CC BY
38
эффективное обезболивание в послеоперационном периоде. Из осложнений ЭА отмечали частичный блок и мозаичность анестезии в 3 случаях в 1 группе. При использовании бупива-каина анестезия всегда была эффективной.
Основная масса пациентов из операционной переводилась сразу в профильные отделения.
Работ, посвященных сравнительной оценке видов регионарной анестезии при различных видах оперативных вмешательств, выполнено достаточно много (11, 12, 13, 14). В данной работе представлен опыт в условиях многопрофильной больницы, где выполняются самые различные виды оперативных вмешательств. Широкое внедрение ЭА и СА в ежедневную анестезиологическую практику позволяет сократить нагрузку на реанимационное отделение и палату пробуждения, обеспечить комфортные условия для работы хирурга и пациента.
Выводы:
Эпидуральная анестезия на основе бупивакаина обеспечивает эффективное и безопасное обезболивание при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях.
Спинальная анестезия на основе бупивакаина обеспечивает более стабильную гемодинамику чем эпидуральная анестезия.
Эпидуральная анестезия предпочтительна при необходимости пролонгировании времени анестезии и послеоперационного обезболивания.
Список использованной литературы
1. Рамфелл Д.П. Регионарная анестезия: Самое главное в анестезиологии /Д.П. Рамфелл, Д.М., Нил, К.М. Вискоуми; Пер.с англ.; Под общей редакцией А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 272 с.: ил.
2. Основы регионарной анестезии. Под редакцией М. Ньюмена. Пер. с англ. Редактор русского перевода В.А. Корячкин. СПб., 2005. - 70 с.
3. Регионарное обезболивание. Краткое руководство /Под ред. В.К. Ивченко, Ю.И. Налапко. - Луганск: Изд-во Луганского гос.
мед. университета, 2007. - 64 с.
4. Галлингер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия //Анестезиология и реаниматология. - 1995. - №2.
- С.60-62.
5. Collis R.E., Harding S.A., Morgan B.M. Effect of maternal ambulation on labour with low d combined spinal-epidural analgesia. Anaesthesia, 1999; 54: 535-539.
6. Светлов В.А., Козлов С.П. Спинальная анестезия - шаг назад или шаг вперед? //Анестезиология и реаниматология. - 1997.
- №5. - С.45-52.
7. Светлов В.А., Козлов С.П. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. I. Эпидуральная анестезия. //Анестезиология и реаниматология. - 1997. - №5.
- С.52-55.
8. Оруджева С.А, Чистов А.С., Звягин А.А., Сашурина Л.П. Центральная гемодинамика при эпидуральной анестезии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы //Анестезиология и реаниматология. - 2002. - №3. - С.39-41.
9. Овезов А.М. Комбинированная ингаляционно-эпидуральная анестезия при высокотравматичных абдоминальных операциях //Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №2. - С.18-23.
10. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Бандар А., соавт. Адекватность сочетанной комбинированной спинально-эпидуральная анестезии при верхнеабдоминальных операциях //Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №4. - С.30-33.
11. Глущенко В.А., Васильев Я.И., Варганов Е.Д. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии //Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №3. - С.25-27.
12. Уваров Д.Н., Орлов М.М., Овчинников Н.Н. соавт. Сравнение различных вариантов эпидуральной анальгезии после абдоминальных операций //Анестезиология и реаниматология. -2006. - №4. - С.70-72.
13. Рагозин А.В., Семениченко Г.Г., Козлов С.П., Светлов В.А. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидураль-ной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов //Анестезиология и реаниматология.
- 1997. - №5. - С.55-59.
14. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П., Николаев А.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад - от седации к психоэмоциональному комфорту //Анестезиология и реаниматология. - 2002. - №4. - С.19-23.
Острая дыхательная недостаточность при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе
Дядюхин Г.Л.
ГККП «Станция скорой медицинской помощи» г. Алматы УДК: 616.083. 98.036. 882.053.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самыми распространёнными в детском возрасте, составляя до 90% инфекционной патологии [1, 2, 3]. Из числа детей, больных ОРЗ, ежегодно регистрируемых в Казахстане, острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) встречается в 7,5-8% случаев. Частота развития бронхообструктивного синдрома (БОС) на фоне ОРЗ у детей первых трёх лет жизни регистрируется от 5 до 50% [4].
Основным принципом в работе скорой медицинской помощи (СМП) является синдромальный подход в оценке тяжести состояния больного. Предварительный диагноз, формулирующий степень выраженности и тяжесть течения синдромов, по сути, является обоснованием интенсивной терапии. Как известно, один и тот же синдром может быть обусловлен различными состояниями и выступает в одних случаях как клиническое проявление основного заболевания, в других - как осложнение длительно протекающего патологического процесса [5].
Очевидным является тот факт, что при респираторных заболеваниях у детей вследствие обструкции верхних (ОСЛТ) или нижних (БОС) дыхательных путей развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) различной степени, проявляющийся характерной клинической симптоматикой [6].
Дядюхин Г.Л.
Балаларда госпиталга дей1нг1 кезенде респиратор ауруларындагы втк/р тыныс жетк/'л/кс/зд/'к
Балаларда госпиталга дей1нг1 кезендег/ респиратор ау-руын втк/р мерз/м аныцталатын нег/'зде нацты клиникалыц белглердн бабында обструктивт/d тYP бойынша втк/р жел-дету тыныс жеткт/каздгш/н дамытуы втк/р стенозиялыц ларинготрахейтте 85,8% аныцталган, цолца цурылысы синдромда - 76% жагдайларда. Этк1р тыныс жетк/'л/'казд/'кт/'н клиникалыц эсер етулер/н кврсеттгендкт/н дэрежесi салмац салатын преморбид факторларынын анамнез/ндег/ респиратор ауруы жэне бар болудын общетоксика эсер етулер/н ыцпалдан тэуелд/ болады. Ауырланылган анамнез/ бар балаларда жэне салмац салатын преморбид факторларынын тркеамен тыныс жетк/'л/'казд/'кт/'н клиникалыц симптомдарынын вс/п келе жатуына тенденция орнатылган.
Djadjuhin G. L.
Sharp Respiratory Insufficiency At Respiratory Diseases At Children At The Pre-Hospital Stage
In article on the basis of the objective clinical signs defined during the sharp period of respiratory disease at children at a pre-hospital
108
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Цель исследования
- определить клинические особенности острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп на догоспитальном этапе.
Материалы и методы исследования
В работе представлены данные клинического наблюдения 142 больных с ОСЛТ (46,7%) и БОС (53,3%) при респираторных заболеваниях, детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет, обратившихся на СМП в связи с затруднённым дыханием. Анализ проводился на основании карт вызова СМП. Исследования выполнены в четырёх возрастных группах: до 1 года - 18 (12,4%), от 1 до 3 лет - 54 (38%), от 4 до 7 лет - 41 (28,9%), старше 7 лет - 29 (20,7%) детей.
Степень тяжести ОДН определялась в зависимости от степени обструкции дыхательных путей, вызванной стенозом гортани и бронхиальной обструкцией. Оценка степени тяжести обструктивной дыхательной недостаточности при ОСЛТ или БОС на догоспитальном этапе проводилась по клиническим признакам в соответствии с рекомендациями по оценке степени тяжести ОДН на догоспитальном этапе [1, 2, 3].
Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ 81айБйка 6. Различия считались достоверными при р^0,05, высокодостоверными - р<0,001, недостоверными при р>0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
В результате проведённого анализа карт вызова СМП к детям различных возрастных групп, установлено проявление клинического синдрома вентиляционной ОДН по обструктивному типу при респираторных заболеваниях и различие степени её выраженности в зависимости от возраста.
ОРЗ, осложнённые ОСЛТ и БОС, в 80,6% случаев обусловили развитие ОДН у детей. Установлено, что ОДН при ОСЛТ развивалась в 85,8% случаев: ОДН I - 41,6%, ОДН II - 44,2%, без ОДН стеноз протекал у 14,2% больных. Бронхообструк-тивный синдром явился причиной ОДН в 76% случаев: ОДН I - 49,6%, ОДН II - 26,4%, без дыхательной недостаточности - у 24% больных.
При анализе возрастных особенностей клинического проявления дыхательной недостаточности у детей с ОСЛТ отмечено, что в группе детей до 1 года, в сравнении с другими группами, в большем числе случаев диагностировалась ОДН II (56,2%), однако указанное различие не являлось статистически значимым. В группах больных от 1 до 7 лет при ОСЛТ наиболее часто регистрировалась ОДН I, II степени с уменьшением числа тяжёлых форм заболевания (43,7% в группе от 1 до 3 лет, 39,3% в группе от 4 до 7 лет). В группе детей старше 7 лет частота встречаемости ОДН II увеличилась до 42,9%, что обусловлено тяжестью течения респираторного заболевания.
Обструктивная дыхательная недостаточность при ОСЛТ быстрее развивалась и протекала в более тяжёлой форме в группе детей до одного года, что проявлялось развитием гипоксии в ранние сроки, несмотря на компенсаторное усиление работы дыхания; а также в группе детей старше 7 лет, на степень выраженности дыхательной недостаточности у которых влияла тяжесть респираторного заболевания и наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе.
Проводя сравнительный анализ возрастных особенностей проявления ОДН у детей с БОС установлено, что БОС в группе детей до 1 года в 50% случаев обусловил развитие ОДН II (в сравнении с другими группами это являлось значимым различием, р=0,04). В группе старше 7 лет ОДН II регистрировалась значительно реже (16,7%). По мере увеличения возраста больных имелась тенденция к увеличению случаев течения бронхиальной обструкции без ОДН. Определено, что в остром периоде ОРЗ, осложнённого БОС, как и при ОСЛТ, ОДН имеет наиболее тяжёлое течение в группе детей первого года жизни.
Обобщая полученные результаты исследования, можно
stage, development of sharp ventilating respiratory insufficiency on obstructive type is established at sharp stenose laryngotracheites in 85,8 %, at bronchoobstructive a syndrome - in 76 % of cases. Degree of expressiveness of clinical displays of sharp respiratory insufficiency depends on influence total toxic displays of respiratory disease and presence in the anamnesis burdening premorbide factors. At children with burdened allergic the anamnesis and a combination burdening premorbide factors the tendency to increase of clinical symptoms of respiratory insufficiency is established.
сделать заключение, что респираторное заболевание, осложнённое ОСЛТ, в сравнении с БОС имеет более тяжёлое течение, о чём свидетельствует частота встречаемости больных с ОДН II степени при ОСЛТ, а при БОС с возрастом увеличивается число лёгких форм заболевания без развития ОДН.
Установлено, что на быстроту развития и тяжесть клинических проявлений синдрома ОДН у детей влияют также общетоксические проявления вирусной инфекции и наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе. Как при БОС, так и при ОСЛТ во всех возрастных группах преобладала среднетяжёлая форма заболевания.
В ходе работы определены особенности структуры сопутствующей патологии у детей в различных возрастных группах. Установлено наличие сопутствующих преморбидных факторов у детей с ОСЛТ в 68,1% случаев и БОС - в 87,6%. У больных ОСЛТ сопутствующие аллергические заболевания отмечены в 22,1%, неврологическая и кардиопатология соответственно в 9,7% и 4,4%. Полиморбидность имела место в 31,9% случаев (с преобладанием в структуре сочетанных заболеваний отягощён-ного аллергоанамнеза). У пациентов с БОС наличие аллергии выявлено в 25,6% случаев, неврологическая патология в 7,7% и кардиопатология - в 3,9%, полиморбидность - в 50,4%.
У пациентов с ОСЛТ при сопутствующей аллергопатологии отмечено превышение средневозрастных показателей частоты дыхательных движений (ЧДД) от 20% в группе до 1 года до 100% в группе старше 7 лет (p<0,05). При сочетании отягощающих преморбидных факторов ЧДД при ОСЛТ увеличивалась от 30% в группе детей до года до 67% в группе старше 7 лет (что являлось статистически значимым в группе от 4 до 7 (p<0,05) и старше 7 лет (p<0,03)). У детей без сопутствующей патологии при ОСЛТ (31,9%) средняя ЧДД сохранялась в пределах возрастной нормы.
У пациентов с БОС при отягощённом аллергоанамнезе и при полиморбидности также имело место увеличение средневозрастных показателей ЧДД, но при бронхиальной обструкции у больных, даже не имеющих сопутствующей патологии (12,4%), ЧДД превышала возрастную норму в среднем на 37%.
Сопутствующая кардиопатология, наиболее часто встречавшаяся у пациентов с ОСЛТ, особенно у больных до 1 года и в старшей возрастной группе, способствовала значительному увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) (на 25% и 40% соответственно), однако эти показатели не являлись статистически значимыми. У больных с сопутствующей неврологической патологией отмечено влияние на изменение сознания: при ОСЛТ преобладало беспокойство, возбуждение (65%), а при БОС - вялость (50%), что свойственно всем возрастным группам.
Определено, что при ОСЛТ средние показатели ЧДД превысили возрастную норму с наибольшим увеличением в старшей возрастной группе (на 50%, p<0,05). Показатели ЧСС увеличивались в среднем на 10 - 15% во всех возрастных группах. Значительное повышение ЧДД и ЧСС имело место у пациентов с фебрильной температурой и гипертермией (22%).
При БОС определено значительное увеличение средневозрастных показателей ЧДД, с максимальным повышением в группе детей от 4 до 7 лет (на 60%, p=0,03). В других возрастных группах средняя ЧДД превышала норму на 30-40%. Наибольшее увеличение ЧСС имело место в группе до 1 года (p<0,05).
Несмотря на то, что БОС в 86,8% случаев протекал на фоне нормальной и субфебрильной температуры, в группе больных от 1 до 3 лет с фебрильной температурой и гипертермией определена тенденция к увеличению ЧДД (p=0,09) и ЧСС (p=0,03).
Таким образом, на основании объективных клинических признаков, определяемых в острый период респираторного заболевания у детей на догоспитальном этапе, установлено развитие острой вентиляционной дыхательной недостаточности по обструктивному типу при остром стенозирующем ларинго-трахеите в 85,8%, при бронхообструктивном синдроме - в 76% случаев. Острая дыхательная недостаточность, развивающаяся при остром стенозирующем ларинготрахеите характеризуется более тяжёлым течением, чем при бронхообструктивном синдроме. Степень выраженности клинических проявлений острой дыхательной недостаточности зависит от влияния общетоксических проявлений респираторного заболевания и наличия в анамнезе отягощающих преморбидных факторов (с преобладанием аллергических). У детей с отягощённым аллергоанам-незом и сочетанием отягощающих преморбидных факторов установлена тенденция к нарастанию клинических симптомов
дыхательной недостаточности (увеличение ЧДД и ЧСС).
Список литературы:
1. Баранов А.А. Избранные лекции по педиатрии. Изд-во «Династия». 2005. - 640 с.
2. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. Для практикующих врачей. Под общ. ред. Баранова А.А., Володина Н.Н., Самсыгиной Г.А.. - М.: Литтерра, 2007. - 1163с.
3. Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Знаменская А.А., Кладова О.В., Фетисова Л.Я., Фомина В.Л. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей //Лечащий врач, 2011.-N 1.-С.13-20.
4. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: пособие для врачей. М., 2005. - 48 с.
5. Доделия В.Ш. Диагностика и принципы лечения острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе // Трудный пациент, 2007. - Том 5, №14. - С. 34-42.
6. Chetan G, Rathisharmila R, Narayanan P, Mahadevan S. Acute respiratory distress syndrome in pediatric intensive care unit//Indian Journal of Pediatrics, 2009. - 0ct;76(10). - Р.1013-6.
