CC BY
77
Репродуктивное здоровье девочки
Кветень Т.М._
Учреждение здравоохранения «5-я городская клиническая поликлиника», 200025, г. Минск, Республика Беларусь
Для корреспонденции
Кветень Татьяна Михайловна -врач - акушер-гинеколог детский районного кабинета гинекологической помощи детям Московского района г. Минска учреждения здравоохранения «5-я городская клиническая поликлиника» Адрес: 220025, г. Минск, ул. Есенина, д. 21 Телефон: (37517) 278-10-70 E-mail: tatyana. [email protected] https://ocrid.org/0000-0001-7543-9315
Синехии малых половых губ: особенности классификации и выбора тактики лечения
Синехии малых половых губ - одно из самых распространенных и дискутабельных заболеваний девочек допубертатного возраста. В нашей клинике частота встречаемости синехий малых половых губ среди девочек от 0 до 14 лет за 2021 г. составила 1,5%, что соответствует международным литературным данным. По нашим данным, среди девочек от 0 до 14 лет за 2021 г. синехии отмечали у детей от 2 мес до 9 лет с пиком заболеваемости в 2-3 года. Вопросы вариабельности классификации и подходов к лечению синехий малых половых губ не теряют актуальности. В данной статье представлены различные варианты классификации синехий, приведены обобщенная схема лечения, памятка по уходу за вульвой.
Ключевые слова: синехии малых половых губ; лечение; классификация; детская гинекология
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кветень Т.М. Синехии малых половых губ: особенности классификации и выбора тактики лечения // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2022. Т. 18, № 2. С. 31-37. 001: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2022-18-2-31-37
Статья поступила в редакцию 26.05.2022. Принята в печать 01.06.2022.
Kveten I М.
Health care institution "5® City Clinical Polyclinic", 200025, Minsk, Republic of Belarus
Synechia of the labia minora: features of classification and choice of treatment tactics
Synechia of the labia minora is one of the most common and controversial diseases of pre-pubertal girls. In our clinic, the incidence of synechia of the labia minora among girls from 0 to 14 years old in 2021 was 1.5%, which is in line with international literature data. According to our data, among girls from 0 to 14 years old for 2021, synechia occurred in children from 2 months to 9 years old, with a peak incidence at 2-3 years. Questions of variability of classification and approaches to the treatment of synechia of the labia minora do not lose their relevance. This article presents various options for the classification of synechia, provides a generalized treatment regimen, an instruction for caring for the vulva. Keywords: synechia of the labia minora; treatment; classification; pediatric gynecology
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.
For citation: Kveten T.M. Synechia of the labia minora: features of classification and choice of treatment tactics. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2022; 18 (2): 31-7. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2022-18-2-31-37 (in Russian)
Received 26.05.2022. Accepted 01.06.2022.
Материал и методы
Синехии малых половых губ - одна из наиболее частых патологий у девочек препубертатного возраста. По данным J.L. Bacon (2002), частота встречаемости составляет 0,6-3%, по D. Gonzalez (2021) -до 2% [1, 2]. В нашей клинике частота встречаемости синехий малых половых губ среди девочек от 0 до 14 лет за 2021 г. составила 1,5%.
Наиболее часто синехии малых половых губ выявляют у девочек в возрасте от 3 мес до 6 лет, пик заболеваемости приходится на период от 13 до 23 мес жизни [1, 3-6]. По нашим данным, среди девочек от 0 до 14 лет за 2021 г. синехии
* 70
Возраст, годы
Рис. 1. Диаграмма распространенности синехий малых половых губ среди девочек 0-14 лет в 2021 г.
встречались у детей от 2 мес до 9 лет (рис. 1), скачок заболеваемости наблюдался с 2-3 лет. Чаще синехии выявлялись при профилактических осмотрах (61%о).
Патогенез
Синехии малых половых губ развиваются в период реэпитализации микротравм, бедного эстрогенами эпителия вульвы с образованием соединительнотканной мембраны [7, 8], хотя некоторые исследования, определявшие уровень эстрогена в крови у девочек допубертат-ного возраста с синехиями и без, не нашли статистически значимых различий [1, 4].
В нашей практике и исследуемой литературе не описаны случаи синехий у новорожденных [7], что свидетельствует о приобретенном характере заболевания.
Диагностика
Для постановки диагноза достаточно визуального осмотра вульвы.
Классификация
По данным разных авторов, классифицируют синехии по величине распространения: на частичные (по передней спайке, по задней спайке, сочетанные), субтотальные (остается только небольшое отверстие для оттока мочи), тотальные (отверстие
для отхождения мочи, уретра, девственная плева и вход во влагалище не визуализируются) [9, 10].
Типы по расположению зоны сращения, согласно М. Huseynov и соавт. [11]
• Тип I - сращенная ткань полупрозрачна, а в некоторых случаях настолько тонка, что ее можно отделить при незначительной тракции. Девственная плева и другие вестибулярные структуры легко визуализируются за тонкой и полупрозрачной линией сращения.
• Тип II - ткань сращения толстая. Девственная плева и другие вестибулярные структуры не визуализируются.
• Тип III - ткань сращения толстая. Компоненты вульвы не визуализируются. Девственная плева слегка прилегает к малым половым губам. Иногда фиброзные ткани, образующие сращение, плотно прилегают к краям девственной плевы.
• Тип IV - область слияния латерализо-вана в правую или левую сторону, а не расположена по средней линии. Спаечный процесс возникает, когда одна малая половая губа прилегает к внутренней поверхности другой.
По клиническим проявлениям синехии делятся на симптомные и бессимптомные. Наиболее часто встречаемыми осложнениями и симптомами синехий являются [9, 12]:
• затрудненное мочеиспускание;
• подтекание мочи;
• нарушение отведения мочи (струи);
• дискомфорт/зуд/боль в области промежности;
• рецидивирующие инфекции мочевыво-дящих путей;
• рецидивирующие вагинальные инфекции;
• беспокойство ребенка;
• тянущее ощущение в промежности;
• дискомфорт при мочеиспускании;
• выделения из влагалища.
Лечение
Выбор лечебной тактики зависит от величины распространения синехий и
наличия симптомов. Для бессимптомных неосложненных синехий предпочтительны наблюдательная тактика с назначением эмолентов, местных увлажяющих средств, обучение родителей пациенток правильной гигиене вульвы (рис. 2) [9, 10]. Бессимптомное неосложненное течение синехий не требует лекарственной терапии, так как в 80% случаев синехии самостоятельно регрессируют в течение года [1, 12-14]. Наблюдательная тактика может быть необходимой до возраста пубертата.
При наличии обширных грубых слияний, симптомов, осложнений перед применением оперативной тактики сине-хии требуют медикаментозного лечения [3, 7, 9, 11].
При консервативном лечении используют местные формы эстрогена 0,625 мг/г, 0,01% эстрадиола, 0,05-0,1% бетамета-зона [7, 9, 11]. В исследовании Е. Егод1и и соавт. (2011), в котором сравнивалась эффективность монотерапии эстрогеном, бетаметазоном и совместного назначения указанных средств в виде местных аппликаций, применение эстрадиола и бе-таметазона продемонстрировало схожую эффективность - 15,4 и 15,6% соответственно. Сочетанное назначение обоих препаратов было эффективнее монотерапии, но статистически незначимо ^>0,05) [15]. В других исследованиях приводится эффективность местных эстрогенов, которая достигает 79% при применении в течение 4-6 нед [16]. При применении 0,05% бетаметазона дважды в день на протяжении 4-6 нед успех лечения составляет 68-89% [17, 18]. Использование 0,1% бетаметазона дважды в день до 3 нед было эффективным в 64% случаев при 1-11 типе синехий [11].
Следует отметить, что в инструкциях к лекарственному средству в показаниях к применению не значатся синехии малых половых губ, поэтому опекунов следует предупреждать о побочных эффектах. Кроме того, следует заполнять
1. Держите вульву чистой, сухой, хорошо вентилируемой
> Выбирайте свободные ночные пижамы
> Избегайте узких колготок, легинсов, купальников
> Выбирайте хлопковые безворсовые ткани для нижнего белья
> Избегайте длительного пребывания в мокром купальнике
2. Ежедневные гигиенические процедуры
> Подмывать ребенка нужно чистыми руками, теплой проточной водой от уретры к анусу
> Не используйте пену для ванны и парфюмированные средства
> Принимайте ванну в чистой воде не более 10-15 мин
> Используйте мыло непосредственно перед тем, как доставать ребенка из ванны, избегая зоны слизистой вульвы
> Просушивайте гениталии промакивающими движениями мягким безворсым полотенцем
> Рекомендовано использование эмолентов при возникновении неприятных ощущений
> Используйте отдельные полотенца для тела для каждого члена семьи
3. Пересмотрите туалетную гигиену вместе с ребенком
> Дети до 5 лет нуждаются в помощи после посещения туалета
> Положение сидя, развести колени в стороны - для предотвращения попадания мочи во влагалище
> Использовать специальную детскую накладку на унитаз
> Использовать туалетную бумагу в направлении от уретры к анусу
> Допускается использование влажных салфеток без ароматизаторов вместо туалетной бумаги
Рис. 2. Памятка по уходу за вульвой
добровольное информированное согласие пациента на назначение препарата off-label.
Побочными явлениями применения эстрогена, эстрадиола являются болезненность молочных желез, изменение пигментации (гиперпигментация), раздражение, скудные кровяные выделения из половых путей (<1%) [1, 9, 15-17]. При использовании бетаметазона 0,1% описаны случаи покраснения вульвы, фолликулиты, атрофия кожи [1, 9, 19]. В некоторых исследованиях подчеркивается большая безопасность применения бетаметазона по сравнению с эстрогеном [17]. При терапии местными гормональными формами лекарственных средств сроком более 3 мес может наблюдаться системная абсорбция препаратов, что следует учитывать при выборе длительности терапии и отменять лечение сразу по достижению
выздоровления [1, 9, 19]. Минимизировать побочные явления можно путем подробного объяснения техники нанесения: тонким слоем на область полупрозрачной соединительнотканной мембраны вдоль сращения [20]. Неэффективность местной терапии наблюдалась при синехиях шириной 3-4 мм без тонкого полупрозрачного шва.
Среди авторов нет единого однозначного мнения о показаниях к оперативному лечению. Оперативное лечение показано при грубом нарушении оттока мочи, задержке мочи, неэффективности консервативного лечения [2, 3, 21], при полном сращении [20], при III, IV типе синехий после консервативной терапии [11] (рис. 3).
Оперативную тактику лечения можно разделить на мануальную технику и хирургическое разделение с использованием медицинского инструмента. Техника
Синехии + один из признаков
• Острая задержка мочи
• Невозможность катетеризации мочевого пузыря
• Неэффективность консервативного лечения и/или !!!-№ тип синехий
Да I
Нет
Да/
Нет
Консервативное лечение
Эстроген 0,625, ЛИБО эстрадиол 0,01%, ЛИБО бетаметазон 0,05-0,1% 1-2 раза в сутки местно тонким слоем на область полупрозрачной соединительнотканной мембраны вдоль сращения на 2-12 нед. Оценка эффективности лечения каждые 2 нед. После 1-го месяца применения целесообразно рассмотреть вопрос о замене препарата на ранее не применяемый. При возникновении побочных эффектов отменить терапию!
Наблюдательная тактика
Использование эмолентов, местных увлажняющих средств, обучение правильной
гигиене вульвы. Ежегодный осмотр до регресса синехий. При возникновении осложнений ЛИБО симптомов вернуться к консервативной ИЛИ оперативной тактике лечения
Рис. 3. Тактика выбора метода лечения синехий
ручного разделения должна проводиться только под анестезией и только врачами с большим опытом [3]. В литературе описана мануальная техника - нехирургическое разделение - техника ручного разделения после местного обезболивания (лидокаином) [7, 9]: захват половых губ влажной марлевой салфеткой и разведение латерально в стороны. Частота рецидивов до 51,8% [7].
Хирургическое разделение под местной или общей анестезией. Описаны техники использования москитного зажима [7] и
желобоватого зонда [10] для разведения синехий. Хирургическое разделение проводят в редких случаях с последующим местным применением эстриола 1-2 нед [9] либо эмолентов [7]. Частота рецидивов после хирургического разделения синехий до 12,8% [7].
Результаты и обсуждение
Ключевой при выборе тактики лечения является классификация синехий по клиническим проявлениям и по величине распространения.
Однозначного подхода к выбору лечения не существует. Однако большинство авторов подчеркивают нецелесообразность терапии при отсутствии симптомов и осложнений. «Золотым стандартом» консервативного лечения является местное применение эстриола, эстрогена и
бетаметазона. Хирургическое лечение допустимо в редких случаях и должно проводиться опытными врачами под анестезией.
В профилактике синехий требуется уделять большое внимание обучению родителей правильному уходу за вульвой.
Сведения об авторе
Кветень Татьяна Михайловна (Tatiana M. Kveten) - врач - акушер-гинеколог детский районного кабинета гинекологической помощи детям Московского района г. Минска учреждения здравоохранения «5-я городская клиническая поликлиника» (Минск, Республика Беларусь)
E-mail: [email protected] https://ocrid.org/0000-0001-7543-9315
Литература
1. Gonzales D., Anand S., Mendez M.D. Labial adhesion. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2021 Sep 2.
2. Bacon J.L. Prepubertal labial adhesions: evaluation of a referral population // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. P. 327331.
3. Bacon J.L., Romano M.E., Quint E.N. Clinical Recommendation: Labial Adhesions // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015. Vol. 28, N 5. P. 405-409.
4. Caglar M.K. Serum Estradiol levels, in infants with and without labial adhesions: the role of estrogen in the etiology and treatment // Pediatr. Dermatol. 2007. Vol. 24, N 4. P. 373-375.
5. Neill S., Lewis F. Ridley's the vulva. 3^ ed. 2009. 272 p.
6. Papagianni M. Labial adhesions in a girl with isolated premature thelarche: the importance of estrogenisation // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003. Vol. 16, N 1. P. 31-32.
7. Huseynov М. Pre-pubertal labial adhesion surgery: the first study to compare manual or surgical separation // Annals of Medical Research. 2019. Vol. 26, N 6. P. 991-994.
8. Gayle O. Fischer Vulval disease in pre-pubertal girls // Austral Asian Journal of Dermatology. 2001. Vol. 42. P. 225-236.
9. Laufer M.R., Emans S.J. Overview vulvovaginal conditions in the prepubertal child // UpToDate. 2022. URL: https://www.uptodate. com/contents/6450.
10. Батырова З.К., Уварова Е.В., Намазова-Баранова Л.С., Латы-пова Н.Х., Донников А.Е. Сращения малых половых губ у девочек периода раннего детства: тактика детского гинеколога // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 11, № 2. С. 118-121.
11. Huseynov М., Hacalmaz A.E. Labial adhesions: new classification and treatment protocol // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2020. Vol. 33. N 4. P. 343-348. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j. jpag.2020.03.005
12. Knudzon S., Haugen S.E., Myhre A.K. Labial adhesion — diagnostics and treatment // Tidsskr Nor Laegeforen. 2017. Vol. 137, N 1. P. 31-35.
13. Vilano S.E., Robbins C.L. Common prepubertal vulvar conditions // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 25, N 5. P. 359-365.
14. Bassen S., Eckert A., Schmidt U., Sutterlin M. Comparison of Conservative and Surgical Therapy Concepts for synechia of the labia in prepubertal girls // Geburtshlife Frauenheilkd. 2016. Vol. 76, N 4. P. 390-395.
15. Eroglu E., Yip M., Octar T. How should we treat prepubertal labial adhesions? Retrospective comparison of topical treatments: estrogen only, betamethasone only, and combination estrogen and betamethasone // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011. Vol. 24. N 6. 389-391.
16. Schober J., Dulabon L., Martin-Alguacil N., Kow L.M., Praff D. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2006. Vol. 19. N 5. P. 337-339.
17. Myers J.B., Sorensen C.M., Wisner B.P., Furness P.D. 3>d, Passamaneck M., Koyleet M.A. Betamethasone Cream in Pre-Pubertal Labial Adhesions // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2006. Vol. 19, N 6. P. 407-411.
18. Erturk N. Comparison of estrogen and betamethasone in the topical treatment of labial adhesions in prepubertal girls // Turc. J. Med. Sci. 2014. Vol. 44, N 6. P. 1103-1107.
19. Mirzaman H., Hakalmaz A.E. Labial adhesion: new classification and treatment protocol // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2020. Vol. 33, N 4. P. 343-348. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j. jpag.2020.03.005
20. Tebruegge M., Misra I., Nermanathan V. Is the topical application of oestrogen cream an effective intervention in girls suffering from labial adhesions? // Arch. Dis. Child. 2007. Vol. 92, N 3. P. 268-271.
21. Granada C., Sokkary N., Sangi-Haghpeykar H. Labial adhesions and
outcomes of office management // Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015. Vol. 28. N 2. P. 109-113.
References
1. Gonzales D., Anand S., Mendez M.D. Labial adhesion. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2021 Sep 2.
2. Bacon J.L. Prepubertal labial adhesions: evaluation of a referral population. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 327-31.
3. Bacon J.L., Romano M.E., Quint E.N. Clinical Recommendation: Labial Adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015; 28 (5): 405-9.
4. Caglar M.K. Serum Estradiol levels, in infants with and without labial adhesions: the role of estrogen in the etiology and treatment. Pediatr Dermatol. 2007; 24 (4): 373-5.
5. Neill S., Lewis F. Ridley's the vulva. 3rd ed. 2009. 272 p.
6. Papagianni M. Labial adhesions in a girl with isolated premature thelarche: the importance of estrogenisation. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003; 16 (1): 31-2.
7. Huseynov M. Pre-pubertal labial adhesion surgery: the first study to compare manual or surgical separation. Annals of Medical Research. 2019; 26 (6): 991-4.
8. Gayle O. Fischer Vulval disease in pre-pubertal girls. Austral Asian Journal of Dermatology. 2001; 42: 225-36.
9. Laufer M.R., Emans S.J. Overview vulvovaginal conditions in the prepubertal child. UpToDate. 2022. URL: https://www.uptodate. com/contents/6450.
10. Batyrova Z.K., Uvarova E.V., Namazova-Baranova L.S., Latypo-va N.H., Donnikov A.E. Adhesions of the labia minora in young girls: what a pediatric gynecologist should do. Voprosy Sovremennoi Pediatrii [Current Pediatrics]. 2011; 11 (2): 118-21. (in Russian)
11. Huseynov M., Hacalmaz A.E. Labial adhesions: new classification and treatment protocol. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2020; 33 (4): 343-8. DOI: https://www.doi.org/10.1016/jopag.2020.03.005
12. Knudzon S., Haugen S.E., Myhre A.K. Labial adhesion - diagnostics and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017; 137 (1): 31-5.
13. Vilano S.E., Robbins C.L. Common prepubertal vulvar conditions. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016; 25 (5): 359-65.
14. Bassen S., Eckert A., Schmidt U., Sutterlin M. Comparison of Conservative and Surgical Therapy Concepts for synechia of the labia in prepubertal girls. Geburtshlife Frauenheilkd. 2016; 76 (4): 390-5.
15. Eroglu E., Yip M., Octar T. How should we treat prepubertal labial adhesions? Retrospective comparison of topical treatments: estrogen only, betamethasone only, and combination estrogen and betamethasone. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011; 24 (6): 389-91.
16. Schober J., Dulabon L., Martin-Alguacil N., Kow L.M. ,Praff D. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006; 19 (5): 337-9.
17. Myers J.B., Sorensen C.M., Wisner B.P., Furness P.D. 3rd, Passa-maneck M., Koyleet M.A. Betamethasone Cream in Pre-Pubertal Labial Adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006; 19 (6): 407-11.
18. Erturk N. Comparison of estrogen and betamethasone in the topical treatment of labial adhesions in prepubertal girls. Turc J Med Sci. 2014; 44 (6): 1103-7.
19. Mirzaman H., Hakalmaz A.E. Labial adhesion: new classification and treatment protocol. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2020; 33 (4): 343-8. DOI: https://www.doi.org/10.1016/jopag.2020.03.005
20. Tebruegge M., Misra I., Nermanathan V. Is the topical application of oestrogen cream an effective intervention in girls suffering from labial adhesions? Arch Dis Child. 2007; 92 (3): 268-71.
21. Granada C., Sokkary N., Sangi-Haghpeykar H. Labial adhesions and outcomes of office management. Pediatr Adolesc Gynecol. 2015; 28 (2): 109-13.
