CC BY
17
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 614.2 ^ 364
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
А
A.M. Лукашев
ГКБ № 60
Рассмотрены различные аспекты контроля качества медицинской помощи, включая медико-производственную деятельность, а также медико-экономическую эффективность качественной медицинской помощи.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, экономическая эффективность, контроль качества, обязательное медицинское страхование
Key words: quality of medical help, economical efficacy, control in quality of necessary insurance
Быстрое развитие лечебно-диагностических, реабилитационных, химико-фармацевтических и информационно-компьютерных технологий, усложнение и многообразие предлагаемых населению медицинских и парамедицинских услуг, лекарственных средств, других товаров медицинского назначения, сокращение жизненного цикла некоторых из них, появление на национальном рынке большого количества конкурентоспособных субъектов, работающих в здравоохранении, повышение требований пациентов к качеству медицинского обслуживания и этико-деонтологическим нормам способствуют дальнейшему усилению зависимости медико-производственных организаций от их профессионально-деловой среды, вынуждают их стремиться к улучшению взаимодействия с окружением и развивать свои адаптационные способности.
Лукашев Александр Михайлович, главный врач ГКБ № 60, канд. мед. наук
111123, Москва, Новогиреевская ул., 1. Тел. 304-31-63, gkb60@mosgorzdrav.ru.
Интегральная оценка качества медицинского обслуживания населения должна строиться на основе следующей системной совокупности комплексных многопараметрических медико-экономических показателей:
1. Эффективность — показатель соотношения между фактическим действием служб и организаций медико-производственного комплекса, врачей частной практики, лечебно-профилактических и реабилитационных программ в рамках действующей системы здравоохранения и максимальным воздействием, которое соответствующие службы, организации (врач, фармацевты) или программы могут оказать на здоровье населения в идеальных для них условиях.
2. Экономичность — показатель соотношения между фактическим воздействием служб медико-производственного комплекса, медико-производственных организаций, частнопрактикующих врачей, фармацевтов и лечебно-профилактических программ на здоровье населения и их стоимостью.
3. Адекватность — показатель соответствия фактического медицинского обслуживания населения его потребностям.
4. Научно-технический уровень — степень применения при оказании медицинской помощи населению имеющихся медицинских и других научных знаний и технологий.
В последние годы в мировой экономической практике все большее значение приобретает идеология Total Quality Management — всеобщего управления качеством (TQM). В рамках идеологии TQM под качеством медицинских услуг и товаров медицинского назначения (лекарственных средств, медицинского оборудования, материалов и др.) следует понимать не столько достижение или превышение уровня каких-либо их частных или общих характеристик, сколько соответствие этих услуг и товаров нуждам и ожиданиям потребителей — активных субъектов здравоохранительной деятельности и пациентов. Иными словами, качество в здравоохранении должно выражаться через совокупность характеристик одного конкретного действия, медико-производственного процесса, продукта медико-производственной (лечебно-профилактической, химико-фармацевтической, страховой и др.) деятельности или медико-производственной организации (врача частной практики, частнопрактикующего фармацевта), определяющих способность субъектов удовлетворять установленные или предполагаемые потребности населения в медико-социальной помощи.
В масштабах Российской Федерации, а также отдельных субъектов РФ в качестве компонентов интегрального критерия качества медицинского обслуживания населения могут выступать следующие частные критерии, подлежащие количественной оценке: коэффициент медицинской эффективности — отношение числа случаев достигнутых медицинских результатов к общему числу случаев оказания медицинской помощи; коэффициент социально-экономической эффективности — отношение получаемого обществом совокупного экономического эффекта от здравоохранения к общим затратам на здравоохранение; коэффициент экономической эффективности — отношение нормативных затрат на один случай медицинской помощи к фактически произведенным затратам и т. д.
Крайне важно, чтобы вся продукция медико-производственного комплекса удовлетворяла предъявляемым к ней потребителями требованиям не только по совокупности соответству-
ющих физических параметров, но и по цене, времени, месту и способу предложения. Все россияне, в той или иной мере прямо (непосредственно через оплату медицинских услуг и товаров медицинского назначения) или косвенно (через систему ОМС) участвующие сегодня в финансировании здравоохранения, вправе рассчитывать на получение максимально возможного удовлетворения от оказываемой им медицинской помощи.
В основе идеологии всеобщего управления качеством в здравоохранении лежат следующие принципы:
— направленность всей управленческой деятельности в здравоохранении на качество медицинских услуг и товаров медицинского назначения;
— участие персонала всех подразделений медико-производственных организаций на всех уровнях их организационных структур в управлении качеством медицинской помощи населению;
— нацеленность на долговременный успех, понимание его обусловленности признанием потребителя высокого качества результатов деятельности как самих медико-производственных организаций, так и отдельных их работников;
— создание системы материального и морального стимулирования членов трудовых коллективов организаций медико-производственного комплекса, заинтересованности их в обеспечении высокого качества выпускаемой ими продукции (услуг).
Таким образом, в самом широком смысле главная задача управления качеством в здравоохранении сводится к созданию и закреплению в организациях медико-производственного комплекса современной этико-деонтологической организации культуры, ориентированной в первую очередь на высокое качество медицинских услуг и товаров медицинского назначения. Стремясь к достижению наиболее полного удовлетворения резко возросших в последнее время запросов потребителей (пациентов, врачей, обслуживающего персонала и др.), каждый работник должен самостоятельно и систематически контролировать и совершенствовать организацию своего труда.
Непременным условием качественного оказания медицинской помощи больным является обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса. Особое значение имеет четкое разграничение функций на каждом этапе оказа-
ния медицинской помощи и между различными типами медицинских организаций. Дальнейшему повышению удовлетворенности пациентов оказанными им медицинскими услугами будет способствовать усиление внимания, уделяемого органами, организациями и работниками здравоохранения, фондами ОМС и медицинской общественностью субъективной стороне качества медицинской помощи. Нельзя не отметить, например, что в структуре основных причин жалоб граждан, застрахованных по линии обязательного медицинского страхования, в страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС далеко не последнее место занимают обращения, связанные с ограничениями в выборе пациентом лечебной организации и лечащего врача, нарушениями в режиме работы медицинских организаций, неудовлетворительным санитарно-гигиеническим состоянием больниц и поликлиник, нарушением медицинскими работниками норм этики и деонтологии, недостаточной информированностью пациента, практикой незаключения договоров на оказание медицинских услуг, предусмотренных законодательством.
От искусства общения медицинских работников с пациентами во многом зависит удовлетворенность пациентов полученной ими медицинской помощью. Врачи, обладающие навыками межличностного общения, добивающиеся полного взаимопонимания с пациентами и их родственниками, учитывающие мнение больных при выборе лечебных методов и средств, психологически подготавливающие их к предстоящим процедурам практически не имеют жалоб и нареканий с их стороны. Это само по себе является показателем уровня профессионализма.
Большое влияние на эффективность лечения каждого конкретного пациента оказывает его отношение к собственному здоровью, степень активности его участия в лечебном процессе, адекватность его повседневного поведения и образа жизни, соответствующего полу, возрасту, профессии, заболеванию. В каждом четвертом случае среди основных причин несоблюдения изначально правильно выбранной врачом технологии лечения выявляются факторы, непосредственно связанные с особенностями личности больного: отказ от назначенного лечения, низкая приверженность к нему, нарушение режима, невыполнение других врачебных предписаний. В связи с этим представляется необходимым создание системы материального стимулирования и укрепления личного здоровья граждан посредством, в
частности, организации индивидуального медицинского страхования с частичной возвратностью неизрасходованных средств и увеличением доли средств, расходуемых застрахованным на лечение при несоблюдении требований к здоровому образу жизни, пренебрежении мерами профилактики заболеваний при ментальной неприемлемости административно-правового давления на право распоряжения собственным здоровьем и правом на личную жизнь. Положение усугубляется исходно крайне высоким уровнем потребления алкоголя и табакокурения, не характерного для технологически развитых стран.
К важнейшим условиям высокого качества медицинской помощи относится корректность использования последних научных достижений (методов, технологий, лекарственных средств) в повседневной медицинской практике. Крайне необходимо, во избежание серьезных ошибок и просчетов, чтобы каждый врач с первых же дней своей профессиональной деятельности развивал в себе способность к критическому осмыслению и сопоставлению давно и повсеместно применяемых и новых методов лечения больных, не теряя самокритичности ни по идейным, ни по меркантильным основаниям.
Отдельный вопрос — качество научной информации. Из заключительных разделов статей российских ученых обычно бывает крайне трудно получить адекватное представление о целях исследований, методике их проведения и полученных результатах. Таким образом, со временем одной из ключевых функций медицинских и фармацевтических ассоциаций должна стать организация объективного общественного контроля за качеством научных публикаций по профильной им тематике.
Оценку качества медицинской помощи можно проводить по структуре, процессу и результату. В первом случае речь будет идти о структурном качестве (ресурсах здравоохранения, профессиональном образовании, аттестации, лицензировании, аккредитации, сертификации); во втором случае — о технологическом качестве (профилактике, диагностике, лечении, экспертизе, медицинской документации, оснащенности и допуску к виду деятельности); в третьем случае — о качестве результата (соотношении фактически достигнутого и реально достижимого результата медицинского вмешательства, предупреждении и устранении осложнений, удовлетворенности пациентов оказанными им медицинскими услугами).
К существенным признакам качества медицинской помощи относятся следующие компоненты :
— соответствие используемых медицинских технологий стандартам качества диагностики и лечения;
— степень риска для здоровья пациента;
— оптимальность использования медико-про-изодственных ресурсов;
— удовлетворенность пациента оказанными ему медицинскими услугами.
В каждом конкретном случае состояние любого отдельно взятого признака качества медицинской помощи будет определяться в первую очередь квалификацией лечащего врача, его способностью не допускать врачебных ошибок. Врачебные ошибки могут проявляться не только в действиях, но и в бездействии врача, отрицательно сказывающемся на состоянии одного или нескольких признаков качества медицинской помощи.
В случаях, предусмотренных нормативно-правовыми актами о здравоохранении, с целью выявления врачебных ошибок и оценки их влияния на соответствие используемых медицинских технологий стандартам качества диагностики и лечения, на риск для здоровья пациентов и на эффективность использования медико-производственных ресурсов должна проводиться экспертиза качества медицинской помощи. На основе системы знаний о качестве медицинской помощи создаются информационно-компьютерные технологии экспертизы качества медицинской помощи. Результаты, полученные с помощью информационно-компьютерных технологий, можно использовать не только для построения объективной оценки степени воздействия врачебных ошибок на состояние пациентов и экономическую эффективность лечебных процессов, но и для непрерывного дифференцированного повышения квалификации врачей.
В основе системы всеобщего управления качеством в здравоохранении должны лежать эффективные организационно- и экономико-правовые механизмы обеспечения качества медицинской помощи населению Российской Федерации. Защиту интересов застрахованных граждан в отношении объемов, сроков и качества получаемой ими медицинской помощи осуществляют страховые медицинские организации. Порядок контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определяется договором на предоставление ле-
Виды контроля качества медицинской помощи (КПМ).
чебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным. В соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным все медицинские организации несут ответственность за объем и качество оказываемых ими медицинских услуг.
Унификация порядка контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации на основе единых организационных и методических принципов достигается путем неукоснительного соблюдения всеми медицинскими организациями общих норм и правил, сформулированных в нормативных документах Минздрава соцразвития РФ и Федерального фонда ОМС.
Нормативными документами МЗСР РФ и Федерального фонда ОМС определяются виды ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи (рисунок), круг субъектов вневедомственного контроля и сфера их компетенции, порядок взаимодействия систем ведомственного и вневедомственного контроля.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических организаций, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами всех уровней системы здравоохранения. В необходимых случаях в качестве экспертов могут привлекаться сотрудники медицинских НИИ, вузов, представители профильных медицинских ассоциаций и др.
Предупредительный контроль
Плановый контроль
Целевой контроль
Контроль результата
В систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи входят:
— лицензионно-аккредитационные комиссии (контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала лечебно-профилактических организаций, их соответствиям установленным стандартам — при проведении лицензирования и аккредитации лечебно-профилактических организаций и врачей частной практики, выдача лицензий и сертификатов, контроль за выполнением лицензионных условий, участие в формировании реестров экспертов и организации экспертизы качества медицинской помощи);
— исполнительные органы фондов ОМС ( контроль за соблюдением прав застрахованных, а также целевым характером использования финансовых ресурсов);
— страховые медицинские организации (контроль качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, определение соответствия представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг застрахованным их истинному объему и качеству, предъявление исков лечебно-профилактическим организациям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным пациентам, информирование органов управления здравоохранением и лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в процессе проведения экспертизы качества медицинской помощи недостатках в работе лечебно-профилактических организаций, участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических организаций и врачей частной практики);
— страхователи (контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования, информирование застрахованных граждан о результатах экспертной оценки качества медицинской помощи;
— профессиональные медицинские ассоциации (организация экспертизы качества медицинской помощи, участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, участие в формировании реестров экспертов и работе аттестационных, квалификационных и лицензионно-аккре-дитационных комиссий);
— общества защиты прав потребителей (изучение общественного мнения о качестве получаемой гражданами медицинской помощи, информирование других субъектов вневедомственного
контроля и органов управления здравоохранением о качестве медицинской помощи и дефектах медицинских услуг, защита прав пациентов в административных и судебных органах).
В случае возникновения негативных последствий оказания медицинской помощи возможно либо добровольное признание врачом существующих дефектов проведенного лечения с возложением на себя обязанностей компенсировать пациенту понесенные им убытки (в той или иной форме), либо принудительное привлечение врача к ответственности судом на основании заключения экспертной комиссии.
Как показывает мировой опыт, важную роль в обеспечении гарантий качества медицинской помощи играет страхование профессиональной ответственности врачей. Помимо выполнения своей основной функции — страхования профессиональных рисков и защиты экономических интересов врачей в случае ненадлежащего качества лечения, система страхования профессиональной ответственности активно влияет на процессы разработки и внедрения стандартов качества медицинской помощи, повышение квалификации и усиление профессиональной ответственности врачей, совершенствование методов анализа качества лечения, соблюдение правил ведения медицинской документации. Развитие системы страхования профессиональной ответственности врачей естественным образом вписывается в круг задач, решаемых профессиональными медицинскими и фармацевтическими ассоциациями.
Таким образом, вопросы управления качеством медицинской помощи имеют многогранный и многопроблемный характер. Следовательно, их решение должно быть всеобъемлющим, комплексным и нацелено на улучшение состояния здоровья как конкретного человека, так и общества в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Д.Д. Венедиктов. Здравоохранение России. Кризис и пути преодоления. М.: Медицина, 1999.
2. Е.В. Дмитриева. От социологии медицины к социологии здравоохранения: Еще раз о понятиях. М.: Медицина, 2003.
3. И.В. Журавлева. Здоровье населения как междисциплинарная проблема. М., 1998.
4. М.М. Казьяшка. Мировое сообщество и старение населения. М.: Законодательство и практика. № 1-2. 2003.
5. Ю.П. Лисицин. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: Медицина, 2002.
Поступила 10.09.2009
