CC BY
382
УДК Б14.2:Б1Б-082
^ВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РИСК-МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР)
СЕ. Квасов1, А.Н. Эделева2, С.В. Максимова3,
Нижегородский областной Центр повышения квалификации специалистов здравоохранения,
2МЛПУ «Городская больница № 34», г. Н. Новгород, 3МУЗ «Кулебакская центральная районная больница», Нижегородская область
Квасов Сергей Евгеньевич - e-mail: Kvasov@cio.ru
Рассмотрена проблема рисков профессиональной деятельности врача и оценки качества медицинской помощи пациентам. По данным отечественной и зарубежной литературы представлены возможности управления рисками - «риск-менеджмент» в здравоохранении. Изучены современные подходы к медицинскому и экономическому аудиту и вероятные негативные аспекты влияния стандартизации и массового аудита со стороны общества. Ключевые слова: риск-менеджмент, качество медицинской помощи, аудит, стандартизация,
профессиональная деятельность.
The work considers problem of risks connected with doctor's professional activity and assessment of medical care quality. According to the data from national and world literature it presents possibilities of risk management in public health service. Modern approaches to medical and economical audit, possible negative aspects of standardization impact and social audit are investigated.
Key words: risk management, quality of medical care, audit, standardization, professional activity.
Профессиональная деятельность в здравоохранении постоянно сопровождается рисками как для медицинского персонала, так и для пациентов. В последние годы проблема изучения и управления рисками (риск-менеджмент) приобрела необычайную остроту в связи с ростом сложности социальных и технологических процессов, связанных с лечебно-диагностическими и реабилитационными программами.
Существенное значение в оценке рисков и размеров материального и морального ущербов имеют коренные изменения в системе «врач-пациент» в условиях демократизации общества и активной деятельности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи населению в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС).
При этом, если права пациентов защищены рядом директивных и законодательных актов, то профессиональная деятельность медицинского персонала и фармацевтических работников не имеет системы страхования рисков. Только совсем недавно Министерство здравоохранения и социального развития РФ (МЗ и СР РФ) опубликовало проект Федерального закона об обязательном страховании медицинских, фармацевтических и иных работников здравоох-
ранения, работа которых связана с угрозой (риском) их жизни и здоровью. В законопроекте указывается, что объектами обязательного страхования являются имущественные интересы работников государственных, муниципальных и частных систем здравоохранения, связанных с возможным причинением вреда их жизни и здоровью в результате исполнения ими должностных обязанностей.
Между тем, в Российской Федерации до последнего времени практически отсутствовали работы, обобщающие более чем тридцатилетний опыт управления рисками в зарубежном здравоохранении. В данный момент в России отсутствует единый стандарт управления рисками в медицинской практике, который бы определял наиболее приемлемые подходы и методы решения задач управления рисками в здравоохранении.
В качестве зарубежного аналога решения проблемы риск-менеджмента можно привести три метода формальной идентификации рисков, принятых в системе здравоохранения США:
- регистрация инцидентов (incident reporting);
- регистрация клинических происшествий (occurrence reporting);
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
- скрининг клинических происшествий (occurrence screening).
Необходимо, однако, отметить, что данные модели получили своё развитие и в Российском здравоохранении. Так, в частности, по данным В.К. Лепахина (2010) [9] в течение последних трех лет воссоздан и функционирует Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств (ФЦ МБЛС), который осуществляет регистрацию рисков -неблагоприятных побочных реакций (НПР) при воздействии лекарственных средств.
По мнению других авторов, медицинская помощь может считаться качественной, если она удовлетворяет таким признакам, как безопасность, адекватность, научнотехнологический и профессиональный уровень, экономичность и эффективность [1]. Авторы обращают особое внимание на принципы адекватности, понимая под этим соответствие фактического обслуживания задачам медикодиагностического процесса и ожиданиям пациента. Адекватность медицинской помощи, по существу, является основным критерием во взаиморасчетах страховых медицинских организаций (СМО) и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
При проведении целевого исследования по методическим подходам к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи, Васильева Т.П. с соавторами (2004) [1] установили, что наибольшее влияние на адекватность по данным корреляционного анализа оказывают:
• со стороны врача - профессионально-квалификационная характеристика (р = +0,75), стаж врача (р = +0,5), личные ограничения (р = -0,65), незнание и несоблюдение директивных документов и нормативных актов (р = -0,8);
• со стороны пациента - возраст (р = -0,65), тяжесть патологического процесса (р = -0,75), физические дефекты и состояния, затрудняющие контакт с врачом (р = -0,55), уровень информированности пациента об услугах и правах при медицинском обслуживании (р = +0,7);
• факторы общеорганизационного характера - неблагоприятный социально-психологический микроклимат ЛПУ (р = -0,55), уровень материально-технического оснащения ЛПУ (р = +0,75).
Авторами по итогам работы разработана методика социально-гигиенического исследования состояния адекватности медицинской помощи и структуры причин ненадлежащей помощи, обусловливающих скрытую или явную неудовлетворенность пациента.
По данным Н.С. Григорьян с соавт. (2009) [3] сравнительный анализ ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проводимый специалистами страховой компании ЗАО «МАКС-М» в г. Санкт-Петербурге, показал, что при оказании амбулаторной помощи пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеются существенные расхождения. Так, по результатам вневедомственной экспертизы в районе «В» в 100% случаев КМП оказывалось ненадлежащим, с максимально высоким риском возникновения врачебных ошибок, превышающих в 10 раз данный показатель при ведомственной экспертизе. При этом ненадлежащее КМП 2-го класса имело соотношение 15% и 5% - при ведомственной экспертизе, ненадлежащее КМП 3-го класса - 2% и 0%; ненадлежащее КМП 4-го класса - 78% и 15% соответственно.
В целом по этому району ненадлежащее КМП составило всего 5%, в то время как по данным вневедомственной экспертизы - 81% (таблица).
ТАБЛИЦА.
Сравнительная характеристика количественных показателей КПМ (баллы)
Ведомственная Вневедомственная
Показатель экспертиза экспертиза
(баллы) (баллы)
риск возникновения врачебных ошибок 0,34 10,72
риск ухудшения состояния пациента 0,23 2,3
риск неоптимального использования ресурсов 0,32 4,47
Таким образом, планомерное проведение вневедомственной мета-экспертизы обеспечивает для страховой компании возможность оценки объективности предоставляемых результатов вневедомственного контроля, а для медицинского учреждения - возможность анализа причин ошибок, допускаемых врачами-эскпертами при формировании протоколов.
Однако на современном уровне финансовоэкономических взаимоотношений лечебно-
профилактических учреждений (ЛПУ) и страховых медицинских организаций (СМО) преобладает форма взаиморасчетов на основе утвержденных тарифов и медикоэкономических стандартов (МЭС). При этом в основу методов формирования стандартов медицинской помощи закладываются различные принципы. Так, в частности, как отмечают С.А. Мартынчик и Д.Л. Тимчинский (2009) [4], стандартизация медицинской помощи населению на основе диагностически связанных групп (ДСГ), принятая в США и в некоторых странах Евросоюза, Азии и Австралии, предполагает возмещение расходов лечебно-профилактических учреждений в расчете на «пролеченного» больного. Однако потенциальным недостатком системы ДСГ является появление мотивации отнести случаи заболеваний к группе с высокими ставками возмещения и желание госпитализации больных, подлежащих амбулаторному лечению.
Наряду с медико-экономическими стандартами (МЭС) и системой ДСГ (в Российском здравоохранении адаптированную в форме клинико-статистических групп - КСГ), авторы считают, что в качестве стандарта может быть использована «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении», утвержденная Минздравсоцразвития РФ в 2004 г.
Между тем в ряде стран, в т. ч. и в России, вводится система плановой (предварительной) оплаты больничной помощи, оказанной в рамках ОМС или ДМС. Такой способ предоплаты с последующими взаиморасчетами получил название «метода глобального бюджета».
Таким образом, способы оплаты стационарной помощи пациентам сводятся к модели, ориентированной на затратный принцип на основе медико-экономических стандартов.
На необходимость жесткой регламентации деятельности лечебно-профилактических учреждений на нормативноправовой и законодательной основе обращают внимание также и другие исследователи. Так, в частности, А.Г. Шестакова и А.С. Бастрон (2009) [5] считают, что здраво-
охранение как специфическая отрасль социальной сферы обеспечивает конституционное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, и потому ее деятельность должна полностью соответствовать Федеральным Законам (№ 122 от 22.08.2004 г.; № 126-ФЗ от 10.01.2003 г. и др.), Постановлениям Правительства РФ (№ 60 от 02.02.2006 г.; № 967 от 15.12.2000 г. и др.), а также многочисленным отраслевым приказам Минздравсоцразвития РФ.
По мнению авторов данного исследования, только высокая степень законопослушного поведения администрации лечебно-профилактических учреждений гарантирует обеспечение сохранения здоровья нации, что, в свою очередь, определяет производительность труда, устойчивость экономического развития страны и, в конечном итоге, уровень благосостояния населения и высокое качество медицинской помощи. Однако данный апофеоз административным ресурсам не всегда оказывается оправданным.
Используемая страховыми медицинскими организациями система жесткой регламентации как сроков лечения больных по различным нозологическим группам, так и определение объемов медицинской помощи, часто приводит к финансовым штрафным санкциям и коррекции счета, выставляемого ЛПУ.
Вместе с тем, система вневедомственного аудита в последние годы подвергается существенной критике. Так, в частности, при анализе общества аудита и регулирования медицинской профессии Л.М. Мухарямова и Д.Р. Мингазова (2009) [8] приводят критический разбор феномена «взрыва аудита» в западной и отечественной системах контроля качества на принципах доказательной медицины. Авторы отмечают, что в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года определена необходимость разработки и внедрения системы управления качеством медицинской помощи на основе порядков и стандартов ее оказания, в том числе осуществления аудита лечебного процесса в соответствии с индикаторами качества и технологических отклонений [10].
Тема аудита и сертификации системы менеджмента качества в здравоохранении (отмечается далее авторами) в последние годы стала популярной. Однако, как отмечают зарубежные исследователи, идеи аудита экстраполированы из практики детализированных проверок процессов и систем финансового контекста в сферы не финансовые по своей сути, такие как медицина и образование, с использованием индикаторов, неадекватных для измерения достигнутых результатов.
Между тем, динамическая трансформация здравоохранения в конце прошлого и в начале XXI веков, под воздействием крупных социально-экономических и политических преобразований в Российской Федерации оказалась в центре пристального внимания общества и представителей немедицинских профессий. Современная система здравоохранения, расчлененная на федеральный, региональный и муниципальный уровни, характеризуется жесткой управленческой структурой, подотчетностью и чрезмерным рационализмом.
В последние годы, по мнению отечественных и зарубежных исследователей и практикующих врачей, отмечается падение общественного доверия к здравоохранению, неспособного к саморегуляции, гарантированной компетентности
врачей и ставящей свои интересы над интересами пациентов и общества [8].
Результатом падения доверия к здравоохранению стало увеличение внешнего контроля со стороны пациентов и
общества. Возникновение общества тотального аудита (КРУ, административные комиссии, эксперты СМО и др.) и современных систем управления факторами риска связывается исследователями с общественными требованиями привлечения профессионалов к ответственности за свои действия.
По существу, одним из аргументов в пользу регулирования и публичной отчетности является желание общества проявить свою власть и власть потребителя. Профессиональные ценности и здравый смысл при этом стали идентифицироваться с процедурной логикой, а схема «контроля качества» часто основана на аксиоматических принципах, интерпретируя все многообразие медицинской деятельности в терминах определенного жесткого набора количественных признаков.
Касаясь вопросов качества медицинской помощи, западные исследователи [12] указывают, что обратной стороной реорганизации медицинского образования и сокращения пребывания молодых врачей на рабочем месте в клинике являются коренные изменения их менталитета. Так, если раньше доктора рассматривали медицину как основную часть своей жизни и были готовы предоставлять свои услуги в течение большого количества часов, то теперь они оказываются в ситуации, когда их дополнительный труд не только не оплачивается, но и не одобряется. По данным этого же автора, отмечаются невероятно важные культурные изменения, в рамках которых врачи оказываются незаинтересованными в завершении своей работы и в исполнении своих профессиональных обязанностей. Социологи медицины фиксируют также тенденцию к изменению стиля жизни врачей, произошедшую в последние десятилетия.
Harrison S. (2002) [11] на примере системы здравоохранения Великобритании указывает, что в ходе «модернизации» данной системы она сформировалась как модель «научнобюрократической медицины». По мнению автора, модернизированная национальная система здравоохранения Великобритании заимствует многие специфические черты «фордизма» как системы массово-поточного способа организации производства, направленного на удешевление стоимости конечного продукта, а также характеризуется разделением и стандартизацией труда. Поэтому по мнению S. Harrison (2002) [11], социальная политика модернизации здравоохранения подразумевает и определенную философию управления здравоохранением.
Таким образом, на основе анализа ряда исследований преимущественно зарубежных авторов, Л.М. Мухарямова и Д.Р. Мингазова (2009) [8] делают вывод, что применение новых практик стандартизации, протоколов и аудита в конечном итоге может иметь непредсказуемые последствия. Это может быть как потеря института доверия между врачами и пациентами, так и исчезновение интуиции и эмоциональной составляющей из повседневной медицинской практики, а также всего того, что принято называть «клинический опыт» или «открытое знание». Авторы подчеркивают, что существует опасность выработки врачами новых стратегий поведения, ориентированных на проверяющих, и не всегда соответствующих профессиональному долгу. А это в конечном итоге может привести к утрате самого понятия «хорошей
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
медицинской практики», являющегося стандартным принципом реформ.
Вместе с тем, несмотря на весьма убедительные аргументы многих исследователей, касающихся критики существующих стандартов протоколов и нормативов, в отечественной практике менеджмента качества медицинской помощи населению получают развитие многовариантные стратегии. Так, в частности, в исследованиях В.З. Кучеренко (2010) [6] указывается, что, еще в 1990-е годы в США было создано Агентство клинических исследований и качества в здравоохранении (ДИКО), которое осуществляет государственную политику по безопасности пациентов. Автор считает необходимым введение нового научно-практического направления
- риск-менеджмента в системе управления отечественным здравоохранение.
По определению автора, риск-менеджмент изучает влияние на различные сферы деятельности человека, в т. ч. и в здравоохранении, различных случайных событий (рисков), наносящих физический и моральный ущерб. Классификация рисков в здравоохранении:
1. Социально-политические риски.
2. Риски, связанные с управлением.
3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответственностью.
4. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников со стороны:
• больных с особо опасными инфекциями,
• больных вирусным гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией, сифилисом и др.,
• больных туберкулезом,
• преступников, посягающих на медицинский персонал с целью получения наркотических средств.
5. Прочие риски (технические, пожароопасные и др.).
В развитие данной стратегии А.И. Вялков с соавт. (2009) [2] указывает, что в конце XX века в теории и практике управления качеством медицинской помощи возникло новое направление - управление рисками, которые могут оцениваться с позиции вероятности наступления риска и ущерба (физического, морального, экономического) [2]. Как отмечают авторы, управление рисками - это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь либо имущественное и финансовое положение рискующего.
Главным инструментом риск-менеджмента в здравоохранении являются модули структурных стандартов КМП, а также модели конечных результатов труда.
В структуру социально-политических рисков авторы включают такие, как:
• законодательные основы оказания медицинской помощи,
• финансово-экономические аспекты деятельности ЛПУ,
• реорганизация системы ОМС и др.
Риски, связанные с управлением, характеризуются:
• некомпетентностью руководителя,
• низким профессиональным уровнем медицинского персонала,
• неадекватным выбором стратегии и организационного механизма управления.
Риски профессиональные (медицинские) связаны с гражданской ответственностью:
• несвоевременные и неадекватные лечебно-диагнос-
тические вмешательства, связанные с некачественной работой медицинского персонала,
• связанные с отсутствием в ЛПУ современных систем и технологий.
Вместе с тем, новизна и актуальность проблемы управления рисками определила необходимость подготовки не только специалистов в области анализа риска, но и подготовку руководящих кадров по важнейшим вопросам теории и практики управления рисками.
Соблюдение максимально возможной безопасности пациентов является одной из основных проблем, возникающих при внедрении индустриальных технологий в управлении качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре и требует планомерного системного подхода. Ее решение затруднено в связи с тем, что в настоящее время отсутствуют общепринятые определения таких понятий, как «безопасность пациентов», «врачебная ошибка», «несчастный случай в медицине» и др., отсутствует и соответствующая классификация неблагоприятных последствий медицинских вмешательств и их основных причин. Недостаточно изучены основные факторы, влияющие на безопасность больных. Отсутствуют методики измерения и мониторинга уровня безопасности пациентов.
А.И. Вялков с соавт. (2009) [2] считают, что вопросы возникновения врачебных ошибок следует рассматривать через призму качества профессиональной деятельности врача. Вместе с тем, авторы замечают, что на профессиональное развитие человека оказывают влияние субъективные и объективные факторы. Если объективные факторы - это в основном цели и средства, связанные с профессиональной подготовкой врача, то субъективные факторы - это социально-экономические условия жизни, психологические и эмоциональные факторы (включая межличностные коммуникации). При негативных условиях жизни ни один врач не застрахован от профессиональных ошибок.
Количественный анализ структурной базы врачебных ошибок по данным этих авторов представлен по клиникам г. Москвы следующим образом:
• более половины врачебных ошибок обусловлены недостатками в сборе информации о больном и неполным использованием современных инструментальнодиагностических возможностей (неэффективное использование клинических ресурсов),
• 1/5 часть врачебных ошибок связана с применением не показанных, а порой и противопоказанных методов лечения и медикаментозных средств,
• каждая 10-я врачебная ошибка порождается неверной диагностикой,
• каждая 16-я врачебная ошибка (6,0% случаев) связана с ошибочными рекомендациями.
Авторы делают вывод, что предупреждение врачебных ошибок - это центральное звено в системе управления КМП.
Рассматривая далее проблему контроля качества медицинской помощи, А.И. Вялков с соавт. (2009) [2] считают, что в системе внутриведомственного контроля следуют выделить четыре уровня:
• 1-й уровень - самоконтроль с ежедневным определением дефектов и вероятных рисков здоровью пациента,
• 2-й уровень осуществляют руководители структурных подразделений на принципах сплошной выборки медицин-
ской документации и осмотра пациента,
• 3-й уровень - заместитель руководителя ЛПУ по клиникоэкспертной работе с оценкой КМП по методике ЦКДЛ (уровень качества, диагностики, лечения),
• 4-й уровень контроля КМП обеспечивает клиникоэкспертная комиссия (КЭК).
Однако при всей, казалось бы, стройной системе контроля качества КМП на отраслевом уровне, при внимательном рассмотрении этой проблемы и проведенных специальных исследованиях ситуация оказывается далеко не гладкой.
Между тем, учет стратегии и политики интеграции Российской Федерации в международное сообщество на уровень стран Евросоюза и других ведущих экономически развитых государств (Япония, США, Китай, Канада и др.) приводит к необходимости следовать международным стандартам, включая и систему управления качеством медицинской помощи населению. В целом проблеме интеграции международных стандартов серии ИСО 9000-2000 в систему управления качеством медицинской организации посвящено большое число исследование. Авторы считают, что наиболее перспективными являются разработка и внедрение в медицинские организации системы менеджмента качества (СМК) в соответствии с международными стандартами ИСО 9000 (International Organization for Standardization
- международная организация по стандартизации). Эта серия стандартов принята более чем в 180 странах мира.
Авторы полагают, что наиболее аутентичным для Российской Федерации может быть стандартизация по ИСО 9001 и ИСО 9004, заложенные в ГОСТ Р ИСО 9001-2001 и соответствующие требованиям системы менеджмента качества.
Однако переход на международные стандарты ИСО требует выполнения больших объемов реорганизации основных технологических процессов в здравоохранении и проводится по этапам. Исходя из опыта работы авторов исследования, рекомендуется на 1-м этапе провести предварительный анализ технологических циклов в ходе лечебнодиагностического процесса больничного учреждения. На втором этапе реализуется процессное управление на основе мониторинга показателей качества медицинской помощи (КМП) и только на этой основе создается система управления КМП с соответствующим отраслевым медицинским аудитом.
На современном этапе, однако, имеются авторские разработки относительно существа, характера и понятия медицинского аудита. Так, еще в 2004 г., Г.П. Сквирская обосновала необходимость расширения программы медицинского аудита при оценке производственных рисков для здоровья работающих на предприятиях крупного и среднего бизнеса, предусмотрев ряд вопросов социальной направленности. Такой медико-социальный аудит оказался более востребованным в связи с возможностью выявления причинных факторов, формирующих риски или патологию работающих.
Однако в последующем К.Д. Данишевский (2009) [7]
в своих исследованиях показал недостаточность медикосоциального аудита с позиций необходимости изучения и оценки экономических потерь (ущерба) от заболеваемости работающих в связи с имеющимися производственными и технологическими рисками. На этом основании автором приводится методика медико-экономического аудита возникающих рисков от уровня доходов, образа жизни и степени социальной защищенности работающих.
Несмотря на то, что автором апробирована данная методика на крупных коммерческих предприятиях, принципы и программа медико-экономического аудита могут быть использованы и в сфере здравоохранения для оценки степени рисков (в том числе социально-экономических и межличностных) для медицинского персонала в условиях конкретных лечебно-профилактических учреждений.
Таким образом, проблема управления качеством медицинской помощи с позиции риск-менеджмента нуждается в дальнейших исследованиях и идентификации рисков в здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА [S3
1. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Трофимов В.В., Мушников Д.Л. Методологические подходы к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи. Экономика здравоохранения. 2004. № 2. С. 27-30.
2.Вялков А.И. (ред.). Управление и экономика здравоохранения. М. 2009. 326 с.
3.Григорян Н.С., Федотова В.П., Ямщикова Т.Ю., Воронина У.В. Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Заместитель главного врача. 2009. № 7. С. 70-79.
4. Мартынчик С.А., Тимчинский Д.Л. Совершенствование механизмов оплаты стационарной помощи в системе добровольного медицинского страхования. Здравоохранение. 2009. № 5. С. 67-74.
5. Шестакова А.Г., Бастрон А.С. Нормативно-правовое регулирование деятельности лечебно-профилактических учреждений по охране здоровья, работающих на промышленных предприятиях. Экономика здравоохранения. 2009. № 1. С. 10-12.
6. Кучеренко В.З. Риск-менеджмент - актуальная проблема современного здравоохранения. Материалы научно-практической конф. «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах». Пермь. 2010. С. 369-374.
7. Данишевский К.Д. Медико-экономический аудит как способ изучения влияния здоровья на эффективность работы немедицинских организаций. Экономика здравоохранения. 2010. № 2. С. 44-51.
8. Мухарямова Л.М., Мингазова Д.Р. Общественный аудит и регулирование медицинской профессии. Казанский медицинский журнал. 2009. № 6. С. 882-887.
9. Лепахин В.К. Обзорная информация. Безопасность лекарств и фармаконадзор. 2010. № 1. С. 1-3.
10. http.www./zdravo.2020/ru
11. Harrison S. New Labour, modernization and the medical labour process. Soc, Policy. 2002. Vol. 31. Р. 465-485.
12. Nettleton S., Burrous R., Watt I. Regulating medical bodies? The modernization of the NHS and the disembodiment of clinical knowledge. Soc. of Health and Illness. 2008. Vol. 30. P. 333-348.
