CC BY
21система качества оказания медицинской помощи. роль и место вневедомственного контроля системы обязательного медицинского страхования на региональном уровне
QUALITY OF CARE. ROLE AND PLACE DEPARTMENTAL CONTROL SYSTEM OF MANDATORY HEALTH INSURANCE AT THE REGIONAL LEVEL
М.А. ПУШКОВ,
директор, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.
M.A. PUSHKOV
director, territorial fund of obligatory medical insurance of the Yaroslavl region.
Аннотация
Качество оказания медицинской помощи, как основная характеристика медицинской услуги, является одной из наиболее обсуждаемых тем в здравоохранении. Одновременно, эта тема является и одной из самых сложных. В статье рассматриваются системы контроля качества медицинской помощи, анализируется специфика данного вопроса в системе обязательного меди-цинского страхования.
Abstract
Quality of rendering of medical aid as the basic characteristic of medical service, is one of the most discussed themes in public health services system. Simultaneously, this theme is also one of the most difficult. In article monitoring systems of quality of medical aid, specificity of this point in question in system of obligatory medical insurance are considered.
Ключевые слова Keywords
1. Качество медицинской помощи, 1. Quality of medical care,
2. система контроля качества, 2. the quality monitoring
3. система обязательного system,
медицинского страхования. 3. system of an obligatory
medical insurance.
В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи1.
Качество и доступность медицинской помощи являются одними из наиболее сложных проблем, стоящих перед всеми развитыми странами. Несмотря на большое число исследований и разработок, до настоящего времени не существует единой и эффективной методологии построения системы качества как в отдельном медицинском учреждении, так и в здравоохранении в целом.
Говоря о качестве, с точки зрения сферы товаров и услуг, можно встретить различные оп-ределения этого термина. В соответствии с ГОСТом 15467-79 «Управление качеством продукции. Основные понятия. Термины и определения» под качеством понимается совокупность свойств продукции, обусловливающих ее пригодность удовлетворять определенные потребности в соответствии с ее на-значением2.
В соответствии с международным стандартом ИСО 9000:2000 качество - это совокупность свойств и характеристик продукции, которые придают ей способность удовлетворять обусловлен-ные или предполагаемые потребности3.
Можно также определить качество как совокупность характерных свойств, формы, внешнего вида и условий применения, которыми должны быть наделены товары и услуги для соответствия своему назначению.
В формулировке Федерального закона № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», принятого государственной Думой 1 ноября 2011 года, качество медицинской помощи определено как
1 Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.
2 Р.Х. Хафизьярова, Р.М.Бурыкин, Г.Н. Алеев «Проблема разработки качества оказания медицинской помощи и пути ее оптимизации». Экономика здравоохранения № 11-12, 2011, С. 50.
3 Ребрин Ю.И. Управление качеством: учебное пособие. - Таганрог, 2004. - 174 с.
совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного ре-зультата4.
С понятием качества товара или услуги неразрывно связано понятие системы менеджмента качества (СМК), которое определяется как «система управления качеством производимой продукции в какой-либо организации». Если качество оценивается как свойство услуги или материальной вещи, то система управления качеством является обязанностью организации по управлению качеством производимых услуг или товаров.
Становление СМК неразрывно связано со стандартами серии ISO 9000. Международная Организация по Стандартизации International Organization for Standardization (ISO) в 1987 году выпустила первый стандарт по системе управления качеством, названный ISO 9000/87. В основу были положены стандарты, используемые военными для оценки качества поставщиков продукции для военных нужд. Наличие стандартов позволило разработать систему сертификации систем качества на предприятиях.
Сложность построения системы качества и согласование ее с другими процессами на предприятии привело к появлению самостоятельного направления менеджмента — менеджмент качества и формированию различных школ управления качеством: TQM (total quality management), всеобщее управление качеством, 6-Sigm (бездефектное производство) и др.
Основной целью СМК является обеспечение конкурентоспособности и финансовой устойчивости организации путем гармонизации запросов потребителей продукции, персонала предприятия, владельцев бизнеса и общества в целом.
Несмотря на интенсивный рост систем менеджмента качества в различных областях человеческой деятельности, медицина долгое время оставалась областью, где понятие качества ассоциировалось с уровнем образования и опытом работы персонала. В 70-х годах прошлого века в медицине произошли качественные изменения: появилось большое количество новых сложных медицинских вмешательств, усложнилось оборудование, появились новые эффективные препараты. Одновременно, с вопросом качества оказываемой медицинской услуги, стал актуальным вопрос
4 ФЗ № 323-ф3 от 21 ноября 2011 года (п.21, ст.2, гл.1)
обеспечение безопасности пациента, связанной с высоким риском неблагоприятных эффектов и осложнений от используемых медицинских манипуляций.
Любая система управления качеством строится на основе цикла Шухарта-Деминга, состоящего из циклических изменений, по мере прохождения которых организация поднимается на качественно иной уровень развития. Цикл состоит из этапов планирования (Р-Plan), выполнения (D-Do), проверки (изучения) (Check-C, Study-S) и действия (Action-A). Выстраивая систему качества, организатор обязан следовать этому плану, выполняя последовательно все этапы5.
Наиболее важной отправной точкой построения системы непрерывного улучшения качества являются критерии его показателей.
Очевидно, что выполнить цикл качества можно только при условии оценки параметров улучшаемого процесса, и при отсутствии методологии и инструментов измерения качества проведение системного улучшения услуги или продукта становится невыполнимым. Исследователь без объективной оценки качества оказания медицинской помощи никогда не сможет определить как необходимость изменений в системе здравоохранения, так и эффективность проводимых управленческих решений.
Отсутствие эффективной методологии оценки качества всегда было слабым местом построения систем управления качеством в медицине. В этой области комплексность и многофакторность процессов не позволяет сразу и однозначно оценить качество выполненных манипуляций и принятых решений, последствия которых могут быть оценены спустя годы в виде повышения продолжительности жизни или развития поздних осложнений.
Контроль качества медицинской помощи (КМП), исторически, разделяется на ведомственный и вневедомственный контроль. Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77. Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются страховые медицинские организации (СМО), фонды обязательного медицинского страхования (фонды ОМС), профессиональные медицинские ассоциации, органы Росз-
5 Ребрин Ю.И. Управление качеством: Учебное пособие. - Таганрог, 2004. - 174 с.
дравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями6.
Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
Ведомственная экспертиза качества медицинской помощи, как правило, представляет собой трех ступенчатую систему контроля.
На уровне медицинских организаций экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы). В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.
Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного и др.) - это так называемая заочная экспертиза. При необходимости проверки качества оказания медицинской помощи в период нахождения пациента на лечении - проводится очная экспертиза.
Организация проведения ведомственной экспертизы качества предполагает деление всех экспертных случаев на две большие группы: обязательной экспертизы и случаи, основанные на «случайной» выборке.
Обязательной экспертизе подлежат случаи: летальных исходов; внутрибольничного инфицирования и осложнений; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение
6 М.А. Татарников Организационные основы экспертизы качества медицинской помощи. // Вопросы качества медицинской помощи, 2011, № 9.
года; заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности); сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон. При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50% экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы качества медицинской помощи определяется локальными нормативными актами.
Многие принципы построения систем качества в медицине были заимствованы из промышленности, главными из которых являются разработка и внедрение стандартов, нормативных документов, описывающих требования к выполнению технологии медицинских манипуляций или оптимальному алгоритму диагностики и лечения. В зарубежной литературе подобные требования формировались в нормативные документы, издаваемые различными сообществами, и получили название клинических рекомендаций (KP) или руководств78.
В процессе построения системы качества на основе клинических рекомендаций исследователями был накоплен значительный опыт решения проблем их внедрения. Было показано, что внедрение и использование клинических рекомендаций в деятельности медицинской организации позволяет получить значительный прирост результативности оказания медицинской помощи за счет повышения ее качества.
Однако в отличие от сферы производства и услуг, где процедуры оценки соответствия стандартам просты и четко регламентированы, комплексность и сложность клинических рекомендаций не всегда позволяет экспертам «напрямую» использовать клинические рекомендации для оценки качества оказания медицинской помощи.
Ведомственная экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия ее порядкам и стандартам оказания медицинской
7 Curry S.J. Organizational interventions to encourage guideline implementation // Chest.- 2000.-118(2).- 40S-46P.
8 Institute of Medicine. Committee on Clinical Practice Guidelines. Guideline for clinical practice: from development to use. Field M.J. Lohr K.N., editors.- Washington, DC: National Academy Press.-1992.
помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней, учета индивидуальных особенностей. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки КМП», являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.
Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняются показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения.
Ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.
Вневедомственный контроль является важным элементом в общей системе обеспечения качества оказания медицинской помощи. В пределах своих полномочий, вневедомственный контроль КМП осуществляют страховые медицинские организации (СМО), фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Росз-дравнадзор, а также лицензионные и аккредитационные комиссии, страхователи, Фонд социального страхования РФ, профессиональные медицинские ассоциации, общественные организации защиты прав потребителей (пациентов).
С момента становления системы обязательного медицинского страхования в Российской федерации, вопросы контроля качества оказания медицинской помощи, стали приоритетами ее деятельности. Вместе с решением вопросов финансирования системы здравоохранения, осуществлением контрольных функций за использованием финансовых средств системы, вопросы контроля качества оказания бесплатной медицинской помощи вошли в число основных направлений деятельности фондов ОМС.
Основными целями вневедомственного контроля КМП в системе обязательного медицинского страхования являются:
• обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;
• защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/ или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
• проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;
• проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
• оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
В настоящее время основные принципы контроля качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС изложены в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (глава 9).
Экспертиза качества в системе ОМС имеет свои особенности. Страховые организации и фонды ОМС помимо оценки качества медицинских услуг в обязательном порядке учитывают объемы и сроки оказания медицинской помощи, что необходимо для финансового контроля.
Многоуровневая система обеспечения качества медицинской помощи представлена на рисунке 1.
мТт гоу ров н е в ля аТсгш л ~ вневедомственного контроля качества
1 этап - Медико-экономический контроль
Осуществляется ежемесячно, сплошным методом, с помощью программного обеспечения на основе предъявленных к оплате реестров счетов медицинских услуг, оказанных в медицинской организации гражданам.
2 этап - Mean КО-экономическая эксперт» ia Исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учет но
_отчетной документации лечебного учреждения._
3 этап - экспертиза качества медицине кои помощи Осуществляется в соответствии с федеральными нормативными документами специалистами, регистр которых утвержден Министерством (департаментом) здравоохранения и Территориальным фондом ОМС.
Рисунок 1 - Многоуровневая система качества в системе ОМС
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ проводит различие между медико-экономическим контролем и медико-экономической экспертизой.
Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. А медико-экономическая экспертиза — это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявлен-
ных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации9.
Под экспертизой КМП закон понимает выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден приказом Федеральным фондом ОМС от 01.12.2010 N 230. На основе указанного документа в регионах РФ, как правило, разрабатываются собственные региональные порядки.
Как известно, для правильной организации процесса контроля необходимо разграничить субъекты контроля, объекты контроля и предметы контроля.
Объект контроля в системе обязательного медицинского страхования представлен на рисунке 2.
Рисунок 2 - Объект вневедомственного контроля в системе ОМС10.
9 ФЗ № 326-03 от 29 ноября 2010 года (п. 4,5, ст. 40, Гл. 9,)
10 А.Б. Малахов Лекции по теме: Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. М. 2011.
I
(^^Сош
Социальные ресурсы
Таким образом, объектом контроля в системе обязательного медицинского страхования является организация и сам процесс оказание медицинской помощи по ОМС.
Важно заметить, что экспертиза в системе ОМС носит комплексный характер и включает в себя организационные и финансово-экономические составляющие.
Субъектом контроля принято называть юридическое или физическое лицо, в том числе государственный орган, структурное подразделение и т.д. В теории системы финансового контроля различают: управляющие субъекты; субъекты, осуществляющие контроль; управляемые (контролируемые) субъекты.
Важно заметить, что один субъект может сочетать в себе различные статусы. Совмещение контролирующего и контролируемого субъекта носит название самоконтроль. Субъекты вневедомственного контроля представлены на рисунке 3.
Субъекты контроля объемов, сроков м КМП в системе обязательного медицинского страхования
* мели ни некие организации (лечебно-профилактические учреждения независимо от формы собственности, имеющие право на осуществление медицине кон деятельности и включенные в реестр МО, осущеетв-
Рисунок 3 - Субъекты контроля в системе ОМС11.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы
11 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении прядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», п.4.
проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию12.
Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является наиболее важным элементом в деятельности субъектов контроля по обеспечению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Основная цель экспертизы качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Виды экспертизы КМП в системе представлены на рисунке 4.
Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Экспертиза проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП по поручению территориального фонда ОМС или СМО.
Рисунок 4 - Виды экспертизы качества медицинской помощи
12 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении прядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», п.51.
Экспертиза КМП осуществляется в виде:
• целевой экспертизы;
• плановой экспертизы.
Целевая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:
• получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
• необходимости подтверждения объема и КМП по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
• летальных исходов при оказании медицинской помощи;
• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулатор-но-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
При проведении целевой экспертизы КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы КМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.
При проведении целевой экспертизы КМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
13 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении прядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», п.62 .
Сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Проведение целевой экспертизы КМП в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-Ф «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан13.
Количество целевых экспертиз КМП определяется вышеупомянутым Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (утв. приказом Федеральным фондом ОМС от 01.12.2010 N 230).
Плановая экспертиза КМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет не менее:
• в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;
• в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;
• при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.
Плановая экспертиза КМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев.
Плановая экспертиза КМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав, застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблаго-
приятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
Плановая тематическая экспертиза КМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
• больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
• результатов внутреннего и ведомственного контроля КМП.
Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач:
• выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
• сравнение КМП, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Экспертиза КМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы КМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом КМП с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия ока-
зываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.
Экспертом, осуществлявшим проведение экспертизы КМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы, на основании которого составляется акт экспертизы КМП. На основе результатов экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению КМП.
Проводя анализ и сравнение ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи не трудно заметить достаточно много общих элементов, связанных с оказанием самой медицинской услуги. При этом следует выделить существенные отличия вневедомственного контроля в системе обязательного медицинского страхования, основными из которых являются:
1. Отсутствие субъективизма в оценке оказания медицинской помощи на уровне медицинской организации.
Важным этапом контроля, является контроль на соответствие фактического оказания медицинской помощи требованиям порядков и стандартов оказания медицинской помощи принятых на территории субъекта, во исполнение Федеральных требований. Эксперты СМО или ТФОМС имеют возможность оценить преемственность, как в случаях перемещения застрахованного по уровням оказания медицинской помощи, так и при определении реабилитационных программ на заключительном этапе лечения.
2. Анализ финансовой деятельности медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования.
В этом разделе помимо традиционного анализа эффективного и целевого использования средств системы, соответствие требованием Тарифного соглашения, действующего в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне, есть возможность обратить внимание на так называемую «упущенную» выгоду медицинской организации, т.е. на неиспользованные финансовые возможности системы. Принципиально важным моментом в анализе, становится оценка состояние планирования на уровне медицинской организации как объемных так стоимостных показателей деятельности.
3. Контроль качества оказания медицинской помощи на уровне страховой медицинской организации.
Это существенный блок деятельности системы обязательного медицинского страхования, направленный на обеспечения требу-
емого результата. В работе страховой медицинской организа-ции важно обращать внимание как на надлежащее исполнения договорных обязательств в отношении медицинской организации, так и на мероприятия профилактической направленности, по фактам выявленных нарушений.
4. Наличием экономических санкций применяемых сторонами договора при ненадлежащем выполнении своих обязанностей. При этом следует отметить, что экономические санкции не могут быть самоцелью деятельности системы по обеспечению качества, а служат неким критерием состояния вопроса. По мнению автора, вневедомственный контроль качества оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, мог бы в перспективе содержать еще одно из важных отличий. Учитывая в большей степени финансово-экономический аспект деятельности системы ОМС, анализ финансовой устойчивости медицинской организации должен быть дополнительным критерием, отражающим ожидаемое состояние качества.
В случае выявление не удовлетворительных показателей, следовало бы немедленно приступать к анализу ситуации, как на уровне конкретной медицинской организации, так и на уровне системы обязательного медицинского страхования региона, не дожидаясь обращений граждан с жалобами.
Таким образом, вневедомственный контроль в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне призван обеспечить:
• защиту прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме за счет финансовых средств системы обязательного медицинского страхования региона, а значит бесплатно для застрахованного;
• повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;
• повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;
• повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественные услуги;
• содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.
Библиографический список
1. Федеральный закон № 326-ФЗ от 19 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Федеральный закон № 323-ф3 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации».
3. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.
4. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Приказ № 230 от 01 декабря 2010 года «Об утверждении порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
5. РХ. Хафизьярова, РМ. Бурыкин, Г.Н. Алеев. Проблема разработки качества оказания медицинской помощи и пути ее оптимизации // Экономика здравоохранения. 2001. - № 11-12. - С. 50.
6. Ребрин Ю.И. Управление качеством: учебное пособие. - Таганрог, 2004. - 174 с.
7. М.А. Татарников. Организационные основы экспертизы качества медицинской помощи // Вопросы качества медицинской помощи. - 2011. - №9.
8. А.Б. Малахов. Лекции по теме: «Вневедомственная экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования». - М., 2010.
9. Curry S.J. Organizational interventions to encourage guideline implementation // Chest. - 2000.-118(2).- 40S-46S.
10. Institute of Medicine. Committee on Clinical Practice Guidelines. Guideline for clinical practice: from development to use. Field M.J. Lohr K.N., editors. - Washington, DC: National Academy Press. -1992.
Bibliographical list
1. Federal Law № 326-FZ of November 19, 2010 "On compulsory medical insurance-sky in the Russian Federation."
2. Federal Law № 323-FZ of November 21, 2011 "On the basis of health protection in the Russian Federation."
3. The concept of health system development in the Russian Federation until 2020
4. Federal fund of compulsory medical insurance. Order № 230 of December 1, 2010 "On approval of the control volume, timing, quality and conditions of granting, medical care for compulsory health insurance."
5. A.D. Hafizyarova, R.M.Burykin, G.N. Aleev "The problem turned out to develop the quality of medical care, and ways to optimize it." Health economics № 11-12, 2011, page 50.
6. Rebrin Y. Quality management: a training manual. - Taganrog, 2004. - 174
7. M.A. Tatarnikov Organizational basis of medical examination of the quality of aid. "Issues of quality of care", 2011, № 9.
8. A.B. Malakhov Lectures on "institutional expertise of quality of care in the system of compulsory health insurance." M. 2010
9. Curry S.J. Organizational interventions to encourage guideline implementation // Chest. - 2000. - one hundred eighteen (2). - 40S-46S.
10. Institute of Medicine. Committee on Clinical Practice Guidelines. Guideline for clinical practice: from development to use. Field M.J. Lohr K.N., editors. - Washington, DC: National Academy Press.-1992.
Контактная информация
150054, г. Ярославль, Территориальный фонд ОМС Ярославской
области, тел. (4852) 32-11-57
Contact links
150054, Yaroslavl, the Yaroslavl Regional Fund of MLA, tel. (4852)
32-11-57
