CC BY
69
Вопросы аиагностики
СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮШИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ
и. п. Лобушкова, е. а. Спиридонова
Кафедра скорой медицинской помоши и интенсивной терапии ФГУ «Учебно-научный центр» Управления Делами Президента Российской Федерации, ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УАП РФ
Проведена сравнительная характеристика развития клинической симптоматики острого стенозирующего ларинготрахеита, приводящего к развитию дыхательной недостаточности у детей различных возрастных групп на догоспитальном этапе. Ключевые слова: острый стенозирующий ларинготрахеит, дыхательная недостаточность, клиническая диагностика, догоспитальный этап
УДК 616.22-022
Syndrome-based diagnostics of respiratory failure in children
with acute constrictive laryngotracheitis
I. P. Lobushkova, Ye. A. Spiridonova
Emergency and Intensive Care Department of Federal State Institution 'Training Scientific Center" of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Federal State Institution "Consultative and Diagnostic Polyclinic" of the ADP RF
Provided is the comparative characteristic of development of clinical symptoms of acute constrictive laryngotracheitis, leading to development of respiratory failure in children of different age groups in pre-hospital stage.
Key words: acute constrictive laryngotracheitis, respiratory failure, clinical diagnostics, pre-hospital stage
Заболевания органов дыхания, вызванные респираторными инфекциями, являются одной из важных проблем в практической педиатрии. Это обусловлено тем, что наиболее часто обращаются к врачам-педиатрам амбулаторно-поликли-нической сети дети, страдающие инфекционными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.
Синдром затрудненного дыхания у детей с острой респираторной вирусной инфекцией включает в себя течение острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ). Указанная патология наиболее часто приводит к развитию острой дыхательной недостаточности еще на догоспитальном этапе.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ОРВИ, способным приводить к летальным исходам, является ОСЛТ, регистрируемый в разных возрастных группах с частотой от 11 до 47,9% [1]. Летальность при ОСЛТ по данным литературы составляет от 0,49 до 13,1% при декомпенсированных формах [2, 3]. Проблема диагностики и лечения на догоспитальном этапе острой дыхательной недостаточности, вызванной респираторными инфекциями, является в настоящее время актуальной, поскольку первой инстанцией, куда обращаются родители по поводу затрудненного дыхания у детей, является скорая медицинская помощь.
Своевременная неотложная терапия позволяет купировать симптомы дыхательной недостаточности при заболеваниях, имеющих сходную клиническую симптоматику в различных возрастных группах, независимо от этиологии (небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов) на догоспитальном этапе, что позволяет уменьшить риск развития угрожающего состояния и тем самым сократить число нецелесообразных госпитализаций детей в стационары [4].
По данным зарубежных авторов, госпитализация при крупе требуется в редких случаях (не более 2,5%) [5]. Необходи-
Лобушкова Ирина Павловна — аспирант каф. скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «Учебно-научного центра» УДП РФ; г. Москва, 1 -й Коптельский пер., д. 1, т. 8-910-478-22-85
мо отметить, что в отечественной педиатрической практике процент госпитализации намного выше. По нашим данным, после оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, удельный вес госпитализированных детей составил 28% с наибольшей долей самой младшей возрастной группы: до года — 63%, от года до 5 лет — 28%, старше 5 лет — 1 8%. 72% детей были оставлены дома и продолжили лечение в амбулаторных условиях под наблюдением участковых педиатров.
Целью настоящего исследования явилось установление клинических особенностей острого стенозирующего ларинготрахеита у детей в зависимости от возраста, определение тяжести заболевания и степени выраженности дыхательной недостаточности в условиях оказания догоспитальной помощи.
Материалы и методы исследования
Одними из наиболее частых жалоб при вызове бригад скорой медицинской помощи к детям являются жалобы на затрудненное дыхание (по данным анализа карт неотложной помощи от 12 до 14% ежегодно от количества неотложных вызовов бригад скорой медицинской помощи, в среднем, около 350 вызовов в год).
В настоящей работе представлены данные клинического анализа течения острой респираторной вирусной инфекции, осложненной острым стенозирующим ларинготрахеитом, в разных возрастных группах детей за период с 2007—2008 гг.
Проанализировано 1 22 случая вызовов бригад скорой медицинской помощи к детям от 0 до 15 лет, учитывалось личное участие автора в работе выездной бригады и оказании неотложной помощи детям. Анализ проводился на основании карт вызова скорой и неотложной помощи (учетная форма № 258-мц), заполняемой врачами отделения скорой медицинской помощи. Все дети состоят на учете в ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УДП РФ.
Учитывая возрастные особенности клинической картины острого стеноза гортани, а также различные возрастные нормы основных параметров оценки степени тяжести данной патологии, все случаи были разделены на 3 подгруппы: дети до 1 года —
■ И. П. АОБУШКОВА И АР. СИНАРОМАЛЬНАЯ АИАГНОСТИКА АЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ V АЕТЕЙ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮШИМ ЛАРИНТОТРАХЕИТОМ
6,5% (п = 8), от 1 г. до 5 лет — 69% (л= 84) , старше 5 лет — 24,5% (п= 30). Несмотря на невысокую частоту встречаемости OCJ1T у детей до года, он характеризовался высоким удельным весом тяжелых форм.
Значительный процент составила группа детей от 1 года до 5 лет. Следует подчеркнуть, что в данном возрасте наиболее часто обращаются за скорой медицинской помощью. По нашим наблюдениям, совпадающим с данными ряда исследований, высокая заболеваемость ОРВИ приходится именно на эту возрастную группу детей, учитывая их анатомо-фи-зиологические особенности строения верхних дыхательных путей [6].
Преобладали вызовы бригады СМП к детям по поводу затрудненного дыхания в 1 —2-е сутки заболевания ОРВИ.
Для выявления особенностей клинических проявлений острого стенозирующего ларинготрахеита, приводящего к развитию дыхательной недостаточности, нами была проведена сравнительная характеристика развития клинической симптоматики данного заболевания у детей разных возрастных групп на догоспитальном этапе.
Диагностика основывалась на характерной клинике: грубый «лающий» кашель, изменение голоса — осиплость, вплоть до афонии, стенотическое дыхание с шумным удлиненным вдохом, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Клинически наблюдалась дыхательная недостаточность различной степени тяжести.
Результаты и их обсуждение
В качестве критериев для диагностики и определения степени выраженности дыхательной недостаточности были выбраны следующие параметры: тяжесть состояния пациента, частота дыхания в минуту, частота сердечных сокращений в минуту, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки, температурная реакция, наличие сопутствующих заболеваний. Частота встречаемости и выраженности клинических проявлений положена в основу определения степени выраженности острой дыхательной недостаточности (ОДН).
По нашим данным (табл. 1) у детей до года дыхательная недостаточность различной степени выраженности развивалась почти в 70% случаев, включая тяжелое течение ОДН III степени у 1 ребенка. Это связано с возрастными анатомо-физиологиче-скими особенностями детей раннего возраста. Поскольку диаметр дыхательных путей у детей грудного и раннего возраста небольшой, даже незначительный отек слизистой оболочки гортани приводит к выраженному уменьшению поперечного сечения дыхательных путей и возрастанию сопротивления воздушному потоку, что влечет за собой прогрессирование степени стеноза и усугубление дыхательной недостаточности [7]. Для детей данной возрастной группы характерно преобладание общей симптоматики в ответ на патологический процесс, что усиливает степень дыхательной недостаточности.
В группе детей от года до 5 лет дыхательная недостаточность проявлялась в 50% случаев, как правило, она была I—II степени, у 2-х детей — тяжелая ДН III степени.
В возрастной группе старше 5 лет 6,6% (2) детей с ОСЛТ находились в тяжелом состоянии с проявлением ОДН III степени, в состоянии средней тяжести с ОДН I—II степени — 46,7%.
Степень острой дыхательной недостаточности определяется тяжестью состояния пациента и выраженностью стеноза гортани. Нами детально проанализированы клинические проявления данной патологии на догоспитальном этапе у детей различных возрастных групп
В группе до года в состоянии средней тяжести при ОСЛТ находилось 50% детей, что связано со стенозом гортани I—II степени; 25% в тяжелом состоянии, обусловленном стенозом 11—111 степени.
Группа от года до 5 лет составила 69% от общего количества детей всех возрастных групп. В данной возрастной группе детей с ОСЛТ в тяжелом состоянии находились 2,4% со стенозом 11—111 степени, с выраженной клинической картиной тяжелой дыхательной недостаточности. Среди детей от 1 —5 лет в состоянии средней тяжести находились 57,1% с ОСЛТ. Тяжесть состояния определялась наличием одышки инспи-раторного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки, температурной реакцией, состоянием возбуждения пациента.
Встаршей возрастной группе при оценке тяжести состояния нами выявлена тенденция, сходная с предыдущей возрастной группой по параметрам.
В возрастной группе старше 5 лет в 50% случаев дети с ОСЛТ находились в состоянии средней тяжести. Тяжесть состояния во многом обусловлена особенностями течения острой респираторной инфекции: интоксикацией, повышением температуры тела, что в свою очередь усугубляет дыхательные нарушения при данной патологии.
Одним из критериев оценки тяжести состояния ребенка на догоспитальном этапе и определении степени дыхательной недостаточности является частота дыхания в минуту. Средние нормальные показатели частоты дыхательных движений в минуту отличаются в разных возрастных группах [8].
Было установлено, что в группе детей до года тахипноэ — увеличение частоты дыхательных движений в минуту более 50 — наблюдалось в 25% случаев при развитии острого стенозирующего ларинготрахеита, (N — 40 в/мин.). Частота случаев брадипноэ, являющаяся показателем декомпенсированной формы дыхательной недостаточности, выявлена в 25% случаев у детей до года.
В группе детей от года до 5 лет и старше 5 лет тахипноэ отмечалось в 29,8 и 46,7% соответственно при N — 25—30 в/мин. и 16-20 в/мин.
Степень ОДН до 1 года (/7=8) от 1 до 5 лет (/7=84) старше 5 лет (/7=30)
п % п % /7 %
ДНО 2 25 36 42,6 14 46,7
ДН 1 3 37,5 26 31 8 26,7
ДН н 2 25 20 24 6 20
ДНИ! 1 12,5 2 2,4 2 6,6
Таблица 1. Степень дыхательной недостаточности при ОСЛТ в различных возрастных группах
■ И. П. ЛОБУШКОВА И АР. СИНАРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ V АЕТЕЙ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮШИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ
Сравнивая показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) детей в разных возрастных группах, нами установлено, что до года тахикардия отмечалась при остром стенозирующем ларинготрахеите в 62,5%. Нормальные средние показатели ЧСС в данной группе — 1 20—140 в/мин.
У детей от года до 5 лет умеренная тахикардия отмечается в 60,7% случаев. Выраженная тахикардия, более 120 ударов в минуту, отмечалась при остром стенозирующем ларинготрахеите в 36,9% случаев (N1 — 100 в/мин.)
У детей старше 5 лет увеличение частоты сердечных сокращений на 25% больше нормальных показателей отмечалось в 43,3% (1М - 80-90 в/мин.)
Тахикардия при данных состояниях связана с развитием ги-поксемии и отражает степень компенсации со стороны сердечно-сосудистой системы при ранних признаках развития дыхательной недостаточности. Также на увеличение частоты сердечных сокращении влияет гипертермия и степень интоксикации при течении вирусной инфекции.
Нами рассматривалась температурная реакция у детей различных возрастных групп.
Сравнивая температурную реакцию, обращает на себя внимание, что часть детей имели нормальную температуру при осмотре их врачом скорой помощи.
Это обусловлено несколькими причинами: 1) прием жаропонижающих препаратов до приезда бригады; 2) отсрочен-ность развития температурной реакции: стеноз гортани являлся первым симптомом острого респираторного заболевания, особенно при парагриппозной инфекции. Температурная реакция возникает на 2—3 день заболевания [9].
Нами установлено, что температурная реакция выше 38° С в подгруппе детей до года отмечалась в 25% случаев, от 1 года до 5 лет — в 14,3%.
В подгруппе детей старше 5 лет фебрильная температура чаще сопровождает ОСЛТ — в 26,7%.
Повышение температуры является наиболее частым и одним из самых важных симптомов заболеваний острой респираторной инфекцией в детском возрасте. Защитно-приспособитель-ный характер лихорадки сохраняется только при относительно небольшом увеличении температуры. Гипертермия становится одним из неблагоприятных патогенетических факторов развития болезни, усугубляет дыхательную недостаточность при течении острого стенозирующего ларинготрахеита и усиливает тяжесть состояния и, следовательно, требует своей своевременной коррекции в комплексе неотложных мероприятий на догоспитальном этапе [10].
К более быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности приводит наличие сопутствующих заболеваний. Наиболее часто пациенты страдали аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, пищевая аллергия, поллиноз и т. д.). В подгруппе детей до года 50% детей с ОСЛТ имели сопутствующую аллергопатологию. В подгруппе раннего возраста и старше 5 лет 39,3 и 43,3% соответственно имели отягощенный аллергоанамнез. Аллергия как преморбидный фон у этих групп нередко определяет особенности патологии, протекающей с затрудненным дыханием. Детей, имеющих аллергопатологию в анамнезе, можно отнести к группе риска по развитию синдрома дыхательных расстройств при течении острой респиратор-но- вирусной инфекции [11].
Заключение
Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ клинической симптоматики острого стенозирующего ларинготрахеита при респираторных заболеваниях показал, что в большинстве случаев у детей разных возрастных групп на догоспитальном этапе развивалась острая дыхательная недоста-
точность различной степени тяжести. Наиболее тяжело она протекала в группе детей до года, с быстрым прогрессированием вплоть до III степени. В группе детей от 1 года до 5 лет острый стеноз гортани чаще сопровождался дыхательной недостаточностью II степени.
Нами рассмотрен комплекс критериев оценки степени дыхательной недостаточности в различных возрастных группах детей с учетом преморбидного фона. Наибольшие показатели увеличения частоты дыхательных движений от возрастной нормы отмечались в старшей возрастной группе детей, но следует учитывать, что в группе детей до года чаще развивается деком-пенсированная форма дыхательной недостаточности.
Тахикардия при остром стенозирующем ларинготрахеите наиболее часто отмечалась в группе детей до года.
Фебрильная температура значительно чаще сопровождает ОСЛТ в старшей возрастной группе.
Дети, переносящие ОСЛТ, особенно раннего возраста, имели сопутствующую аллергопатологию, что является риском развития угрожающего состояния затруднения дыхания.
Несмотря на кажущуюся простоту оценки степени дыхательной недостаточности у детей с ОСЛТ на догоспитальном этапе по различным критериям, необходимо учитывать средние нормы основных показателей ЧСС и ЧДД в различных возрастных группах детей, поскольку изменения данных показателей при стенозе гортани являются значительными и определяют степень дыхательной недостаточности, а соответственно, и выбор адекватной неотложной терапии.
Литература:
1. Knutson D. Viral Group / D. Knutson, A. Aring // Am. Fam. Physician. - 2004. - № 69. - P. 535-540.
2. Клиника и диагностика острых стенозирующих ларинготрахе-обронхитов у детей при ОРВИ различной этиологии / В. Ф. Су-ховецкая и др. // Детские инфекции,— 2004,— №1.— С. 10-15.
3. Чешик С. Г. Лечение стенозирующих ларингитов и ларинго-трахеобронхитов у детей при острых респираторно-вирусных инфекциях у детей / С. Г. Чешик, В. П. Маркелов // Педиатрия. - 1989. - № 2. - С. 82-85.
4. Candice Leigh Bjornson. Croup — Treatmemt Update / Candice Leigh Bjornson, David W. Johnson // Pediatric Emergency Саге. — 2005. - V. 21. - № 12. - P. 863-870.
5. Leung A.K. Viral croup: a current perspective / A. K. Leung, J. D. Ke-liner, D. V. Johnson //J. Pediatr. Health Care. - 2004. - V.l 8. -№ 6.-P. 297-301.
6. Бакрадзе M. Д. Рациональная терапия крупа у детей // Вопр. совр. педиатрии. - 2007. - № 5. - С. 32-36.
7. Практическое руководство по детским болезням. Неотложная педиатрия. Под редакцией проф. Б. М. Блохина. — М.: Мед-практика, 2005. — 61 с.
8. Интенсивная терапия в педиатрии. Под редакцией В. А. Ми-хельсона. — М.: Гэотар-мед, 2003. — 501 с.
9. Jane F. Knapp. Quality of Care for Common Pediatric Respiratory Illnesses in United States Emergency Departments: Analysis of 2005 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey Data / Jane F. Knapp, Stephen D. Simon and Vidya Sharma // Pediatrics. — 2008.-V. 122.-№6.-P. 1165-1170.
10. О. В. Зайцева. Некоторые аспекты эффективности и безопасности терапии острых респираторных заболеваний у детей // Педиатрия. - 2008. - № 2. - С. 8-13.
1 1. Ингаляционная терапия острого стенозирующего ларинготрахеита / И. П. Корюкина, Л. Ю. Гришкина, С. Ю. Заболтский, В. Е. Бобриков // Росс, педиатрический журнал. — 2002. — №2.-С. 10-13.
