CC BY
0sintropia -boala de reflux ^^gastroesofagian si boala
^^cardiacA ischemicA - mEtodele
ie diagnostic si tactica de tratament
Rezumat
Introducere. Studiile descriu durerea toracica drept un simp-tom comun pentru asocierea bolii de reflux gastroesofagian (BRGE) si boala coronariana ischemica (BCI). In departamen-tul medical de urgenta, peste 50% dintre pacienti cu durere toracica nu prezinta semne de ischemie coronariana, ceea ce impune necesitatea investigatiilor suplimentare. Materiale si metode. Metodologia acestui studiu a constat in cercetarea si analiza articolelor care au fost publicate in perioada 20162023, folosind bazele de date PubMed, NCIB, Medscape, Mendeley, cu utilizarea cuvintelor-cheie: „BRGE", „boala coronariana", „diagnostic", „tratament", precum si asocierea acestora. Rezultate. Ambele nosologii se manifesta clinicprin durere toracica cauzata de iritatia gastrointestinala cu acid, care activeaza reflexul vagal si de disfunctia endoteliala, care provoaca ischemie si vasoconstrictie coronariana. Din perspectiva paraclinica, se caracterizeaza prin niveluri crescute ale IL1,6,8 si metabolitilor NO implicati inpatogenia bolilor. ECG si pH metria pentru 24 de ore sunt suficiente la prima etapa, pentru a determina cauza acceselor de durere toracica recurenta. IPP reprezinta prima linie de tratament pentru ameliorarea durerii toracice la acesti pacienti. Concluzii. BRGE si BCI reprezinta maladii cu impact global, iar abor-darea terapeutica interdisciplinara a acestor boli, culminand cu un program de tratament tintit, determina ameliorarea simptomelor si a calitatii vietii pacientului.
Cuvinte-cheie. BRGE, boala coronariana, ischemia mio-cardica
Summary
Syntropy - gastroesophageal reflux disease and ischemic heart disease - diagnostic methods and treatment tactics
Introduction. Studies describe chest pain as the common symptom for the association of gastroesophageal reflux disease (GERD) and coronary artery disease (ICD). Among the patients evaluated at the emergency department for chest pain >50% do not show signs of coronary ischemia and require further investigation. Materials and methods. The study was carried out by searching the articles that were published in the period 2016-2023, using the PubMed, NCIB, Medscape, Mendeley databases, using the keywords: „GERD", „coronary artery disease", „diagnosis", „treatment", as well as their association. Results. Both nosologies are clinically manifested by chest pain caused by gastrointestinal acid irritation, which activates the vagal reflex, and endothelial dysfunction, which causes ischemia and coronary vasoconstriction. Paraclinical findings are characterized by increased levels of IL1,6,8 and NO metabolites involved in disease pathogenesis. ECG and
CZU: [616.329/.33+616.12-005.4]-07-08
4 Mihaela STOICA1, Ecaterina CALIGA1, Oxana SAMBU1, \ Diana SASU1, Svetlana GAVRILIUC1, Ghenadie CALIN1, Alina SCURTU2, Anatolie SCORPAN1, Valeriu ISTRATI1
1Disciplina de medicina interna-semiologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, Chisinau 2Spitalul Raional or. Rabnita
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2023.4(97).05
pH measurement for 24 h are sufficient at the first stage to determine the cause of attacks of recurrent chest pain. PPIs are the first line of treatment for chest pain relief in these patients. Conclusions. GERD and BCI represent diseases with a global impact, and the interdisciplinary therapeutic approach of these diseases, culminating in a targeted treatment program, determines the improvement of symptoms with an improvement of the patient's quality of life.
Keywords. GERD, coronary artery disease, myocardial ischemia.
Резюме
Синтропия - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемическая болезнь сердца - методы диагностики и тактика лечения
Введение. Исследования описывают боль в груди как общий симптом ассоциации гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Из пациентов, обследованных в отделение неотложной медицинской помощи, при болях в груди > 50% случаев не обнаруживают признаков коронарной ишемии и требуют дальнейшего обследования. Материалы и методы. Исследование проведено путем поиска статей, опубликованных в период 2016-2023 гг., с использованием баз данных PubMed, NCIB, Medscape, Mendeley по ключевым словам: «ГЭРБ», «ИБС», «диагностика », «лечение», а также их объединение. Результаты. Обе нозологии клинически проявляются болью в груди, вызванной кислотным раздражением желудочно-кишечного тракта, активирующим вагусныйрефлекс, и эндотелиальной дисфункцией, вызывающей ишемию и коронарную вазокон-стрикцию. Параклинически характеризуется повышенным уровнем IL1, 6, 8 и метаболитов NO, участвующих в патогенезе заболевания. ЭКГ и измерение рН в течение 24 часов достаточно на первом этапе, чтобы установить причину приступов рецидивирующих болей в грудной клетке. ИПП являются препаратами первой линии для облегчения боли в груди у этих пациентов. Выводы. ГЭРБ и НКИ представляют собой заболевания с глобальным воздействием, а междисциплинарный терапевтический подход к этим заболеваниям, завершающийся целевой программой лечения, содействует улучшению симптомов и качества жизни пациентов.
Ключевые слова. ГЭРБ, ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда
Introducere
Boala de reflux gastro-esofagianä (BRGE) este o afectiune cronicä, ce afecteazä portiunea superioarä a tractului sistemului digestiv si are o prevalentä de panä la 20% in tärile occidentale [1]. Conform Revi-zuirii ONU din 2017, numärul estimat al persoanelor, care suferä de BRGE la nivel global, este de 1,03 miliarde si aceastä cifrä este in continuä crestere [2].
Multe simptome din afara tractului gastrointestinal, inclusiv afectiunile urechilor, nasului, gatului, cardiovasculare, pulmonare si alergice, au fost atribu-ite din ce in ce mai mult refluxului gastroesofagian. Francis si colegii au calculat povara economicä a afectiunilor asociate, in special a bolilor coronariene, cu BRGE, estimand costurile la 5000 USD per pacient [3]. ín patologia esofagului, proximitatea si inervatia comunä cu inima poate crea reflexe viscero-viscerale, poate provoca aritmii si poate contribui la aparitia bolii coronariene. Patologia tractului gastrointestinal superior poate conduce la tulburäri functionale ale sistemului cardiovascular ca urmare a activärii sistemului nervos autonom.
Boala coronarianä ischemicä (BCI) reprezintä una dintre principalele cauze ale morbiditätii cro-nice si ale mortalitätii la nivel global. ín majoritatea tärilor europene, intre 20000 si 40000 la 1000000 de locuitori suferä de SCC. Se estimeazä cä boala coronarianä afecteazä 16,8 milioane de oameni din Statele Unite, dintre care 9,8 milioane prezintä anginä pectoralä, iar aproape 8 milioane au suferit un infarct miocardic (IM) [4]. Aproape 1,5 milioane de externäri din spital implicä pacienti cu sindrom coronarian acut. Statisticile Asociatiei Americane a Inimii (AHA) indicä faptul cä aproximativ 18% dintre bärbatii si 23% dintre femeile cu varsta peste 40 de ani vor muri in decurs de 1 an din cauza bolii coronariene acute sau/si cronice [5].
BRGE este boala digestivä cu cel mai mare cost anual in Statele Unite ale Americii, ajungand la 9,3 miliarde USD. Costurile totale pentru tratamentul simptomelor BRGE se ridicä la 5,9 miliarde USD, dintre care spitalizärile constituie 2,5 miliarde USD, vizitele la medicii particulari - 603 milioane USD, vizi-tele ambulatorii - 213 milioane USD, iar tratamentul simptomelor in unitätile de primire urgentä - 78 milioane USD. ín 2021, costurile directe ale BRGE au fost estimate la peste 15,6 miliarde USD [6]. Povara economicä a BCI este, de asemenea, foarte mare, cu un cost estimat de peste 150 de miliarde USD, potrivit AHA. Aproximativ 20% dintre pacientii cu SCA sunt spitalizati repetat in decurs de un an, iar aproape 60% din costurile legate de SCA rezultä din internäri repetate [7].
Durerea toracicä asemänätoare cu angina reprezintä o problemä comunä in asistenta medi-
calá, din cauza prevalentei sale si dificultátilor de diagnostic. Întelegerea factorilor de morbiditate, mortalitate si costuri asociate cu BRGE si BCI va ajuta la dezvoltarea strategiilor de reducere a poverii bolii si la ameliorarea calitátii vietii pacientilor [8].
Scopul acestei cercetárii a constat în determi-narea particularitátilor clinico-paraclinice, metodelor de diagnostic si tacticii de tratament a comorbiditátii dintre boala de reflux gastroesofagian si boala car-diacá ischemicá.
Materiale si metode. Pentru realizarea acestui studiu, au fost analizate articolele publicate în pe-rioada 2016-2023, folosind bazele de date PubMed, Z-library, NCIB, Medscape, Mendeley, cu utilizarea cuvintelor-cheie: „BRGE", „SCA", „boala coronarianá", „disfunctie endotelialá", „comorbiditatea", „remode-lare vasculará", precum si combinatii ale acestora.
Rezultate. Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezintá totalitatea simptomelor clinice si/sau modificárile morfologice induse de refluxul gastroesofagian [9].
Boala cardiacá ischemicá apare atunci când existá un dezechilibru între fluxul sanguin coronarian si necesitátile miocardice, cauzat de modificári în circulatia coronarianá [10].
Tulburárile refluxului gastroesofagian pot fi dificil de delimitat clinic de ischemia coronarianá într-un cadru urgent la evaluarea pacientilor pentru durere toracicá. De aceea, este important sá cunoastem legátura dintre aceste douá nosologii, metodele de diagnosticare si de excludere a uneia dintre ele, precum si abordárile terapeutice adecvate, pentru a putea interveni prompt si a ameliora starea pacientului.
Etiopatogenia
BRGE este asociatá cu un risc crescut de aparitie a bolii coronariene, iar unii factori de risc pentru BRGE sunt asociati si cu dezvoltarea bolii coronariene precum: obezitatea, dislipidemia, diabetul zaharat, hipertensiunea arterialá, alcoolismul, tabagismul, patologiile tiroidiene si boala cronicá pulmonará obstructivá. Atât BRGE, cât si bolile coronariene sunt nosologii multifactoriale în care factorii anatomici si functionali joacá un rol patogenetic. Studiile au demonstrat cá BRGE si BC au la bazá aceleasi mecanisme: neuro-hormonale si imuno-inflamatorii.
Aceastá patologie combinatá poate fi explicatá prin urmátoarele mecanisme. Expunerea mucoasei esofagiene la acid si reducerea presiunii sfincterului esofagian inferior ar putea compromite perfuzia miocardicá rezultatá din spasmul coronarian si pot provoca anginá pectoralá. Iritatia gastrointestinal ar putea activa un reflex vagal care duce la vasoconstrictie coronarianá. În plus, ischemia mio-
cardicä poate induce dismotilitatea esofagianä sau relaxarea sfincterului esofagian inferior.
Inervatiile senzoriale aferente cardiace si esofa-giene care inträ în mäduva spinärii se pot suprapune si, prin urmare, stimularea esofagului sau a inimii ar putea fi perceputä si rezumatä peste dermatoamele corespunzând oricärui organ [11]. Deoarece esofagul si inima au o inervatie comunä, BRGE si BCI se pot prezenta în mod similar cu dureri în piept. Inervatia vagalä este mecanismul de bazä pentru aritmii si ischemia cardiacä provocate de o iritatie esofagianä ca urmare a refluxului de acid gastric. Cu toate aces-tea, s-a demonstrat o bazä parasimpaticä a anginei, unde distensia stomacului a dus la scäderea fluxului de sânge coronarian.
La pacientii cu vase coronariene aterosclerotice, s-a demonstrat cä substantele vasodilatatoare, inclusiv acetilcolina, produc vasoconstrictie paradoxalä si, în consecintä, activarea vagalä. În plus, coexistenta BRGE si BCI poate predispune la ischemie miocardicä prin deplasarea echilibrului simpaticovagal cätre componenta parasimpaticä. Aceasta declanseazä reflexul cardio-esofagian, care creste rezistenta microvascularä direct prin impulsurile nervoase vasomotorii transmise în nervul vag sau prin eli-berarea localä de molecule vasoconstrictoare [12]. Prin urmare, la pacientii cu boalä cardiacä ischemicä doveditä, angina pectoralä ar putea rezulta dintr-un reflex mediat vagal care provoacä o vasoconstrictie coronarianä anormalä si, implicit, o scädere a fluxului sanguin coronarian [13]. De asemenea, durerea poate provoca o intensificare a cererii miocardice de oxigen prin sporirea activitätii adrenergice, cu sporirea ritmului cardiac si a tensiunii arteriale [14].
Un alt mecanism important care poate fi luat în considerare este disfunctia endotelialä (DE), care reprezintä unul dintre mecanismele fiziopatologice importante în dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Un studiu recent a sugerat cä hipoxia mucoasei esofagiene, cauzatä de disfunctia endotelialä, este un factor important în dezvoltarea BRGE, deoarece reduce rezistenta tesutului esofagian si provoacä disfunctia sfincterului esofagian inferior.
Manifestärile DE includ o vasodilatatie depen-dentä de endoteliu, ca urmare a sintezei reduse de oxid nitric (NO), în timp ce productia de vasoconstrictoare dependente de endoteliu si vasodilatatia independentä de endoteliu (ENVD) se pästreazä [15]. În prezent, s-a dovedit cä dezechilibrul dintre factorii vasodilatori si vasoconstrictori, precum si dezvoltarea vasoconstrictiei joacä un rol central în aparitia DE.. Inhibarea cronicä a NO sintazei duce rapid la aterosclerozä si lezarea organului [16].
La pacientii cu BRGE färä patologie concomi-tentä, stresul poate declansa o productie crescutä
de acid clorhidric în stomac si cresterea nivelului de endoteliná-1. Aceasta, la rândul sáu, duce la o scá-dere a fluxului sanguin regional si hipoxie tisulará, rezultând într-o crestere a productiei de lipide ca urmare a peroxidárii, un tonus esofagian redus, o scádere a motilitátii si mentinerea secrectiei excesive de acid clorhidric [17].
Citokinele pot avea efecte specifice suplimenta-re asupra endoteliului vascular, muschiilor netezi ai vaselor si matricei extracelulare. Aceste efecte ar putea influenta mecanismul tonusului vascular si cáile de semnalizare ale vasoconstrictiei si vasodilatatiei, precum si cresterea si proliferarea celulelor vascu-lare. De asemenea, citokinele ar putea conduce la modificári structurale în arhitectura peretelui vascular. Celulele efectoare inflamatorii pot secreta o gamá copletá de mediatori inflamatori cunoscuti în prezent. În BRGE, colorarea imunohistochimicá aratá expresia IL-1, IL-6 si IL-8. Multe dintre efectele citokinelor asupra celulelor vasculare ar putea, de asemenea, implica cresteri ale speciilor reactive de oxigen (ROS). Aceste ROS sunt generate în zonele inflamatiei si leziunii. La concentratii scázute, ROS pot functiona ca molecule de semnalizare si pot participa la reglarea activitátilor celulare, cum ar fi cresterea celulará. Totodatá, la concentratii mari, ROS poate provoca leziuni celulare si moarte. Endoteliul vascular este o tintá majorá a stresului oxidativ, care joacá un rol critic în fiziopatologia bolilor vasculare. ROS, la rândul sáu, creste expresia citokinelor, creând astfel un cerc vicios al inflamatiei [18].
Toate aceste mecanisme sunt interconectate prin relatii de cauzá si efect. În plus, NO este implicat în fiecare dintre aceste mecanisme patogenetice. De fapt, NO este principalul mediator al disfunctiei endoteliale care stá la baza dezvoltárii BRGE si a bolilor coronariene.
Tabloul clinic
Deoarece esofagul distal si inima úmpártásesc o sursá vagalá aferentá comuná, atât BRGE, cât si BCI pot provoca durere toracicá. În contexte cli-nice, acest lucru duce la diagnosticarea gresitá a disconfortului toracic din BRGE ca angina pectoralá si invers [19].
Simptomul clinic întâlnit în ambele nosologii este durerea. Durerea, de regulá, se localizaeazá în regiunea toracicá anterioará, retrosternalá, dar poate fi resimtitá în orice regiune de la epigastru pâná la mandibulá si dinti, interscapulovertebral sau în brate si mai jos, pâná la degete. Adesea, durerea este de-scrisá ca o senzatie de presiune, apásare, greutate, uneori strangulare, constrictie sau arsurá. Severitatea disconfortului poate varia mult si nu este neapárat legatá de severitatea bolii. Durata episoadelor de
durere variazá intre 5 si 25 de minute in majoritatea cazurilor, iar administrarea nitratilor sublingual sau per os determiná remiterea rapidá a durerii. Simp-tomatologia se accentueazá la cresterea gradului de efort, cum ar fi mersul pe un plan inclinat, si dispare cand factorul declansator este inláturat. La fel, ex-acerbarea simptomatologiei poate apárea dupá o masá copioasá sau in primele ore ale diminetii [20].
Diagnosticul
Atunci cand un pacient acuzá durere toracicá, este necesar, in primul rand, sá se excludá originea cardiacá a durerii, utilizand atat metode non-inva-zive, cat si invazive, precum electrocardiograma, ecocardiografia, coronarografia si tomografia com-puterizatá coronarianá, prin care poate fi evaluat scorul de calciu al arterei coronare (CACS). Aceste investigatii permit specialistului sá determine prezenta sau absenta problemei cardiace.
Electrocardiografia (ECG) este un instrument util in diagnosticul cauzei durerii precordiale. Cu toate acestea, pot apárea dificultáti, deoarece modi-ficárile electrocardiografice ale infarctului miocardic pot sá nu apará decat dupá cateva ore de la debutul durerii, iar anomaliile electrocardiografice intalnite in ischemia cardiacá pot fi intalnite si la pacientii cu durere cauzatá de BRGE. Fárá indoialá, unele dintre cele mai mari probleme in diagnosticul durerii precordiale sunt prezentate de pacienti care suferá atat de BRGE, cat si de BCI. ín comparatie cu bolnavii fárá BRGE, pacientii cu aceastá afectiune au un numár semnificativ mai mare de episoade de depresie a segmentului ST si modificári de ischemie totalá [21].
Tractul digestiv superior trebuie investigat in continuare in cadrul diagnosticului dupá ce au fost excluse conditiile care pun viata in pericol. Se recomandá in prima etapá efectuarea endoscopiei superioare ( FEGDS), ulterior monitorizarea pH-ului pentru 24 h si manometria esofagianá. Esofagosco-pia este utilá in confirmarea prezentei esofagitei, a refluxului gastro-esofagian si a altor modificári cau-zate de hipersecretia acidului gastric. Cercetátorul Bernstein a arátat cá acidul in sine poate provoca dureri in piept la pacientii cu esofagitá confirmatá endoscopic, ceea ce determiná cauza concretá a bo-lilor in cutia toracicá la un pacient la care se suspectá si BRGE, si boala coronarianá [22].
ín absenta modificárilor endoscopice, dar cu prezenta simptomelor, se recomandá monitorizarea pH-ului timp de 24 de ore, care permite inregistrarea evenimentelor de reflux. Aceastá metodá determiná asocierea dintre momentul refluxului si prezenta simptomelor de durere toracicá la pacient, pentru a diagnostica cu precizie cand simptomul durerii toracice se datoreazá refluxului gastro-esofagian si cand nu [23].
Manometria esofagianá poate fi si ea o metodá utilá. Tulburárile de motilitate esofagianá prezintá o crestere a amplitudinii si duratei contractiilor esofagie-ne, generand durere. Prin intermediul manometriei, se pot másura aceste contractii, identificand dacá modifi-cárile de presiune de-a lungul intregului tract esofagian sunt responsabile de durerea toracicá sau nu [24].
Pentru a diagnostica angina pectoralá, este frecvent utilizatá ECG, urmatá de ecocardiografie si angiografie coronarianá. Pentru a obtine un beneficiu prognostic la pacientii cu boalá coronarianá, despre gradul de aterosclerozá, ischemia trebuie documentatá prin imagisticá [25]. Pentru determinarea si evaluarea aterosclerozei corona-riene sunt utilizate metode precum coronarografia si CACS (scorul de calciu al arterei coronare) extras din CT cardiaca. CACS este un predictor puternic pentru dezvoltarea BCI. Ambele metode oferá o estimare directá a incárcárii plácii ate-rosclerotice in arterele coronare si au o valoare prognosticá adecvatá care reflectá prezenta si severitatea BCI [26].
Diagnosticul incorect al interrelatiilor car-dio-esofagiene poate avea consecinte negative, accelerand cursul tulburárilor ambelor sisteme si intensificand simptomele.
Tratament
Cardiologii sau medicii internisti se pot confrun-ta cu evenimente cardiace catastrofale ireversibile, atunci cand suspecteazá o variantá activá de anginá pectoralá cauzatá de BRGE [11]. Existá o prevalentá ridicatá a BRGE la pacientii cu BCI. Este subapreciat faptul cá BRGE poate provoca ischemie miocardicá, de aceea recunoasterea acestei asocieri si initierea tratamentului la pacientii cu BCI si BRGE conco-mitentá este deosebit de importantá, deoarece ar putea imbunátáti si preveni evenimentele cardiace majore [27, 28].
Terapia cu inhibitorii pompei de protoni (PPI) normalizeazá pH-ul esofagului si duce la ameliorarea sau/si anularea proceselor, care pot apárea in timpul ischemiei miocardului, in principal prin eliminarea fenomenului de „anginá asociatá" - reactia viscerovisceral. Tratamentul cu IPP cu dozá dublá timp de 8 sáptámani sau mai mult la pacientii cu BCI con-comitentá de BRGE a fost o strategie de tratament eficientá. Cursul de tratament cu IPP nu numai cá a redus evenimentele ischemice, dar si a imbunátátit semnificativ calitatea vietii pacientilor [29]. IPP sunt agenti foarte eficienti pentru controlul aciditátii gastrice atunci cand sunt indicati. Cu toate acestea, datele acumulate sugereazá cá utilizarea cronicá la IPP creste riscul de infarct miocardic, insuficientá renalá si dementá. Efectul IPP contribuie la afectarea
functiei endoteliale si accelerarea îmbátrânirii en-doteliale, care poate explica asocierea IPP cu aceste morbiditáti semnificative [30].
Deoarece majoritatea IPP au un timp de mjumátátire scurt, iar eficacitatea este afectatá de activarea pompelor de protoni indusá de secretia histaminei pe timp de noapte, s-a considerat cá ad-ministrarea inhibitorilor de receptori H2- histaminici poate fi o optiune pentru pacientii cu simptome nocturne ale BRGE. Preparatele din aceastá grupá pot fi administrate separat înainte de culcare sau úmpreuná cu IPP si s-au dovedit a fi benefice si pentru pacientii care prezintá accese de dureri toracice nocturne cauzate de BCI. Terapia cu inhibitorii de receptori H2- histaminici este suficientá prin administrarea acestora timp de 1 luná, iar studiile au demonstrat cá acesti inhibitori pot reduce semnificativ numárul si durata acceselor de dureri toracice nocturne sau chiar sá le elimine în întregime pe parcursul noptii. fasá aceastá terapie nu poate fi de lungá duratá, deoarece unii pacienti devin rezistenti la inhibitorii de receptori H2- histaminici si acestia nu mai pot suprima refluxul de acid gastric pe timp de noapte la pacientii cu BCI si BRGE asociatá, ceea ce poate declansa din nou episoade de dureri toracice, in-clusiv nocturne [31].
Pacientii cu boalá coronarianá folosesc medicamente care relaxeazá celulele musculare netede arteriale prin inhibitia canalelor de Ca2+ si nitrati în scopul prevenirii si atenuárii acceselor de anginá pectoralá. S-a demonstrat cá aceste medicamente ar putea ameliora si simptomele disfunctiei esofagiene [30]. Totusi, aceste preparate nu pot fi considerate o metodá de tratament pe termen lung.
Inhibitorii canaleleor de Ca2+ duc la relaxarea sfincterului esofagian inferior, mentinându-l deschis pentru o perioadá mdelungatá, suficientá pentru a avea loc din nou refluxul gastro-esofagian, care excitá terminatiunile nervoase si mucoasa esofagi-aná, provoacând dureri toracice, dar deja cauzate de BREG [32].
Medicii ar trebui sá ajute pacientii sá reducá sau sá opreascá utilizarea IPP si sá le mlocuiascá cu modificári ale stilului de viatá si/sau alti agenti medicamentosi, care au profiluri de sigurantá mai bune pe termen lung si nu prezintá riscuri cardio-vasculare asociate. Utilizarea nitroglicerinei este la fel binevenitá si îsi are locul ei în ameliorarea simp-tomelor comune pentru BRGE si BCI, msá trebuie sá rái^ná un tratament de urgentá pentru accesele de durere toracicá [6].
Discutii
În întreaga lume, pacientii prezintá douá entitáti cu simptoame foarte comune - BRGE si BCI.
BRGE este frecvent observarä la pacientii cu boalä coronarianä epicardicä sau microvascularä, precum si in cazurile de spasm coronarian [33]. Apropierea dintre esofag si cord, teoretic poate fi consideratä o cale pentru declansarea räspunsului inflamator in structura vascularä si a miocardului asociatä cu BRGE cronicä, avand in vedere proximitatea stransä dintre aceste douä structuri [34].
Boala coronarianä ischemicä si boala de reflux gastro-esofagian sunt printre cele mai frecvente afectiuni la nivel mondial, care intr-un procent con-siderabil de cazuri apar impreunä, complicand astfel simptomele. Dacä medicii generalisti sau internistii ar efectua esofago-gastroscopie la acesti pacienti, diagnosticarea corectä a anginei coronarieneä ar putea fi realizatä mai rapid [35].
Studiile aratä insä cä simptomele nu sunt core-late cu gradele esofagitei si cä existä multi pacienti cu forme usoare, dar cu grad avansat de esofagitä. Manifestärile extradigestive ale BRGE - cardialgie, extrasistolie, pusee de sufocare nocturnä - sunt caracteristice pentru formele medii sau severe ale afectiunii [36]. ín diferentierea durerii toracice ca-uzate de BRGE de durerea coronarianä, clinicianul trebuie sä excludä initial posibilitatea celei din urmä, inainte de a purcede la diagnosticul primei [37]. Peste 500.000 de angiograme coronare sunt efectuate anual in SUA: panä la 150.000 dintre aces-tea (30%) prezintä rezultate normale. ín alte studii, esofagul este o sursä de durere toracicä in 20-60% dintre acestea. Dovada endoscopicä a esofagitei se gäseste la doar 10-15% dintre pacientii, care au acuzat dureri in piept. Prin urmare, 85-90% dintre pacientii cu dureri toracice nu au dovezi endoscopice de esofagitä, ceea ce face ca efectuarea procedurilor endoscopice pentru diagnosticul esofagitei sä nu fie consideratä rentabilä. De aceea, in medicinä se utilizeazä ambele testele: pH -metria esofagului si monitorizarea Holter ECG.
Medicii generalisti sau internisti pot prescrie IPP sau blocanti ai receptorilor H2 färä a efectua o esofago-gastroscopie atunci cand existä suspiciunea de BRGE. Dupä administrarea de IPP sau blocanti ai receptorilor H2, acesti medici pot avea o dovadä potentialä a diagnosticului de BRGE dacä simptomele de arsurä cardiacä s-au imbunätätit sau au dispärut [20]. Swiatowski et al. au demonstrat cä o terapie cu IPP timp de 14 zile la 34 de pacienti cu BRGE si BCI a cauzat o crestere semnificativä a intervalului de timp inainte ca depresia ST maximä sä aparä in timpul testului de efort, arätand cä terapia cu IPP are un efect favorabil asupra rezervei cardiace [21].
Vor fi necesare studii suplimentare pentru a testa asocierea unor medicamente specifice care relaxeazä muschiul esofagian sau sfincterul esofa-
gian inferior si reduc accesul de angina pectoralá prin destinderea musculaturii vaselor coronariene [17]. Progresele tehnologice recente au permis extinderea terapiei endoscopice. Gastroplicarea este o abordare posibilá pentru a reduce utilizarea medicamentelor antisecretorii În BRGE În asociere cu BCI, iar studiile preliminare au arátat rezultate pozitive În aceastá directie. Tratamentul endoscopic poate avea potentialul de a schimba managementul actual al acestei comorbiditáti si meritá o dezvoltare si explorare ulterioará Într-un mod adecvat.
Determinarea nivelului de metaboliti stabili ai NO din sucul gastric poate servi ca marker important al procesului inflamator a BRGE si un criteriu supli-mentar În aprecierea prognosticului acestei maladii. Pentru pacientii cu manifestári extradigestive nocturne, o duratá a bolii de peste S ani si o crestere a concentratiei de metaboliti stabili ai oxidului nitric În serul sanguin mai mult de 97 pmol/l, se recomandá examinarea endoscopicá obligatorie cu prelevarea bioptatului esofagian [3Б].
Luând În vedere ponderea considerabilá a BRGE asociatá cu BCI În rândul populatiei adulte, este ne-cesará o selectie mai precisá a medicamentelor, cu ajustarea dozei si regimului, tinând cont de gradul de modificári endoscopice În mucoasa esofagului. Aceastá abordare va asigura prognosticarea si ela-borarea unei conduite de diagnostic si tratament ce va asigura micsorarea impactului socioeconomic al acestor patologii complexe [39].
ConcIuzii
Având la bazá aceleasi mecanisme: neuro-hormonal si imuno-inflamator, asocierea BRGE si BCI este caracterizatá paraclinic prin niveluri crescute ale citokinelor inflamatorii si metabolitilor NO implicati În dezvoltarea disfunctiei endoteliale care stá la baza dezvoltárii BRGE si BCI si este responsabilá de aparitia durerii toracice.
Din cauza dificultátii de a diferentia durerea cardiacá de o durere esofagianá, se recomandá o evaluare cardiacá si esofagianá la pacientii cu comor-biditate BRGE si BCI. Testele noninvazive si invazive, precum ECG, ECOCG si coronarografia pentru BCI si testul cu IPP, FEGDS si monitorizarea pH-ului timp de 24 de ore pentru BRGE, oferá suficiente informatii pentru a determina cauza acceselor de durere tora-cicá recurentá.
Inhibitorii pompei de protoni reprezintá prima linie de tratament În reducerea durerii toracice ca-uzate la pacientii cu BRGE si BCI, deoarece sunt cei mai puternici agenti de suprimare a acidului gastric. Totusi, utilizarea IPP timp de mai mult de un an ar putea creste riscul de aparitie a bolii coronariene, de aceea este necesar sá fie Înlocuiti, pe parcurs, cu alti
agenti medicamentosi care au profiluri de sigurantä
mai bune pe termen lung si un rise minim de agravare a bolii coronariene.
Bibliografie
1. Boeckxstaens G. E. Reflux inhibitors: a new approach for GARB. Curr. Opin. Pharmacol. 2018; 8 (6): P. 685689.
2. Boulton H.A. et. al. A narrative review of the prevalence of gastroesophageal reflux disease (GERD). Annals of Esophagus 1. 2022.
3. Francis D.O. et al. High economic burden of caring for patients with suspected extraesophageal reflux. Am J Gastroenterol 2013;108: 905-911.
4. Cassar A. et. al. Chronic coronary artery disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2009;84(12):1130-1146.
5. Kalra S. et al.. Review of acute coronary syndrome diagnosis and management. Postgrad Med. 2008;120(1):18-27.
6. Spiegel B.R. et al. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease and Proton Pump Inhibitor-Refractory Symptoms, Gastroenterology. 2020.
7. Turpie A.G. Burden of disease: medical and economic impact of acute coronary syndromes. Am J Manag Care. 2006;12(16):430-434.
8. Katus H., Ziegler A. et al. Early diagnosis of acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2017;38:3049-3055.
9. El-Serag H.B. et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63:871-880.
10. Su Y.K. Is Gastroesophageal Reflux Disease Really a Risk Factor for Acute Myocardial Infarction?. J Neuro-gastroenterol Motil. 2020;26:42.
11. Chen L. et. al. Association between gastroesophageal reflux disease and coronary heart disease: A nationwide population-based analysis. 2016; 95(27):40-89.
12. Alekseeva O.P., Pikulev D.V. Gastroesophageal Reflux Disease and Coronary Heart Disease: Is There a "Mutual Burden" Syndrome?. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2019;29(4):66-73.
13. Ahmed H. et. al. Cardiac Involvement in Patients with Gastroesophageal Reflux ^Disease (GERD). Afro-Egyptian Journal of Infectious and Endemic Diseases. 2022;12(1): 66-74.
14. Cousins M.J. et al. Neural blockade: impact on outcome. Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medi-cine.2009;4:144-146.
15. Katusic Z.S. et al. Endotelial nitric oxide: protector of a healthy mind. Europ. Heart J. 2014;35:888-894.
16. Bulaeva N.I., Golukhova E.Z. Disfunctia endotelialä si stresul oxidativ: rol în dezvoltare patologia cardiovascularä. Cardiologie creativä. 2013;1:14-22.
17. Oparin A. The Role of Endothelial Dysfunction in the Mechanism of Gastroesophageal Reflux Disease Development in Patients with Ischemic Heart Disease. Acta Clinica Croatica. 2017.
18. Rieder F. et al. Inflammatory mediators in gastroesophageal reflux disease: impact on esophageal motility, fibrosis, and carcinogenesis. American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology. 2010;298(5):571-581.
19. Xiumei Z. et. al. The prevalence of coronary atherosclerosis in patients with refractory gastroesophageal reflux disease ready for antireflux surgery. 2022;101:314-330.
20. Lei W.Y. et al. Risk of acute myocardial infarction in patients with gastroesophageal reflux disease: a nationwide population-based study. PLoS 0ne.2017;12.
21. Liu Y. et al. Acid reflux in patients with coronary artery disease and refractory chest pain. Intern Med. 2013;52:1165-1171.
22. Mellow M.H. A gastroenterologists view of chest pain. Current Problems in Cardiology. 1983;7(10): 3-36.
23. Yamasaki T. et. al. Update on Functional Heartburn. Gastroenterol. Hepatol. 2017;13:725-734.
24. Chung H. T. et. al. Seoul Consensus on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. J Neurogastroenterol Motil 2021; 27(4):453-481.
25. Foley J.R. et al. Assessment of stable coronary artery disease by cardiovascular magnetic resonance imaging: Current and emerging techniques. World J Cardiol. 2017;26;9(2):92-108.
26. Nucifora G. et al. Coronary artery calcium scoring in cardiovascular risk assessment. Cardiovasc Ther. 2011;29(6):43-53.
27. Department of Health Statistics and Informatics in the Information, Evidence and Research Cluster of the World Health Organization (WHO). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. 2016.
28. Hui C. et. al. Acute Coronary Syndrome: An Unusual Consequence of GERD. Case Reports in Cardiology. 2015:1-4.
29. Shiraev T. P. et al. Proton Pump Inhibitors and Cardiovascular Events: A Systematic Review. Heart Lung Circ. 2018;27(4):443-50.
30. Ariel H. et al. Cardiovascular Risk of Proton Pump Inhibitors. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2019;15(3):214-219.
31. Mena M. et. al. Non-Cardiac chest pain: A review of Environmental exposureassociated Comorbidities and Biomarkers. EMJ Gastroenterol. 2018;7(1):103-112.
32. Benett J. et al. The differention between oesophageal and cardiac pain. The lancet. 1966; 288(7473):1123-1127.
33. Rosztöczy V. et. al. The evaluation of gastro-oesoph-ageal reflux and oesophagocardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologic investigations. Int J Cardiol. 2007;118(1):62-68.
34. Lobna A. Cardiac Involvement in Patients with Gastroesophageal Reflux ^Disease (GERD). Afro-Egyptian Journal of Infectious and Endemic Diseases. 2022;12(1): 66-74.
35. Sueda S. General internists of experience suspected variant angina as gastroesophageal reflux diseases in two cases: Heart burn may be related to coronary spasm. J Cardiol Cases. 2019.
36. Istrati V. et al. Sindromul Bergman si boala de reflux gastroesofagian. In: Sänätate Publica, Economie $i Management în Medicina , 2013;5(50):34-36. ISSN 1729-8687.
37. Istrati V. et al. Boala de reflux gastroesofagian: manifestable clinice atipice $i impactul ei asu-pra calitatii vietii pacientilor. În: Curierul medical, 2010;3:78-81.
38. Scurtu A. Particularitatileclinico-paraclinice ale bolii de reflux gastroesofagian în raport cu metabolismul $i polimorfismul genetic al oxidului nitric.Teza de doctor in stiinte medicale. 2016.
39. Calin G., Istrati V., Sârbu O., Scorpan A., Scurtu A., Sto-ica M. Syntropia - boli acidodependente si hiperten-siune arteriala. În: One Health and Risk Management, 2022;3(3):10-17. ISSN 2587-3458.
Autor corespondent: Mihaela Stoica, medic rezident, Disciplina de medicinä internä-semiologie, IP USMF Nicolae Testemitanu tel.:+37360449778
e-mail: [email protected]
