CC BY
27Инновационные подходы к управлению качеством медицинской помощи на современном этапе
Innovative approaches to medical aid quality management at the present stage
Додонова Инна Владимировна
специалист по учебно-методической работе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П.Павлова Минздравсоцразвития РФ 197022, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д. 6/8
Dodonova Inna Vladimirovna
L. Tolstogo Str. 6/8, St. Petersburg, 197022
Целенаправленные преобразования (инновации) в сфере здравоохранения, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи, а также наибольшее удовлетворение потребности населения в услугах здравоохранении в последние годы стали одними из главных целей государственной политики в данной отрасли. В новом законе «Об охране здоровья граждан в РФ» была предпринята попытка разрешения некоторых противоречий, возникших в системе управления качеством медицинской помощи, в частности противостояние субъектов, осуществляющих ведомственный и вневедомственный, внутренний и внешний контроль качества медицинской помощи. Однако решение проблемы осуществилось простым исключением вневедомственного звена контроля качества, к которому в том числе относятся страховые компании и общества защиты прав потребителей, т. е. структурные единицы, отвечающие за контроль результата оказанной пациентам медицинской помощи. В статье представлена модель организации контроля качества, позволяющая устранить возникшие противоречия. Доказана необходимость разработки подзаконных актов, определяющих статус страховых компаний как основных защитников интересов не только потребителей медицинских услуг, но и всех участников технологической цепочки лечебно-профилактического учреждения. Помимо этого, большое внимание должно уделяться внедрению и разработке новых компьютерных систем, которые позволили бы анализировать качество конечных результатов, основанных на постоянной обратной связи между потребителями и производителями медицинских услуг.
Purposeful transformations (innovations) in the public health services sphere, directed on improvement of quality of medical aid rendering, and also the greatest satisfaction of requirement of the population in services public health services last years became one of state policy overall objectives in the this branch. In the new law «About health protection of citizens in the Russian Federation» attempt of the permission of some contradictions which have arisen in a control system by quality of medical aid, in particular, opposition of subjects, carrying out departmental and non-departmental, internal and external quality assurance of medical aid has been undertaken. However the solution of a problem was carried out by a simple exception of a non-departmental link of quality assurance including the insurance companies and societies of protection of the rights of consumers, i. e. the structural units which are responsi-
УДК 005.6
ble for control of result of medical aid rendered to patients concern. In the article the model of the organization of the quality assurance is presented, allowing to eliminate the arisen contradictions. Necessity of working out of the sub legislative certificates defining the status of the insurance companies as the basic defenders of interests not only consumers of medical services, but also all participants of a technological chain of treatment-and-prophylactic establishment is proved. Besides it, the great attention should be given to introduction and working out of new computer systems which would allow to analyze quality of the end results based on constant feedback between consumers and manufacturers of medical services.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, система контроля, ведомственный контроль, мониторинг мнения пациентов, страховые компании
Keywords: quality of medical aid, the monitoring system, departmental control, monitoring of patients opinion, insurance companies
Достигнутая в настоящее время относительная макроэкономическая стабильность позволяет органам государственного управления сосредоточиться на бюджетной сфере, в том числе на здравоохранении, путем построения эффективной инновационной структуры отрасли, разработки инновационных подходов управления качеством медицинской помощи.
Сформировавшаяся в стране за последнее десятилетие тенденция ухудшения показателей здоровья граждан России помимо мер социально-экономического характера настоятельно требует значительного улучшения оказания населению доступной и качественной медицинской помощи. К сожалению, качество предоставляемых нашими медицинскими учреждениями услуг не всегда соответствует даже минимальным стандартам, т. е. удовлетворяет потребности самого невзыскательного потребителя, при том что ограничение доступности и снижение качества медицинской помощи неминуемо приводит к негативным социально-политическим последствиям и потребует значительных дополнительных затрат на восстановление утраченного трудового потенциала российского общества.
Формирование комплексной системы контроля качества медицинской помощи в России началось в середине 1990-х гг. Традиционный для отечественного здравоохранения ведомственный контроль был дополнен вневедомственным звеном контроля качества медицинской помощи на основании совместного приказа Минздрава и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 24 октября 1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». В условиях обязательного медицинского страхования появились новые для отечественного здравоохранения процедуры — лицензирование и аккредитация. Важным направлением повышения качества медицинской помощи стала стандартиза-
ция, включающая разработку и внедрение стандартов оснащения медицинских учреждений и стандартов оказания медицинской помощи. Наряду с показателями работы учреждений стали шире использоваться экспертные оценки и результаты социологических опросов.
Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации определяет следующие функции по ведомственному контролю:
• оценка использования ресурсов;
• экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
• изучение удовлетворенности пациентов;
• расчет и анализ показателей, характеризующих качество медицинской помощи;
• выявление и обоснование дефектов врачебных ошибок;
• подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ по повышению качества медицинской помощи;
• выбор наиболее рациональных управленческих решений;
• контроль за реализацией управленческих решений.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи предусматривает анализ ресурсов, анализ ущерба, нанесенного неправильными медицинскими действиями, и анализ удовлетворенности медицинской помощью.
Таким образом, в основу действий по приказу был положен структурный подход качества медицинской помощи. Это распространялось как на ведомственную, так и на вневедомственную экспертизу.
При оценке качества медицинской помощи учитываются субъективные и объективные критерии, факторы, влияющие на качество лечебно-диагностического процесса.
К субъективным критериям оценки качества медицинской помощи относится удовлетворенность медицинской помощью: населения, медицинских работников, руководства.
К объективным критериям качества медицинской помощи относятся: своевременность, квалификация, экономическая эффективность, деонтология.
Нормативная база к числу участников контроля качества медицинской помощи относила:
• общественные объединения потребителей;
• лицензирующие органы;
• страховые медицинские организации;
• профессиональные медицинские ассоциации;
• фонды обязательного медицинского страхования;
• исполнительные органы Фонда социального страхования;
• государственные медицинские образовательные учреждения, медицинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специалистов;
• страхователей;
• Госстандарт России и его территориальные органы;
• Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы;
• органы государственной санитарно-эпидемиологической службы;
• органы государственного пожарного надзора;
• государственную инспекцию по охране труда [1].
К ведомственному звену относились медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, к вневедомственному — все остальные.
Участниками ведомственного звена осуществлялся контроль всех компонентов качества медицинской помощи.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи призвана осуществлять:
1)оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ (т. е. контроль структурного качества помощи, оказываемой медицинским учреждением в целом);
2)оценку профессиональных качеств медицинских работников путем осуществления аттестации персонала;
3)экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (т. е. контроль технологического компонента качества медицинской помощи);
4) выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи;
5) подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и соответствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
6) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
7) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
8) выбор наиболее оптимальных управленческих решений, проведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включал:
• анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
• изучение удовлетворенности пациентов оказанной помощью,
• оценку возможности учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый должностными лицами системы здравоохранения, являлся наиболее массовым видом контроля, приближенным к исполнителям медицинских услуг, поэтому необходимо было активизировать взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи [2].
Совокупность двух видов контроля должна была полностью обеспечить получение пациентами высококачественной медицинской помощи. Однако оказалось, что, несмотря на постоянный контроль качества медицинской помощи, до настоящего времени заявленного государством уровня качества достичь не удавалось [3].
Естественно, что существовали некоторые проблемы при взаимодействии ведомственного и вневедомственного звеньев управления качеством, однако в новом Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ, вступившем в силу с 1 января 2012 г., данные противоречия были устранены кардинально — путем
изъятия из системы вневедомственного звена. При этом законодательно не были определены функции страховых медицинских компаний (как раз и относящихся к вневедомственному контролю), которые согласно Федеральному закону Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и должны осуществлять экспертизу качества медицинской помощи. Страховые компании — это в основном негосударственные организации, поэтому они не могут осуществлять контроль как государственные органы, однако их статус в новом законе так и не определен [4].
Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с новым законодательством осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ. Органы управления здравоохранением, во-первых, обеспечивают комиссионное рассмотрение жалоб и претензий пациентов и иных лиц при спорных и конфликтных случаях по поводу объемов и условий оказания медицинской услуги; во-вторых осуществляют взаимодействие с субъектами, участвующими в оказании медицинской услуги и в контроле ее объема и условий оказания; в-третьих, актуализируют городскую информационную базу данных по результатам контроля объема и условий оказания медицинской услуги [5].
На уровне субъекта РФ в настоящее время субъектами ведомственного контроля являются:
1) Комитеты по здравоохранению с переданными им функциями по лицензированию (управления по лицензированию);
2) территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).
3) территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС);
4) лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи и координация данного процесса возложены на органы управления здравоохранением и осуществляются экспертным путем должностными лицами, специалистами данных органов управления, должностными лицами организаций здравоохранения, врачебными комиссиями, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники высших учебных заведений, научных и других организаций на договорной основе [6].
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с целью получения информации о качестве и безопасности медицинской деятельности, достоверности учетной и отчетной информации, соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан [4].
В здравоохранении под инновациями следует понимать целенаправленные преобразования в отрасли, направленные на повышение эффективности использования ресурсов и качества оказания медицинской помощи, а также наибольшее удовлетворение по-
требности населения в услугах здравоохранении, ^ т. е. проведения в динамике мониторинга мнения ^Е пациентов и медицинского персонала как основного о производителя медицинской услуги. И если до всту- о пления в силу нового закона, с точки зрения общности т интересов, преследуемых в процессе контроля каче- ^ ства медицинской помощи, всех участников системы ^ можно было объединить в три звена, включающих: ™ контроль со стороны производителя медицинских 2 услуг (внутренний контроль качества); контроль ка- 3 чества со стороны потребителя медицинских услуг ш (потребительский контроль качества); контроль со ш стороны организаций независимых от потребите- олей и производителей медицинских услуг (внешний ш контроль качества), то в настоящее время контроль ^ качества со стороны потребителя и объективный кон- ^ троль со стороны медицинского персонала в рамках > нового закона осуществлять стало сложно. Данное ^ обстоятельство усугубляется еще и тем, что одним участников вневедомственного звена было Общество прав потребителей.
Нами была предложена модель управления качеством медицинской помощи, разработанная в соответствии с новыми законодательными актами (рис. 1).
В данную модель кроме вышеперечисленных субъектов контроля качества предлагается включить общественные медицинские организации (ассоциации, лиги, советы), в обязанности которых входит проведение постоянного мониторинга мнения не только непосредственных производителей (врачей и среднего медицинского персонала), но и потребителей медицинских услуг (пациентов). Необходимость проведения периодических социологических опросов медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений связана еще и с тем, что в настоящее время одним из важных направлений контроля качества медицинских услуг является самоконтроль производителей. Результаты социологических опросов медицинских работников должны учитываться не только администрацией медицинских учреждений, но и органами управления здравоохранения на региональном уровне. Кроме того, мнение общественных организаций должно учитываться и при проведении аттестации медицинских работников.
Для мониторирования работ по созданию, развитию служб КМП, а также оценки их эффективности органами управления здравоохранения различных субъектов РФ утверждены специальные отчетные формы — паспорта. Анализ деятельности учреждений здравоохранения по развитию систем управления КМП осуществляется на основании данных Паспорта качества, управленческих решений, принятых по результатам экспертиз КМП и проверок сотрудниками отдела контроля качества медицинской помощи населению Комитета по здравоохранению с выходом на место.
Однако для полного представления структуры мониторинга доступности и качества медицинской помощи необходимым как раз и является новое направление — индивидуальный мониторинг не только состояния здоровья конкретного человека, но и его мнения о результатах предоставленных ему медицинских услуг. Мониторинг обращений граждан может служить одним из механизмов оценки доступности и качества медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой государственных га-
< >
Орган территориального управления здравоохранением <-
CD о;
Управление по лицензированию
Координационный совет по управлению КМП
Территориальный фонд ОМС
-------Г
Общественные объединения потребителей
Общественные медицинские организации (ассоциации, лиги, палаты, советы)
Мониторинг мнения
медицинских работников
Мониторинг мнения пациентов
Страховые медицинские организации
Мони1 оринг
мне
ния
□аци штов V
Медицинские организации
► — организационное взаимодеиствие
—• — информационное взаимодействие между структурами
Рис. 1. Модель системы управления качеством медицинской помощи на региональном уровне
рантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Еще одной нерешенной до сих пор проблемой остается обеспечение контроля качества медицинской помощи, оказываемой в частных лечебно-профилактических учреждениях. В настоящее время лишь некоторые негосударственные учреждения без принуждения и поддержки государства выстроили эффективную внутреннюю систему контроля качества [Там же]. Органы государственной власти, осуществляющие контроль качества в частных ЛПУ, проводят проверки в соответствии с действующим законодательством, как в обычных коммерческих организациях, один раз в три года, что является недопустимым в сфере здравоохранения, так как от качества медицинской помощи зависит не только состояние здоровья, но и жизнь людей.
Поэтому необходимо систематически проводить мониторинг мнения населения о состоянии и перспективах развития платных медицинских услуг для нахождения оптимального соотношения между государственными и частными лечебно-профилактическими учреждениями, а также использовать эти данные при подготовке программ по совершенствованию обеспечения населения медицинской помощью. Данная деятельность должна быть возложена на общественные объединения потребителей, общественные объединения и ассоциации медицинских работников, а также на страховые компании, работающие в системе добровольного медицинского страхования.
Таким образом, в процессе организации системы управления качеством медииценской помощи выявилась необходимость постоянного обеспечения поступления различных видов информации в высшие государственные органы управления здравоохранением и постоянной обратной связи как с медицинскими организациями, так и с другими субъектами системы контроля. Также становится ясным, что никакая модернизация здравоохранения невозможна
без постоянной связи пациентов (как настоящих, так и потенциальных) с контрольными органами, поэтому необходим постоянный канал для доведения до контролирующих органов информации по качеству оказания медицинской помощи каждому конкретному пациенту.
В связи с вышеизложенным становится ясным, что для решения задач по контролю качества медицинской помощи необходим не только комплексный подход, задействующий значительные ресурсы внутреннего, ведомственного и государственного контроля, но и правильно организованное, основанное на новейших информационных технологиях использование информационных потоков, и только инновационный подход может стать основой четкого функционирования системы контроля качества медицинской помощи [7].
Литература
1. Борисевич Е. М. Организационно-правовые основы формирования системы контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2010. 18 с.
2. Вишняков Н. И., Малышев М. Л. Роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи. СПб., 2000. 123 с.
3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ // СПС Консультант Плюс.
4. Короткова А. В., Скачкова Е. И. Качество и контроль// Вестник Росздравнадзора. 2010. № 5. С. 11-15.
5. Тельнова Е. А. Качество оказания медицинской помощи как основная задача системы здравоохранения // Вестник Росздравнадзора. 2010. № 5. С. 4-8.
6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 // СПС Консультант Плюс.
7. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ // СПС Консультант Плюс.
