8 35,6 ± 13,5
ИМТ (р = 0,421) 23,8 ± 2,3 24,7 ± 3,2
Диаметр перфоративного отверстия, см (р = 0,571) 0,37 ± 0,2 0,41 ± 0,2
Сроки от начала заболевания, час (р = 0,509) 3,25 ± 1,3 4,16 ± 4,6
Продолжительность операции, мин (р = 0,638) 84,58 ± 30,7 79,67 ± 21,9
Оценка болевого синдрома, ВАШ (р = 0,124) 2,25 ± 1,5 3,0 ± 0,9
Длительность госпитализации (р = 0,252) 6,91 ± 1,2 6,4 ± 1,0
Риск ушивания по Воеу, балл (р = 0,228) 0,33 ± 0,5 0,13 ± 0,4
Распространенность перитонита (местный/распространенный) (р = 0,964) 8/4 9/6
Результаты исследования. В сравниваемых группах преобладали мужчины — 11 (91,66 %) в основной группе и 13 (86,66 %) в группе сравнения. При статистической обработке было установлено, что по возрасту в исследуемых группах значимых отличий нет (р > 0,05). По показателю индекса массы тела (ИМТ) пациенты распределены в соответствии с международной классификацией ожирения ВОЗ (1997). ИМТ, соответствующий нормальной массе тела, имели все пациенты исследуемых групп. По давности заболевания в основной группе пациенты оперированы в сроки от 2 до 6 часов, в группе сравнения от 0,5 до 11 часов, статистически значимых отличий нет (р = 0,509). Продолжительность заболевания у пациентов в группах достоверно не различалась. Размеры перфоративного отверстия в сравниваемых группах были сопоставимы. Преобладали пациенты в обеих группах с местным перитонитом, в основной — 8 (66,6 %) и 9 (60 %) в группе сравнения.
С учетом влияния периода освоения методики ушивания перфоративной язвы из системы монодоступа показатели продолжительности операции в основной группе незначительно выше 84,58 ± 30,7 мин, по сравнению с группой сравнения — 79,67 ± 21,9 мин, но стоит отметить, что статистически значимых различий нет (p = 0,638). Оценка болевого синдрома проводилась у всех пациентов в первые 24 часа послеоперационного периода. Для оценки болевого синдрома применяли визуальную шкалу, разработанную Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP). Согласно полученным результатам, у пациентов после ушивания из системы монодоступа болевой синдром в первые 24 часа выражен меньше, чем у пациентов после многопортового лапароскопического метода. Средние значения послеоперационного болевого синдрома в группах: основная — 2,25 ± 1,5, сравнения — 3,0 ± 0,9 (см. табл.). Конверсий, осложнений не наблюдали.
Выводы
1. Использование системы одного доступа X-CONE фирмы KARL STORZ позволяет осуществлять оперативное лечение больных с перфоративной дуоденальной язвой со снижением травматичности доступа и хорошим косметическим результатом.
2. При оперативном лечении перфоративной дуоденальной язвы с использованием системы монодоступа, установленной в умбиликальной области, возможна адекватная санация брюшной полости, что доказано в анатомическом исследовании.
Список литературы
1. Афендулов С. А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, А. Д. Смирнов // Хирургия. — 2006. — № 5. — С. 26-30.
2. Кузин М. И. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки / М. И. Кузин // Хирургия. — 2001. — № 1. — С. 27-32.
3. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология : клинические рекомендации / В. Т. Ивашкин. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 36 с.
4. Ярцев Л. Я. О возможности применения лапароскопической техники при прободных гастродуоденальных язвах / Л. Я. Ярцев, А. А. Гуляев, Н. С. Утяшев // Эндоскоп. хирургия. — 2000. — № 5. — С. 44-45.
5. Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия / А. А. Гринберг. — М. : Триада-Х, 2000. — С. 493.
6. Ржебаев К. Э. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв. Обзорная информация по проблеме «неотложная хирургия» / К. Э. Ржебаев // НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. — 2000. — № 6. — С. 78-79.
7. Gisbert J. P. Helicobacter pyllori-negative duodenal ulcer disease / J. P. Gisbert, X. Calvet // Aliment. Pharmac. & Therap. — 2009. — Vol. 30, N 8. — P. 791-815.
MONOACCESS SYSTEM IN OPERATIVE TREATMENT OF PERFORATED DUODENAL ULCER
S. S. Drozdov1. I. G. Mugatasimov1. A. A. Fayev2. A. M. Alekseev'. M. V. Burdin3. E. S. Zhuravlev3
MBTPE «City clinical hospital № 1» (Novokuznetsk c.) 2MBTPE «City clinical hospital № 29» (Novokuznetsk c.) 3SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health
(Novokuznetsk c.)
12 patients with perforated duodenal ulcer on the offered way are operated since 2012, the comparative assessment with laparoscopic multiport way is carried out. In anatomic research the possibility of adequate sanation of abdominal cavity at peritonitis, from periomphalic area with usage of standard endoinstruments is shown.
Keywords: monoaccess system, multiport laparoscopic method, ruptured duodenal ulcer, anatomic research.
About authors:
Drozdov Sergey Sergeyevich — surgeon of surgical unit № 2 at MBTPE «City clinical hospital № 1», office phone: 8 (3843) 79-64-04, e-mail: drozdovdss@yandex.ru
Mugatasimov Ildar Gabdulkhayevich — candidate of medical science, surgeon of surgical unit № 1 at MBTPE «City clinical hospital № 1», office phone: 8 (3843) 79-63-81, e-mail: mugatasimov.ildar@yandex.ru
Fayev Alexey Alekseevich — candidate of medical science, surgeon of general surgery unit at MBTPE «City clinical hospital № 29», office phone: 8 (3843) 53-61-47, e-mail: alfaev@yandex.ru
Alekseev Andrey Mikhaylovich — candidate of medical science, assistant of surgery, urology and endoscopy chair at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health, office phone: 8 (3843) 79-63-81, e-mail: dok_alekseev@mail.ru
Burdin Maxim Vadimovich — clinical intern of surgery, urology and endoscopy chair at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health, office phone: 8 (3843) 79-64-04, e-mail: burdinmv@yandex.ru
Zhuravlev Evgeny Sergeyevich — intern of surgery, urology and endoscopy chair at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health, office phone: 8 (3843) 79-63-81, e-mail: dr_zhuravlev@mail.ru
List of the Literature:
1. Afendulov S. A. Strategy of surgical treatment peptic ulcer / S. A. Afendulov, G. Y. Zhuravlev, A. D. Smirnov // Surgery. — 2006. — № 5. — P. 26-30.
2. Kuzin M. I. Actual problems of surgery of peptic and ulcer of stomach and duodenum / M. I.
Kuzin // Surgery. - 2001. - № 1. - P. 27-32.
3. Ivashkin V. T. Gastroenterology: clinical references / V. T. Ivashkin. — M.: GEOTAR-media, 2008. — 36 P.
4. Yartsev L. Y. About possibility of usage of laparoscopic equipment at perforated gastroduodenal ulcers / L. Y. Yartsev, A. A. Gulyaev, N. S. Utyashev // Endoscopic surgery. — 2000. — № 5. — P. 44-45.
5. Greenberg A. A. Urgent abdominal surgery / A. A. Greenberg. — M.: Triada-H, 2000. — P. 493.
6. Rzhebayev K. E. Laparoscopic sealing of ruptured gastroduodenal ulcers. Survey information on a problem «urgent surgery» / K. E. Rzhebayev // Ambulance scientific research institute n. a. N. V. Sklifosovsky. — 2000. — № 6. — P. 78-79.
7. Gisbert J. P. Helicobacter pyllori-negative duodenal ulcer disease / J. P. Gisbert, X. Calvet // Aliment. Pharmac. & Therap. — 2009. — Vol. 30, N 8. — P. 791-815.
