CC BY
51
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.366-002-036.11:616-089-072.1
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
В. А. Замятин1. А. А. Фаев2. А. М. Алексеев13, А. С. Леонтьев3. К. В. Петрова1.
М. С. Погосян3
МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» (г. Новокузнецк) 2МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» (г. Новокузнецк) 3ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава России (г. Новокузнецк)
Оценены результаты анатомического исследования на 38-ми трупах и 85-ти холецистэктомий с применением единого и традиционного лапароскопического доступов с целью обоснования возможности использования единого лапароскопического доступа при остром холецистите. Показана доступность шейки желчного пузыря для манипуляций, возможность получить близкий к оптимальному угол операционного действия при постановке дополнительных троакаров. «Идеальная» однопортовая холецистэктомия выполнена нами в 17-ти (36,1 %) случаях, в 29-ти (60,4 %) случаях использовались дополнительные троакары. В группах не выявлено достоверных различий в продолжительности вмешательства и частоте осложнений. В группе единого лапароскопического доступа болевой синдром достоверно менее выражен, значительно снизилась потребность в анальгетиках.
Ключевые слова: острый холецистит, единый лапароскопический доступ, лапароскопическая холецистэктомия.
Замятин Вадим Анатольевич — врач-хирург отделения экстренной хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, е-mail: [email protected]
Фаев Алексей Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения общей хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 53-61-47, е-mail: [email protected]
Алексеев Андрей Михайлович — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения экстренной хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, ассистент кафедры хирургии, эндоскопии и урологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», е-mail: [email protected]
Леонтьев Антон Сергеевич — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист, ассистент кафедры хирургии, эндоскопии и урологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий
государственный институт усовершенствования врачей», e-mail: [email protected]
Петрова Кристина Валерьевна — врач-хирург отделения экстренной хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, е-mail: [email protected]
Погосян Марат Самвелович — клинический ординатор кафедры хирургии эндоскопии и урологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», е-mail: [email protected]
Введение. Стремление к снижению травматичности операционного доступа, минимизации хирургической травмы и улучшению косметического результата вмешательств при условии их безопасности и выполнимости является основным двигателем эволюции современной малоинвазивной хирургии. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в течение последнего 10-летия является общепринятым «золотым стандартом» в лечении желчно-каменной болезни (ЖКБ) и острого холецистита (ОХ) [3, 6]. Первые сообщения о применения технологии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) в хирургии ЖКБ появились более 15 лет назад [4, 10], в последние годы отмечается высокий интерес хирургов к этой методике. На сегодняшний день разработано множество различных вариантов выполнения холецистэктомий из единого лапароскопического доступа (ХЭЕЛД) как с использованием нескольких троакаров, так и различных устройств доступа.
Многими авторами на представительном клиническом материале показаны выполнимость и безопасность методики в плановой хирургии, сопоставимость результатов с «золотым стандартом», признаны такие её преимущества, как снижение послеоперационной боли и прекрасный косметический эффект [1-3, 6, 10]. Однако использование технологии ЕЛД в ургентной хирургии в целом, и в хирургии ОХ в частности, до настоящего времени остается предметом дискуссии. Большинство исследователей относит ОХ к противопоказаниям для использования ЕЛД [1-4, 9], указывая на техническую сложность выполнения вмешательства и связанное с этим значительное увеличение длительности операции, сравнительно большее число как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, что заставляет многих хирургов отказаться от использования этой методики. Вместе с тем, вопросы использования ЕЛД при ОХ изучены недостаточно. Сообщения в литературе о применении ЕЛД при ОХ носят единичный характер [5, 7, 8], но имеющиеся исследования показывают перспективность этого направления в хирургии ОХ. Таким образом, дальнейшее исследование возможностей ЕЛД при ОХ является актуальным и востребованным в современных условиях.
Цель исследования: обоснование возможности использования ЕЛД в хирургии ОХ.
Материалы и методы. Проведено анатомическое исследование 38-ми нефиксированных трупов на базе Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы. После выполнения лапаротомии из срединного секционного доступа измеряли толщину передней брюшной стенки в установленных точках, затем оценивали параметры доступа. Оценка параметров доступа проводилась согласно критериям хирургического доступа, изложенным в работе А. Ю. Созон-Ярошевича (1954). Оценка расстояний проводилась с использованием линейки. Величину углов операционного действия (УОД) измеряли с помощью транспортира, при этом моделирование УОД проводилось спицами Киршнера диаметром 1 мм, которые вводили в брюшную полость через кожные проколы в точках
и сопоставляли на предполагаемой плоскости вмешательства, включавшей шейку желчного пузыря в состоянии цефалической тракции. Целью этого исследования было определение оптимальных точек для введения дополнительного троакара при ХЭЕЛД.
Параметры доступа включали оценку расстояния от мечевидного отростка до пупка, от пупка до шейки желчного пузыря (ЖП), от мечевидного отростка до шейки ЖП, толщины передней брюшной стенки пупочного доступа и эпигастрального под мечевидным отростком.
В проспективное клиническое исследование включены 85 пациентов с ОХ, находившихся на лечении в МБЛПУ «ГКБ № 29» и МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка с февраля 2012 по апрель 2014 года. В исследование включали пациентов с клинической картиной калькулезного ОХ без признаков патологии желчных протоков по данным предоперационного обследования и толерантных к ЭТН и наложению карбоксиперитонеума. Исключались пациенты с механической желтухой, панкреатитом, ультразвуковыми признаками расширения холедоха более 5 мм или холедохолитиаза, эндоскопическими признаками дисфункции большого дуоденального сосочка (БДС) или желчной гипертензии.
Пациенты были разделены на 2 группы соответственно выполненному варианту оперативного вмешательства, 47-ми пациентам основной группы выполнялась ХЭЕЛД, 38-ми пациентам группы сравнения проведена классическая ЛХЭ.
Операции из ЕЛД выполнялись с использованием многоразового жесткого устройства доступа X-Cone фирмы Karl Störz (Германия). Устройство X-Cone вводили в умбиликальный доступ после пальцевой ревизии прилежащих отделов брюшной полости, убедившись в отсутствии спаек и сращений в той области, что обеспечивало безопасность этапа осуществления доступа. Используя специальный канал порта X-Cone, накладывали карбоксиперитонеум с постоянным внутрибрюшным давлением 12-14 мм рт. ст. В основной группе использовали 5-миллиметровый лапароскоп, скошенный под углом 30°, и монитор высокого разрешения. Для экспозиции желчного пузыря и манипуляций использовали стандартные прямые инструменты и удлиненные изогнутые инструменты Karl Störz. Для обработки пузырного протока и артерии использовали стандартный 10-миллиметровый клип-аппликатор. Интраоперационную холангиографию (ИХГ) выполняли селективно по интраоперационным показаниям: при наличии визуально определяемого расширения холедоха, мелких конкрементов в пузырном протоке. Для выполнения ИХГ при ХЭЕЛД нами предложен «Способ интраоперационной холангиографии и экспозиции желчного пузыря при однопортовой холецистэктомии при остром холецистите» (уведомление о поступлении заявки на изобретение № 2013108431 от 28.02.2013). Для проведения холангиографии выполняли прокол брюшной стенки в правом подреберье, через который в брюшную полость вводили электрохирургическую петлю, состоящую из катетера и металлической петли для полипэктомии и канюлировали пузырный проток. После извлечения металлической петли, фиксируя катетер в просвете пузырного протока браншами эндоскопического диссектора, выполняли холангиографию. После клипирования и пересечения пузырного протока через просвет катетера в брюшную полость заводили металлическую петлю для полипэктомии, накладывали и затягивали петлю на шейке ЖП. Осуществляли тракцию шейки ЖП к передней брюшной стенке, одновременно проводя тракцию дна ЖП по направлению к диафрагме эндоскопическим зажимом. Таким образом, достигается достаточная для удобного манипулирования экспозиция на этапах выделения пузырной артерии и отделения ЖП от ложа.
Все пациенты в послеоперационном периоде с целью обезболивания получали внутримышечные инъекции трамадола гидрохлорида. Болевой синдром после операции оценивался по десятибалльной цифровой рейтинговой шкале от 0 до 10-ти баллов, через каждые 6 часов в покое и при движениях в течение 3-х суток. Оценка косметического результата проводилась по пятибалльной цифровой рейтинговой шкале от 1-го до 5-ти баллов через 30 дней после операции.
Результаты и их обсуждение. Удаленность шейки ЖП от умбиликального доступа составила в среднем 17,8 ± 3,0 см, что позволяет говорить о возможности манипуляций на шейке стандартными прямыми лапароскопическими инструментами, введенными в установленный умбиликально порт Х-Сопе. При классической методике постановки инструментов УОД составил 79,7 ± 22,6°. Наиболее приближенным к нему и равным 75,7 ± 14,0° является УОД при постановке дополнительного троакара в эпигастрии. Несколько более острый УОД получается при постановке дополнительного троакара в правом подреберье — 52,8 ± 19,3°. Различия в обоих случаях статистически достоверны.
Возраст пациентов в основной и контрольной группах составил соответственно 49,3 ± 15,6 и 48,9 ± 12,2 года (р = 0,13), индекс массы тела был соответственно 29,1 ± 4,6 и 31,1 ± 5,7 кг/см2 (р = 0,1). Длительность заболевания до операции составила 50,8 ± 35,4 и 60,3 ± 45,9 часов соответственно (р = 0,1). В обеих группах преобладали женщины: 81,3 и 84,2 % соответственно. В основной группе было 85,1 % пациентов с флегмонозной формой ОХ и 10,6 % с гангренозной. В контрольной группе гангренозная форма отмечена у 10,5 % пациентов, флегмонозная — у 65,7 %. Сравнительная оценка полученных результатов представлена в таблице.
Результаты ЛХЭ в группах при ОХ (М ± о)
Показатель ХЭЕЛД, п = 47 ЛХЭ, п = 38 Уровень р
Длительность вмешательства, мин 72,5 ± 23,1 68,0± 28,8 0,18
Интраоперационные осложнения, п (%) 16 (34,1) 8 (21,1) 0,2
Послеоперационные осложнения, п (%) 2 (4,2) 4 (10,5) 0,4
Конверсия в открытую методику, п (%) 1 (2,1) 1 (2,6) 0,8
Интраоперационная холангиография, п (%) 3 (6,3) 3 (7,8) —
Дренирование, п (%) 19 (40,4) 25 (65,7) 0,035
Количество инъекций анальгетика, п 3,7 ± 2,4 6,1 ± 2,8 0,0004
Послеоперационный койко-день, сут 5,5 ± 2,9 6,7 ± 3,4 0,03
Косметический результат, баллы 4,7 ± 0.4 4,4 ± 0,7 0,053
По мере накопления опыта длительность оперативного вмешательства при использовании ЕЛД приближается к таковой при классической ЛХЭ. Так длительность оперативного вмешательства для первых выполненных нами 24-х ЕЛДХЭ составила 75,5 ± 20,3 мин, в дальнейшем средняя продолжительность операции снизилась на 8 минут и составила 67,3 ± 18,0 (р = 0,15). «Идеальная» ЕЛДХЭ выполнена нами в 17-ти (36,1 %) случаях. Введение одного дополнительного троакара в основной группе потребовалось в 22-х (46,8 %) случаях, двух — в 4-х (8,5 %) случаях. Высокая частота постановки дополнительного троакара была обусловлена техническими трудностями при создании адекватной тракции и экспозиции ЖП при использовании инструментов, введенных только через устройство доступа. Конверсия в классическую ЛХЭ, которая при использовании ЕЛД легко выполняется простым введением 3-х троакаров в типичных
точках, потребовалась в 3-х (6,3 %) случаях. В 1-м (2,1 %) случае основной группе выполнена конверсия в открытую методику. Высокий процент интраоперационных осложнений в группах обусловлен тем, что к их числу помимо кровотечений мы относили также и перфорацию стенки ЖП, так как развитие этого осложнения диктует необходимость обязательного дренирования подпеченочного пространства. Перфорация при тракции измененной стенки ЖП является самым частым интраоперационным осложнением ЕЛДХЭ, возникая в 81 % всех осложнений.
Болевой синдром в группах в первые сутки послеоперационного периода составил 3,2 ± 2,1 и 3,8 ± 2,0 балла (p = 0,0002), во вторые сутки - 2,3 ± 1,6 и 2,9 ± 1,6 (p < 0,0001), в третьи сутки — 1,6 ± 1,4 и 2,1 ± 1,5 (p = 0,0007) соответственно. Существенных различий в субъективной оценке пациентами косметического результата операции в нашем исследовании мы не получили, хотя объективно практически во всех случаях мы констатировали отсутствие видимых п/о рубцов.
Выводы
1. По данным анатомического исследования шейка ЖП во всех случаях доступна для манипуляций при использовании ЕЛД. Наиболее приближенный к оптимальному УОД достигается при постановке дополнительного троакара в эпигастрии.
2. Использование ЕЛД при ОХ после прохождения периода освоения методики
не удлиняет время оперативного вмешательства по сравнению с классической ЛХЭ.
3. ХЭ из ЕЛД является безопасной методикой. Её применение при ОХ не ведет к увеличению числа интра- и послеоперационных осложнений.
4. Использование ЕЛД при ОХ сопровождается статистически достоверно менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, что позволяет почти в 2 раза снизить потребность во введении анальгетиков в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. О некоторых технических аспектах выполнения лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа / О. В. Галимов, В. О. Ханов, Т. Р. Файзуллин,
Д. М. Зиганшин // Эндоскоп. хирургия. — 2012. — № 4. — С. 19-22.
2. Однопрокольная холецистэктомия при лечении желчно-каменной болезни : опыт 325 операций / К. В. Лядов, В. Н. Егиев, Н. А. Ермаков, В. К. Лядов // Эндоскоп. хирургия.
— 2013. — Вып. 2 Материалы XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов. — С. 129-130.
3. Однопортовая холецистэктомия / К. В. Лядов, В. Н. Егиев, Н. А. Ермаков [и др.]. — М. : ИД «Медпрактика», 2012. — 56 с.
4. Оспанов Б. П. Единый лапароскопический доступ доступ для холецистэктомии: история развития / Б. П. Оспанов, Ж. Б. Дильдабеков // Эндоскоп. хирургия. — 2011.
— № 3. — С. 72-76.
5. Использование чреспупочной лапароскопической холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита / А. П. Уханов, А. И. Игнатьев, С. В. Ковалев [и др.] // Эндоскоп. хирургия. — 2011. — № 4. — С. 19-23.
6. Шевела А. И. Идеальный доступ для холецистэктомии : NOTES, SILS или все-таки классическая лапароскопия? / А. И. Шевела, В. В. Анищенко, С. В. Гмыза // Эндоскоп. хирургия. — 2012. — № 4. — С. 15-18.
7. Antoniou S. A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy : a systematic review / S. A. Antoniou, R. Pointer, F. A. Ganderath // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25. — P. 367-377.
8. Jacob D. Single-port versus multi-port cholecystectomy for patients with acute cholecystitis : a retrospective comparative analysis / D. Jacob, R. Raakow // HepatobiliaryPancreat. Dis.
Int. - 2011. - Vol. 10, N 5. - P. 521-525. 9. One-wound laparoscopic cholecystectomy / G. Navarra, E. Pozza, S. Occhionorelli [et al.] //
Br. J. Surg. - 1997. - Vol. 84, N 5. - P. 695. 10. The outcomes of SILS cholecystectomy in comparison with classic four-trocar laparoscopic cholecystectomy / W. Kurpiewski, W. Pesta, M. Kowalczyk [et al.] // Videosurgery Miniinv. - 2012. - Vol. 7 - P. 286-293.
JUSTIFICATION OF USAGE OF SINGLE LAPAROSCOPIC ACCESS IN ACUTE CHOLECYSTITIS SURGERY
V. A. Zamyatin1. A. A. Fayev2. A. M. Alekseev13. A. S. Leontyev3. K. V. Petrova1. M. S. Pogosyan3
'MBTPE «City clinical hospital № 1» (Novokuznetsk c.) 2MBTPE «City clinical hospital № 29» (Novokuznetsk c.) 3SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health
(Novokuznetsk c.)
Results of anatomic research on 38 corpses and 85 cholecystectomy tomias with application of single and traditional laparoscopic accesses for the purpose of justification of possibility of usage of uniform laparoscopic access are estimated at acute cholecystitis. Availability of gall bladder neck to manipulations and opportunity to receive a near to optimal angle of operational action at statement of additional trocars is shown. The «ideal» one-port cholecystectomy is performed in 17 (36,1%) cases, in 29 (60,4%) cases additional trocars were used. Any reliable differences in duration of intervention and frequency of complications aren't revealed in groups. In group of united laparoscopic access the pain syndrome is less expressed, the need in analgetics considerably decreased.
Keywords: acute cholecystitis, uniform laparoscopic access, laparoscopic cholecystectomy.
About authors:
Zamyatin Vadim Anatolyevich — surgeon of emergency surgery unit at MBTPE «City clinical hospital № 1», e-mail: [email protected]
Fayev Alexey Alekseevich — candidate of medical science, surgeon of general surgery unit at MBTPE «City clinical hospital № 29», office phone: 8 (3843) 53-61-47, e-mail: [email protected]
Alekseev Andrey Mikhaylovich — candidate of medical science, surgeon of emergency surgery unit at MBTPE «City clinical hospital № 1», assistant of surgery, urology and endoscopy chair at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health, e-mail: [email protected]
Leontyev Anton Sergeyevich — candidate of medical science, endoscopist, assistant of surgery, urology and endoscopy chair at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health, e-mail: [email protected]
Petrova Christina Valeryevna — surgeon of emergency surgery unit at MBTPE «City clinical hospital № 1», e-mail: [email protected]
Pogosyan Marat Samvelovich — clinical intern of surgery, urology and endoscopy chair at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1.1. About some technical aspects of performance of a laparoscopic cholecystectomy by a technique of the uniform access / Island V. Galimov, V. O. Hanov, T. R. Fayzulin, D. M. Ziganshin//the Endoscope. surgery. — 2012 . — № 4. — Page 19-22.О некоторых технических аспектах выполнения лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа / О. В. Галимов, В. О. Ханов, Т. Р. Файзуллин, Д. М. Зиганшин // Эндоскоп. хирургия. — 2012. — № 4. — С. 19-22.
2. One centesis cholecystectomy at cholelithiasis treatment: experience of 325 operations / K. V. Lyadov, V. N. Egiyev, N. A. Ermakov, V. K. Lyadov // Endoscopic surgery. — 2013.
— Is. 2 of Materials XVI of congress of the Russian society of endoscopic surgeons. — P. 129-130.
3. One-port cholecystectomy / K. V. Lyadov, V. N. Egiyev, N. A. Ermakov [etc.]. — M.: «Medpractice» PH, 2012. — 56 P.
4. Ospanov B. P. Uniform laparoscopic access for cholecystectomy: progress history / B. P. Ospanov, Z. B. Dildabekov // Endoscopic surgery. — 2011. — № 3. — P. 72-76.
5. Use of umbilical laparoscopic cholecystectomy in treatment of cloelithiasis and acute cholecystitis / A. P. Ukhanov, A. I. Ignatyev, S. V. Kovalyov [etc.] // Endoscopic surgery.
— 2011. — № 4. — P. 19-23.
6. Shevela A. I. Ideal access for cholecystectomy: NOTES, SILS or classical laparoscopy? / A. I. Shevela, V. V. Anishchenko, S. V. Gmyza // Endoscopic surgery. — 2012. — № 4. — P. 15-18.
7. Antoniou S. A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy : a systematic review / S. A. Antoniou, R. Pointer, F. A. Ganderath // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25. — P. 367-377.
8. Jacob D. Single-port versus multi-port cholecystectomy for patients with acute cholecystitis : a retrospective comparative analysis / D. Jacob, R. Raakow // HepatobiliaryPancreat. Dis. Int. — 2011. — Vol. 10, N 5. — P. 521-525.
9. One-wound laparoscopic cholecystectomy / G. Navarra, E. Pozza, S. Occhionorelli [et al.] // Br. J. Surg. — 1997. — Vol. 84, N 5. — P. 695.
10. The outcomes of SILS cholecystectomy in comparison with classic four-trocar laparoscopic cholecystectomy / W. Kurpiewski, W. Pesta, M. Kowalczyk [et al.] // Videosurgery Miniinv.
— 2012. — Vol. 7 — P. 286-293.
