CC BY
68
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 611:617-089-072.1
АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА
А. А. Фаев1. А. М. Алексеев2. И. Г. Мугатасимов3
МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» (г. Новокузнецк) 2ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава России (г. Новокузнецк) 3МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» (г. Новокузнецк)
С целью оценки параметров доступов для использования однопортовых лапароскопических вмешательств проведено анатомическое исследование 38-ми трупов на базе Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы. На основании результатов проведенного исследования установлено, что использование пупочного и подреберного доступов справа удовлетворяет критериям качества доступа и возможно при операциях через единый лапароскопический доступ вне зависимости от типа телосложения.
Ключевые слова: единый лапароскопический доступ, однопортовый доступ, лапароскопия, параметры доступа.
Фаев Алексей Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения общей хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843)-53-61-47, е-mail: [email protected]
Алексеев Андрей Михайлович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843)-796-452, е-mail: [email protected]
Мугатасимов Ильдар Габдулхайевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения экстренной хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, е-mail: [email protected]
Введение. Особенностью выполнения операций через единый лапароскопический доступ (ЕЛД) является выполнение всех этапов вмешательства через единственный доступ, который используется для постановки специализированного многоканального порта [4]. Операции через ЕЛД сопряжены с рядом недостатков — перекрест инструментов и изменение угла между инструментами в брюшной полости, конфликт между инструментами и лапароскопом [2, 6]; при этом изменение параметров рабочих углов при
использовании прямых инструментов ставит под сомнение эффективность и безопасность манипуляций из ЕЛД [1]. В настоящее время не существует исследований, обосновывающих методику операции из ЕЛД на основании индивидуальных анатомических особенностей пациента и изучающих параметры доступа при постановке дополнительного порта.
Цель исследования — оценка анатомических параметров для использования ЕЛД.
Материал и методы. Проведено анатомическое исследование 38-ми нефиксированных трупов на базе Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы. Критерии исключения — перенесенная лапаротомия, причина смерти, связанная с заболеванием органа брюшной полости. Тип телосложения оценивали по классификации В. Н. Шевкуненко (1935): долихоморфный (тип I), мезоморфный (тип II) и брахиморфный (тип III). После выполнения лапаротомии из срединного доступа измеряли толщину передней брюшной стенки в установленных точках. Оценивались следующие параметры доступа — глубина раны (ГР) пупочного и вертикального подреберного доступа через прямую мышцу справа, толщина брюшной стенки на уровне доступа, угол операционного действия (УОД-|3), согласно критериям хирургического доступа, изложенных в классической работе А. Ю. Созон-Ярошевича (1954) [3]. Величину УОД измеряли с помощью транспортира, при этом моделирование УОД проводилось спицами Киршнера диаметром 1 мм, которые вводили в брюшную полость через кожные проколы в установленных точках и сопоставляли на предполагаемой плоскости вмешательства, включавшей основание червеобразного отростка (ЧО), шейку желчного пузыря в состоянии цефалической тракции, переднюю стенку луковицы ДПК.
Оценка параметров аппендэктомии включала вариант расположения ЧО в брюшной полости по классификации А. Н. Максименкова, толщину передней брюшной стенки в четырех доступах по срединной линии живота (1 — пупочный, 2 — на 1/3 каудальнее пупка, 3 — на 2/3 каудальнее пупка, 4 — над лоном), расстояния от основания ЧО до каждой точки доступа, оценивали критерий подвижности ЧО — возможность или невозможность подведения основания ЧО к каждому из доступов — рис. 1. Схема измерения параметров УОД приведена на рис. 2.
Рис. 1. Оценка подвижности и удаленности ЧО
Рис. 2. Измерение УОД к ЧО
Угол |31 измеряли между спицами пупочного доступа и точкой Мак-Бурнея слева, |32 — между пупочным доступом и над лоном, |33 — между лоном и точкой Мак-Бурнея слева.
При холецистэктомии измеряли расстояния от мечевидного отростка до пупка, от пупка до шейки желчного пузыря (ЖП), от мечевидного отростка до шейки ЖП, толщину передней брюшной стенки пупочного и эпигастрального доступов под мечевидным отростком. Схема измерения значений УОД по отношению к пупочному доступу приведена на рис. 3.
Рис. 3. Измерение УОД к ЖП
Для введения спиц использовали пупок (доступ 1), эпигастральную область под мечевидным отростком (доступ 2), правое подреберье по средне-ключичной (доступ 3) и передне-подмышечной линии (доступ 4). Угол |31 измеряли между спицами пупочного доступа и эпигастральным, |32 — между пупочным доступом и доступом 3, |33 — между пупочным доступом и доступом 4, |34 — между доступами 2 и 3.
При операциях на ДПК проводили оценку параметров подреберного и пупочного доступов. Вертикальный подреберный доступ длиной 3 см проецировали на 4 см правее срединной линии и 2 см ниже правой реберной дуги. Оценивали толщину брюшной стенки в ране, ГР, УОД между краями подреберного мини-доступа, а также смоделированные УОД по отношению к пупочному доступу. Измеряли расстояния от подреберного и пупочного доступов до поддиафрагмальных пространств, подпеченочного справа, дугласова пространства, подвздошных ямок — рис. 4.
Рис. 4. Определение удаленности подреберного доступа
Рис. 5. Измерение УОД к луковице ДПК
Схема измерения значений трех УОД приведена на рис. 5. Спицы вводили через пупок и правое подреберье по средне-ключичной линии (угол |31), пупок и передне-подмышечную линию (угол |32), правое и левое подреберье по средне-ключичной линии (угол |33).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Graph Pad Instat Version 3.06, критериев x2 и Манна-Уитни, статистически значимым принимался уровень p < 0,05.
Результаты. Мужчин — 29 (76,3 %), женщин — 9 (23,6 %). Долихоморфный тип телосложения был у 12-ти (31,5%) трупов, мезоморфный — у 22-х (57,8 %), брахиморфный — у 4-х (10,5 %). Результаты проведенного исследования в зависимости от доступов представлены в табл. 1-3. Нисходящее расположение ЧО отмечено в 22-х (57,8 %) наблюдениях, медиальное — в 8-ми (21 %), ретроцекальное — в 4-х (12,5 %), подпеченочное — в 2-х (5,2 %), тазовое — в 1-м (2,6 %), латеральное — в 1-м (2,6 %). Результаты оценки доступов к ЧО отражены в табл. 1.
Таблица 1
Анатомические параметры доступов к ЧО
Параметр Тип телосложения (M ± SD) M ± SD
I II III
Толщина передней брюшной стенки, см:
доступ 1 2,2 ± 0,9 3,0 ± 1,0 3,6 ± 1,0 2,8 ± 1,1
доступ 2 2,6 ± 1,0 3,5 ± 1,5 4,9 ± 1,1 3,3 ± 1,4
доступ 3 2,2 ± 0,8 3,4 ± 1,4 4,3 ± 1,1 3,1 ± 1,3
доступ 4 2,5 ± 1,1 3,2 ± 1,5 4,1 ± 1,7 3,1 ± 1,4
Удаленность основания ЧО, см:
доступ 1 10,6 ± 2,8 11,2 ± 2,8 10,0 ± 3,1 10,8 ± 2,8
доступ 2 8,6 ± 2,6 10,3 ± 3,5 9,3 ± 2,8 9,7 ± 3,2*
доступ 3 8,3 ± 2,6 10,8 ± 4,3 10,4 ± 2,7 10,0 ± 3,8
доступ 4 11,3 ± 4,8 12,9 ± 4,6* 13,3 ± 2,9 12,4 ± 4,5
Выведение основания ЧО, абс (%):
доступ 1 9 (75) 10 (45,4) 1 (25) 20 (52,6)
доступ 2 9 (75) 11 (50) 1 (25) 21 (55,2)
доступ 3 7 (58,3) 8 (36,3) 0 15 (39,4)
доступ 4 6 (50) 4 (18,1) 0 10 (26,3)
УОД, град:
Р1 67,5 ± 18,0 67,8 ± 19,6 66,2 ± 13,1 67,5 ± 18,1
в2 79,1 ± 19,7 84,2 ± 23,2 80,0 ± 10,8 82,1 ± 20,9*
вз 52,5 ± 15,3* 50,0 ± 17,4* 45,2 ± 20,7 50,3 ± 16,7
Примечание: * — р < 0,05
Параметры доступов к ЖП представлены в табл. 2.
Таблица 2
Анатомические параметры доступов к ЖП
Параметр Тип телосложения M ± SD
I II III
Толщина передней брюшной стенки, см: пупочный доступ эпигастральный доступ 2,2 ± 0,9 2,6 ± 1,0 3,0 ± 1,0 3,3 ± 1,5 3,3 ± 0,8 3,6 ± 1,0 2,8 ± 1,1 3,1 ± 1,3
Удаленность шейки ЖП, см: пупочный доступ эпигастральный доступ 17.2 ± 2,9 11.3 ± 1,6* 18,1 ± 3,3 12,9 ± 2,4* 18,3 ± 2,0 13,7 ± 0,9* 17,8 ± 3,0 12,5 ± 2,2*
УОД, град: в1 в2 в3 в4 79,1 ± 13,7* 42,9 ± 16,5 44,7 ± 10,9 82,0 ± 24,0* 74,0 ± 14,8* 46,8 ± 23,1 58,2 ± 20,4 78,8 ± 22,7* 75,0 ± 10,8 44,2 ± 20,9 47.5 ± 27,2 76.6 ± 23,6 75.7 ± 14,0* 45,3 ± 20,5 52.8 ± 19,3 79,7 ± 22,6*
Примечание: * — р < 0,05
Показатели параметров пупочного и подреберного доступов приведены в табл. 3.
Таблица 3
Анатомические параметры доступов к луковице ДПК
Параметр Тип телосложения M ± SD
I II III
Толщина передней брюшной стенки, см: подреберный доступ пупочный доступ 2,5 ± 0,9 2,2 ± 0,9 3,0 ± 1,2 3,0 ± 1,0 2,8 ± 0,7 3,6 ± 1,0 2,8 ± 1,1 2,8 ± 1,1
ГР подреберного доступа, см 9,5 ± 2,1 9,8 ± 1,9 10,5 ± 1,3 9,8 ± 1,9
УОД, град: подреберный доступ пупочный доступ в1 в2 в3 15,1 ± 6,2 52,1 ± 22,2 54,1 ± 21,5 95,9 ± 20,2* 22,1 ± 8,6 51,3 ± 21,6 60,6 ± 16,4 91,6 ± 23,3* 11,6 ± 2,8 45,0 ± 5,0 65,0 ± 35,0 90,0 ± 20,0* 19.0 ± 8,4 51.1 ± 20,7 58,9 ± 19,5 92,9 ± 21,6*
Удаленность подреберного доступа, см: подпеченочное пространство справа поддиафрагмальное пространство слева поддиафрагмальное пространство справа дугласово пространство правая подвздошная ямка левая подвздошная ямка 11,5 ± 1,6 20.0 ± 4,7 15,8 ± 3,5 22,4 ± 7,5 18,7 ± 3,5 23.1 ± 2,8 12,7 ± 2,3 22,0 ± 2,8 17,5 ± 3,1 26.7 ± 3,8 18.8 ± 3,9 23,7 ± 3,8 13,3 ± 1,8 21,3 ± 5,9 18,7 ± 2,9 24,9 ± 4,4 19,9 ± 2,9 21,7 ± 3,3 12,4 ± 2,1 21,3 ± 3,8 17.1 ± 3,3 25.2 ± 5,5 18,9 ± 3,6 23.3 ± 3,4
Удаленность пупочного доступа, см: поддиафрагмальное пространство слева поддиафрагмальное пространство справа дугласово пространство правая подвздошная ямка левая подвздошная ямка 24,5 ± 4,5 23,5 ± 4,3 18,1 ± 2,2 13,5 ± 2,0 15,0 ± 2,2 25,8 ± 2,7 24,6 ± 3,0 19,8 ± 2,1 14,3 ± 2,4 15,3 ± 2,4 25.7 ± 4,4 24.8 ± 1,7 21,3 ± 4,3 14,5 ± 1,6 16,7 ± 1,4 25,4 ± 3,5 24.3 ± 3,3 19.4 ± 2,6 14,1 ± 2,2 15,4 ± 2,3
Примечание: * — р < 0,05
Обсуждение. При оценке параметров аппендэктомии наименьшая толщина передней брюшной стенки установлена в области пупочного доступа — 2,8 см, максимальной во втором доступе — 3,3 см. При этом второй доступ оказался наименее удаленным от основания ЧО — 9,7 см с наибольшей частотой успешного выведения основания ЧО в рану — 55 %, что было сопоставимым с пупочным доступом — 52 %. Удаленность основания ЧО коррелировала с частотой его выведения в соответствующий доступ. Максимальное значение УОД получено при моделировании угла |32 = 82,1°, что может служить обоснованием точки введения дополнительного троакара над лоном при аппендэктомии по методике ЕЛД.
По данным К. Е. Федоровой (2012), при изучении 15-ти трупов улучшение качества эндохирургического доступа, по сравнению с многопортовой лапароскопией, отмечены при комбинировании пупочного и трансвагинального доступов при остром аппендиците [5].
Возможной точкой постановки дополнительного троакара при холецистэктомии из ЕЛД является эпигастральная область, где значения угла |31 составили 75,7°, что приближается к оптимальному значению УОД в 90°. При мезоморфном типе телосложения УОД |32 не отличался достоверно от угла |31, что позволяет рекомендовать постановку дополнительного порта в правом подреберье по средне-ключичной линии.
При оценке доступов к ДПК установлено, что наиболее удаленным от подреберного доступа было дугласово пространство — 26,7 см, а от пупочного доступа — левое поддиафрагмальное пространство — 25 см, что позволяет использовать для санации брюшной полости при пилородуденальной перфоративной язве лапароскопические инструменты стандартной длины в 32-34 см вне зависимости от типа телосложения. Наибольшая величина УОД между пупочным доступом и подреберьем получена при введении манипулятора по передней подмышечной линии и составила 58,9°. Данная точка может быть рекомендована для постановки дополнительного порта и последующего дренирования.
Выводы. На основании результатов исследования не установлено анатомических препятствий для выполнения операций по методике ЕЛД.
Использование пупочного и вертикального подреберного доступов удовлетворяет критериям качества доступа и возможно при видеоассистированных операциях по методике ЕЛД.
Список литературы
1. Технология «единого лапароскопического доступа»: новый этап развития эндохирургии или «навязанная необходимость»? / С. И. Емельянов, Н. Л. Матвеев, Г. М. Рутенбург [и др.] // Эндоскоп. хирургия. — 2012. — № 6. — С. 43-46.
2. Однопортовая холецистэктомия / К. В. Лядов, В. Н. Егиев, Н. А. Ермаков [и др.]. — М. : ИД «Медпрактика», 2012. — 56 с.
3. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам / А. Ю. Созон-Ярошевич. — М. : Медгиз, 1954. — 180 с.
4. Исторические аспекты и современное состояние хирургии единого доступа / Ю. Г. Старков, К. В. Шишин, И. Ю. Недолужко [и др.] // Хирургия. — 2012. — № 9. — С. 90-94.
5. Федорова К. Е. Оптимизация лапароскопического хирургического доступа в лечении острого аппендицита у женщин : автореф. дис. ... канд. мед. наук / К. Е. Федорова.
— Уфа, 2012. — 26 с.
6. Особенности применения однопортового доступа в лапароскопии / А. И. Шевела,
В. В. Анищенко, С. В. Гмыза [и др.] // Эндоскоп. хирургия. — № 1. — 2014. — С. 460-461.
ANATOMIC JUSTIFICATION OF THE ONLY LAPAROSCOPIC ACCESS
A. A. FayevL. A. M. Alekseev2.1. G. Mugatasimov3
MBTPE «City clinical hospital № 29» (Novokuznetsk c.) 2SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health
(Novokuznetsk c.) 3MBTPE «City clinical hospital № 1» (Novokuznetsk c.)
Anatomic research of 38 corpses on the basis of Novokuznetsk bureau of forensic medical examination is conducted for the purpose of an assessment concerning parameters of accesses for use of one-port laparoscopic interventions. On the basis of results of the performed research it is established that the use of umbilical and subcostal accesses satisfies to criteria of access quality on the right and it is possible at operations through uniform laparoscopic access regardless of body build type.
Keywords: the only laparoscopic access, one-port access, laparoscopy, access parameters.
About authors:
Mugatasimov Ildar Gabdulkhayevich — candidate of medical science, surgeon of emergency surgery unit № 1 at MBTPE «City clinical hospital № 1», e-mail: [email protected]
Fayev Alexey Alekseevich — candidate of medical science, surgeon of general surgery unit at MBTPE «City clinical hospital № 29», office phone: 8 (3843) 53-61-47, e-mail: [email protected]
Alekseev Andrey Mikhaylovich — candidate of medical science, assistant of surgery, urology and endoscopy chair at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health, office phone: 8 (3843)-796-452, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. 1. Technology of «the only laparoscopic access»: a new stage of development
of endosurgery or «the imposed need»? / S. I. Yemelyanov, N. L. Matveev, G. M. Rutenburg [etc.] // Endoscopic surgery. — 2012. — № 6. — P. 43-46.
2. One-port cholecystectomia / K. V. Lyadov, V. N. Egiyev, N. A. Ermakov [etc.]. — M.: IDES of «Medpraktik», 2012. — 56 P.
3. Sozon-Yaroshevich A. Y. Anatomo-clinical justification of surgical accesses to internal / A. Y. Sozon-Yaroshevich. — M.: Medgiz, 1954. — 180 P.
4. Historical aspects and present state of surgery of the only access / Y. G. Starkov, K. V. Shishin, I. Y. Nedoluzhko [etc.] // Surgery. — 2012. — № 9. — P. 90-94.
5. Fedorova K. E. Optimization of laparoscopic surgical access in treatment of acute appendicitis at women: theses. ... cand. of medical science / K. E. Fedorova. — Ufa, 2012. — 26 P.
6. Features of application of one-port access to laparoscopies / A. I. Shevela, V. V. Anishchenko, S. V. Gmyza [etc.] // Endoscopic surgery. — № 1. — 2014. — P. 460-461.
