CC BY
0ARTIcoLE oRIGINALE
ETIOPATOGENIA GLAUCOMULUI INFLAMATOR. ELEMENTE DE TRATAMENT
CZU: 617.7-007.681-002-08
Doina BOBESCU, Valeriu CUSNIR, Lilia DUMBRÁVEANU
Catedra de oftalmologie si optometrie, USMF „Nicolae Testemitanu", Chisinâu, República Moldova
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2022.1(92).04
Rezumat
Glaucomul inflamator (uveitic) este un tip de glaucom secundar, care apare din cauza inflamatiei oculare, se caracterizeaza prin cresterea persistenta sau periodica a presiunii intra-oculare (PIO) si afectarea glaucomatoasa a nervului optic. Mecanismul prin care inflamatia creste PIO nu este inca pe deplin elucidat, iar caile patogenice raman invaluite de mister. Consecintele bolii duc la scaderea drastica a acuitatii vizuale si invalidizarea pacientilor tineri, apti de munca. Tratamentul acestui tip de glaucom va fipersonalizat pentrufiecare pacient, urmarind administrarea remediilor antiglaucomatoase standard, efectuarea interventiilor chirurgicale daca sunt indicatii si aplicarea noilor tendinte terapeutice. Acest articol vine cu detalii despre etiopatogenia si tratamentul glaucomului uveitic pentru a sustine si directiona clinicistul in gestionarea cazului. Reprezinta un studiu epidemiologic secundar de tip sinteza a literaturii si datele prezentate vor fi de folos pentru depistarea cauzelor si intelegerea cailorpatogenetice implicate in dezvoltarea glaucomului inflamator cu aplicarea masurilor corespunzatoare de tratament si pastrarea functiilor vizuale ale pacientului pentru o perioada cat mai indelungata.
Cuvinte-cheie: glaucom inflamator, uveita, presiune intraoculara
Summary
Etiopathogenesis of inflammatory glaucoma. Treatment aspects
Inflammatory (uveitic) glaucoma is a type of secondary glaucoma, which occurs due to eye inflammation, is characterized by a persistent or periodic increase in intraocular pressure (IOP) and glaucomatous lesions of the optic nerve. The mechanism by which inflammation increases IOP is not yet fully elucidated, and pathogenic pathways remain shrouded in mystery. The consequences of the disease lead to a drastic decrease in visual acuity and invalidation of young, able-to work patients. The treatment of this type of glaucoma will be personalized for each patient, aiming at the administration of standard antiglaucomatous remedies, performing surgeries if indicated and applying new therapeutic trends. This article will be useful for the clinician to help a patient with inflammatory glaucoma. It aims to elucidate the etiopathogenesis and key treatment elements. Being a review of literature, it will be helpful in determining the cause, understanding all known pathogenetic pathways and making a therapeutical decision. All this steps are designed to preserve visual function at the best possible level.
Keywords: inflammatory glaucoma, uveitis, intraocular pressure
Резюме
Этиопатогенез воспалительной глаукомы. Аспекты лечения
Воспалительная (увеальная) глаукома — разновидность вторичной глаукомы, которая возникает вследствие воспаления глаз, характеризуется стойким или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД) и глаукоматозным поражением зрительного нерва. Механизм, с помощью которого воспаление повышает ВГД, еще полностью не выяснен, а пути патогенеза остаются загадкой. Последствия заболевания приводят к резкому снижению остроты зрения и инвалидизации молодых трудоспособных больных. Лечение этого типа глаукомы будет персонализировано для каждого пациента, направленного на назначение стандартных антиглаукомных средств, выполнение операций по показаниям и применение новых терапевтических направлений. Данная статья будет полезна клиницисту для оказания помощи пациенту с воспалительной глаукомой. Она направлена на выяснениеэтиопатогенеза и ключевых элементов лечения. Будучи обзором литературы, она будет полезна для определения причины, понимания всех известных патогенетических путей и принятия терапевтического решения. Все эти шаги призваны сохранить зрительную функцию на максимально возможном уровне.
Ключевые слова: воспалительная глаукома, увеит, внутриглазное давление
Introducere
Glaucomul inflamator, cunoscut si prin termenul de glaucom uveitic, este un tip de glaucom secundar, care reprezintá cea mai gravá complicate a inflamatiei intraoculare. Uveita, ca proces inflamator ocular, are o prevalentá mondialá cu limite foarte variate, fiind 38-730 cazuri la 100 000 populatie. în Statele Unite ale Americii, prevalenta uveitei constituie 115 cazuri la 100 000 populatie. Studiile aratá cá fiecare al cincilea pacient care suferá de uveitá va dezvolta glaucom inflamator, o cifrá surprinzátor de mare cu prognostic mai mult sau mai putin nefavorabil. Inflamatia oculará stá la baza cresterii persistente sau periodice a presiunii intraoculare cu aparitia unor schimbári anatomice si fiziologice. Patogenia glaucomului uveitic este foarte complexá si multe detalii rámín Íncá neelucidate, dar cert este faptul cá toate consecintele acestui tip de glaucom duc la scáderea drasticá si ireversibilá a
acuitâtii vizuale, la invalidizarea pacientilor, care în marea lor majoritate sunt tineri si constituie forta de muncâ a societâtii. Asadar, impactul glaucomului inflamator este considerabil. Abordârile terapeutice sunt variate si depind de cauza inflamatiei oculare, cel mai frecvent fiind incriminate bolile sistemice. în acest caz devine imperativâ cooperarea interdiscipli-narâ cu colegii reumatologi, care vor administra toate remediile necesare pentru a controla inflamatia siste-micâ, iar noi ca oftalmologi vom administra remedii antiglaucomatoase si/ sau alte terapii necesare si vom monitoriza îndeaproape evolutia bolii, cu scopul de a pâstra cât mai mult timp functiile vizuale ale pacien-tului si a îi oferi sansa la o calitate bunâ a vietii.
Scopul cercetarii a presupus studierea deta-liatâ si expunerea într-un mod practic a etiologiei, patogeniei si a unor aspecte de tratament ale glaucomului inflamator pentru a simplifica procesul de diagnosticare si a directiona etiopatogenetic terapia.
Materiale si metode
Am utilizat în cercetare bazele de date PubMed, NCBI si SCOPUS, folosind cuvintele cheie: glaucom inflamator, glaucom uveitic, inflamatie ocularâ, uve-itâ. Au fost gâsite 89 articole, în detaliu am studiat 34 dintre ele, care contineau informatie relevantâ atingerii scopului nostru. Sursele studiate au fost publicate în perioada 1985-2021, iar 16 dintre ele sunt din 2015-2021.
Rezultate si discutii
Pentru a diagnostica corect pacientul care suferâ de glaucom secundar inflamator este nevoie sâ cunoastem câteva aspecte decisive. Este foarte important de a stabili dacâ glaucomul a apârut pânâ la dezvoltarea uveitei sau dupâ ea, deoarece de exacti-tatea acestei informatii depinde corectitudinea diag-nosticului nostru. Glaucomul inflamator apare doar la ochiul care a suportat anterior un proces uveitic, iar presiunea intraocularâ este obligatoriu mâritâ. O altâ conditie necesarâ pentru diagnosticarea glaucomului uveitic este leziunea glaucomatoasâ a nervului optic si/ sau modificârile specifice depistate la exam-enul câmpului vizual. Vom fi foarte precauti în cazul pacientilor cu leziuni de câmp vizual necaracteristice pentru glaucom si la care papila nervului optic este într-o stare normalâ, deoarece în multe forme de uveitâ, în special cele posterioare, se dezvoltâ focare inflamatorii corioretinale si leziuni la nivelul nervului optic, care au drept rezultat dezvoltarea unor defecte de câmp vizual, necaracteristice glaucomului. Un alt aspect important în plan de diagnostic diferential între tulburârile de câmp vizual constâ în stabilirea exactâ a unor detalii precum câ cele cauzate de un
proces inflamator activ, cu terapie adecvatä, pot regresa sau chiar dispärea, in timp ce modificärile glaucomatoase de camp vizual sunt ireversibile [1-5].
Glaucomul inflamator poate fi: cu unghi deschis; cu unghi inchis cu bloc pupilar si unghi inchis färä bloc pupilar.
Glaucomul inflamator cu unghi deschis poate fi pretrabecular si trabecular. Cel pretrabecular presu-pune existenta unui obstacol (de ex. membranä care acoperä reteaua trabecularä) care impiedicä efluxul umorii apoase. O astfel de membranä se poate forma din tesut conjunctiv, celule endoteliale si epiteliale. Glaucomul trabecular constä in blocarea propriu-zisä a retelei trabeculare cu proteine, eritrocite, eritrocite degradate, macrofage, pigment si pseudoexfoliatii. Celulele inflamatorii, precipitatele, detritusul, cicatri-zarea secundarä a structurilor si neovascularizarea unghiului iridocorneal duc la obstructia si edemul retelei trabeculare. ín cazul formärii sinechiilor se poate dezvolta glaucom secundar cu unghi inchis. ín acest tip de glaucom inflamator are loc reducerea evacuärii umorii apoase din cauza suprapunerii iri-sului periferic peste reteaua trabecularä (iris bombe din cauza blocului pupilar); suprapunerea irisului peste trabeculä din cauza contractiei membranei inflamatorii sau fibrovasculare (glaucom neovascular tardiv) [1-7].
Exemple de formulare a diagnosticului: "Glaucom inflamator, secundar, trabecular/ pretrabecular, cu unghi deschis"; " Glaucom inflamator, secundar, cu unghi inchis."
Cele mai frecvente inflamatii oculare asocíate cu aparitia si dezvoltarea glaucomului secundar.
Evolutia glaucomului uveitic depinde foarte mult de etiologia uveitei. Circa 20% dintre pacientii cu uveite cronice vor dezvolta glaucom inflamator. Cel mai frecvent se incrimineazä: keratouveita her-peticä (in 54% din cazuri), uveita cauzatä de virusul varicelo-zosterian (38%), sarcoidoza (34%), iridocicli-ta asociatä cu artrita reumatoidä, iridociclita hetero-cromä Fuch's (27%), sindromul Posner-Schlossman, artrita juvenilä idiopaticä, uveita asociatä cu boala Lyme, uveitele asociate cu cancerul, sifilis, boala Behcet, oftalmia simpaticä, pars planita. ín continuare vom oferi o descriere succintä a unora dintre ele.
Keratouveita herpetica. Aceastä infectie viralä (HSV) poate cauza aparitia conjunctivitei recur-ente, keratitei si uveitei. Studiile efectuate asupra pacientilor cu aceastä afectiune au demonstrat cä circa 28-45% dintre cei cu keratouveitä herpeticä manifestä cresterea tranzitorie a presiunii intra-oculare, iar 10-54% dezvoltä glaucom inflamator. PIO in keratouveita herpeticä creste pe o duratä de aproximativ 2 luni si are loc din cauza cresterii
ARTICOLE ORIGINALE
vascozitätii umorii apoase, blocärii retelei trabecu-lare cu detritus inflamator si trabeculitä cu edemul retelei trabeculare. Iridociclita activä asociatä cu cresterea bruscä a PIO sunt elemente caracteristice infectiei herpetice. ín majoritatea cazurilor sunt implicati virusul herpes simplex si virusul varicelo-zosterian. Boala decurge, de obicei, unilateral, iar in cazuri severe se poate asocial cu hifemä, hipopion, depuneri de fibrinä si formarea sinechiilor anterio-are. Tratamentul va fi aplicat cu precautie si va viza 3 aspecte: infectia, inflamatia si glaucomul. Se vor administra trifluorotimidinä topic, corticosteroizi, cicloplegice si preparate antiglaucomatoase care reduc producerea umorii apoase. Uveita herpeticä are un caracter exploziv si se caracterizeazä prin multiple recurente, de aceea, de multe ori va fi necesarä administrarea indelungatä a preparatelor antivirale, cu scop profilactic [1,2,8].
Sarcoidoza este o afectiune inflamatorie multisistemicä, care se intalneste mai frecvent la persoanele cu varsta cuprinsä intre 20 si 40 de ani, cu incidenta mai mare la sexul feminin si la persoanele de culoare. La examenul biomicroscopic se vizualizeazä semne de panuveitä, precipitate corneene gräsoase, noduli Bussaca si Koeppe, semnul bulgärilor de zäpadä, a picäturii de cearä si flebitä. La 11% dintre aceste cazuri apare glaucomul. La gonioscopie se observä obstructia retelei trabeculare cu detritus inflamator sau noduli. Tratamentul se bazeazä pe administrarea topicä si sistemicä a corticosteroizilor, ceea ce se poate complica cu formarea cataractei si aparitia glaucomului steroid. O altä complicatie frecventä este edemul macular cistoid, care duce la pierderea severä a acuitätii vizuale [1,2,9].
Artrita reumatoida juvenila este o boalä autoimunä, care afecteazä copiii cu varsta mai micä de 16 ani si are o duratä de cel putin 6 luni. Uveita este, de obicei, bilateralä, nongranulomatoasä, uveitä anterioarä asimptomaticä, precedatä, de obicei, de artritä. Copiii cu iridociclitä foarte rar au fac-torul reumatoid pozitiv, dar anticorpii antinucleari si antigenul HLA-B27 sunt pozitivi. Unii din ei au semne de spondilitä anchilozantä. Glaucomul secundar se dezvoltä la 14-27% din pacientii cu uveitä de lungä duratä, preponderent din cauza blocului pupilar si in-chiderea acutä a unghiului iridocorneal. Tratamentul va include in mod obligatoriu corticosteroizi topici si midriatice, iar pentru controlul presiunii intraocu-lare se vor administra remedii antiglaucomatoase. Adalimumabul (agent anti-TNF-alfa) si-a demonstrat eficienta in tratamentul uveitelor refractare si nu trebuie omis din vizor. ín multe cazuri va fi necesarä o interventie chirurgicalä antiglaucomatoasä, de
primâ intentie fiind trabeculectomia sau suntarea. Goniotomia este o optiune terapeuticâ eficientâ, dar de cele mai multe ori pacientii vor avea nevoie de administrarea postoperatorie de medicamente. De asemenea, poate fi efectuatâ sclerectomia profundâ nepenetrantâ cu dispozitive de drenaj si implantul Molteno. Ca si complicatii, la pacientii cu artritâ reumatoidâ juvenilâ si iridociclitâ, pot apârea cataracta, keratopatia în bandâ si glaucomul [1,2,10].
Iridociclita heterocromâ Fuch's (ICHF). Aceastâ patologie a fost descrisâ pentru prima data în anul 1906 de câtre Fuch's. ICHF este o conditie idiopaticâ, cronicâ, care se manifestâ fârâ durere, iridociclita este de grad mediu, asociatâ cu heterocromie din cauza atrofiei iriene. De obicei, boala debuteazâ la vârsta de 20-40 ani, fârâ a avea o predilectie de sex. Mai frecvent evolueazâ unilateral, dar în 13% dintre cazuri poate fi bilateralâ. La examenul biomicroscopic se vizualizeazâ precipitate corneene fine, de formâ stelatâ, cu râspândire difuzâ, unite prin filament fine, atrofie irianâ si neuniformitâti la transiluminare din cauza pierderii epiteliului pigmentar, ceea ce îi conferâ un aspect caracteristic de" mâncat de molii". La examenul histologic se observâ depigmentare stromalâ anterioarâ, hialinizarea vaselor sanguine, infiltrate celulare si corpusculi Russel. Reteaua trabecularâ este infiltratâ cu celule inflamatorii, de obicei limfocite si plasmocite, ceea ce va duce la dezvolatrea neovaselor, trabeculitâ si colapsul canalului Schlemm. Astfel are loc obstructia retelei trabeculare si cresterea presiunii intraoculare. La gonioscopie unghiul iridocorneal apare deschis, iar în cazul prezentei neovaselor, acestea pot sângera la traumatizare minimalâ. La angiografie irianâ se observâ fenomenul de leakage din vasele irisului, iar uneori se depisteazâ si modificâri ischemice. Ca si complicatii, pot sâ aparâ cataracta subcapsularâ posterioarâ si glaucomul secundar. Datele estimative spun câ incidenta glaucomului variazâ de la 13 la 59%. Acest tip de glaucom nu râspunde la trata-mentul cu corticosteroizi, care accelereazâ formarea cataractei si duc la cresterea presiunii intraoculare. Foarte rar are loc formarea sinechiilor. Atât timp cât nu s-a dezvoltat glaucomul, ICHF este o afectiune benignâ si nu necesitâ terapie [8, 11].
Criza glaucomatocicliticâ (sindromul Posner-Schlossman) a fost descrisâ pentru prima data de câtre Posner si Schlossman în anul 1948. Este o patologie care afecteazâ preponderent persoanele cu vârsta cuprinsâ între 20 si 60 de ani, de obicei se manifestâ unilateral drept episoade recurente de ciclitâ usoarâ si heterocromie. Etiopatogenia acestei boli nu este pe deplin elucidatâ, dar au fost descrise asocieri imunogenetice care implicâ HLA-Bw54,
infectii vírale precum herpes simplex si citomegalo-virus, boli gastrointestinale si diversi factori alergici (eczema, urticarie, astm bronsic, rinitá, dermatitá de contact, edem angioneurotic, intoleranta la aspiriná si alergii alimentare). ín accesele acute, presiunea intraoculará atinge valori foarte mari, de 40-70 mmHg, si de obicei se rezolvá spontan. S-a depistat o corelatie intre nivelul de prostaglandine in umoarea apoasá si valoarea presiunii intraoculare. La examenul biomicroscopic se vizualizeazá precipitate corneene fine, mici, uniforme si nepigmentate, care se localizeazá preponderent in regiunea inferioará a endoteliului cornean. La gonioscopie unghiul iridocorneal apare deschis, uneori se observá precipitate in reteaua trabeculará. Tratamentul va include administrarea de corticosteroizi pentru a controla procesul inflamator si remedii antiglaucomatoase pentru controlul PIO. Se pot folosi beta-blocanti si inhibitori de anhidrazá carbonicá. ín accese acute este eficientá utilizarea apraclonidinei; din cauza implicárii prostaglandinelor este eficientá si administrarea indometacinei (inhibitor de prostaglandine) per os; tot in accesele acute poate fi administrat polifloretin (antagonist de prostaglandine) subconjunctival pentru reducerea PIO. Dacá in pofida terapiei medicamentoase maxime, glaucomul nu poate fi stabilizat, se recurge la chirurgia de filtrare a glaucomului. Prognosticul bolii este favorabil cu exceptia pacientilor care dezvoltá leziuni glauco-matoase, ceea ce se intamplá in 25% cazuri [2, 3, 8].
Sifilisul. ín jur de 15% dintre pacientii cu sifilis dezvoltá keratitá interstitialá, care in 96% din cazuri este bilateralá. Circa 20% dintre pacientii cu keratitá interstitialá dezvoltá glaucom secundar. Au fost raportate cazuri atat de glaucom cu unghi deschis, cat si cu unghi inchis. ín cazul in care unghiul irido-corneal este deschis, camera anterioará adancá, de obicei inflamatia nu este activá, iar glaucomul apare mai tarziu, cu valori márite ale PIO. Camera anterioará poate avea o pigmentatie neuniformá si un grad vari-abil de sinechii. La gonioscopie unghiul iridocorneal apare deschis si are un aspect "murdar", cu sinechii anterioare periferice vechi, cantitatea cárora nu coreleazá cu obstructia efluxului umorii apoase. Ca si mecanism patogenetic a fost descrisá endotelializa-rea portiunilor deschise din unghi, cu formarea mem-branelor de hialiná. Acest tip de glaucom ráspunde foarte slab la terapia antiglaucomatoasá si necesitá chirurgie de filtrare a glaucomului. ín cazul in care unghiul iridocorneal este inchis, camera anterioará ingustá, in ochii cu segment anterior mic, posibil din cauza keratitei interstitiale in copilária timpurie, se poate recurge la iridectomie perifericá (dacá unghiul nu este inchis de sinechii anterioare periferice
permanente) sau goniosinechiolizâ si chirurgia de filtrare a glaucomului (dacâ unghiul este închis de sinechii anterioare periferice permanente).
Uveitele anterioare asocíate cu HLA-B27. Spondilita ankilozantâ debuteazâ în jurul vârstei de 20-30 ani, are etiologie si patogenie neclarâ si se diagnosticheazâ destul de dificil. Drept cea mai frecventâ manifestare extra-articularâ i-a fost atribuitâ uveita anterioarâ acutâ (UAA), care se depisteazâ la circa 20-30% din pacientii cu spondilitâ ankilozantâ. Aproximativ 50% din toate uveitele sunt associate cu antigenul HLA-B27. De multe ori, uveita este prima manifestare a unei boli reumatice. în majoritatea cazurilor aceste uveite râspund bine la tratament si au un prognostic favorabil. Clinic, UAA este reprezentatâ de iritâ sau iridociclitâ non-granulomatoasâ, recurentâ, cu debut acut si durata pânâ la 3 luni, dar se poate croniciza cu multiple sechele. Pacientul se prezintâ cu durere, fotofobie, hiperemie, lacrimare si ve-dere încetosatâ. La biomicroscopie se vizualizeazâ precipitate keratice (niciodatâ de tip grâsos), celularitate si efect Tyndal în camera anterioarâ, edem al irisului, sinechii posterioare. Accesele de uAA alterneazâ si nu au loc simultan la ambii ochi. în caz de cronicizare a procesului inflamator apar complicatii: cataractâ, secluzie si ocluzie pupilarâ, glaucom secundar, edem macular cistoid, pliuri ale membranei limitante interne si gâuri maculare. Evolutia îndelungatâ si necontrolatâ a UAA este un factor de progresie a uveitei spre polul posterior, cu manifestârile oculare de rigoare [2, 3, 8,11].
Sindromul Vogt-Koyanagi Harada (VKHS). De obicei, VKHS se manifestâ prin panuveitâ granulomatoasâ bilateralâ si asociazâ modificâri patologice la nivel de sistem nervos central si tegu-mente. Au fost depistate corelatii cu antigenul uman leucocitar (HLA) si anume: HLA-DR4, HLA-DR53 si HLA-DQ4. Pentru boala Vogt-Koyanagi Harada au fost descrise patru stadii clinice: prodrom, uveitâ, stadiul cronic si stadiul recurent. La examen biomicroscopic se vizualizeazâ precipitate keratice grâsoase, noduli Koeppe si Busacca, sinechii posterioare si membrane pupilare. în 18-38% cazuri se dezvoltâ glaucomul, care în majoritatea cazurilor este cu unghi închis din cauza sinechiilor anterioare periferice extinse. VKHS este provocator pentru tratament, deoarece nu râspunde la iridotomie (din cauza edemului si rotatiei anterioare a corpului ciliar) [2, 12].
Sindromul Grant a fost descris pentru prima data de câtre Chandler si Grant. Este o patologie acutâ, cu debut bilateral, care afecteazâ persoanele cu vârsta de peste 50 de ani. De obicei, pacientii nu prezintâ nici un simptom. La gonioscopie se observâ pre-
cipitate inflamatorii de culoare gri-galben În reteaua trabeculará. Aici, valoarea presiunii intraoculare nu coreleazá cu cantitatea precipitatelor, dar ráspunde bine la terapia cu corticosteroizi. în schimb, remediile antiglaucomatoase sunt ineficiente. în majoritatea cazurilor, PIO revine la valorile normale În decurs de 1-2 sáptámâni dupá administrarea topicá a corticosteroizilor, care actioneazá asupra reducerii precipitatelor inflamatorii. în cazul formárii extinse de sinechii anterioare periferice cu Închiderea ulterioará a unghiului iridocorneal si dezvoltarea glaucomului secundar cu unghi Închis, poate fi necesará chirurgia de filtrare a glaucomului [1, B].
Sclerita este un proces inflamator dureros, care poate afecta segmentul anterior sau posterior al ochiului. De obicei, afecteazá persoanele cu vârsta cuprinsá Între 4G si 6G de ani. Presiunea intraoculará este máritá la circa 12-46% dintre pacientii cu scleritá posterioará. Accesul acut de glaucom se poate prezenta ca si manifestare a scleritei din cauza efuziei coroidale cu decolarea ei ulterioará. Alte mecanisme de aparitie a glaucomului sunt uveita, trabeculita, glaucomul primar cu unghi Închis, glaucomul prin bloc pupilar si glaucomul neovascular. Ca si tratament se vor administra remedii antiinflamatoare sistemice, medicamente antiglaucomatoase si iridotomie laser În caz de bloc pupilar [4, 11, 13].
Episclerita. Aproximativ 4% dintre pacientii cu episcleritá dezvoltá glaucom secundar cu unghi deschis. Acest fapt se datoreazá inflamatiei de la nivelul unghiului iridocorneal si/ sau administrárii de corticosteroizi [13].
Glaucom uveiticpostoperator. Acest tip de glaucom se poate dezvolta dupá chirurgia complicatá a cataractei. De exemplu: din cauza fragmentelor restante ale cristalinului cataractat; subluxatia lentilei intraoculare, care va duce la dispersie pigmentará cu cresterea PIO; sindromul uveitá-glaucom-hifemá, care este frecvent la pacientii cu lentilá intraoculará (LIO) de camerá anterioará sau LIO cu fixatie [1, 2, B-14].
Pentru o mai buná Întelegere a mecanismelor de crestere a presiunii intraoculare, ne vine În ajutor urmátoarea clasificare:
A. Glaucom secundar cu unghi deschis.
1. Cel mai frecvent mecanism de crestere a presiunii intraoculare se considerá a fi obstructia retelei trabeculare, care poate fi cu celule inflamatorii sau alte componente sanguine, ca urmare a dereglárii barierei dintre sânge si umoarea apoasá. Obstructia poate avea loc si din contul edemului lamelelor trabeculare si a celulelor endoteliale, care blocheazá efluxul umorii apoase atât mecanic cât si duce la disfunctia porilor trabeculari cu deteriorarea lor ireversibilá.
2. Hipersecretia umorii apoase, care este cauzatá de prostaglandinele PGE1 si PGE2 sau deteriorarea barierei hemato-apoase, cu cresterea concentratiei proteice În umoarea apoasá si cresterea ulterioará a vâscozitátii acesteia.
3. Cresterea presiunii intraoculare din cauza administrárii corticosteroizilor.
B. Glaucom primar cu unghi deschis preexistent.
C. Glaucom secundar cu unghi Închis. Acumu-larea celulelor inflamatorii si a proteinelor În umoarea apoasá duce la formarea adeziunilor Între iris si crista-lin, rezultând sinechii posterioare. Acestea pot duce la bloc pupilar, iris bombe si formarea ulterioará a sinechiilor anterioare periferice. Uneori apar neovase În camera anterioará, care aláturi de tesutul fibrovas-cular contribuie la Închiderea unghiului iridocorneal.
D. Predispozitie preexistentá pentru glaucom primar cu unghi Închis - la ochii cu adâncime micá a camerei anterioare.
E. Glaucom cu mecanism combinat - cicatriza-rea si obstructia canalelor de eflux a umorii apoase [1, 2, 1G-15].
Factori care influenteazá modificárile presiunii intraoculare în ochii uveitici.
Atât hipertensiunea oculará (HTO) cât si hipoto-nia ochilor uveitici pot duce la orbire. Au fost raportate date conform cárora de la 1G la 46% dintre pacientii uveitici dezvoltá presiune intraoculará máritá, dar glaucomul secundar apare de obicei la pacientii cu uveite cronice, cei cu sindrom Posner-Schlossman, iridociclitá heterocromá Fuch's sau la cei cu uveite cauzate de infectiile cu herpes simplex virus si virusul varicelo-zosterian. în majoritatea cazurilor, ochii uveitici cu PIO máritá au un prognostic vizual rezervat.
Hipotonia se Întâlneste mai rar În ochii uveitici, ea se prezintá În pâná la 1G% din cazuri si este mai frecventá la copii, mai ales la cei cu uveitá juvenilá idiopaticá. La pacientii cu glaucom inflamator existá o predispozitie pentru a dezvolta hipotonie posto-peratorie, ceea ce are loc din cauza afectárii cronice a corpului ciliar si a naturii recidivante a procesului inflamator intraocular.
Ca si hipertensiunea oculará, hipotonia ochilor uveitici este asociatá cu un prognostic vizual rezervat atât la adulti cât si la copii.
Factori care reduc presiunea intraoculará.
Uveitele specifice, cum ar fi cele HLA-B27 asociate, se pot prezenta cu hipotonie acutá. PIO scade În uveite din cauza efluxului uveoscleral márit si re-ducerii productiei umorii apoase (prostaglandinele reduc PIO prin cresterea efluxului uveoscleral).
Factori care cresc presiunea intraoculará.
La pacientii cu uveite au fost depistate nivele elevate a proteinelor În umoarea apoasá, care
obstructioneazá efluxul trabecular, iar in uveitele acute concentratia proteinelor in camera anetrioará (CA) este capabilá sá producá colaps in drenarea umorii apoase, mai ales la pacientii cu entitáti clinice in care PIO creste brusc. Meritá subliniat faptul cá in sindromul Posner-Schlossman, care se prezintá cu va-lori mari ale PIO, concentratia proteicá in CA rámane in limitele normei, ceea se semnificá implicarea altor mecanisme, de exemplu - trabeculita, in cresterea presiunii intraoculare.
Precipitatele trabeculare, care sunt reprezentate de proteine, celule inflamatorii si detritus, blocheazá mecanic reteaua trabeculará. De asemenea, acest fenomen poate avea loc dupá efectuarea capsu-lotomiei Nd: Yag laser, care poate cauza aparitia sindromului de hipertensie oculará. Aparitia HTO cronice dupá capsulotomie laser descrie efectul pe termen lung al unui acces de inflamatie oculará asupra efluxului umorii apoase. La gonioscopie in unghiul iridocorneal se vizualizeazá obstructie cu precipitate inflamatorii in cadrul diferitor boli cum ar fi: sindromul Grant, sindromul pseudoexfoliativ si glaucomul pigmentar.
Trabeculita sau inflamatia retelei trabeculare poate cauza cresterea presiunii intraoculare. Un exemplu elocvent in acest caz este uveita herpeticá. Totusi, implicarea trabeculitei in patogenia glauco-mului inflamator cu evolutie cronicá, cum ar fi in cazul iridociclitei heterocrome Fuch's sau a artritei juvenile idiopatice rámane incá neclará si necesitá cercetare.
La pacientii cu uveite, cea mai ráspanditá populatie celulará in umoarea apoasá, corpul vi-tros, retiná si uvee sunt limfocitele T. Limfocitele T helper-1 au o contributie substantialá in patogenia uveitei, dar implicarea lor in glaucomul uveitic este incá in proces de studiu. Interleukina 2 si interfe-ronul-gama sunt citokine asociate cu limfocitele Th-1, iar nivelul lor este crescut in ochii uveitici. Concentratia citokinelor proinflamatorii coreleazá cu activitatea procesului inflamator din uveite.
La pacientii cu glaucom uveitic au fost depistate cantitáti mai mari de interleukina 6 si 8, proteina chemotacticá a monocitelor (MCP) - 1, factorul de ne-crozá tumoralá alfa (TNF-alfa) si factorul de crestere a endoteliului vascular (VEGF) comparativ cu pacientii fárá glaucom, care aveau doar cataractá. De asemenea, la pacientii cu glaucom inflamator s-au depistat in concentratii mai mari interleukina-6, MCP-1 si VEGF comparativ cu pacientii cu glaucom primar cu unghi deschis. La pacientii uveitici cu facoemulsificarea cataractei in anamnezá s-au depistat concentratii márite de IL-6, IL-8, MCP-1 si factor de crestere derivat din trombocite (PDGF-AB/BB) comparativ cu ochii fakici. Celularitatea din camera anterioará a fost aso-
ciatâ cu nivele crescute de TNF-alfa, IL-8 si PDGF-AB/ BB. Uveitele infectioase asociazâ un nivel mai mare de PDGF-AB/BB decât cele neinfectioase.
Enzimele specifice, cum sunt enzima de con-versie a angiotensinei (ECA) si Rho-kinaza, pot fi implicate în patogeneza glaucomului inflamator. La pacientii uveitici cu sarcoidozâ, în sânge si în umoarea apoasâ, au fost depistate cantitâti mârite de ECA. La pacientii cu boala Behcet a fost stabilitâ o expresie mai pronuntatâ a genei Rho-kinazei, care are un polimorfism genic mârit.
Radicalii liberi, produsi de macrofage si neutro-file, sunt si ei implicati în procesul inflamator ocular. Ei determinâ peroxidarea lipidelor membranare si deteriorarea tesutului retinian. Impactul lor asupra dezvoltârii glaucomului uveitic pare a fi dat de lezi-unile cumulative asupra retelei trabeculare.
Un alt factor important pentru cresterea presiunii intraoculare sunt corticosteroizii, care se ad-ministreazâ pentru controlul inflamatiei oculare la pacientii cu uveite. Acest fenomen are loc în 18-36% cazuri, iar pacientii se numesc steroid-responderi. în populatia generalâ, doar 5% sunt responderi la cor-ticosteroizi, dar copiii sunt mai susceptibili pentru a dezvolta cretterea PIO. De obicei, râspunsul la terapia cu corticosteroizi apare în decurs de 2-6 sâptâmâni de la initierea tratamentului, dar poate apârea în orice moment.
Meritâ nominalizat un fapt interesant precum câ dacâ presiunea intraocularâ scade, gonocitele percep aceastâ stare si secretâ mucopolizaharide polimerizate. Acestea duc la edemarea celulelor retelei trabeculare, ceea ce în final obstructioneazâ efluxul umorii apoase. Pentru a restrictiona acest efect si a reduce PIO, hialuronidaza scindeazâ mu-copolizaharidele polimerizate. Corticosteroizii inhibâ aceastâ enzimâ, blocând depolimerizarea mucopo-lizaharidelor, ceea ce rezultâ în elevarea presiunii intraoculare. Miocilina este o proteinâ sintetizatâ de celulele retelei trabeculare. în caz de administrare a dexametazonei, expresia acestei proteine creste. Mai multe studii genetice sugereazâ implicarea miocilinei în procesul de steroid-response, dar datele sunt la nivel de ipoteze încâ [1, 2, 16-28].
Elemente de tratament ale glaucomului infla-mator.
Tratamentul glaucomului inflamator reprezintâ un proces anevoios, îndelungat, strict individualizat fiecârui pacient si în dependentâ de patologia care a determinat aparitia si dezvoltarea lui. Directiile principale de tratament vor fi: controlul inflamatiei oculare, tratarea bolii sistemice cauzatoare si terapia propriu-zisâ a glaucomului. Inflamatia se va trata cu remedii antiinflamatoare, boala sistemicâ în co-
laborare cu specialists de profil, iar glaucomul cu remedii antiglaucomatoase. în circa 25-30% cazuri terapia antiglaucomatoasä esueazä si va fi nevoie de a efectua interventii chirurgicale (iridotomie laser, trabeculectomie, chirurgie non-penetrantä a glaucomului, implantarea dispozitivelor de drenaj a umorii apoase, etc.). De curând, în comunitatea medicalä, a devenit curioasä implementarea terapiei biologice, iar la moment se efectueazä studii în acestä directie. Noile tendinte terapeutice ar putea avea un efect favorabil asupra controlului procesului glaucomatos în ochii cu glaucom uveitic [1, 2, 29-34].
Concluzii
1. Glaucomul inflamator este un glaucom secundar inflamatiei intraoculare, caracterizat prin cresterea persistentä sau periodicä a presiunii intraoculare, leziuni glaucomatoase ale nervului optic si modificäri specifice la examenul câmpului vizual.
2. Glaucomul inflamator se poate dezvolta doar la un ochi care a suportat uveitä în antecedente, iar presiunea intraocularä este obligatoriu märitä.
3. Cele mai frecvente uveite care duc la aparitia glaucomului inflamator sunt: keratouveita herpeticä, sarcoidoza, artrita reumatoidä juvenilä, iridociclita heterocromä Fuch's, sindromul Posner-Schlossman, sifilisul si uveitele HLA B27 asociate.
4. Cunoasterea etiologiei si cäilor patogenetice ale glaucomului inflamator permite o abordare spe-cificä si personalizatä, cu aplicarea terapiei oportune. Aceasta constituie baza unei lupte înarmate contra consecintelor invalidizante ale bolii.
Conflict de interese: nu existä. Bibliografie
1. Bodh S. A., et al. , inflammatory glaucoma, Oman J Ophthalmol. 2011 Jan-Apr; 4(1): 3-9. doi: 10.4103/0974-620X.77655
2. Kalogeropoulos, D., et al. Pathogenesis of Uveitic Glaucoma, J Curr Glaucoma Pract. 2018 Sep-Dec; 12(3): 125-138. doi: 10.5005/jp-journals-10028-1257
3. Егоров Е.А., Пархоменко Е.Г., Петренко О.В., и др., Клиника глаукомы. Межнациональное руководство по глаукоме. Стр. 54-64. Москва, 2016.
4. Sherman E.R., Cafiero-Chin M. , Overcoming diagnostic and treatment challenges in uveitic glaucoma, Clin Exp Optom. 2019 Mar;102(2):109-115. doi: 10.1111/ cxo.12811. Epub 2018 Jul 29.
5. ldaas K., et al. infections and glaucoma, Surv Ophthalmol. 2021 Sep 4; S0039-6257(21)00181-8. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.08.009.
6. Baudouin Ch., et al. inflammation in Glaucoma: From the back to the front of the eye, and beyond, Prog Retin Eye Res. 2021 Jul; 83:100916. doi: 10.1016/j. preteyeres.2020.100916. Epub 2020 Oct 17.
7. D Cela, F Brignole-Baudouin, A Labbé, C Baudouin, The trabecular meshwork in glaucoma: An inflamma-
tory trabeculopathy? PMiD: 34657760 DOi: 10.1016/j. jfo.2021.09.001, Fr Ophtalmol. 2021 Nov;44(9): e497-e517.
8. Jones NP., Fuch>s hetrochromic uveitis: An update. Surv Opthalmol. 1993; 37:253-72.
9. Bonfiolli AA, Orefice F., Sarcoidosis, Semin Ophthalmol. 2005; 20:177-82.
10. Kimura SJ, Hogan MJ, Thygeson P., Fuch>ssyndrome of heterochromic cyclitis, AMA Arch Ophthalmol. 1955; 54:179-86.
11. Hirose S, Ohno S, Matsuda H., HLA Bw 54 and glauco-mocyclitic crisis. Arch Ophthalmol. 1985; 103:1837-9.
12. Pillai CT, Dua HS, Azuara-Blanco A, Sarhan AR., Evaluation of corneal endothelium and keratic precipitates by specular microscopy in anterior uveitis. Br J Ophthalmol. 2000; 84:1367-71.
13. Quarta L, Corrado A, Melillo N., Juvenile idiopathic arithritis. An update on clinical and therapeutic approaches. Ann Ital Med Int. 2005;20:211-7.
14. Allingham RR, Damji K, Freedman S, Moroi S, Shafranor G, editors. Steroid induced glaucoma. Shields textbook of glaucoma. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.
15. Netland PA, Denton NC., Uveitic glaucoma. Contemp Ophthalmol. 2006; 5:1-6.
16. Kanda T, Shibata M, Taguchi M, Herbert HM, Viswa-nathan A, Jackson H., Prevalence and aetiology of ocular hypertension in acute and chronic uveitis. Br J Ophthalmol. 2014; 98:932-936.
17. Sen HN, Drye LT, Goldstein DA et al., Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Research Group. Hypotony in patients with uveitis: the multicenter uveitis steroid treatment (MUST) trial. Ocul Immunol Inflamm. 2012;20((2)):104--112.
18. Aman R, Engelhard SB, Bajwa A, et al., Ocular hypertension and hypotony as determinates of outcomes in uveitis. Clin Ophthalmol. 2015 Dec 7;9::2291--98.
19. Horsley M, Chen T., The use of prostaglandin analogs in the uveitic patient. Semin Ophthalmol. 2011; 26(4-5):285-9. doi:10.3109/08820538.2011.588650.
20. Horai R, Caspi RR., Cytokines in autoimmune uveitis. J Interferon Cytokine Res. 2011; 31::733--744.
21. Abu El-Asrar AM, Struyf S, Kangave D, et al., Cytokine and CXC chemokine expression patterns in aqueous humor of patients with presumed tuberculous uveitis. Cytokine. 2012; PMID: 22583692 DOI: 10.1016/j. cyto.2012.04.030
22. Ohira S, Inoue T, Iwao K, et al., Factors Influencing Aqueous Proinflammatory Cytokines and Growth Factors in Uveitic Glaucoma. PLoS One. 2016 15; Jan;11(1): e0147080
23. Hirooka K, Shiraga F., Potential role for angiotensin converting enzyme inhibitors in the treatment of glaucoma. Clin Ophthalmol. 2007; PMCID: PMC2701139 PMID: 19668475.
24. Oguz E, Alasehirli B, Pehlivan Y, et al., Association between Rho-kinase (ROCK2) gene polymorphisms and Behcet's disease. Transl Res. 2012; PMID: 22939913 DOI: 10.1016/j.trsl.2012.08.002.
25. Sorkhabi R. et al. Oxidative DNA damage and total antioxidant status in glaucoma patients. Mol Vis. 2011; PMCID: PMC3021573 PMID: 21245957.
26. Razeghinejad MR, Katz LJ., Steroid-induced iatrogenic glaucoma. Ophthalmic Res. 2012; PMID: 21757964 DOI: 10.1159/000328630.
27. Lommatzsch, C., et al. Uveitic Secondary Glaucoma,
2018 May;235(5):576-585. doi: 10.1055/a-0573-9598. Epub 2018 May 8.
28. Belkhadir K , Boutimzine N., Tachfouti S. et al., Uveitic glaucoma in Behçet's disease: When everything gets complicated, J Fr Ophtalmol. 2020 Sep;43(7):635-641. doi: 10.1016/j.jfo.2019.12.005. Epub 2020 Jul 1.
29. Kesay N., et al., Current management of uveitis-asso-ciated ocular hypertension and glaucoma. Surv Ophthalmol. Jul-Aug 2020;65(4):397-407. doi: 10.1016/j. survophthal.2019.12.003.
30. Kalogeropoulos D., et al., The Management of Uveitic Glaucoma in Children. J Ophthalmol.
2019 Oct 24;49(5):283-293. doi: 10.4274/tjo.gale-nos.2019.36589.
31. Espinosa-Barberi G., et al., Surgical management of complicated inflammatory glaucoma. GMS Ophthalmol Cases. 2020 Nov 10; 10: Doc43. doi: 10.3205/ oc000170. eCollection 2020.
32. Huang Z., et al. Surgical Management in a Patient with Complex Uveitic Glaucoma: A Case Report, Medicine
(Baltimore). 2015 Aug;94(31): e1248. doi: 10.1097/ MD.0000000000001248.
33. Dhanireddy S, et al., The Ex-PRESS Glaucoma Filtration Device implantation in Uveitic Glaucoma, Ocul immunol inflamm. 2017 Dec;25(6):767-774. doi: 10.1080/09273948.2016.1175639. Epub 2016 May 26.
34. Ramdas WD., et al., Efficacy of glaucoma drainage devices in uveitic glaucoma and a meta-analysis of the literature, Clin Exp Ophthalmol. 2019 Jan;257(1):143-151. doi: 10.1007/s00417-018-4156-9. Epub 2018 Oct 11.
Doina Bobescu, doctorandä, medic rezident, anul IV tel.: +373 793 04 289 e-mail: doina_bobescu@yahoo.com
Aplicat pentru publicare: 08.02.2022 Acceptat spre publicare: 04.04.2022
