CC BY
332
30 (123) - 2011
СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА
УДК 614.2 + 26.89
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
К. В. ПАВЛОВ,
доктор экономических наук, профессор кафедры мировой экономики E-mail: kvp_ruk@mail.ru
Белгородский государственный университет
М. А. СТЕПЧУК,
кандидат медицинских наук,
заместитель директора по статистике
Областного государственного учреждения
здравоохранения «Медицинский информационно-
аналитический центр», г. Белгород
E-mail: m. stepchuk@km.ru
Т. М. ПИНКУС,
заместитель директора по экономическим вопросам Областного государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр», г. Белгород E-mail: belmiac@mаil.ru С. В. АБРАМОВА,
начальник отдела медицинской статистики
Областного государственного учреждения
здравоохранения «Медицинский информационно-
аналитический центр», г. Белгород
E-mail: belmiac@mail.ru
Д. П. БОЖЕНКО,
заместитель главного врача
Чернянской центральной районной больницы
по организации медицинской помощи населению
района Белгородской области
E-mail: bozhenkodp@mail.ru
В статье дана оценка системы контроля качества медицинской помощи (КМП) населению. Для ее совершенствования авторы предлагают продолжить работу по адаптации и внедрению новых федеральных стандартов, разработке и внедрению протоколов ведения больных, совершенствованию методов и подходов контроля за
КМП в целях повышения качества медицинской помощи населению области и укреплению его социального здоровья.
Ключевые слова: контроль, качество медицинской помощи, методические подходы, услуги, система контроля.
На современном этапе реформирования здравоохранения в Российской Федерации и Белгородской области приоритетным являются развитие первичной медицинской помощи, расширение объема оказываемых медицинских услуг, совершенствование качества и эффективности медицинской помощи населению в условиях рыночных отношений. Решение этих задач возможно на основе создания эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого лечебно-профилактического учреждения. О необходимости создания такой системы оговорено в совместном приказе Министерства здравоохранения РФ от 24.10.1996 № 363/77 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 № 363/77 (Д) «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».
Эти задачи сформулированы и Европейским бюро ВОЗ в рамках региональной стратегии по достижению здоровья для всех. В соответствии с этой стратегией все государства — члены организации должны создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество обслуживания пациентов в рамках системы здравоохранения этих стран. Создание таких механизмов, по мнению ВОЗ, диктуется соображениями о том, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения (насыщение больничными койками, врачами, медикаментами и т. д.) не всегда приводит к соответствующему увеличению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью. В этой связи проблема оценки качества медицинской помощи приобрела характер не только одной из важных, но и трудных задач, непосредственно связанной с политикой и стратегией здравоохранения. Она все более нарастает по мере интенсификации здравоохранения. В целях увеличения удовлетворенности потребности населения в высококачественной медицинской помощи и проведения дифференцированной оценки труда медицинских работников области проводились мероприятия по совершенствованию механизмов оценки качества и эффективности медицинской помощи, оперативному внедрению их в практику здравоохранения [3]. Это продиктовано тем, что идет завершение периода создания и формирования системы обязательного медицинского страхования региона, а также активным участием области во всех пилотных и национальных проектах реформирования здравоохранения, переходом на новые механизмы его финансирования и новые формы оплаты труда медицинских работников.
62 -
Для определения КМП сначала выбрали цели и стратегию, а затем определяли адекватные им задачи и обосновывали критерии их реализации. При этом под понятием «качество медицинской помощи» подразумевается взаимодействие врача и пациента, основанное на квалификации персонала, т. е. способности врача снижать риск прогрессиро-вания заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать имеющиеся ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от получения им услуг в системе здравоохранения. Качество медицинской помощи рассматривали с разных позиций: эффективности, адекватности, экономичности, морально-этических норм. Необходимо отметить, что эта проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур различными способами, включающими оценку КМП по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам и др. [4]. Методологически более корректно и правомерно было бы не объединять множество различных методов, а разработать концептуально обоснованный метод оценки КМП, обозначенный как метод системного подхода.
Системный подход в решении задач оценки КМП является не обобщением отдельных подходов, а зависит от деятельности конкретного медицинского учреждения, его структуры и специалистов в условиях рыночных отношений. Он реализуется в настоящее время в системе ОМС [5]. Анализируя эту модель (наряду с логическим соотношением ее элементов), удается выделить семь условных уровней стандартизации медицинской деятельности: проблемный уровень, уровень лицензирования, уровень аккредитации, уровень деонтологических, экономических и технологических характеристик, уровень результативности. В соответствии с выделенными условными уровнями определяются точки приложения экспертных приемов и форм, которые по своей сути соответствуют объективным характеристикам конкретного уровня. Так, уровень лицензирования и аккредитации определяет экспертизу КМП по материальной и кадровой структуре ее оказания (медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее возможное обеспечение кадрами — профессиональная группа; медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее возможное обеспечение материалами — диагностическая группа; медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее
возможное обеспечение финансовыми ресурсами — экономическая группа).
Уровень деонтологических характеристик предопределяет форму оценки КМП по степени удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности врача своей деятельностью. В рамках этого уровня реализуется возможность описания морально-этических характеристик и требований, предъявляемых к врачу. Экономический уровень соответствует оценке качества по оптимальной стоимости проведенных медицинских процедур, соответствующих требуемой медицинской услуге. Технологический уровень в некотором роде предопределяет подход к оценке качества медицинской помощи по степени соответствия технологий медицинского труда определенным стандартам. Уровень результативности наряду с поиском объективных характеристик КМП также не исключает применения метода экспертных оценок. Предложенная модель деятельности медицинского учреждения в условиях рыночных отношений помогает реализовать метод системного подхода к оценке КМП, на которую в основном влияют: общеэкономические факторы и медицинские учреждения; врач и другой медперсонал; пациент и его образ жизни.
Эти факторы влияют на каждую из четырех групп показателей КМП: на своевременность медицинской помощи, на квалификацию медперсонала, на экономическую эффективность медицинской помощи и на деонтологию. О своевременности медицинской помощи судят по своевременности обращения или доставки пациента, по своевременности постановки диагноза, назначения и проведения лечения, а также взятия под диспансерное наблюдение. О квалификации медицинской помощи судят по полноте обследования, правильности постановки диагноза, по правильности и полноте назначенного лечения, по ритмичности и систематизации диспансеризации, правильности врачебно-трудовой экспертизы, по продолжительности лечения и временной нетрудоспособности. Экономическая эффективность — это наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Конкретные показатели экономической эффективности выделяют фактическую стоимость медицинской помощи, соотношение между фактической стоимостью и стандартной, а также разницу между затратами на медицинскую помощь и выгодой от снижения заболеваемости. Качество медицинской помощи характеризуется также деонтологическими показателями, так как каждому конкретному человеку и всем вместе нужно, чтобы медицинская помощь оказывалась
не только своевременно, квалифицированно, экономично, но и на высоком уровне, с вниманием и чуткостью. Выделены следующие деонтологичес-кие показатели:
— наличие жалоб и критических замечаний в адрес врачей и других медработников;
— отношение пациента к врачу, что проявляется в уважении врача, признании его авторитета, стремлении лечиться у него;
— отношение пациента к себе и своему здоровью, проявляющееся в дисциплинированности, наличии или отсутствии вредных привычек, занятии физкультурой и спортом;
— отношение врача к пациенту, оценка его личности, отношение врача к родственникам пациента, которые проявляются в доверии или недоверии, взаимопонимании или непонимании [1]. В условиях существования бюджетной медицины в Белгородской области осуществлялся внутриведомственный контроль КМП. Фактически само здравоохранение давало оценку своей работы. Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения — это контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Он предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи.
Система внутриведомственного контроля КМП в системе здравоохранения имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, районный. Экспертизу КМП на федеральном уровне осуществляет Минздравсоцразвития России, лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), профессионально-медицинские ассоциации, межведомственные комиссии. Они, прежде всего, определяют структурный подход к обеспечению КМП. Территориальный уровень контроля КМП осуществляют органы управления здравоохранением субъектов РФ, территориальные ЛАК, профессиональные медицинские ассоциации. В районах, городах, поселках структурно-технологические подходы в обеспечении КМП определяются органами управления здравоохранением и руководством лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями и штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. На уровне ЛПУ экспертиза КМП является функцией заведующих структурными подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей главного
- 63
врача по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебной комиссии учреждения (третья ступень экспертизы).
Врачебные комиссии (ВК) назначаются руководителем ЛПУ в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (в ред. приказа Минздравсоцразвития России от 22.05.2009 № 269н). Качество медицинской помощи в ЛПУ определяется квалификацией врачей и средних медработников, организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально-техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза. Экспертному контролю обязательно подлежат случаи:
— летальных исходов;
— внутрибольничного инфицирования;
— первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
— повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
— заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);
— с расхождением диагнозов;
— сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки. В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50 % законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ проводит 30—50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10 % законченных случаев, заместитель по клинико-экспертной работе проводит не менее 30—50 экспертиз в квартал. Объем работы ВК определен положением об этой комиссии. Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни.
Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке:
— оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
— выявляет дефекты и их причины;
— готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков [2].
Для каждого случая экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного больного, амбулаторного больного. В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи. Качество медицинской помощи в ЛПУ обеспечивается также за счет ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходов больных заведующим отделением, контроля за ведением медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов проводится контроль за организацией работы лечебно-контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссии и др. с соответствующими организационными выводами, которые находят свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях. Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества.
Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и мерой повышения ее уровня. В этих целях каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы, а также существенные отклонения от нормативных затрат являются предлогом для специального обсуждения в целях повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно-диагностическому процессу. Основным видом коррекции уровня качества и медицинской эффективности являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры. При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала. Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним средством при попытке добиться улучшения КМП.
При переходе на бюджетно-страховую медицину важной особенностью контроля за КМП в системе ОМС является его вневедомственный характер, и он осуществляется экспертами ОМС. Наряду с этим продолжает существовать ведомственный контроль. Вневедомственный контроль проводится в соответствии с территориальным Положением об экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС, которое разработано исполнительной дирекцией ТФ ОМС совместно с департаментом здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области и страховой медицинской организацией, согласовано с обкомом профсоюза медицинских работников и утверждено постановлением губернатора области.
Контроль за КМП проводят по двум направлениям. В соответствии с этим экспертиза КМП проводится на соответствие фактически оказанных медицинских услуг возможностям ЛПУ или на соответствие фактических затрат на оказание медицинских услуг тем нормативам, которые заложены в объем финансирования территориальных программ ОМС. На основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», устанавливающего материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования, в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения страховщик предъявляет учреждению иск о возмещении ущерба в судебном порядке. В системе ОМС вневедомственный контроль осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФ ОМС. Он определяет соответствие финансовых затрат объему и качеству представленной медицинской помощи.
Для оценки КМП используются критерии, отражающие адекватность действующих нормативных актов потребностям общества, возможностям медицинских кадров оказывать помощь необходимого качества, а также критерии соответствия материально-технической базы потребностям помощи. В данном направлении используются врачебная и сестринская медицинские ассоциации, помогающие обеспечить высокий уровень профессионализма и научно-технический уровень своих членов. Для проведения оценки КМП используется врач-эксперт, который должен иметь специальную подготовку для обоснования оценки содержания деятельности другого врача, т. е. способности последнего не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового патологическо-
го процесса, оптимально использовать имеющиеся ресурсы ЛПУ и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинскими работниками и учреждениями. Внештатными врачами-экспертами должны назначаться высококвалифицированные врачи разных лечебных специальностей, имеющие опыт работы не менее 5 лет и работающие по своей специальности. В своей работе эксперт руководствуется Положением о внештатном медицинском эксперте, где оговорены права и обязанности эксперта, организация его работы. Результаты контрольных мероприятий использовались для защиты прав как пациентов, так и врачей.
При оценке КМП необходимо рассматривать такие характеристики, как качество исполнения медицинской помощи и качество соответствия медицинской помощи. Качество исполнения медицинской помощи отражает степень, в которой медицинская услуга фактически удовлетворяет потребность пациента. Качество соответствия медицинской помощи отражает степень, в которой предоставляемые медицинской организацией услуги соответствуют внутренним спецификациям (технологии) и стандартам.
В области была выбрана и использовалась на практике модель оценки КМП, основанная на объединении оценок производителей и потребителей этих услуг, а также предполагающая совместное использование этих методов. На основании рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) при обеспечении КМП учитывались четыре компонента: квалификация врача, оптимальность использования ресурсов, риск для пациента и удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской организацией. Также использовали следующие подходы и методы к оценке качества медицинской помощи: по отклонениям от нормы (стандарта); по результатам многофакторного анализа; по опросам; по цене; по структуре медицинской помощи, экспертным характеристикам и др. Анализ показал, что самыми распространенными стали анкетно-опросный метод, метод соответствия стандартам и экспертный метод.
Анкетно-опросный метод — самый простой в использовании. При его проведении не требуется привлечения квалифицированных специалистов. Он широко используется для изучения удовлетворенности медицинской помощью пациентами. Его результаты, наряду с другими показателями, используются для оценки деятельности как конкретного врача, так и медицинской организации в целом.
- 65
Метод соответствия стандартам также привлекателен в связи с простотой подхода к оценке, к тому же он не требует привлечения квалифицированных специалистов. Так как медицинские услуги при рыночных отношениях становятся товаром, они, как и любой товар, обладают потребительскими свойствами, одним из которых является качество. Структура, процесс и результат — общепризнанные компоненты организации лечебного процесса — также являются основными критериями при определении качественного соответствия деятельности производителя медицинских услуг. В основу оценки эффективности деятельности медицинского учреждения авторами положены следующие показатели качества:
— качество структуры (материально-техническая база, оснащение, кадровый потенциал);
— качество процесса — соблюдение медицинских технологий (полнота и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий);
— качество результата — оценка результатов деятельности врача, отделения или службы, учреждения.
Для каждой службы в соответствии с перечисленными компонентами качества были разработаны показатели и требования, названные стандартами. Каждый показатель отражал ту или иную сферу деятельности и порой был функционально связан с целым рядом структурных подразделений. Таким образом, стандарт — это категория, отражающая должное состояние функционирования изучаемого раздела работы. Возрастающее значение стандартов медицинской помощи связано с необходимостью определения ведущих показателей совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественной медицинской услуги, планирования соответствующего ресурсного обеспечения. Эти показатели устанавливают требования к качеству профилактики, диагностики заболеваний, лечения, оздоровления и реабилитации больных и инвалидов (по законченным случаям) в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Медико-экономические стандарты (МЭС) должны соответствовать гарантированному объему медицинской помощи (первичная медико-социальная помощь, специализированная помощь и др.), дифференцироваться по уровню и задачам (фельдшерско-акушерский пункт ФАП, первичная врачебная практика, участковая больница, поликлиника, центральная районная больница, специализированные отделения клинических больниц и др.).
66
В Белгородской области используются медико-экономические стандарты (МЭС) по отдельным заболеваниям, либо по объединенным в группы близких этиологических заболеваний (с определенными задачами, специалистами, с необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, с учетом категорий сложности курации, оперативного вмешательства, стоимости медицинских услуг. Медико-экономические стандарты являются основой для оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту. Однако необходимо отметить, что фактически выполненные профилактические, лечебно-диагностические, оздоровительные и реабилитационные мероприятия, процедуры и манипуляции, заложенные в МЭС, не всегда полностью отражают конечные результаты деятельности. В связи с этим степень выполнения МЭС в комплексе с другими показателями используется для оценки качества лечения пациента. Медико-экономические стандарты направлены на оптимизацию лечебно-диагностического процесса, использование в оценке деятельности врачей на уровне ЛПУ, страховых медицинских организаций путем сопоставления и расчета показателей соответствия, качества, дефектности и т. д. Основными требованиями, на которых базируется разработка стандартов, является объективное отражение пути оптимального решения поставленных задач, их практическая выполнимость, динамичность в организации лечебно-диагностического процесса.
По своей сущности и направленности медицинские стандарты рассматриваются как структурно-организационные, технологические и результативные. Разработанные отраслевые стандарты объема медицинской помощи являются структурно-организационными и основаны на использовании:
— международной классификации болезней;
— единых классификаторов лечебно-диагностических и функциональных исследований, адаптированых с учетом международной классификации процедур в медицине;
— государственного реестра лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и промышленному производству.
Эти стандарты содержат согласованный и утвержденный структурно-организационный объем лабораторных и функциональных исследований, объем медикаментозного и оперативного лечения в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки. Вместе с тем стандарты не исключают использования, получившего признание новых диагностических методик, средств и спо-
собов лечения, позволяющих улучшать качество лечебно-диагностического процесса. Стандарты медицинской помощи служат основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг, защиты прав пациента, способствуют объективному установлению:
— правильности выбора медицинской тактики, характера и объема лабораторных, функциональных исследований, методов лечения с учетом формы, течения и тяжести болезни;
— нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованием;
— стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний;
— возможности получения лечебными учреждениями лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме и качестве, предоставляемых ее квалифицированными кадрами.
На основании отраслевых в области были разработаны и используются региональные стандарты качества медицинской помощи на большинство заболеваний, а также были адаптированы и федеральные стандарты. Чаще это касалось стандартов обследования и тактики организации оказания медицинской помощи. Стандарт же лечения представлял собой только общие принципы оказания медицинской помощи при конкретном заболевании. В нем нельзя учесть:
— множества болезненных проявлений, обусловленных индивидуальными особенностями больного;
— наличия у больного других заболеваний;
— непереносимости ряда лекарственных препаратов больным;
— наличия или отсутствия условий в медицинской организации (области, районе, городе) для оказания медицинской помощи на рекомендуемом уровне и других факторов.
Все это порой не позволяло применять рекомендованных средств и методов лечения при этом заболевании. Чтобы учесть все эти факторы, приходилось разработать несколько стандартов КМП для одного и того же заболевания. Кроме того, в связи с развитием медицинской науки и практического здравоохранения, применением новых методов обследования и лечения стандарты периодически пересматривали. Однако это не исключало возможности использования данного метода, хотя он и дает усредненную, поверхностную оценку КМП и не позволяет выявить всех врачебных ошибок, их причин и обосновать рекомендации по повышению КМП на перспективу. Эти задачи в области решались с помощью экспертного метода.
Экспертный метод основан на сопоставлении реальных действий врача, оказывающего медицинскую помощь, с мнением эксперта о том, какой она должна быть. Свое мнение о качестве оказанной больному медицинской помощи эксперт формирует на основании современных представлений, порой еще отсутствующих в стандарте, об оптимальном объеме медицинской помощи при данном заболевании с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий в данной медицинской организации. В этой связи экспертный метод не исключает метода сопоставления стандарту, а предусматривает его обязательное использование на первом этапе экспертизы для выявления и отбора случаев отклонения от стандарта и дальнейшего углубленного анализа процесса оказания медицинской помощи конкретному больному в конкретных условиях. Естественно, что при оценке КМП эксперты могут допускать определенную долю субъективизма, особенно в случаях отсутствия стандарта. Для уменьшения субъективизма экспертных оценок в Белгородской области специалисты старались разрабатывать стандарты КМП на большинство заболеваний, а на экспертных советах утверждались принципы оказания медицинской помощи по основным видам заболеваний с учетом местных условий. В сравнении с предыдущими методами экспертный метод требует затрат на научное обоснование стандартов, их обновление и адаптирование для конкретного региона, дальнейшее усовершенствование технологии экспертизы, обучения экспертов.
Совокупная комплексная оценка, выведенная на основе проведенной экспертизы, в зависимости от ее величины позволяла авторам разделить все ЛПУ на 5 условных категорий.
Первая категория — это наивысшая оценка (общий интегральный коэффициент по шкале оценок соответствует значению 1,0—0,91), которая дается учреждению, продемонстрировавшему образцовое обслуживание.
Вторая категория (интегральный коэффициент соответствует значению 0,9—0,81) указывает на то, что медицинское учреждение в целом соответствует необходимым стандартам, но нуждается в улучшении какой-либо службы в целях достижения полного соответствия стандарту.
Третья категория (интегральный коэффициент соответствует значению 0,8—0,71) указывает на то, что в данном учреждении существует дефицит соответствия стандартам и поэтому оно может выполнять ограниченный объем медицинской помощи. Если медицинское учреждение хочет получить
- 67
более высокий статус, то необходимо разработать план коррекции по определенным разделам. Этой категории соответствует большинство районных больниц.
Четвертая категория (интегральный коэффициент соответствует значению 0,7—0,61) указывает на то, что данное лечебное учреждение может оказывать только ограниченный объем медицинской помощи. Учреждения, отнесенные к пятой категории (с коэффициентом 0,6 и ниже) — это, как правило, небольшие участковые больницы и амбулатории.
Отнесение учреждений к определенной категории позволяет:
— определить соответствие возможностей медицинских служб требованиям территориальных стандартов;
— определить меры по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг;
— сравнить уровни оказания медицинских услуг;
— сравнить уровни оказания медицинской помощи различными медицинскими учреждениями;
— определить профессиональные возможности медицинской деятельности;
— определить объем безопасной и качественной медицинской помощи, которую может получить пациент в конкретном ЛПУ.
Таким образом, аккредитация, лицензирование и категорирование медицинских учреждений являются важнейшим инструментом, обеспечивающим качество медицинской помощи, к тому же эти мероприятия органично вписываются в общую систему управления качеством медицинской помощи области. Категорирование учреждений здравоохранения способствовало повышению их заинтересованности в результатах своей деятельности, повышению качества медицинской помощи, так как от этого зависела стоимость предоставляемых ими услуг и благосостояние лечебного учреждения.
Оценка качества — это элемент контроля. Объектами контроля являлись медицинская помощь, взаимодействие пациента и медицинского работника. Субъектами контроля и регулирования являлись:
— лицензионно-аккредитационная комиссия (ЛАК), территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС);
— страховая медицинская организации (СМО);
— профессиональные ассоциации;
68 -
— фонды социального страхования (ФСС);
— органы управления здравоохранения и ЛПУ.
Субъекты государственного контроля и регулирования, руководители ЛПУ осуществляли контрольные функции в рамках их компетенций. Лицензионно-аккредитационная комиссия проводила экспертизу структуры, процесса и результатов деятельности учреждения на соответствие требованиям отраслевого стандарта по оснащению медицинских технологий. По результатам экспертизы учреждению выдавалась лицензия на право заниматься заявленными видами деятельности и сертификат соответствующей категории, затем проводился плановый контроль за соблюдением лицензионных требований в соответствии с нормативной базой медицинской стандартизации. Территориальный фонд ОМС и его филиалы осуществляют контроль за выполнением территориальной программы ОМС, целевого использования средств медицинского страхования, ценообразования на медицинские услуги.
Фонд принимает участие в разрешении споров между СМО и ЛПУ. Страховая медицинская организации осуществляет контроль за выполнением органами и учреждениями здравоохранения территориальной программы ОМС, проводит экспертизу качества оказываемых услуг по единым методикам и по результатам экспертизы может предъявить иск ЛПУ. Профессиональная врачебная ассоциация представляет рекомендательные характеристики на кандидатов в должности экспертов, участвует в работе по разрешению споров между СМО и ЛПУ, в проведении аттестации кадров. Территориальные органы управления здравоохранением осуществляют контроль за выполнением территориальной программы ОМС, разрабатывают и утверждают модели конечных результатов учреждений здравоохранения с учетом принятых нормативных актов по медицинской стандартизации, осуществляют контроль за внедрением новых технологий в ЛПУ. Основная цель всех субъектов контроля заключается в обеспечении повышения качества, действенности и экономичности медицинских слуг, а также в оптимальном удовлетворении потребностей пациентов.
В настоящее время созданы и успешно применяются несколько автоматизированных технологий экспертизы КМП. Одну из них (разработчиком является Центр качества и квалификации» (г. Санкт-Петербург [1]) используют специалисты Белгородской области. Она значительно облегчает труд экспертов, позволяет описывать врачебные ошибки, обосновывать экспертное заключение, сравнивать содержание экспертных протоколов и т. д. В целом система контроля за КМП в области
позволяет определять соответствие фактически проводимых лечебно-диагностических мероприятий тем мерам, которые гарантированы гражданам нормативными документами, принятыми в РФ. В число этих документов входят:
— медико-экономические стандарты;
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»;
— Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1;
— приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.09.1998 № 222 «О мерах по реализации основ законодательства РФ»;
— совместный приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.10.1996 № 363/77 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 № 363/77 (Д) «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»;
— приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинской организацией листков нетрудоспособности»;
— Закон РФ от 07.02.1992 № 2300 «О защите прав потребителей»;
— постановление Правительства РФ от 21.05.2001 № 402 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»;
— территориальная программа ОМС;
— приказ Министерства здравоохранения РФ от 18.04.1996 № 148 «О лицензировании медицинской деятельности» и т. д.
Таким образом, для оценки КМП в Белгородской области были разработаны и внедрены методологические подходы, методики и нормативные документы. С их помощью, а также с помощью современных технологий обученные специалисты решают задачи по экспертизе КМП. На основании полученных результатов организаторы здравоохранения на всех уровнях и медицинские работники добиваются цели, которая заключается в повышении КМП на перспективу. В целях дальнейшего развития системы контроля за КМП авторы предлагают:
— продолжить работу по адаптации и внедрению новых федеральных МЭС;
— проводить дальнейшую разработку и внедрение территориальных МЭС и протоколов ведения больных;
— регулярно обновлять существующие МЭС;
— совершенствовать методы и подходы контроля за КМП всеми субъектами контроля;
— по результатам контроля принимать оперативные меры, направленные на повышение качества медицинской помощи населению области и укреплению его социального здоровья.
Список литературы
1. Алмазов В. А., Чавпецов В. Ф, Дюжева Г. А. Качество медицинской помощи и обоснование нового подхода его оценки в условиях развития медицинского страхования. Пациенты и врачи за качество медицинской помощи: материалы Всероссийской конференции. Санкт-Петербург. 8—10 июня 1994 г. 27с.
2. Семенов В. Ю., Чавпецов В. Ф., Перепеч Н. Б., Михайлов С. М. и др. Экспертиза качества медицинской помощи в территориальных фондах обязательного медицинского страхования. М., 1994. 28 с.
3. Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации: материалы ежегодной 4-й Российской научно-практической конференции. Москва. 29—30 мая 1997 г.
4. Чавпецов В. Ф, Бершадский Б. Г., Перепеч Н. Б. и др. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его экспертизы: дидактическое пособие / Федеральный фонд ОМС. Санкт-Петербург. 1994. 42 с.
5. Чавпецов В. Ф., Гришин В. В., Семенов В. Ю., Глущенко П. П. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Проблемы, задачи и подходы к их решению: методическое пособие. М., 1995. 167 с.
УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ !
Журналы Издательского дома «ФИНАНСЫ и КРЕДИТ» стали доступны в электронном виде в Научной Электронной Библиотеке (eLIBRARY.RU).
На сайте eLIBRARY.RU можно оформить годовую подписку на текущие и архивные выпуски журналов, приобрести отдельные номера изданий или статьи.
