CC BY
37
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.342-002.44-089:654.173
ВИДЕОАССИТИРОВАННОЕ УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ИЗ СИСТЕМЫ МОНОДОСТУПА
С. С. Чернявский1. А. А. Фаев1. И. Г. Мугатасимов2. С. О. Васильев3
МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» (г. Новокузнецк) 2МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» (г. Новокузнецк) 3ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава России (г. Новокузнецк)
Проведена сравнительная оценка 15-ти операций видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы из системы монодоступа. Доказана безопасность и малотравматичность данной методики. В анатомическом исследовании обоснована возможность адекватной санации брюшной полости из системы монодоступа, установленной в правом подреберье, с использованием стандартных эндоинструментов.
Ключевые слова: система монодоступа, единый лапароскопический доступ, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, видеоассистированное ушивание, анатомическое исследование.
Чернявский Сергей Сергеевич — врач-хирург отделения общей хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 53-61-47, е-таШ chss1015@mail.ru
Фаев Алексей Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения общей хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 53-61-47, е-таШ alfaev@yandex.ru
Мугатасимов Ильдар Габдулхайевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения экстренной хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-64-04, е-mail: mugatasimov.ildar@yandex.ru
Васильев Степан Олегович — врач-интерн кафедры хирургии, эндоскопии и урологииГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», рабочий телефон: 8 (3843) 53-61-47, е-mail: Stepan-vasiljev@mail.ru
Введение. Перфорация является одним из самых грозных осложнений в структуре язвенной болезни, частота которой колеблется на уровне 15-20 % уже многие годы [2].
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) стало приоритетным методом хирургического лечения данной патологии [4]. Но и она не лишена недостатков. Так, по данным зарубежных и отечественных источников, частота конверсии достигает 20 %, несостоятельность шва при лапароскопическом ушивании ПЯ ДПК встречается в 1-3 % случаев, а частота послеоперационных осложнений составляет от 3 до 20 % [1, 4, 6].
Следовательно, совершенствование и расширение спектра методик малоинвазивного хирургического лечения при ПЯ ДПК являются актуальными и востребованными задачами современной хирургии.
Цель исследования: обосновать использование системы монодоступа при видеоассистированном ушивании (ВАУ) ПЯ ДПК.
Материалы и методы исследования. С января 2009 по май 2014 года в МБЛПУ «ГКБ № 29» и МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка выполнено 35 операций ВАУ ПЯ ДПК с использованием методики единого лапароскопического доступа. Из исследования исключались пациенты с тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации, сроками перфорации более 24 часов, сочетанием перфорации со стенозом либо кровотечением.
По технологии оперативного вмешательства пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения. В основную группу вошли 15 пациентов (42,9 %), которым было выполнено ВАУ ПЯ ДПК из системы монодоступа. В группе сравнения было 20 человек (57,1 %) с ПЯ ДПК, им выполнено ВАУ перфорации из минидоступа с лапароскопической санацией брюшной полости через умбиликальный монодоступ [3].
В группе сравнения ВАУ ПЯ ДПК производилось из разработанного трансректального минидоступа, расположенного на 2 см ниже правой реберной дуги и на 4 см правее срединной линии [5], с использованием аппарата «мини-ассистент», а ревизия и санация брюшной полости выполнялась из единого умбиликального доступа с помощью раздельной параллельной пункции троакаров (рис. 1).
Рис. 1. ВАУ ПЯ ДПК из минидоступа с лапароскопической санацией брюшной полости
через умбиликальный монодоступ
В основной группе операция начиналась с выполнения трансректального доступа длиной 2,5-3 см на передней брюшной стенке в проекции луковицы ДПК в правом подреберье [5]. Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливался порт системы монодоступа X-CONE фирмы Karl Storz. После наложения карбоксиперитонеума выполнялась ревизия, санация брюшной полости. Затем порт X-CONE извлекали из раны, рана растягивалась крючками Фарабефа, и проводилось ушивание перфоративного отверстия (рис. 2).
Рис. 2. ВАУ ПЯ ДПК из системы монодоступа
В послеоперационном периоде проводилось стандартное лечение: инфузионная, антибактериальная терапия, ингибиторы протонной помпы, аспирация желудочного содержимого, для обезболивания использовались ненаркотические анальгетики. Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Оценку выраженности перитонита проводили с использованием мангеймского перитонеального индекса (МПИ). Риск хирургического лечения ПЯ ДПК учитывали по прогностическим баллам J. Boye (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов (М ± m)
Параметры Основная группа (п = 15) Группа сравнения (n = 20) Р (уровень статистической значимости)
Пол (м/ж) 15/0 18/2 р > 0,05
Возраст, лет 34,1 ± 3,0 34,7 ± 2,3 р > 0,05
Индекс массы тела, кг/м2 22,1 ± 0,5 22,7 ± 0,6 р > 0,05
Длительность перитонита, часы 5,3 ± 0,7 3,8 ± 0,7 р > 0,05
Мангеймский перитонеальный индекс, балл 6,3 ± 0,7 9,7 ± 0,9 р < 0,05 (0,0059)
ASA (2/3), балл 13/2 16/4 р > 0,05
Шкала риска ушивания Boey , балл 0 0 —
Распространенность перитонита (местный/распространенный) 14/1 3/17 р < 0,05
Средний диаметр перфоративного отверстия, мм 3,4 ± 0,5 5,6 ± 0,6 р < 0,05 (0,0046)
Примечание: р > 0,05 — нет значимых отличий
В анатомическом исследовании на 38-ми нефиксированных трупах оценивали параметры используемого в нашей методике трансректального минидоступа. Измеряли удаленность от него до поддиафрагмальных пространств, дугласова пространства и подпеченочного справа, левой и правой подвздошных областей.
Результаты исследования и их обсуждение. При сравнении показателей двух групп
представленных оперативных вмешательств выявлена значимое различие в оценке тяжести перитонита по МПИ — в основной группе — 6,3 ± 0,7, в группе сравнения — 9,7 ± 0,9, при этом длительность перитонита значимо не отличалась в обеих группах. Такая разница в оценке МПИ связана с разной трактовкой распространенности перитонита. В основной группе преобладают пациенты с местным перитонитом, который оценивался по площади гиперемии брюшины, состоянию тонкой кишки, характеру фибрина. В группе сравнения преобладают пациенты с распространенным перитонитом, так как в основе его оценки лежала характеристика распространенности выпота по брюшной полости. При сравнении результатов данных методик выявлено достоверное различие в длительности операции (табл. 2). В основной группе оно составило — 50,3 ± 5,0 мин, в группе сравнения — 67,4 ± 4,1 мин. Данная разница во времени, вероятно, связана с постановкой аппарата «мини-ассистент», используемого при ушивании перфорации язвы в группе сравнения.
Длительность пребывания пациентов в отделении в обеих группах значимо не отличалась (в основной группе — 6,1 ± 0,4 койко-дня, в группе сравнения — 6,5 ± 0,3 койко-дня). Несмотря на уменьшение количества разрезов на передней брюшной стенке в методике ВАУ из системы монодоступа, достоверных различий в уровне болевого синдрома по 10-бальной ВАШ в первые сутки нет. Хотя в основной группе он все же несколько ниже (основная группа — 2,5 ± 0,5 балла, группа сравнения — 3,5 ± 0,4 балла). Конверсий, осложнений и расширения доступа в основной группе не было. В группе сравнения была одна конверсия (5 %) вследствие перфорации язвы диаметром более 2 см, переходом на заднюю стенку и пенетрации в головку поджелудочной железы. Данному пациенту выполнена лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот-2. Летальных исходов не было в обеих группах.
Таблица 2
Результаты ушивания ПЯ ДПК с использованием технологии ЕЛД (М ± m)
Показатели Основная группа (п = 15) Группа сравнения (П = 20) Р (уровень статистической значимости)
Продолжительность операции, мин 50,3 ± 5,0 67,4 ± 4,1 р < 0,05 (0,0108)
Выраженность болевого синдрома, балл 2,5 ± 0,5 3,5 ± 0,4 р > 0,05 (0,0594)
Длительность госпитализации, сутки 6,1 ± 0,4 6,5 ± 0,3 р > 0,05
Примечание: р > 0,05 — нет значимых отличий
В анатомическом исследовании установлено, что наиболее удаленным от трансректального минидоступа в правом подреберье было дугласово пространство, которое составило 26,7 см. Таким образом, при ВАУ ПЯ ДПК из системы монодоступа можно использовать для санации брюшной полости лапароскопические инструменты стандартной длины в 32-34 см вне зависимости от типа телосложения.
Выводы
1. В анатомическом исследовании доказана возможность адекватной санации брюшной полости из системы монодоступа, установленной в правом подреберье, с использованием стандартных эндоинструментов.
2. Методика ВАУ ПЯ ДПК из системы монодоступа является выполнимой и безопасной операцией.
3. Данная операция отвечает всем характеристикам малоинвазивной методики, при этом не увеличивается время оперативного вмешательства и минимизируется хирургическая травма передней брюшной стенки.
Список литературы
1. Афендулов С. А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев. - M. : ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - 333 с.
2. Кирсанов И. И. Видеолапароскопия при прободной язве желудка
и двенадцатиперстной кишки / И. И. Кирсанов, А. А. Гуляев, Г. В. Пахомова // Эндоскоп. хирургия. - 2010. - № 1. - С. 8-12.
3. Мугатасимов И. Г. Единый лапароскопический доступ при видеоассистированном ушивании перфоративных дуоденальных язв : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Г. Мугатасимов. - Кемерово, 2013. - 13 с.
4. Сажин А. В. Ближайшие результаты лапароскопического ушивания пилородуоденальных язв / А. В. Сажин, С. В. Мосин, А. А. Коджоглян // Эндоскоп. хирургия. - 2009. - № 1. - С. 72-73.
5. Соловенко С. С. Выбор способа малоинвазивного вмешательства при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. С. Соловенко. - Кемерово, 2010. - 64 с.
6. Bertleff M. J. O. E. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer : first choice?
A review of literature / M. J. O. E. Bertleff, J. F. Lange // Surg. Endosc. -2010. - Vol. 24. - P. 1231-1239.
VIDEO-ASSISTED SEALING OF PERFORATED DUODENAL ULCER FROM MONOACCESS SYSTEM
S. S. Chernyavky1. A. A. Fayev'. I. G. Mugatasimov2. S. O. Vasilyev3
'MBTPE «City clinical hospital № 29» (Novokuznetsk c.) 2MBTPE «City clinical hospital № 1» (Novokuznetsk c.) 3SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health
(Novokuznetsk c.)
The comparative assessment of 15 operations of video-assisted sealing of perforated duodenal ulcer from monoaccess system is carried out. Safety and low-injury of this technique is proved. Possibility of proper sanation of abdominal cavity from monoaccess system installed in right hypochondrium with usage of standard endoinstrument is proved in the anatomic research.
Keywords: monoaccess system, uniform laparoscopic access, perforated duodenal ulcer, video-assisted sealing, anatomic research.
About authors:
Chernyavsky Sergey Sergeyevich — surgeon of general surgery unit at MBTPE «City clinical hospital № 29», office phone: 8 (3843) 53-61-47, e-mail: chss1015@mail.ru
Fayev Alexey Alekseevich — candidate of medical science, surgeon of general surgery unit at MBTPE «City clinical hospital № 29», office phone: 8 (3843) 53-61-47, e-mail: alfaev@yandex.ru
Mugatasimov Ildar Gabdulkhayevich — candidate of medical science, surgeon of surgical unit № 1 at MBTPE «City clinical hospital № 1», office phone: 8 (3843) 79-63-81, e-mail: mugatasimov.ildar@yandex.ru
Vasilyev Stepan Olegovich — intern of surgery, endoscopy and urology department at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health, office phone: 8 (3843) 53-61-47, e-mail: Stepan-vasiljev@mail.ru
List of the Literature:
1. Afendulov S. A. Surgical treatment of patients with peptic ulcer / S. A. Afendulov, G. Y. Zhuravlev. — M.: GEOTAR-media. — 2008. — 333 P.
2. Kirsanov of I. I. Videolaparoscopy at perforated stomach ulcer and duodenum / I. I. Kirsanov, A. A. Gulyaev, G. V. Pakhomova // Endoscopic surgery. — 2010. — № 1. — P. 8-12.
3. Mugatasimov I. G. Uniform laparoscopic access at video-assisted sealing of perforated duodenal ulcers: theses. ... cand. of medical science / I. G. Mugatasimov. — Kemerovo, 2013. — 13 P.
4. Sazhin A. V. The immediate results of a laparoscopic sealing pyloroduodenal ulcers / A. V. Sazhin, S. V. Mosin, A. A. Kodzhoglyan // Endoscopic surgery. — 2009. — № 1. — P. 72-73.
5. Solovenko S. S. Choice of low-invasive intervention at sealing of perforated duodenal ulcer:
theses. ... cand. medical science / S. S. Solovenko. — Kemerovo, 2010. — 64 P. 6. Bertleff M. J. O. E. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer : first choice? A review of literature / M. J. O. E. Bertleff, J. F. Lange // Surg. Endosc. —2010. — Vol. 24. — P. 1231-1239.
