CC BY
70
УДК 616.231-002-053.2
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ
М. С. Сокурова1, Ф. П. Романюк1, В. П. Дриневский2
1Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, 2НИИ гриппа СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия
CLEVICAL-IMMUNOLOGIC CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH STENOSING LARYNGOTRACHEITIS AND ITS TREATMENT
M.S. Sokurova1. F.P. Romanyuk1. V.P. Drinevsky2
'Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia 2Influenza Research Institute of RAMS, Saint-Petersburg, Russia
© M. С. Сокурова, Ф. П. Романюк, В. П. Дриневский
В статье представлены результаты изучения клинических особенностей современного течения острого стенозирующего ларинготрахеита у детей с учетом этиологии, а также ранней диагностики и лечения в условиях специализированного отделения. В когортное проспективное исследование включено 55 больных детей в возрасте от 1 до 7 лет. У 70% пациентов доминировала вирусная этиология, ведущими были вирус парагриппа и аденовирус. Своевременное назначение деконгестантов ингаляционно в сочетании с этиотропной терапией (виферон, кипферон, арбидол) позволило улучшить течение и исход заболевания. У больных, получавших на амбупаторно-поликлиническом этапе однократно инъекцию глюкокортикосте-роидов, не развивались тяжелые формы стеноза гортани, и сокращалась продолжительность пребывания в стационаре.
Ключевые слова: острые респираторные инфекции, стенозирующий ларинготрахеит, дети, диагностика, лечение.
The results study of clinical features of modern during the acute stenosing laryngotracheitis children with allowance etiology, and early diagnosis and treatment in a specialized units. In the prospective cohort study included 55 patients with children aged 1 to 7 years, among which to allocate 2 subgroups of observations - sick children 1 to 3 years, from 3 to 7 years. Shown that 70% of patients Dominate viral etiology, among which are leading been parainfluenza and adenovirus II. Timely administration decongestant inhalation in combination with etiotropic therapy (viferon, kipferon, arbidol) is to improve course and outcome of diseases. Patients who are receiving one time injection glucocorticosteroids (GCS) at the outpatient polyclinic phase not have severe stenosis of larynx forms and shortens patients' stay in hospital.
Key words: acute respiratory infections, stenosing laryngotracheitis, children, diagnosis, treatment.
Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются наиболее частой патологией и в структуре общей заболеваемости детского возраста составляют не менее 90% [1]. Разнообразные по этиологии и локализации инфекции респираторного тракта принято делить на заболевания верхних и нижних отделов дыхательных путей, среди которых важное место занимает ларинготрахеит, неосложнен-ные формы которого преимущественно относят к заболеваниям верхних отделов респираторного тракта. Однако воспалительный процесс при ларингите, особенно в раннем детском возрасте, имеет тенденцию к быстрому переходу на слизистые оболочки трахеи и бронхов (ларинготрахеоброн-хит) и/или вовлечению в патологический процесс тканей и структур подсвязочного пространства с развитием стеноза гортани различных степеней тяжести (синонимы: ложный круп, стенозирующий ларингит, стенозирующий ларинготрахеит) [2].
Круп — (англ. croup, от шотланд. croup каркать) — острый ларингит или ларинготрахеит при
некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся явлениями спазматического стеноза гортани, проявляющийся осиплостью голоса, лающим кашлем и инспираторной одышкой [3].
Выделяют острый, рецидивирующий и хронический стенозы гортани. Для детей младшего возраста наиболее актуально развитие острого стеноза гортани в силу риска развития тяжелого состояния, угрожающего жизни. Если это сужение наступает в течение короткого времени, что, как правило, приводит к развитию гипоксемии и соответственно гипоксии тканей центральной нервной системы и других органов, то речь идет об остром стенозе.
Согласно данным литературы [4, 7] наиболее частой причиной развития данного заболевания являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), среди возбудителей преобладают вирусы парагриппа (преимущественно 2 серотипа), гриппа. Менее значимой причиной заболевания являются аденовирусы и ЛБ-вирусы, реже — вирусы кори и дифтерийная палочка, а также микробные ассо-
циации, хламидии [4, 5]. Соотношение мальчиков и девочек с СЛТ составляет 3:2. Заболеваемость повышается сезонно. Стабильно самая высокая заболеваемость в осенне-зимние месяцы, что и наблюдалось в 2009 г., материалы которых представлены в данной работе.
Согласно данным ряда исследований [6, 7] выявлено негативное влияние отдельных пре-, пери- и по-сгнатальных факторов на развитие СЛТ при инфекционном процессе в зависимости от возраста. Предрасполагали к развитию бронхолегочных заболеваний, в том числе СЛТ в грудном и раннем возрасте комплекс таких факторов как искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в раннем неонатальном периоде, тяжелые формы перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), наличие тимоме-галии, атопии, снижающих эффективность адаптивных реакций. В дошкольном возрасте увеличивается роль аллергических факторов, а связь пре- и перинатальных факторов становится менее значимой [6, 7]. Кроме того, возникновению стеноза гортани у детей способствуют анатомо-физиологические особенности верхних дыхательных путей, в частности:
— короткое и узкое преддверие гортани;
— высоко расположенная гортань;
— мягкость хрящевого скелета дыхательных путей;
— наличие рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток, под-слизистого слоя гортани.
Современные данные изучения патогенеза позволяют представить механизмы развития острого стенозирующего ларинготрахеита. Круп — синдром инфекционного заболевания, всегда подразумевающий наличие стенозирующего ларинготрахеита. Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому классическое понятие «круп» применимо только к инфекционным заболеваниям и не может быть употреблено в ином контексте. Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно (по стадиям) и связан непосредственно с реакцией тканей гортани на инфекционный агент. Финальная стадия — асфиксия. Ее причины: полная обтурация верхних дыхательных путей за счет отека слизистой оболочки и скопившейся мокроты и в меньшей степени рефлекторный спазм мышц гортани, выраженность которого зависит от возраста больного. Важно четко определить ведущий механизм обструкции верхних дыхательных путей: превалирование отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и/или в значимо меньшей степени спазма мышц гортани, так как это принципиально при выборе адекватной стартовой терапии [6, 8].
Проблема рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита (РСЛТ) у детей является достаточно актуальной на современном этапе. В последние годы отмечается тенденция к увеличению
удельного веса больных с РСЛТ в общей структуре больных с острыми стенозами верхних дыхательных путей. Клинические особенности РСЛТ — быстрое развитие синдрома дыхательной недостаточности с явлениями жизнеугрожающей обструкции. Наряду с этим отмечена особая тяжесть дыхательной недостаточности, быстрое развитие гипок-семии, волнообразное, торпидное течение процесса. Данные литературы свидетельствуют о том, что в основе патогенеза рецидивирующего крупа лежат процессы аллергического воспаления и наследственно обусловленная или приобретенная гиперреактивность дыхательных путей. Заслуживает особого внимания то, что в 15-20% случаев регистрируется трансформация РСЛТ в бронхиальную астму. Представленное своеобразие клинического течения РСЛТ определяет необходимость частого пребывания детей в палате интенсивной терапии, проведения патогенетической терапии (стероиды, бронхолитики, антиоксиданты и др.) [6].
Вопросам терапии СЛТ посвящено много исследований. Однако в последние годы в медицинской науке и практике возник ряд объективных условий (рост числа аллергических заболеваний, полипрагмазия, терапевтическая резистентность и лекарственная зависимость, частые осложнения от медикаментозного лечения и др.), требующих совершенствования терапии этой патологии. Эффективность лечения при стенозах гортани зависит от своевременной диагностики и адекватной синдромной терапии, а также преемственности в терапии на всех этапах оказания медицинской помощи (от педиатрического участка до специализированного стационара).
До 70% случаев СЛТ у детей связано с триггер-ным эффектом вирусных инфекций [4, 7], что обусловливает целесообразность применения имму-номодулирующих препаратов, в частности повышающих противоинфекционную и в первую очередь противовирусную защиту.
Одним из таких препаратов является дезокси-рибонуклеат натрия. Он разработан путем получения из молок осетровых рыб субстанции низкомолекулярной нативной ДИК-Ыа в виде аморфного порошка. Препарат не вызывает аллергических реакций, что позволило использовать его у больных детей и с отягощенным аллергоанамнезом.
Цель настоящего исследования — изучить особенности иммунного ответа у детей с острой и рецидивирующей формами СЛТ на фоне ОРИ для определения целесообразности иммуномодулиру-ющей терапии.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в специализированном отделении детской городской больницы св. Ольги (ДГБ) с разрешения этического комитета ДГБ. Критериями включения в обследование были:
1) возраст от 1 года до 7 лет;
2) острая и рецидивирующая формы стенозирующего ларинготрахеита;
Таблица 1.
Общая характеристика больных со стенозирующим ларинготрахеитом (п=120)
Пол Возраст
Стенозирующий ларинготрахеит Муж. Жен. 1-3 года 3-7 лет
абс. % абс. % абс. % абс. %
ОСЛТ 30 88,2 19 90,5 33 86,8 16 94,1
I ст. 16 53,3 8 42,1 15 45,5 8 50
П ст. 10 33,3 10 52,6 16 48,5 8 50
Ш ст. 4 13,4 1 5,3 3 9,1 - -
Рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит 4 11,8 2 9,5 3 13,2 3 5,9
Всего 34 61,8 21 38,2 38 69 17 31
3) согласие родителей на участие ребенка в проводимом исследовании.
Исключали из исследования больных, получавших длительное лечение системными глюкокорти-костероидами (ГКС), пациентов с аутоиммунными и иммунодефицитными состояниями.
В острый период заболевания больным назначали иммуномодулирующий препарат дезоксири-бонуклеат натрия интраназально по 4 капли 3 раза в день в течение 14 дней. Назначение препарата было дополнительным к основной схеме лечения.
Под наблюдением находилось 55 больных со среднетяжелыми формами ОРИ с клиническими проявлениями стенозирующего ларинготрахеита. Все пациенты разделены на 2 подгруппы — группа больных детей до 3 лет (38 человек — 69%) и вторая группа детей от 3 до 7 лет (17 человек — 31%). Из них у 38 (69%) больных в возрасте от 1 года до 7 лет ОРИ осложнилась бактериальной инфекцией в виде фаринготонзиллита, острого среднего отита и конъюнктивита. О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно-гной-ного отделяемого из носовых ходов с гнилостным запахом, возникновение отита, гнойное отделяемое со слизистых оболочек конъюнктив, явлений гранулезного фарингита с наложениями слизис-то-гнойного секрета на задней стенке глотки. Среди 55 больных 34 (61,8%) мальчика и 21 (38,2%) девочка (табл. 1).
При поступлении пациентам проводилось иммунологическое исследование, а также вирусологическое исследование цитологических мазков с носоглотки методом непрямой иммунофлюорес-ценции на выявление специфических антител класса ^М.
Иммунологическое исследование проведено дважды: первое выполняли в острый период заболевания, не позднее 4 суток госпитализации до назначения лечения, повторное — не ранее 14 дня после приема дезоксирибонуклеата натрия и выписки из стационара.
Иммунологическое исследование проведено с помощью моноклональных антител и включало определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов и субпопуляций: CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19. Кроме того, определялись уровни у-интерферона (общий и индуцированный), про-воспалительных факторов ИЛ-4 (интерлейкин) и туморнекротизирующего фактора (ТНФ).
Все больные поступили в стационар в первые 1-2 дня от начала заболевания и получали общепринятую базисную терапию: ингаляции с сосудосуживающими препаратами (нафтизин), муколитические препараты (амброгексал). При присоединении бактериальной или грибковой флоры — 9% случаев (кандидозный глоссит, стоматит, энтероколит) — назначались антибактериальные или антифунгаль-ные препараты, а также проводилась по показаниям инфузионно-корригирующая (глюкозо-солевые растворы в/в капельно) и спазмолитическая терапии, оксигенотерапия, физиолечение, эубиотики, анти-гистаминная (зиртек) терапия больных с PCJIT.
Среди обследованных пациентов 68% имели неблагоприятный преморбидный фон — частые ОРВИ, ангины, пневмонии, заболевания ЛОР-орга-нов. У 25% детей в анамнезе отмечались проявления недостаточности микроэлементов (анемия, рахит и др.), экссудативного диатеза, пищевая и лекарственная аллергии.
На догоспитальном этапе всем детям назначалась симптоматическая терапия, 20% детей со стенозом I стадии получали ингаляции 2 мл 0,05% нафтизина с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9% (0,025% раствор нафтизина) 3-4 раза в сутки (частота ингаляций зависит от тяжести ОСЛТ и его динамики) по 5-7 минут — ингаляции проводились через ингалятор (или небулайзер с использованием масок у больных детей до 3 лет), что зависело от возраста ребенка, но в связи с быстрым прогресси-рованием заболевания терапия оказывалась неэффективной у 62% и больные дети были госпитализированы в стационар для усиления терапии.
При II стадии стеноза также проводились ингаляции 0,025% раствором нафтизина. При невозможности выполнения ингаляции и острой необходимости оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях вводили интраназально 0,05% нафтизин 0,2 мл детям до года, далее увеличение на каждый год по 0,1 мл нафтизина, но не более 0,5 мл. Нужное по возрасту количество 0,05% нафтизина разводили в дистиллированной воде из расчета 1 мл/год жизни, но не более 5 мл. Раствор нафтизина вводили при помощи шприца (без иглы) под давлением в носовой ход в положении сидя с запрокинутой головой. При правильном проведении процедуры (попадание сосудосуживающего раствора в гортань) появлялся рефлекторный кашель. По показаниям проводилось повторное ин-траназальное введение нафтизина (не более 2-3 раз в сутки через 8 ч). При неполном купировании стеноза II стадии и при отказе от госпитализации вводился преднизолон в дозе 2-3 мг/кг или дексамета-зон 0,3—0,6 мг/кг в/м или в/в. Введение глюкокор-тикоидных (ГКС) препаратов при II стадии стеноза на догоспитальном этапе отмечалось у 58% обследованных детей.
При стенозе III стадии в/в вводились ГКС (дек-саметазон 0,7 мг/кг или преднизолон 5-7 мг/кг), повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% нафтизина и экстренная госпитализация в положении сидя с интубацией трахеи в стационар с готовностью к проведению сердечно-легочной реанимации.
При IV стадии стеноза проводится интубация трахеи или коникотомия после введения 0,1% атропина 0,05 мл/год жизни в/в; во время транспортировки больного — инфузионная терапия с целью коррекции нарушений гемодинамики, метаболических и электролитных расстройств.
В стационаре все обследованные дети продолжали получать ингаляционную терапию 0,05% нафтизином, после уменьшения или купирования явлений стеноза ингаляции проводились с 0,9% раствором хлорида натрия в течение 3-5 дней, кроме того все пациенты получали муколитическую терапию (амброгексал). По показаниям, при развитии бактериальных осложнений (отит, бронхит и др.) назначалась антибактериальная терапия, необходимость проведения которой наблюдалась у 66% больных — преимущественно цефалоспорины III поколения (цефотаксим). Гормональная терапия назначалась по тяжести заболевания 2 (1,2%) больным (преднизолон 3 мг/кг в/м однократно). Кроме того, 4 больным детям назначались паракислород-ные ингаляции до нормализации общего состояния и показателей сатурации.
В качестве примера типичного течения OCJIT с различными степенями стеноза ниже представлены собственные наблюдения:
1. Диана 2 г., поступила в отделение экстренно с жалобами на субфебрильную температуру, насморк, грубый лающий кашель, инспираторную одышку умеренной интенсивности, беспокойство.
Из анамнеза заболевания известно, что девочка больна 2 дня. Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,5 °С, насморка со слизистым отделяемым. Амбулаторно назначались жаропонижающие средства. Через сутки от начала заболевания в ночь у ребенка внезапно появился сухой грубый «лающий» кашель, инспираторная одышка, в связи с чем родители сразу вызвали бригаду скорой медицинской помощи (СМП). Врачами скорой медицинской помощи проводилось: ингаляция нафтизином 0,05% — 2 мл с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9%, внутримышечно дексаметазон (0,7 мг/кг однократно) и госпитализация ребенка в стационар.
При поступлении состояние больного ребенка среднетяже-лое, температура тела 37,2 С, осиплость голоса, инспираторная одышка при беспокойстве, сухой малопродуктивный кашель, слизистой отделяемое из носа; частота дыхательных движений (чдд) 28 в 1 мин, пульс 126 в 1 мин.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски, чистые; видимые слизистые оболочки влажные, яркая гиперемия небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, надгортанник не изменен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено за счет слизистого накопления в носовых ходах. В легких дыхание проводится во всех отделах, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, тахикардия. Диурез адекватный.
Из анамнеза жизни — ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов без осложнений. Психомоторное и физическое развитие соответствует возрасту. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Перенесенные заболевания — 1 раз ОРВИ.
В анализе крови — НЬ 131 г/л, Ег 4,66х1012/л, Ь 12,7x10 9/л, п/я — 1, п/я — 85, э — 1, лимф — 11, мон — 2, СОЭ 14 мм/ч.
Анализ мочи, копрограмма, соскоб на энтеробиоз, мазок из зева на ВЬ — без патологических изменений. Вирусологическое обследование (реакция непрямой иммунофлюоресценции) смывов из носоглотки показало отрицательный результат.
Заключение ЛОР-врача — острый двусторонний катаральный отит.
Лечение: ингаляции с нафтизином 0,05% — 2 мл с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9% в течение 2 дней до полного купирования явлений стеноза гортани, затем продолжена ингаляционная терапия сальгимом 1,0 в течение 5 дней, так как присоединились симптомы острого бронхита (жесткое дыхание в легких, единичные сухие хрипы). Кроме того, ребенок с момента поступления в стационар получал муколитическую терапию (амброгексал 7,5 мг 3 раза в день 7 дней), противовирусную терапию (арбидол 50 мг 3 раза в день 5 дней), антибактериальную терапию (амосин 125 мг 3 раза в день 5 дней), затем была произведена смена антибактериальной терапии на амикацин 160 мг 1 раз в сутки внутримышечно в связи с диареей, а также сорбенты (смекта 1 пакетик в течение дня дробно) и биопрепараты (энтерол по 1 капе. 3 раза в день) в течение 5 дней.
Больная находилась в стационаре 10 дней.
Основной диагноз: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани 1 степени.
Осложнение: Острый бронхит, ДН 0. Острый двусторонний катаральный отит.
Больная выписана под наблюдение участкового педиатра в удовлетворительном состоянии без стеноза.
2. Марк 3,6 г., поступил в отделение экстренно с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С, слизистый насморк, осиплость голоса, инспираторную одышку, грубый «лающий» кашель.
Из анамнеза заболевания ребенок заболел в ночь за 2 дня до госпитализации, когда появилось покашливание, умеренное слизистое отделяемое из носа, через сутки от начала заболевания присоединился «лающий» кашель, осиплость голоса.
Амбулаторно больной получал ингаляции с лазолваном и раствором хлорида натрия 0,9%. Состояние без улучшения, присоединилась инспираторная одышка. Бригадой СМП оказана помощь: ингаляция с нафтизином 0,05% — 2 мл с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9%, внутримышечно преднизолон (3 мг/кг однократно) с госпитализацией ребенка.
Из анамнеза жизни — ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов, закричал после тактильной стимуляции. Период новорожденное™ гладкий. На грудном вскармливании до 1,8 г. Перенесенные заболевания — частые ОРВИ, ОСЛТ 1 раз. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез — пищевая аллергия в виде атопического дерматита.
При поступлении состояние ребенка среднетяжелое, температура тела 38 °С, осиплость голоса, инспираторная одышка в покое с втяжением уступчивых мест грудной клетки, сухой кашель, слизистое отделяемое из носовых ходов; частота дыхательных движений 40 движений в 1 мин, пульс 140 ударов в 1 мин. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица и верхних конеч-
Таблица 2.
Сравнительная характеристика клеточного иммунного ответа у детей с БОС на фоне ОРИ до назначения лечения (п=60)
Показатели 1-ая группа до лечения М±а 2-ая группа после лечения М±ст
Лейкоциты, отн (%) 7,69 ±2,86 7,06 ±2,26
Лимфоциты, отн (%) 59,9 ±22,13 70,90 ±10,99
Лимфоциты, абс. (тыс./мкл) 4,56 ±2,50 4,82 ±1,0
CD3, отн (%) 63,15 ±9,49 72,75 ±8,21
CD3, абс. (тыс./мкл) 2,82 ±1,54 3,91 ±1,0
CD4, отн (%) 35,95 ±7,24 49,85 ±8,19
CD4, абс. (тыс./мкл) 1,68 ±1,08 2,44 ±0,79
CD8, отн. (%) 23,75 ±6,62 21,50 ±6,33
CD8, абс. (тыс./мкл) 1,0 ±0,51 1,01 ±0,3
CD4/CD8, отн. (%) 1,73 ±1,04 2,58 ±1,03
CD4/CD8, абс. (тыс./мкл) 1,73 ±1,04 2,58 ±1,03
HLAII, отн. (%) 21,6 ±8,60 15,80 ±6,73
HLAII, абс. (тыс. /мкл) 0,99 ±0,78 0,75 ±0,32
CD 16,отн. (%) 9,45 ±5,35 7,80 ±3,05
CD16, абс. (тыс./мкл) 0,37 ±0,21 0,50 ±0,28
CD 19, отн. (%) 21,85 ±9,70 17,45 ±8,37
CD19, абс (тыс./мкл) 1,09 ±1,01 0,84 ±0,43
ностей элементы атопического дерматита, видимые слизистые оболочки влажные, яркая гиперемия небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, гипертрофия небных миндалин II степени, надгортанник не изменен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено за счет слизистого секрета в носовых ходах. В легких дыхание проводится во всех отделах, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. Диурез адекватный.
В анализе крови — НЬ 133 г/л, Ег 4,7x10 12 /л, ЦП 0,85, L 13,8x10 9/л , п/я — 1, п/я — 58, э — 0, лимф — 38, мон — 3, СОЭ — 14 мм/ч.
Анализ мочи, копрограмма, соскоб на энтеробиоз, мазок из зева на BL без патологических изменений. Вирусологическое обследование (реакция непрямой иммунофлюоресценции) смывов из носоглотки — обнаружение антител вируса парагриппа I и Ш.
Лечение: ингаляции с нафтизином 0,05% — 2 мл с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9% в течение 2 дней до полного купирования явлений стеноза гортани, муколитическую терапию с момента поступления в стационар в течение 3 дней — амброгексал 15 мг 3 раза в день, противовирусную терапию (арбидол 50 мг 4 раза в день 3 дня), антибактериальную терапию — цефотаксим 900 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 3 дней.
Больной находился в стационаре 3 дня.
Основной диагноз: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани 2 степени.
Сопутствующий диагноз: Атопический дерматит, детская форма, пищевая сенсибилизация.
Больной выписан под наблюдение участкового педиатра с улучшением: явления стеноза полностью купированы, кашель малопродуктивный нечастый.
Ингаляционная терапия у больных CJIT проводилась с применением ультразвуковых (от RON NE-V 12; ULTKA-NEB 2000 DE VILBISS) и компрессионных (OMKON СХ, PARI master, PARI BOY) аппаратов, а также в зависимости от возраста детские маски и небулайзер. Принималось во внимание то, что спейсеры имеются самые разные: шарообразные, яйцевидные, цилиндрические; из
пластика и металла; с клапанами, масками и без них; разборные и цельные [8].
Спейсеры с маской применялись у детей до 2-3 лет, только с клапанным аппаратом — у детей с 3 до 5 лет. После 5 лет больные дети, как правило, самостоятельно активно по команде выполняли вдох ртом, а выдох носом, поэтому применялся обычный спейсер без клапана.
Результаты и их обсуждение. Достоверных различий в абсолютном количестве лейкоцитов и относительном количестве лимфоцитов в исследуемых группах полечено не было (табл 2.). Из представленных в табл. 2 данных видно, что в группе после лечения препаратом был выявлен абсолютный и относительный лимфоцитоз. В 1-ой группе абсолютное содержание СОЗ было достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной. Относительное количество Т-лимфоцитов (СОЗ) в группах находилось на верхней границе возрастной нормы, и различий показателей выявлено не было. У детей в группе после лечения препаратом имело место повышение абсолютного и относительного числа Т-хелперов (СБ4), а в первой группе это повышение было менее выражено (р<0,05). Соотношение СБ4/СБ8 в контрольной группе было максимально высоким за счет повышения С04, что можно расценивать как адекватный Т-клеточный иммунный ответ на инфекцию у детей. У детей в группе до лечения дезоксирибонуклеатом натрия отмечалась тенденция к повышенному содержанию абсолют-
Таблица 3.
Сравнительная характеристика гуморального иммунного ответа у детей с БОС на фоне ОРИ до назначения лечения (п=60)
Показатели До лечения М+ст После лечения М±п
ИЛ-8 200,84 ±125,83 254,32 ±164,69
TNF 2,74 ±8,47 0,91 1,62
ИФН-у 0 ±0 99,98 ±106,91
ИЛ-lß 184,31 ±85,89 218,75 ±67,42
ИЛ-4, контроль 5,05 ±3,82 3,85 ±0,67
ИЛ-4, ФГА 5,6 ±3,82 4,6 ±0,75
ИФН-у, контроль 5,4 ±16,80 5,55 ±13,55
ИФН-у, ФГА 628,15 ±530,37 835,9 ±428,87
Индекс стимуляции пролиферации крови, ФГА 3 мкг/мл 104,18 ±100,26 343,39 ±190,86
Индекс стимуляции пролиферации 1фОви, ФГА 15 мкг/мл 309,58 ±201,76 661,63 ±244,25
Таблица 4.
Микробиота носоглотки в период госпитализации (п - 55)
Возбудитель Возраст Всего
1-3 года (п=44) 3-7 лет (п=11)
Вирус парагриппа П 12 (27%) 1 (10%) 13 (24%)
Аденовирус 7 (16%) 2(18%) 9 (16%)
Вирус парагриппа I 5(11%) 2(18%) 7 (12%)
ЯБ-вирус 5(11%) - 5 (9%)
Вирус парагриппа Ш 2 (5%) 3 (27%) 5 (9%)
Отрицательный результат 13 (30%) 3 (27%) 16 (30%)
Вирус гриппа А - - -
Вирус гриппа В — — —
ного числа цитотоксических клеток (CD8) и соответственно к более низкому соотношению CD4/CD8 по сравнению с группой контроля.
Из данных табл. 3 у детей с CJIT отмечалось достоверное снижение уровней у-интерферона, ИЛ-1. В то же время у 46% детей с CJIT отмечен высокий уровень TNF-a и ИЛ-4, что свидетельствует о постоянном иммунном напряжении. Назначение дезоксирибонуклеата натрия приводило у детей с СЛТ к нормализации иммунного ответа, стимуляции продукции у-интерферона.
В период клинических испытаний дезоксирибонуклеата натрия были проведены исследования по его применению у детей со стенозирующими ла-ринготрахеитами. После применения препарата отмечалась нормализация иммунологических параметров, снижение частоты и продолжительности ОРИ, уменьшение количества эпизодов повторных случаев заболевания у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом.
Для определения этиологии заболевания проводили вирусологическое исследование с помощью
непрямой иммунофлюоресценции в цитологических мазках с носоглотки на антитела класса (табл. 4).
По результатам, приведенным в табл. 4, видно преобладание антител к вирусу парагриппа II серо-типа, реже встречается аденовирусная инфекция. Рассматривая показатели по возрастным группам видно, что в группе детей до 3 лет ведущее место занимает вирус парагриппа II серотипа (27%), а второе место разделяют вирус парагриппа I и Яв-вирус (по 5%). В группе детей от 3 до 7 лет с ведущей этиологией ОСЛТ является вирус парагриппа III серотипа (27%), при этом у 27% больных получен отрицательный результат обследования. В старшей возрастной группе вирус парагриппа I и аденовирус выделен у 18% пациентов с данной патологией, у 10% — вирус парагриппа II. Кроме того, данные обследования показали, что вирусы гриппа А и В не выделены в обеих возрастных группах, а в старшей возрастной группе не выделен ЯЗ-вирус. У 16 больных детей (30%) отсутствует рост культур.
Таблица 5.
Средняя продолжительность ингаляционной терапии сосудосуживающими препаратами (деконгенстантами) у пациентов
со стенозирующим ларинготрахеитом (п = 55)
Общая продолжительность терапии (сут.) Возраст Всего
1-3 года (п=44) 3-7 лет (п=11)
Стеноз I ст. 2,3 2,5 2,4
Стеноз II ст. 2,43 2,25 2,34
Стеноз III ст. 3,1 3 3,05
Таблица 6.
Средняя продолжительность пребывания пациентов со стенозирующим ларинготрахеитом в стационаре (п — 55)
Общая продолжительность пребывания в стационаре (сут.) Возраст Всего
1-3 года (п=44) 3-7 лег (п=11)
Стеноз I ст. 3,71 3,5 3,61
Стеноз II ст. 4,25 4,7 4,48
Стеноз III ст. 4,4 5,2 4,8
Средняя продолжительность проведения ингаляционной терапии сосудосуживающими средствами представлена в табл. 5. Это проявилось в менее продолжительном нахождении на ингаляционной терапии группы детей в возрасте от 3 до 7 лет, которая составила в этой группе в среднем 2,3 сут, против 2,7 сут в группе детей в возрасте до 3 лет.
Продолжительность пребывания пациентов на стационарном лечении в ДГБ представлена в таблице 6.
Из приведенных в таблице 6 данных следует, что наибольшие сроки пребывания больного ребенка в стационаре отмечены в группе детей в возрасте до 3 лет и составили около 5,7 суток, а в группе детей в возрасте от 3 до 7 лет сроки лечения в стационаре составляют в среднем 4,4 суток.
При обследовании детей с PCJIT у 80% пациентов выявлены различные проявления отягощенного аллергоанамнеза (атопический дерматит, пищевая аллергия, респираторные аллергозы и др.).
выводы
1. В клиническом течении OCJIT ведущим синдромом является остро развивающаяся обструкция верхних дыхательных путей, требующая адекватной неотложной терапии уже на амбулаторно-по-ликлиническом этапе с проведением ингаляционной терапии с применением деконгестантов.
2. У детей с острой и рецидивирующей формами CJIT имеется неадекватный иммунный ответ на фоне ОРИ в виде снижения CD3, CD4 лимфоцитов, повышения CD8, изменения соотношения
СВ4/СБ8, а также отмечался высокий уровень Т№-а и ИЛ-4, что свидетельствует о постоянном иммунном напряжении.
3. Эндоназальное применение дезоксирибонук-леата натрия в течение 14 дней у детей с острой и рецидивирующей формами СЛТ оказывает положительное влияние на иммунный статус, коррелирующий с благоприятным прогнозом течения и исхода заболевания.
4. Использование дезоксирибонуклеата натрия в комплексной терапии детей с СЛТ приводит к сокращению в дальнейшем частоты и длительности ОРИ, облегчает их течение.
5. В этиологической структуре ведущее место занимают вирусы, среди которых в изученной группе доминируют вирус парагриппа II и аденовирус.
6. Однократное введение дексаметазона (0,7 мг/кг) или преднизолона (2-3 мг/кг) на догоспитальном этапе существенно улучшает течение и прогноз исхода заболевания.
7. В этиологии развития рецидивирующего течения стенозирующего ларинготрахеита у 80% больных значима атопия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Харламова Ф.С., Бевза С.Л., Кладова О.В., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И., Учайкин В.Ф. Опыт применения Имму-нала при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у часто и длительно болеющих детей // Детские инфекции,— 2006,— № 3,— С. 61-66.
3. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3 томах. Около 60 000 терминов. / Гл. ред. Б. В. Петровский,— 1983,— Т. 2,— С. 143.
5. Alexander К.С. Leung, James D. Kellner, David W. Johnson. Viral Croup: A Current Perspective 11 Journal of Pediatric Health Care.— Canada, 2004— 18(6).
6. Бриткова Т. А., Лекомцева О.И., Юзефович H.B., Петракова И.А., Гуськов А.П. Факторы риска и профилактика синдрома острой дыхательной недостаточности у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом // Материалы всероссийской начно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия».— СПб., 8-10 окт. 2008 г.— С. 18.
7. Старикова М.Г. Клинико-иммунологическая характеристика стенозирующих ларинготрахеитов у детей:
Автореферат дис... канд. мед. наук.— Екатеринбург, 2004,— С. 25.
8. Сидорова Т.А., Алферов В.П., Романюк Ф.П., Орлов A.B. Клиника и лечение респираторных аллергозов у детей. Пособие для врачей.— СПб., 2007.— 96 с.
9. Воронов A.A., Володина H.H., Самсыгина Т.А. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практических врачей.— Книга 1.— М.: «Литте-ра», 2007.— 163 с.
10. Баранов A.A. Руководство по амбулаторно-поликлини-ческой педиатрии.— М.: «ГЭОТАР-медиа», 2006.— 591 с.
11. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Выпуск X.— М.: «Эхо», 2009.— 896 с.
