CC BY
40
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ Г. УФЫ
М. А. Руднева
Уфимский филиал Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, г. Уфа
Введение обязательного медицинского страхования (ОМС) в России потребовало создания и развития системы стандартизации в области охраны здоровья. Стала очевидной необходимость формализации набора медицинских услуг, которые гарантируются государством всем своим гражданам: минимального социального стандарта, ниже которого не могут быть объем и условия оказания медицинской помощи в регионах [4]. Именно с процессом стандартизации связывают повышение эффективности лечения пациентов, регулирование и контроль затрат на лечение и охрану здоровья [1].
С целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего
объема и качества, эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС в Республике Башкортостан была введена система ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. В качестве механизма, обеспечивающего защиту интересов застрахованного пациента по объему гарантированной медицинской помощи, были разработаны медико-экономические стандарты (МЭС), определяющие объем медицинских услуг в рамках Программы ОМС республики, средние сроки и требования к результатам лечения при соответствующих заболеваниях, а также объем необходимого финансового обеспечения.
Первые МЭС в республике были разработаны для стационаров в 1995 г. Основной целью было создание действенного документа, определяющего критерии лечебно-диагностического процесса, дифференцированные по задачам и уровням лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), соответствующих лицензиям, выданным уполномоченным лицензирующим органом и дающим право на осуществление медицинской деятельности. Экономические расчеты закладывались из фактических расходов ЛПУ различного уровня на 1.01.1996 г. Финансирование осуществляется за выполненный объем медицинских услуг по единым тарифам, то есть по усредненным стоимостным показателям в расчете на случай одного пролеченного больного по соответствующей нозологической единице или группе. В тарифах устанавливаются предельные нормы расходов на зарплату, питание больных и приобретение медикаментов.
МЭС утверждаются Министерством здравоохранения РБ, Республиканским фондом ОМС РБ, Министерством финансов РБ, Ассоциацией врачей РБ. Они являются межведомственной инструкцией и действуют для исполнения ЛПУ, работающими в системе ОМС на территории республики. Тарифы МЭС изменяются путем введения коэффициента индексации с учетом уровня инфляции в соответствии с Постановлениями Правительства РБ.
МЭС дифференцированы по нескольким уровням: для центральных районных больниц, неспециализированных и специализированных городских отделений, республиканских больниц.
Они включают стандарты более чем по 40 специальностям для каждого уровня. Представлены перечнем отдельных или группами близких по этиологии заболеваний, с определенными по каждому из них задачами специалистам, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, консультаций специалистов, критериями качества (результаты, которые необходимо достигнуть в процессе лечения), сроками лечения, категориями сложности курации, оперативного вмешательства и тарифами. В качестве примера приводим МЭС для отделения травматологии республиканского уровня (табл. 1).
Код МЭС состоит из семизначного числа, где первая цифра обозначает уровень ЛПУ, для которого предназначен данный стандарт в соответствии с выданной лицензией, например: 1 — для центральных районных больниц, 2 — для неспециализированных отделений городского уровня, 3 — для специализированных отделений городских больниц, 7 — для отделений республиканского уровня. Вторая и третья цифры указывают на специальность, по которой должен использоваться МЭС. Следующие четыре цифры кода МЭС соответствуют какой-либо конкретной нозологии или группе родственных заболеваний.
Перечисление финансовых средств лечебным учреждениям в системе ОМС производится по конечным результатам, с учетом объема и качества проделанной работы. По результатам работы ЛПУ формируются реестры пролеченных больных и предъявляются счета на оплату в фонд ОМС. В реестре отражается паспортная
Таблица 1
Медико-экономические стандарты: уровень республиканской клинической больницы, травматология
МЭС Шифр МКБ-10 Наименование заболевания Задачи Объем обследования Кон-сульта-ции Объем лечения Критерии качества Сроки лечения Критерии сложности Тариф по МЭС
кура-ции операции
7140010 842.0 Переломы Диагнос- Общий анализ Консу- Новокаино- Сопоста- 14 3 2 4981,58
ключицы, тика, ле- крови: 2, общий льтация вая блока- вление
закрытые чение, анализ мочи: 2, рентге- да, нарко- отлом-
(консерва- выявле- комплекс серо- нолога, тики, ана- ков, сня-
тивное ле- ние ос- логических реак- физио- лгетики, тие бо-
чение) пе- ложне- ций: 1, ЭКГ, 1, терапев- УВЧ N 7, лей, хо-
реломы ний сахар крови, та: 3 по репозиция, рошая
ключицы снимок ключи- показа- шина Куз- фикса-
цы: 3 и по пока- ниям минского, ция
заниям, И-конт- гипсовая
роль по показа- повязка,
ниям, ЭКГ в магнитоте-
динамике по по- рапия
казаниям
часть, информация о сроках лечения, код МЭС основного заболевания, код МЭС и код действий врача по сопутствующему заболеванию, тарифы по МЭС, сумма к оплате и результаты лечения. Полученная сумма умножается на коэффициент уровня качества лечения (УКЛ), определяемый самим ЛПУ, который в данном случае является показателем фактического выполнения стандарта и качества проведенного лечения. Сопутствующие заболевания вносятся в реестр на оплату в том случае, если по нему были проведены диагностика, лечение или консультации, не предусмотренные МЭС основного заболевания. Доля оплаты лечебно-диагностических мероприятий может составлять от 5 до 20 % от полной стоимости МЭС сопутствующего заболевания.
При оплате законченного случая лечения учитывается норматив длительности лечения. В соответствии с установленным порядком оплаты медицинских услуг оплата по полному тарифу проводится, если продолжительность лечения составляет от 75 до 100 % относительно запланированного в МЭС. При выполнении менее 75 % норматива оплачиваются фактические дни лечения исходя из средней стоимости одного койко-дня по тарифу МЭС. При превышении сроков лечения по МЭС оплата последующих дней производится в размере 50 % стоимости койко-дня данного тарифа. При отсутствии какой-либо нозологии в МЭС оплата медицинской помощи осуществляется по фактическим расходам, то есть по стоимости среднего койко-дня данного отделения.
МЭС не может быть раз и навсегда застывшей догмой, он изменяется и совершенствуется параллельно с развитием медицинской науки и изменением экономической, медико-демографической ситуации. Осуществляется периодический пересмотр МЭС в здравоохранении республики с учетом предложений и замечаний практических врачей, экономистов и других. В настоящее время также идет пересмотр существующих МЭС для перевода стационаров ЛПУ на работу с использованием МЭС трех уровней (республиканского, городского и муниципального) с последующим внесением изменений в порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС.
Медико-экономическая экспертиза, осуществляемая в соответствии с нормативно-правовыми актами федерального и республиканского уровня, внедрена на всей территории республики. Наличие МЭС позволило создать единую
систему ведомственного и вневедомственного контроля медицинской помощи в республике. Согласно ранее действующему «Временному положению о порядке оценки качества медицинской помощи в Республике Башкортостан», утвержденному Кабинетом министров РБ от 13.02.1995 г. № 50, а затем «Положению о контроле качества медицинской помощи в Республике Башкортостан», утвержденному Постановлением Правительства РБ от 1.06.2004 г. № 98, экспертиза качества медицинской помощи предполагает определение соответствия конкретных результатов профилактических мероприятий, диагностики и лечения заболеваний, оздоровления и реабилитации больных принятым в республике МЭС с использованием оценочных шкал и последующим расчетом коэффициента УКЛ по следующей формуле:
УКЛ =
= ОНДМ + ОД + онлм + ок 400
где: ОНДМ — оценка выполнения набора диагностических мероприятий; ОД — оценка диагноза; ОНЛМ — оценка выполнения набора лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных и др. мероприятий; ОК — оценка качества.
Указанные оценки проводятся экспертным путем и выставляются в зависимости от объема выполненных диагностических, лечебно-профилактических и других мероприятий, правильности оформления диагноза, состояния пациента, достигнутого в результате лечения, в размере 0 — 25 % — 50 % — 75 % — 100 % [3].
Вневедомственная экспертиза осуществляется внештатными экспертами Республиканского фонда ОМС в соответствии с утвержденным регистром, с обусловленной договором с ЛПУ периодичностью (не реже одного раза в квартал). Экспертизе подлежит до 5 % медицинских карт больных, выписанных из стационара, на основании чего выводится средний УКЛ стационара. Финансовые санкции рассчитываются в соответствии с утвержденным Перечнем нарушений в системе ОМС и предусмотрены за необоснованность госпитализации, летальный исход, внутрибольничные заражения, травмы по вине ЛПУ, ятрогенные заболевания, обоснованные жалобы на врача, завышение стоимости лечения больного и т. д. При этом штрафы накладываются на фонд оплаты труда ЛПУ и не оказывают влияния на затраты для лечения больных. Средства, полученные от штрафных санкций, ис-
пользуются для финансирования условий деятельности ЛПУ, их материально-технической базы, обучения специалистов.
По результатам проведенной вневедомственной экспертизы проводятся совещания с администрациями ЛПУ с анализом выявленных упущений, формируются рекомендации по устранению недостатков.
Нами обобщены результаты вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи по 40 специальностям 58 360 больным в 22 стационарах г. Уфы, работавших в системе ОМС по МЭС в 2001—2005 гг. Данные представлены в табл. 2.
Анализ полученных результатов выявил позитивную тенденцию в динамике показателей качества лечения в стационарах города. В 2005 г. УКЛ превысил показатели предыдущих лет и достиг 0,98.
Количество экспертных случаев, где отмечено нарушение МЭС по объему диагностических и лечебных мероприятий, уменьшилось за последние 5 лет более чем в 2 раза, соответственно до 7,5 и 5,5 %. Средний показатель оценки набора диагностических и лечебных мероприятий составил соответственно 98,1 и 97,9 %. В 5,5 % случаев эксперты выявили невыполнение кли-нико-лабораторных исследований; в 5,4 % — биохимических анализов; в 2,8 % — иммунологических тестов; в 2,4 % — бактериологических исследований; в 3,9 % — функциональных; в 5,8 % — рентгенологических; в 4,0 % — УЗИ;
в 2,9 % — инструментальных исследований; в 5,1 % — необходимых консультаций.
По данным экспертов, в 8 % случаев отмечено неполное выполнение медикаментозного лечения. В 7 % историй болезни зафиксировано необоснованное назначение медикаментов, поли-прагмазия, нерациональное комбинирование препаратов, применение неадекватных доз и т. д. В 2,7 % случаев не были выполнены необходимые хирургические манипуляции в полном объеме; в 0,7 % случаев не назначено физиотерапевтическое лечение; в 0,6 % — местное лечение; в 0,2 % — не применены экстракорпоральные методы; в 0,1 % — необходимая диетотерапия.
При проведении экспертизы не должен присутствовать механический подсчет количества проведенных исследований и назначенных медикаментов, предусмотренных МЭС, а необходимо исходить из принципа необходимости, целесообразности, обоснованности и достаточности. Кроме того, при оценке выполнения набора диагностических мероприятий учитываются данные проведенного обследования на догоспитальном этапе.
Экспертами отмечено улучшение качества оформления, своевременности и полноты клинических диагнозов. Так, в 2005 г. дефекты оформления заключительного диагноза зафиксированы в 4,8 %, что несколько меньше предыдущих показателей. Средняя оценка диагноза составила 98 %.
Достижение требуемого результата лечения по МЭС (выздоровление, улучшение, компенсация, восстановление функций органов и систем и т. д.)
Таблица 2
Результаты показателей качества медицинской помощи в стационарах г. Уфы за 2001—2005 гг.
Показатель 2001 2002 2003 2004 2005
УКЛ, абс. 0,94 0,95 0,96 0,97 0,98
ОНДМ, % 94,8 95,1 96,2 97,3 98,1
Невыполнение объемов диагностики по МЭС, % 20 19 15 10 7,5
ОНЛМ, % 94,1 95,9 96,1 97,1 97,9
Невыполнение объемов лечения по МЭС, % 13 12 6 9 5,5
ОД, % 95,9 96,8 97,1 96,2 98,0
Дефекты оформления диагноза, % 6 5 6,4 6 4,8
ОК, % 91,3 94,1 95,2 96,9 97,9
Достижение требуемого результата лечения, % 76,4 81,0 89,0 84 92,3
Дефекты медицинской документации, % 5,9 5,5 6,2 5,9 5,1
Необоснованная госпитализация, % 0,6 0,8 1,4 0,6 0,8
Необоснованная запоздалая выписка, % 1,4 1,2 2,6 1 0,8
Необоснованная ранняя выписка, % 2 1,2 1,2 1 1,4
Примечание. УКЛ — уровень качества лечения, ОНДМ — оценка выполнения набора диагностических мероприятий; ОД — оценка диагноза; ОНЛМ — оценка выполнения набора лечебных, реабилитационные, профилактических, оздоровительные и других мероприятий; ОК — оценка качества.
в 2005 г. отмечено в 92,3 % случаев, в то время как в 2001 г. этот показатель достиг лишь 76,4 %. Соответственно ОК составили 97,9 и 91,3 %.
По заключениям экспертов количество грубых дефектов оформления медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы, остается на прежнем уровне и зафиксировано в 5,1 % проверенных в 2005 г. медицинских карт.
Ни в одном отделении города не выявлено систематического нарушения критериев показаний для госпитализации. За редким исключением стационарное лечение было обоснованным (0,8 % случаев в 2005 г.). За последние несколько лет отмечено и уменьшение числа случаев необоснованной выписки из стационаров. Так, среди общего количества проведенных экспертиз в 2005 г. необоснованная задержка выписки из стационара зафиксирована лишь в 0,8 % случаев, а необоснованная преждевременная выписка — в 1,4 %.
Вневедомственная экспертиза выявила и случаи нарушения оформления счетов-реестров, подаваемых на оплату. Завышение показателя УКЛ ЛПУ, свидетельствующей о необъективности оценок внутриведомственного контроля, отмечено в 7,6 % случаев. В 7,7 % случаев выявлено необоснованное завышение стоимости сопутствующего заболевания, в 2,9 % — неправильное кодирование МЭС основного заболевания, в 1,9 % — завышение сроков госпитализации.
Работа ЛПУ по МЭС позволила обеспечить финансовую устойчивость системы ОМС в республике, а также дать экономическую оценку произведенных медицинских услуг на основе их стандартизации. Анализ экономических показателей деятельности ЛПУ г. Уфы, работающих в системе ОМС, показал, что за последние пять лет уровень госпитализации увеличился с 153,1 до 169,1 человек на 10 000 населения, а среднее пребывание больного на койке в стационарах сократилось с 12,5 до 11,8 дня. Средняя стоимость лечения одного больного в стационаре по МЭС возросла более чем в 2 раза с 2 896,9 руб. в 2001 г. до 6 132 руб. в 2005 г., а средняя стоимость одного койко-дня — почти в 3 раза — с 174,2 до 518,4 руб. При этом удельный вес фактических расходов по статьям «питание» и «медикаменты» в структуре стоимости одного койко-дня уменьшился соответственно с 10,8 до 7,6 % и с 25,5 до 18,9 %, в то время как по статье «заработная плата» увеличился с 26,2 до 40,3 %.
Таким образом, Республика Башкортостан относится к тем немногочисленным субъектам РФ, где созданы развитые системы стандартов [2]. Опыт работы стационаров г. Уфы в условиях ОМС показал, что МЭС могут являться основой для оценки качества медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту. Хотя соответствие фактически выполненных профилактических, лечебно-диагностических, оздоровительных и реабилитационных мероприятий, процедур и манипуляций, заложенных в МЭС, не может полностью отражать конечные результаты деятельности, однако степень выполнения МЭС в комплексе с другими показателями может быть использована для оценки качества лечения пациента. Оценка объемов медицинской помощи, оказанной больным по МЭС, дает возможность для проведения анализа использования ресурсов здравоохранения в условиях ОМС и выработки путей воздействия на данный процесс различными управленческими решениями. Перспективность внедрения методики обусловлена сочетанием анализа объема и качества медицинской помощи, адекватности их состоянию больного и рациональному использованию финансовых средств ОМС [5].
Решение таких актуальных проблем в здравоохранении, как стандартизация медицинских технологий, объективизация ценообразования, учет оказываемых медицинских услуг и их оплаты, позволило бы вывести на принципиально иной виток экспертизу оказания медицинской помощи, создать систему управления ее качеством и, в свою очередь, обеспечить защиту интересов потребителей медицинских услуг по объему, доступности и качеству гарантированной медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вялков А.И., Таранов A.M., Воробьев П.А., Новолод-ский В.М. // Вестн. OMC. — 2000. — № 11. — С. 7—10.
2. Заборовская A.C., Шишкин С.В. // Здравоохранение. — 2005. — № 11. — С. 41—49.
3. Положение о контроле качества медицинской помощи в Республике Башкортостан, утвержденное Постановлением Правительства РБ от 01.06.2004 г. № 98.
4. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов O.C. и др. // Экономика здравоохранения. — 1998. — № 5. — С. 5—10.
5. Хисамутдинов P.A., Муртазин З.Я., Пермяков В.Д. Обязательное медицинское страхование: Учебное пособие. — Уфа, 1996.
