CC BY
37
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Чернявский С.С., Дроздов С.С., Баранов А.И., Фаев А.А., Мугатасимов И.Г.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
Городская клиническая больница № 1, Городская клиническая больница № 29, г. Новокузнецк
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ МОНОДОСТУПА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Представлен первый опыт лечения 17 пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки с использованием единого лапароскопического доступа. Разработаны два новых способа формирования шва перфорации язвы из системы монодоступа: видеоассистированное ушивание и «безузловой» способ формирования интракорпорального шва. Интраоперационных осложнений, конверсий доступа не было, послеоперационное осложнение отмечено у 1 пациента. Использование данных методик упрощает использование единого лапароскопического доступа при перфоративной дуоденальной язве.
Ключевые слова: система монодоступа; единый лапароскопический доступ; перфоративная язва двенадцатиперстной кишки; видеоассистированное ушивание;
«безузловой» способ ушивания.
Chemy8vskiy S.S., Drozdof S.S., Baranov A.I., Faev A.A., Mugatasimov I.G.
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical,
Municipal clinical hospital N 1,
Municipal clinical hospital N 29, Novokuznetsk
THE FIRST RESULTS OF SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY SYSTEM USAGE AT PERFORATED DUODENAL ULCER
First results of treatment of 17 patients with perforated duodenal ulcer with single-incision laparoscopic surgery system usage were described. Two new methods of perforation suture making via system of SILS were worked out: video-assisted suturing and «knotless» method of intracorporeal suture. Intraoperative complications, conversion of access were not revealed, postoperative complication being observed in one patient only. After evaluation of the first results of these techniques usage it was detected that their usage simplifies single-incision laparoscopic surgery of perforated duodenal ulcer.
Key words: single-incision laparoscopic surgery; perforated duodenal ulcer; video-assisted suturing;
«knotless» method of suturing.
Успехи современной фармакотерапии позволили снизить заболеваемость населения язвенной болезнью, но количество осложнений язвенной болезни, таких как перфорация язвы и кровотечение, практически не изменилось [1, 2]. Несмотря на более чем вековую историю лечения перфоративной язвы, основным способом является ее простое ушивание с последующим курсом консервативной терапии.
Совершенствование технологий эндохирургии и стремление хирургов к минимизации хирургической травмы способствовали разработке и внедрению в практику операций через единый лапароскопический доступ (ЕЛД), который занимает все более прочную позицию в современной хирургии. Это подтверждается и появлением большого количества сообщений о его использовании на состоявшихся в 2013 году XXI Конгрессе европейской ассоциации эндоскопических хирургов и XVI Съезде Российского общества эндоскопических хирургов.
Корреспонденцию адресовать:
ЧЕРНЯВСКИЙ Сергей Сергеевич,
654059, г. Новокузнецк, ул. 40 лет ВЛКСМ, д. 76, кв.1. Тел.: 8-923-470-05-23, 8-384-3-796-452.
E-mail: chss1015@mail.ru
В основном ЕЛД применяется при плановых оперативных вмешательствах, а возможность использования его в ургентной хирургии вызывает сомнения [3]. Но, несмотря на это, использование ЕЛД получает распространение и при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, в частности, при остром аппендиците. Использование ЕЛД для ушивания перфоративной язвы в мировой литературе встречается в единичных сообщениях [4-7] и обусловлено техническими сложностями формирования эндошва из-за отсутствия привычной ориентации инструментов [6], что делает использование ЕЛД при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) малодоступным.
Цель исследования — оценить результаты лечения больных с перфоративной язвой ДПК с использованием системы монодоступа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 01.08.2012 г. по 01.08.2013 г. на базе двух клиник МБЛПУ ГКБ № 1 и МБЛПУ ГКБ № 29 г. Новокузнецка оперированы 17 пациентов с ПЯ ДПК с использованием ЕЛД по двум разработанным оригинальным методикам. Из них, 9 пациентам выполнено
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
67
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ МОНОДОСТУПА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
видеоассистированное ушивание (ВАУ) перфораций из монодоступа и 8 пациентов оперированы с использованием «безузлового» способа ушивания перфорации через систему монодоступа. При поступлении в стационар всем пациентам производился стандартный алгоритм диагностических мероприятий, включающий в себя клиническое исследование крови, обзорную рентгенографию брюшной полости, ЭКГ, пальцевое ректальное исследование. ЭГДС выполнялась при отсутствии пневмоперитонеума при обзорной рентгенографии брюшной полости, при подозрении на сочетание перфорации язвы с желудочно-кишечным кровотечением либо стенозом. Из исследования исключались пациенты с тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации, сроками перфорации более 24 часов, сочетанием перфорации со стенозом либо кровотечением. У всех пациентов получено информированное согласие на операцию и участие в исследовании.
Операцию видеоассистированного ушивания ПЯ ДПК (ВАУ ПЯ ДПК) начинают с выполнения трансректального доступа длиной 2,5-3 см на передней брюшной стенке в правом подреберье на 2 см ниже реберной дуги и на 4 см правее срединной линии в проекции луковицы ДПК [8]. Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливают порт системы монодоступа X-CONE, отверстия которого используют для введения в брюшную полость лапароскопа, прямого и изогнутого инструмента, отсоса диаметром 5 мм (рис. 1). После наложения карбок-сиперитонеума проводят видеолапароскопию, оценивают распространенность перитонита, визуализируют перфоративное отверстие. Выполняют осушение выпота и лаваж брюшной полости. Порт X-CONE извлекают из раны, края ее разводят крючками Фара-бефа, ушивание перфоративного отверстия проводят отдельными узловыми швами нитью на атравмати-ческой игле 2/0-3/0 с использованием хирургического иглодержателя и пинцета, в один или два ряда, в зависимости от размера и состояния краев перфоративного отверстия. Рану трансректального доступа послойно ушивают (уведомление ФИПС № 2012148079 от 12.11.2012 на «Способ видеоассистированного ушивания перфоративной язвы ДПК из монодоступа»).
Для выполнения операции «безузлового» способа ушивания перфорации также использовали систему доступа X-CONE. Для установки данной системы осуществляют послойный доступ по левой полуокружности пупка длиной 2,5 см. После постановки системы и наложения карбоксиперитонеума производят ушивание перфоративного отверстия «безузловым»
Рисунок 1
Постановка порта системы монодоступа через трансректальный доступ
швом, для этого используются атравматический шовный материал 2/0, иглодержатель и иглоприемник. Предварительно на противоположном игле конце нити формировали петлю диаметром 2-3 мм, длина нити 8-10 см. Петлю формируют заблаговременно до оперативного вмешательства. Выполняют ушивание перфоративного отверстия с проведением иглы через петлю и затягиванием шва. Дополнительно прошивают прядь большого сальника. Фиксация шва клипсой без формирования узла проводится за нить после сопоставления краев перфоративного отверстия (уведомление ФИПС № 2013100745 от 09.01.2013 на «Способ ушивания дуоденальных перфоративных язв через систему одного доступа»). Рану доступа послойно ушивали (рис. 2). В обязательном порядке проводилась интраоперационная гастродуоденоскопия. Постановку дренажей осуществляют в зависимости от выраженности перитонита.
В послеоперационном периоде обезболивание проводили ненаркотическими анальгетиками (трамал 50 мг/мл по 2 мл). Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) пациентом самостоятельно 4 раза в сутки на протяжении 72 часов. Оценку выраженности перитонита проводили с ис-
Сведения об авторах:
ЧЕРНЯВСКИЙ Сергей Сергеевич, врач-хирург, отделение общей хирургии, МБЛПУ ГКБ № 29, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: chss1015@mail.ru
ДРОЗДОВ Сергей Сергеевич, врач-хирург, отделение хирургии, МБЛПУ ГКБ № 1», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: drozdovdss@yandex.ru ФАЕВ Алексей Алексеевич, канд. мед. наук, врач-хирург, отделение общей хирургии, МБЛПУ ГКБ № 29», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: alfaev@yandex.ru
БАРАНОВ Андрей Игоревич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии, эндоскопии и урологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: bar106@yandex.ru
МУГАТАСИМОВ Ильдар Габдулхайевич, врач-хирург, МБЛПУ ГКБ № 1, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: mugatasimov.ildar@yandex.ru
68
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рисунок 2
Схема «безузлового» способа ушивания дуоденальных перфоративных язв
1. Прошивание 2. Затягивание
перфоративного петли
отверстия с формированием петли
3. Повторное прошивание перфоративного отверстия с прошиванием сальника и фиксацией нити клипсой
пользованием мангеймского перитониального индекса (МПИ) и индекса В.С. Савельева. Риск хирургического лечения ПЯ ДПК учитывали по прогностическим баллам J. Boye. В послеоперационном периоде проводили общепринятую терапию: инфузионная, антибактериальная, аспирация желудочного содержимого в течение 3 суток, ингибиторы протонной помпы. Оценка косметического результата проводилась методом анкетирования через 1 месяц после операции.
Статистическая обработка информации проводилась с использованием программы Graph Pad Instat Version 3.06, для определения значимости различий значений между несопряженными совокупностями использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и тест Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5 % (0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оперированы 17 пациентов с ПЯ ДПК (табл. 1). Этап санации брюшной полости у всех пациентов выполнен через систему единого доступа, без использования дополнительных троакаров. Постановка дополнительного троакара в правом подреберье при ВАУ потребовалась у 3 пациентов и выполнена с целью дренирования правого подпеченочного пространства.
Продолжительность операции во второй группе составила в среднем 90 минут. Дренирование брюшной полости в группе «безузлового» способа осуществлялось в 100 % случаев через дополнительный порт в правом подреберье. Длительность обезболивания у всех пациентов не превышала 3 суток, а количество требующихся инъекций анальгетиков было от 1 до 9. Начало ходьбы отмечено в первые сутки после операции. Дренаж удален у всех пациентов на 2-3 сутки после операции. Интраоперационных осложнений, наблюдений конверсии и расширения доступа не было (табл. 2). Болевой синдром в группах был не выражен и значимо не различался (рис. 3).
Наибольшим опытом ушивания ПЯ ДПК из ЕЛД, по данным мировой литературы, обладают J. Lee et al. (2010) из Южной Кореи — 13 пациентов. Авторы использовали оригинальную методику формирования эндошва «cross and twine» — техника «скрещивания нити» из умбиликального доступа прямыми инструментами. Средняя продолжительность операции составила 90 минут, длина раны доступа — 1,9 см, а средний койко-день — 6,1 суток, послеоперационных или интраоперационных осложнений не было [5]. В нашем исследовании мы отметили уменьшение времени операции при ВАУ ЕЛД до 52 минут, что было возможным за счет формирования шва перфорации из мини-доступа по методике, аналогичной лапаро-томному варианту ушивания. Возможность диффе-
Information about authors:
CHERNYAVSKIY Sergey, surgeon, surgical unit, Municipal clinical hospital N 29, Novokuznetsk, Russia. E-mail: chss1015@mail.ru DROZDOV Sergey, surgeon, surgical unit, Municipal clinical hospital N 1, Novokuznetsk, Russia. E-mail: drozdovdss@yandex.ru FAEV Alexey, candidate of medical sciences, surgeon, surgical unit, Municipal clinical hospital N 29, Novokuznetsk, Russia. E-mail: alfaev@yan-dex.ru
BARANOV Andrey, doctor of medical sciences, professor, head of surgery, endoscopy and urology department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: bar106@yandex.ru
МUGATASIMOV Il'dar, surgeon, surgical unit, Municipal clinical hospital N 1, Novokuznetsk, Russia. E-mail: mugatasimov.ildar@yandex.ru
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
69
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ МОНОДОСТУПА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Таблица 1
Характеристика пациентов (М ± m)
Критерий Видеоассистированный способ (n = 9) «Безузловой» способ (n = 8)
Возраст, лет 36,8 ± 4,3 (22-58) 36,1 ± 4,9 (22-60)
Индекс массы тела, кг/м2 21,8 ± 0,6 (21,2-24,3) 24,2 ± 0,8 (20-27)
Длительность перфорации, часы 6,4 ± 0,8 (2-10) 3,6 ± 0,5 (2-6)
Количество выпота, мл 133,3 ± 31,4 (30-300) 406,3 ± 69,7 (200-500)
Диаметр перфорации, мм 3,7 ± 0,6 (2-7) 3,0 ± 0,5 (2-6)
Boey, балл 0 0,4 ± 0,2 (0-1)
MPI, баллы 6,6 ± 1,1 (0-12) 7,4 ± 1,4 (0-12)
Индекс В.С. Савельева, быллы 5,2 ± 0,7 (2-10) 5,8 ± 0,8 (2-10)
Таблица 2
Результаты ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием системы монодоступа (М ± m)
Критерий Видеоассистированный способ (n = 9) «Безузловой» способ (n = 8)
Длительность операции, мин 51,8 ± 4,7 (32-70) 90,0 ± 9,4 (60-120)
Однорядный шов, n 7 8
Двурядный шов, n 2
Дренирование, n 3 8
Количество обезболиваний, n 5,6 ± 1,1 (1-9) 5,8 ± 1,3 (3-12)
Длина раны, мм 31,1 ± 1,7 (25-40) 30,4 ± 0,8 (28-32)
Начало ходьбы, час 20,2 ± 2,7 (9-33) 21,9 ± 1,9 (10-40)
Койко-день,сутки 6,6 ± 0,5 (5-9) 6,6 ± 0,5 (6-10)
ренцированного подхода к способу ушивания перфоративного отверстия при ВАУ ЕЛД определяет преимущества данной методики, позволяя выбрать оптимальный способ ушивания. Выполнение шва в подгруппе «безузлового» способа осуществляется с помо-
щью дополнительного порта с сохранением привычной триангуляции инструментов в условиях карбоксиперитонеума. Отсутствие необходимости завязывания узла упрощает методику формирования интракор-порального шва, однако начальный опыт «безузловой» методики не позволил существенно сократить длительность операции, средняя продолжительность которой составила 90 минут. Послеоперационное осложнение, возникшее в группе «безузлово-го» формирования эндошва в виде несостоятельности, мы связываем с периодом освоения методики и нарушением алгоритма проведения операции. Данное нарушение заключалось в невозможности по техническим причинам выполнить интраоперационную ЭГДС, а состоятельность эндошва была проверена путем нагнетания воздуха в желудок через назогастральный зонд без нарушения его герметичности. Несостоятельность эндошва была ушита на первые сутки после операции через мини-доступ, наступило выздоровление.
По данным обзора Bertleff M.J. (2009), болевой синдром после многопортового лапароскопического ушивания ПЯ ДПК по ВАШ в среднем в первые сутки составил
3,8 балла, на третьи — 2,1 балла. При сравнении с нашими методиками при ВАУ ПЯ ДПК из монодоступа уровень боли составил в первые сутки 2,2 балла, на третьи — 1,1, при «безузловом» способе ушивания перфорации с использованием системы монодоступа — 2,5 и 1,2 балла, соответственно. Таким образом, уровень боли в нашем исследовании был ниже. Все пациенты оценили кос-
Рисунок 3
Послеоперационный болевой синдром по ВАШ
70
T. 13 № 1 2014
Medicine (^Медицина
в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
метический результат операции как «отлично» и «хорошо». Таким образом, уменьшение количества и длины разрезов на передней брюшной стенке в представленных нами методиках приводит к минимальному послеоперационному болевому синдрому и позволяет добиться отличного косметического результата, что является преимуществами использования ЕЛД в эндохирургии [3, 9].
ЛИТЕРАТУРА:
ВЫВОДЫ:
1. Использование системы доступа X-cone позволяет выполнить ушивание перфоративной язвы ДПК из монодоступа.
2. Разработанные методики сопровождаются минимальным послеоперационным болевым синдромом и хорошим косметическим результатом.
1. Денисова, Е.В. Статистический анализ многолетней заболеваемости как метод оценки эффективности эрадикационной терапии в лечении язвенной болезни и ее осложнений /Е.В.Денисова, В.Е. Назаров //Известия Рос. гос. пед. ун-та им. А.И. Герцена. - 2012. - № 144. - С. 66-75.
2. Зайцев, О.В. Современные тенденции заболеваемости осложненной язвенной болезнью /О.В.Зайцев, А.А. Натальский //Фундамент. исслед. -2011. - № 9. - С. 400-403.
3. Анищенко, В.В. Хирургия единого лапароскопического доступа /В.В. Анищенко, М.Н. Коткина, А.И. Шевела //Альманах Ин-та хирургии им. А.В. Вишневского: матер. XIV съезда Общ-ва эндоскоп. хир. России. - М., 2011. - Т. 6, № 1. - С. 38.
4. Фаев, А.А. Первый опыт ушивания перфоративной язвы через единый лапароскопический доступ (по методу SILS) /А.А. Фаев, А.И. Баранов, С.Б. Алипбеков //Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения: сб. матер. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2010. - Т. 2. - С. 80-81.
5. Single-port laparoscopic repair of a perforated duodenal ulcer: intracorporeal «cross and twine» knotting /J. Lee, K. Sung, D. Lee et al. //Surg. Endosc. -2010. - V. 22, N 1. - P. 229-233.
6. Transumbilical single-access laparoscopic perforated gastric ulcer repair /G. Dapri, H. E. Mourad, I. Himpens et al. //Surg. Innov. - 2012. - V. 19. -P. 130-133.
7. Transumbiblcal single-port laparoscopic repair of perforated gasrtoduodenal ulcer /P. Bucher, S. Ostermann, F. Pugin et al. //Surg. Endosc. - 2010. -V. 24, N 1. - P. 82.
8. Соловенко, С.С. Выбор способа малоинвазивного вмешательства при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки /С.С. Со-ловенко, В.В. Серебренников //Мед. в Кузб. - 2010. - № 2. - С. 33-37.
9. Пучков, К.В. Хирургия единого порта: показания, преимущества, ограничения /К.В. Пучков, Ю.Е. Андреева, А.Л. Мельников //Альманах Инта хирургии им. А.В. Вишневского: матер. XIV Съезда Общ-ва эндоскоп. хир. России. - М., 2011. - Т. 6, № 1. - С. 213-214.
Ярощук С.А., Короткевич А.Г., Леонтьев А.С.
Городская клиническая больница № 8,
г. Белово,
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА
Статья основана на данных диагностики и лечения 50 пациентов с билиарным панкреатитом.
Цель исследования - определение эффективности раннего применения гастроскопии вместе с выполнением парапапиллярной блокады у пациентов с билиарным панкреатитом.
В результате проведенного исследования выявлено наличие изменений в области папиллы у 44 % пациентов, выявляемых эндоскопически, против 6 % выявленных при выполнении УЗИ. Отсутствие эффекта от парапапиллярной блокады позволяет говорить о тяжелом течении панкреатита.
Ключевые слова: острый билиарный панкреатит; ЭГДС; УЗИ поджелудочной железы; прогноз течения; парапапиллярная блокада.
Yaros^uk S., Korotkevich A., Leontyev A.
Municipal Clinical Hospital N 8, Belovo,
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk DIAGNOSTIC CORRELATIONS IN THE EVALUATION OF ACUTE BILIARY INDUCED PANCREATITIS
The article is based on the data from the diagnosis and treatment of 50 patients with biliary pancreatitis.
The aim of the study was to determine the effectiveness of the early use of gastroscopy with implementation of blockade around papilla in patients with biliary pancreatitis.
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
71
