CC BY
55
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2015, том 58, №4_
ХИРУРГИЯ
УДК 616.381-089-072.1;616.366-089.87;616.366-002
Р.Рахматуллаев, Дж.М.Курбанов, Н.И.Расулов, А.Р.Рахматуллаев, С.Ашуров
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ ЕДИНОГО
ДОСТУПА
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
(Представлено членом-корреспандентом АН Республики Таджикистан К.М.Курбановым 16.12.2014 г.)
Возможность выполнения холецистэктомии из единого лапароскопического доступа необходимо определить во время диагностической видеолапароскопии. Видеолапароскопическая холеци-стэктомия из единого доступа в связи с минимальным количеством разрезов на передней брюшной стенке сопровождается минимальной частотой различных осложнений по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. При возникших технических сложностях легко накладываются дополнительные порты, которые в последующем будут использованы для дренирования ложа жёлчного пузыря.
Ключевые слова: единый доступ - видеолапароскопическая холецистэктомия - холецистит.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространённой патологией, выявляется у 10-40% населения Земли, преимущественно у женщин [1,2]. Количество больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза. Охватывая наиболее работоспособную часть населения, заболевание имеет тенденцию к возникновению в молодом и детском возрасте [3].Тенденция минимизации хирургического доступа прослеживается на протяжении всей истории хирургии. Последние 5 лет такое направление стало отчётливо определяться и в малоинвазивной хирургии. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и видеолапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы хирургии через один небольшой разрез [4]. Цель минимально инвазивной хирургии - снизить травматич-ность оперативного доступа, обеспечить полный доступ к объекту оперативного вмещательства и достичь социально- экономического и эстетического эффекта. В настоящее время имеется необоснованное разнообразие аббревиатур, применяемых в мировой научной литературе для обозначения оперативных вмешательств, выполняющихся видеолапароскопическими инструментами из единого доступа. Одно из первых названий этой технологии Single Port Access (SPA) surgery -однопортовая хирургия дал Университет Drexel [5]. Для обеспечения систематизации номенклатуры по данным вмешательствам в 2010 г. на XIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России предложен термин «единый лапароскопический доступ» с рекомендацией использования его в научной литературе [6]. Одним из основных направлений хирургии в последнее время является развитие органосохраняющих операций в сочетании со снижением их травматичности. Современная эндовидеохирургия развивается в двух основных направлениях - эндоскопическая транслюминальная хирургия и хирургия единого
Адрес для корреспонденции: Курбанов Джурабек Муминович. 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр.Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. E-mail: Operhir.@mail.ru
лапароскопического доступа (ЕЛД). Обе технологии находятся на стадии совершенствования техники вмешательства и внедрения в клиническую практику [7]. Основной концепцией ЕЛД является установка всех рабочих портов через единый разрез в передней брюшной стенке. О перспективности данного направления свидетельствует возрастающий интерес к хирургическим вмешательствам из ЕЛД. По данным K.Krajinovic и соавт. [8], если в 2001 г. количество публикаций по данной тематике в мировой литературе не превышало 10, то в 2009 г. их было уже свыше 160, причём наиболее активно данные вмешательства внедряются в клиническую практику в последние 1.5 года.
На современном этапе развития абдоминальной хирургии в связи с высокой частотой различных осложнений в ближайшем и в отдалённом послеоперационном периоде у больных с острым холециститом выбор метода хирургического лечения остаётся одной из актуальных проблем. В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение результатов видеолапароскопической холеци-стэктомии (ВЛХЭ) с применением единого доступа.
Методы исследования
Нами с 2010 по 2012 гг. ЛХЭ из единого доступа с использованием «SILS» port (Auto Suture, корпорации Covidien) была произведена 112 больным, страдающим жёлчнокаменной болезнью. Из них у 32 (28.57%) отмечен острый калькулёзный холецистит (ОКХ), у остальных 80 (71.42%) больных хронический калькулёзный холецистит (ХКХ). Мужчин было 21 (18.8%), женщин - 91 (81.25%), в возрасте от 16 до 76 лет, средний возраст составил 42.2±1.5 лет. У 47 (41.9%) больных диагностированы сопутствующие заболевания (хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет). Комбинация 2-3 сопутствующих заболеваний и более, в основном сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, наблюдалась у 8 (7.1%) больных. Среди 112 оперированных больных у 7 (6.25%) пациентов имелась пупочная грыжа и у 2 (1.78%) больных вентральная грыжа белой линии живота.
Операцию производили под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких с использованием эндовидеохирургической стойки производства НПО «Азимут» ( Россия) и «Карл Шторц» (Германия). Классическим способом накладывали карбоксиперитонеум, по нижнему краю пупочного кольца устанавливали 10- мм торакопорт для обзора брюшной полости и определения возможности выполнять ВЛХЭ из единого доступа. На диагностическом этапе у 13 (11.6%) из 32 больных с ОКХ из-за выраженного перипроцесса вокруг жёлчного пузыря и у восьми (7.1%) из 80 больных с ХКХ и с ожирением было принято решение установить дополнительный торакопорт в правом подреберье. Всего на диагностическом этапе операции у 6 (5.35%) из 112 больных установлена невозможность выполнения ВЛХЭ из единого доступа.
После определения возможности ЛХЭ из единого доступа разрез по нижнему краю пупочного кольца расширяли до 2 см с помощью мягких зажимов под визуальным контролем, через пупочное кольцо устанавливали SILS Port, через рабочие каналы которого устанавливали порты для лапоро-скопа и рабочих инструментов. В своей работе мы использовали лапароскоп под углом 45°, при этом у восьми (7.1%) больных с ХКХ для лучшей экспозиции и идентификации элементов шейки жёлчного пузыря понадобилось установить дополнительный торакопорт в правом подреберье для тракции за
дно жёлчного пузыря, который в последующем использовали для дренирования ложа жёлчного пузыря SILS+1.
Следует отметить, что при операциях из единого лапароскопического доступа в процессе выделения пузырного протока он находится впереди общего жёлчного протока и так называемый критический обзор их слияния отсутствует. Для облегчения идентификации пузырного протока мы периодически захватывали жёлчный пузырь диссектором за карман Гартмана и отводили его влево, в это же время проводили тракцию жёлчного пузыря за дно вправо. В результате использования этих приёмов были достаточно чётко видны треугольник Кало и его элементы. После выделения пузырного протока производили его клипирование, при этом две клипсы накладывали на проксимальную часть и одну клипсу на дистальную часть пузырного протока. Проток пересекали между клипсами. После этого переходили к поиску и лигированию пузырной артерии. У 13 (11.6%) больных с ОКХ установлен дополнительный торакопорт в правом подреберье, через который производили пункцию и аспирацию содержимого жёлчного пузыря и в дальнейшем через этот порт дренировали подпечё-ночную область. Экстракцию макропрепарата производили через пупочное кольцо в контейнере. После извлечения жёлчного пузыря узловыми швами ушивали вначале брюшинно-апоневротический слой пупочного кольца. Затем ушивали кожный разрез, при этом в центральный шов кожной раны обязательно захватывали апоневроз с целью уменьшения остаточной полости и создания втяжения пупка. В послеоперационном периоде в течение одного дня больным назначали антибиотики группы цефалоспорина в дозе 1 г 2 раза в сутки и ненаркотические анальгетики по требованию. Больные активизировались к концу дня операции. Большинство больных отпускали на амбулаторное лечение на первые сутки после операции. Больные приходили для снятия швов и контрольного осмотра на седьмые сутки после операции.
Результаты исследования их обсуждение
Среди оперированных нами 112 больных операция только из единого лапароскопического доступа (SILS) выполнена у 85 (75.89%). Во время технических трудностей из правой подреберной области введение одного дополнительного троакара (SILS +1) потребовалось у 21 (18.75%) больного. Из них у 8 пациентов при ХКХ, и у 13 - при ОКХ. Причиной явилось ожирение II и III ст., при котором длина стандартных видеолапароскопических инструментов, в частности дессектора и клипатора, не была достаточна для манипуляций в области треугольника Кало. Необходимость введения дополнительных троакаров у больных с ОКХ обычно возникала в случае необходимости пункции жёлчного пузыря и дренирования подпечёночного пространства, трудности при манипуляциях в области треугольника Кало, которые встречаются при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в области гепатодуоденальной связки. Поэтому у этих пациентов дополнительно был введён 5-миллиметровый троакар в области правого подреберья. Переход на стандартную ВЛХЭ был в 6 (5.3%) случаях. Случаев перехода на открытый лапаротомный доступ не было.
Продолжительность операции в среднем составила 52.8 мин, при этом у больных с хроническим калькулёзным холециститом - 47.9 мин, с острым холециститом - 67.0 мин, а у больных с ожирением IV степени - 75.4 мин. Интрооперационных осложнений не было.
Послеоперационные осложнения отмечены у пяти (4.4%) больных, в том числе нагноение раны - у одного больного и серома ран - у четырех.
Следует отметить, что ВЛХЭ из единого доступа, по нашему мнению, очень эффективна у больных работоспособного молодого возраста. Так, при минимальных размерах раны отсутствуют выраженные болевые ощущения, что позволяет активизировать больных в первые сутки после операции и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
С целью сравнения результатов традиционной лапароскопической холецистэктомии и ЛХЭ из единого доступа был проведён сравнительный анализ путём ретроспективной оценки историй болезни 112 больных, которым выполнена холецистэктомия обычным четырёхтроакарным лапароскопическим доступом. Группы больных были рандомизированы по полу, возрасту, характеру поражения жёлчного пузыря. Сравнивали следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений и летальных исходов, срок пребывания больных в стационаре (табл).
Таблица
Сравнительная характеристика результатов ЛХЭ из ЕЛД и стандартная ЛХЭ
Показатели операции ЕЛД п=112 ВЛХЭ п=112 Р
Продолжительность операции, мин 58.8± 2 35±3 0<0.5
Послеоперационные осложнения, абс. (%) 5(4.4%) 7(6.2%) 0<0.5
Средние дни пребывания в стационаре 1±2 3±2 0<0.5
Из данных таблицы видно, что ВЛХЭ из единого доступа статистически значимо более продолжительна во времени, что объясняется известными трудностями её выполнения, обусловленными отсутствием эффекта триангуляции и ограничением свободного пространства при манипуляции инструментами.
Анализируя данные литературы и собственный опыт использования этих вмешательств, хотим отметить следующие трудности и недостатки при использовании лапароскопической хирургии единого доступа при удалении жёлчного пузыря: перекрещивание и столкновение инструментов между собой и лапароскопом, так как манипуляции проводятся под острым углом и практически по одной оси, трудности в тракции жёлчного пузыря для визуализации треугольника Кало, отсутствие проприоцепции из-за перекреста инструментов, большая трудность и длительность при выполнении, казалось бы, уже отработанных этапов диссекции жёлчного пузыря, недостаток длины инструментов, особенно у больных с ожирением. Однако в процессе набора опыта и совершенствования хирургических навыков большинство этих трудностей преодолевается и выполнение чреспупочной ВЛХЭ становится менее продолжительным и более безопасным.
По данным сравнительных исследований, в группе больных, которым была выполнена ВЛХЭ из единого доступа, отмечены статистическое значимое снижение числа послеоперационных осложнений и сокращение периода пребывания больных в стационаре, что имеет большое медицинское и социально-экономическое значение.
Выводы
О возможности и целесообразности выполнения холецистэктомии из единого лапароскопического доступа необходимо определить на диагностическом этапе видеолапароскопии.
Видеолапароскопическая холецистэктомия из единого доступа в связи с минимальным количеством разрезов на передней брюшной стенке легко переносится больными, сопровождается минимальной частотой различных осложнений.
При возникших технических сложностях необходимо накладывать дополнительные порты, которые в последующем будут использованы для дренирования ложа желчного пузыря.
Поступило 11.02.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т.Ивашкина. - М.: Изд. Дом «М. Вести», 2002, 416 с.
2. Ермаков Е.А. Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложнённой нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков: Автореф. дис. ... к.м.н. -Краснодар, 2003, 21с.
3. Резолюция XIII Съезда Общероссийской общественной оргаанизации «Общество эндоскопических хирургов России». - Москва, 19 февраля 2010 г.
4. Лядов К.В., Егиев В.Н., Соколов А.Л. и др. Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, нефрэктомия с помощью SILSS порта /Мат-лы XIII съезда Общества эндоскопических хирургов России. Институт хирургии им. А.В.Вишневского. 2010, т 5, №1, с.59.
5. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. - М.: Анахарсис, 2004, 200 с.
6. Cho M.S., Min B.S., Hong Y.K. et al. Singleesiteversus conventional laparoscopic appendectomy: commparison of shorttterm operative outcomes. - Surgicalendosc, 2011, v. 25, №1, p. 36640.
7. Curcillo P.G., Wu A., Podolsky E.R. et al. Single Sport access (SPA) cholecystectomy: initial validation of a single Sincision approach. - Surg. Endosc., 2008, v. 22, p. 281.
8. Krajinovic K., Kerscher A., Germer C.T. Single port laparoscopic cholecystectomy with the X-Cone system: A porcine study. - Colorectal Congress «Benign colorectal diseases». Poster exhibition. Lapa-roscopy and novel techniques. St. Gallen, Switzerland, 2-4 December, 2009.
Р.Рахматуллоев, Ч-М.^урбонов, Н.И.Расулов, А.Р.Рах,матуллаев, А.С.Ашуров ХОЛЕСИСТЭКТОМИЯИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПЙ АЗ ДАСТРАСКУНИИ ЯГОНА
Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино
Интихоби усули холесистэктомияи лапароскопи аз дастрасткунии ягона дар мархалаи лапароскопияи ташхисй муайян бояд кард. Холесистэктомияи лапароскопй тавассути дастра-скуни ягона бо доштани микдори ками бурриш, басомади оризахо дар мукоиса бо холеситэкто-мияи лапароскопй фарк мекунад. Хднгоми пайдошавии мушкилих,ои техникй бо осони порти иловагй гузошта мешавад ва дар охир аз хдмин нукта лонаи талхадон зах,кашгузорй карда ме-шавад.
Калима^ои калиди: дастраскунии ягона - холеситэктомияи видеолапароскопи - холеситит.
R.Rahmatullaev, Dzh.M.Kurbanov, N.I.Rasulov, A.R.Rahmatullaev, A.S.Ashurov
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTTOMY FROM A SINGLE LAPAROSCOPIC ACCESS
Avicenna Tajik State Medical University The ability to perform a single laparoscopic cholecystectomy of access is necessary to determine at the time of diagnosis videolaparoscopy . Videolaparoscopic cholecystectomy from a single access in connection with the minimum number of cuts on the anterior abdominal wall is accompanied by a minimum frequency of various complications compared with laparoscopic cholecystectomy. When you are experiencing technical difficulties easy to apply additional ports that are subsequently used to drain the gallbladder bed . Key words: equal access - laparoscopic cholecystectomy - cholecystitis.
