CC BY
109
Регионарная анестезия при хирургических, урологических и травматологических операциях
Коразов Б. Б.
Областной медицинский центр г. Кызылорда
Статья посвящена применению регионарных методов анестезии при различных оперативных вмешательствах выполненных в условиях Областного медицинского центра г Кзылорда. Эпи-дуральная и спинальная анестезия с применением современного анестетика бупивакаина показала свою эффективность и безопасность при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях. Анестезия с использованием бупивакаина обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики, чем при использовании лидокаина.
Интерес к применению методов регионарной анестезии при хирургических и травматологических операциях всегда был достаточно высоким. Все методы общей и регионарной анестезии имеют свои преимущества и недостатки. Методики проведения вариантов регионарной анестезии, их преимущества, недостатки, осложнения и влияние на организм хорошо описаны в литературе (1,2,3). Различные авторы отдают предпочтение эпидуральной анестезии (ЭА), спинальной анестезии (СА), комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) в самостоятельном виде или в сочетании с общей анестезией (ОА) в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (4,5,6).
Преимуществами регионарных методов анестезии в сравнении с ОА являются полная блокада болевой импульсации из зоны анестезии, снижение общего периферического сопротивления (ОПСС), и главное, возможность сохранения сознания и самостоятельного дыхания, что позволяет избежать осложнений связанных с ОА и ИВЛ (7). В сравнении с ЭА, СА характеризуется четкой идентификацией субарахноидального пространства по наличию ликвора, меньшим количеством местного анестетика, быстрым наступлением эффекта. ЭА характеризуется возможностью выполнения на любом уровне, а СА только в поясничном отделе. Пролонгированная ЭА стала весомым компонентом послеоперационного обезболивания и интенсивной терапии. С появлением техники катетеризации эпидурального пространства и возможности дополнительного введения анестетика, ЭА стала пользоваться большей популярностью, ввиду того, что СА ограничена временем действия местного анестетика (8,9,11). Эту проблему решает вариант со-четанного использования СА и ЭА, сначала в виде двухуровневой методики, а затем и разработки методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА), «игла через иглу», при пункции на одном уровне. КСЭА сочетает в себе быстрое наступление эффекта как при СА, и возможность длительного поддержания анестезии, как при ЭА (4,10). За последние десятилетия популярность КСЭА значительно возросла. Если в 90-х годах прошлого века эта методика была фактически неизвестна, то на сегодняшний день КСЭА используется широко. КСЭА препятствует развитию тканевого метаболического ацидоза, повышению кортизола в крови, активности трансаминаз, ослабляет активность системы комплемента, снижает интраоперационную кровопотерю, предупреждает развитие послеоперационного пареза кишечника. Данные эффекты сочетанной КСЭА связаны с эффективной блокадой симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (10).
С появлением современных местных анестетиков длительного действия (бупивакаин, наропин) возможности использования СА значительно расширились (7).
Цель исследования
- изучить эффективность регионарных методов при хирургиче-
ских операциях на нижнем этаже брюшной полости и травматологических и сосудистых операциях на нижних конечностях.
Материалы и методы исследования
Данные исследования основаны на результатах работы Отделения анестезиологии и реаниматологии Областного медицинского центра г. Кызылорды. Регионарные методы анестезии внедрены с 1990 года. До 2000 года методы регионарной анестезии применялись редко. Основным препаратом для ЭА был 2% лидокаин. С появлением новых одноразовых наборов фирмы В.Вгаип для проведения ЭА и СА, и современных местных анестетиков Бупивакаина и Наропина наблюдается неуклонный рост процента регионарной анестезии в структуре плановых и экстренных анестезий. За последние 3 года было выполнено свыше 1500 регионарных анестезий с использованием новых препаратов.
В данном исследовании использованы данные оперативного лечения 178 взрослых пациентов, оперированных в плановом и экстренном порядке по поводу хирургических, травматологических и сосудистых заболеваний. Средний возраст больных составил 40,5±14,0 лет, средний вес пациентов составил 72,9±10,7 кг, средний рост пациентов составил 169,2±7,4 см.
Основная масса оперативных вмешательств выполнялась в плановом порядке. Распределение пациентов по видам операций представлено в таблице 1.
Таблица 1 Распределение пациентов по структуре оперативных вмешательств и видам анестезии
Эпидур. анестезия Спинальн. анестезия Плано -вых Экстрен -ных
Аппендэктомия 18 10 - 28
Грыжесечение, пластика пахово-мошоночной грыжи 33 13 25 21
Геморроидэктомия 9 9 18 -
Иссечение свища прямой кишки, сфинктеропластика 3 8 11 -
Иссечение анальной трещины - 5 5 -
Чрезпузырная аденомэкто-мия 11 2 13 -
Трансуретральная резекция простаты 16 9 25 -
Открытый остеосинтез бедренной кости 9 - 9 -
Радикальная флебэктомия 6 17 23 -
Всего 105 73 129 49
У экстренных травматологических пациентов применяли только ОА, поскольку состояние травматического шока не позволяло выполнить регионарную анестезию. В условиях травматического шока ЭА и СА могут вызвать декомпенсацию кровообращения и состояние неуправляемой гипотонии. У экстренных хирургических пациентов с ущемленными паховыми грыжами, острым аппендицитом, проктологическими заболеваниями при отсутствии явлений перитонита выполняли ЭА или СА.
Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, электрокардиограм-
1Q6
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
му, рентгенографию грудной клетки, консультации смежных специалистов. Обязательно выясняли аллергологический анамнез. Степень анестезиологического риска оценивали по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Средняя степень риска составила 1,5±0,8 баллов, что говорит, что в исследование включены относительно здоровые люди с несерьезными сопутствующими заболеваниями.
По методам анестезии пациенты были распределены на 3 группы:
1. Эпидуральная анестезия на основе лидокаина (n=35);
2. Эпидуральная анестезия на основе бупивакаина (n=70);
3. Спинальная анестезия на основе бупивакаина (n=73).
Для проведения ЭА использовали наборы фирмы «B.Braun»
(Германия) и Balton (Польша). Пункцию эпидурального пространства проводили под местной анестезии 0,25% новокаином на уровне L1-L2, L2-L3 иглой 18G в положении пациента лежа на боку. Осуществляли катетеризацию эпидурального пространства, направляя катетер вверх или вниз в зависимости от вида оперативного вмешательства. Затем вводили тест дозу лидокаина 80 мг (Шымкентфарм, Казахстан) или бупивокаина 15 мг (Grindex, Латвия). Наблюдали пациента в течение 5 минут. Если не было признаков наступления спинальной блокады, то вводили основная дозу бупивакаина 75-100 мг в сочетании с фентанилом 0,1 мг, или лидокаина 240 - 400 мг. В случае развития спинального блока, начинали операцию и анестезию вели как СА. Катетер удаляли по окончании операции и использовали его для дополнительного введения половины спинальной дозы анестетика.
Анестезию начинали после регистрации исходных показателей центральной гемодинамики и предварительной инфузии раствора NaCI 0,9% или коллоидных растворов из расчета 10-15 мл/кг. При снижении артериального давления вследствие вазоплегического действия ЭА, на фоне продолжающейся ин-фузионной нагрузки внутривенно болюсно вводили мезатон в разведении. Последующие дозы бупивакаина, составляющие половину от первоначальной, вводили эпидурально через 120-180 мин. Дополнительные дозы лидокаина вводили каждые 40-50 минут, также в половинной дозе от начальной. На протяжении всей операции проводили инсуффляцию увлажненной воздушно-кислородной смеси. В случае необходимости медикаментозной седации, у части пациентов для устранения эффекта «присутствия на операции» внутривенно вводили брю-зепам в дозе 0,05-0,1 мг/кг1 каждые 30-60 мин. Эпидуральный катетер оставляли для послеоперационного обезболивания и удаляли на следующие сутки после операции.
Для проведения СА применяли специальные иглы фирмы «B.Braun», Германия. У всех пациентов пункцию субарахнои-дального пространства проводили под местной анестезией кожи и подкожной клетчатки 0,25% новокаином по срединной линии позвоночного столба. Производили пункцию спинномозгового канала на уровне L3-L4 . Спинальную анестезию проводили раствором бупивакаина в дозе 15-20 мг Однократного введе-
водили с помощью программы Microsoft Excel. С определением достоверности отличий по t-критерию Стьюдента. Разницу считали достоверной при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Результаты работы отражены в таблице 2. Исходные показатели гемодинамики в группах достоверно не отличались, и находились на верхней границе нормы. На втором этапе, после начала действия ЭА или СА происходило достоверное снижение СистАД, ДАД и урежение ЧСС, что связано с фармакологическим эффектом ЭА и СА. Снижение происходило в пределах физиологически допустимых значений. На травматичном этапе в 1 и 2 группах СистАД достоверно повысилось, данная тенденция сохранялась и на 4 этапе. К концу операции СистАД, ДАД достоверно повышались, в сравнении со 2 и 3 этапами, но продолжали оставаться ниже исходных данных. ЧСС во 2 группе на 2 и 3 этапе были одинаковы, у несколько увеличивалась на 4 этапе. На 3 и 4 этапах в 1 группе ЧСС было одинаковым. В 3 группе ЧСС постепенно повышалось на 2, 3 и 4 этапах. В общей тенденции изменения гемодинамики были однотипными и соответствовали клинике ЭА и СА. В сравнении между группами следует отметить, что при СА снижение СистАД и урежение ЧСС было менее выраженным, чем при ЭА в 1 и 2 группах. Это связано с меньшей дозой анестетика при СА, и отсутствии общего действия на организм. Наиболее выраженная брадикардия отмечалась в группе с применением лидокаина для ЭА. При выраженной брадикардии необходимо было введение атропина 0,1% по 0,5 мл. В редких случаях, при сочетании брадикардии и гипотонии вводили адреналин 0,1% по 0,1 - 0,2 мл в разведении.
При анализе гемодинамики во всех группах, следует отметить, что и ЭА и СА показали себя, как эффективные и безопасные методы обезболивания. С целью предотвращения сосудистого коллапса до начала введения тест-дозы проводили предварительную инфузию NaCl 0,9% в объеме не менее 800 мл, с последующей инфузией не менее 1600 мл жидкостей во время проведения операции под контролем гемодинамики. Следует отметить, что объемная коррекция гемодинамики не всегда позволяла стабилизировать СистАД, что связано с симпатической блокадой и резорбтивным действием местных анестетиков.
СА на основе бупивакаина показала себя как метод с наименьшим влиянием на гемодинамику. При правильном расчете дозы анестетика гемодинамические сдвиги были минимальны. Однако СА имеет один существенный недостаток, связанный с ограничением времени действия анестетика. Времени для проведения данных оперативных вмешательств в условиях спинальной анестезии бупивакаином в дозе 15 мг хватало с избытком. Из осложнений СА отмечали головные боли у 4 пациентов, и попадание в нервные корешки у 2 пациентов.
Положительным моментом ЭА была возможность пролонгированного проведения анестезии и возможность проводить
ния бупивакаина хватало на 2-3 часа эффективного обезбо ливания. Лидокаин для проведения СА Таблица 2 Динамика основных показателей на этапах исследования не применяли в виду кратковременности его действия.
Исследование проводили на следующих этапах операции и анестезии:
- Исходные данные;
- Начало операции;
- Основной (травматичный) этап операции;
- Конец операции.
Регистрировали показатели гемодинамики: артериальное давление систолическое (СистАД), диастолическое (ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), объем инфузии, потребность в обезболивающих препаратах в послеоперационном периоде. Статистическую обработку про-
Показатель Группы 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап
Систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) 1 группа 135±19 84±14* 91±14* ** ^+15* ** ***
2 группа 138±2Q 86+13*x 94±14* ** 1Q1±12* ** ***
3 группа 139±18 99±11 ХХ ХХХ 93±22* 1Q7±15* ** *** ХХ ХХХ
Диастолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) 1 группа 77±Ю 45±8* 44±8* 49±8* ***
2 группа 75±15 45±6* 51±7* ** x 53±6* **
3 группа 75±8 45±8* 44±5* xx 53±6* ** *** ХХХ
Частота сердечных сокращений (уд/мин) 1 группа 84±14 63±8* 75±9* ** 75±9* **
2 группа 86±14 71±9* х 7Q±12* 79±8* ** *** Х
3 группа 85±12 67±1Q* xx 75±9* ** 79±9* ** *** xx
* - р<0,05 в сравнении с 1 этапом ** - р<0,05 в сравнении со 2 этапом *** - р<0,05 в сравнении с 3 этапом * - р<0,05 достоверность отличий между 1 и 2 группой ** - р<0,05 достоверность отличий между 2 и 3 группой *** - р<0 05 достоверность отпичий между 1 и 3 группой
эффективное обезболивание в послеоперационном периоде. Из осложнений ЭА отмечали частичный блок и мозаичность анестезии в 3 случаях в 1 группе. При использовании бупива-каина анестезия всегда была эффективной.
Основная масса пациентов из операционной переводилась сразу в профильные отделения.
Работ, посвященных сравнительной оценке видов регионарной анестезии при различных видах оперативных вмешательств, выполнено достаточно много (11, 12, 13, 14). В данной работе представлен опыт в условиях многопрофильной больницы, где выполняются самые различные виды оперативных вмешательств. Широкое внедрение ЭА и СА в ежедневную анестезиологическую практику позволяет сократить нагрузку на реанимационное отделение и палату пробуждения, обеспечить комфортные условия для работы хирурга и пациента.
Выводы:
Эпидуральная анестезия на основе бупивакаина обеспечивает эффективное и безопасное обезболивание при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях.
Спинальная анестезия на основе бупивакаина обеспечивает более стабильную гемодинамику чем эпидуральная анестезия.
Эпидуральная анестезия предпочтительна при необходимости пролонгировании времени анестезии и послеоперационного обезболивания.
Список использованной литературы
1. Рамфелл Д.П. Регионарная анестезия: Самое главное в анестезиологии /Д.П. Рамфелл, Д.М., Нил, К.М. Вискоуми; Пер.с англ.; Под общей редакцией А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 272 с.: ил.
2. Основы регионарной анестезии. Под редакцией М. Ньюмена. Пер. с англ. Редактор русского перевода В.А. Корячкин. СПб., 2005. - 70 с.
3. Регионарное обезболивание. Краткое руководство /Под ред. В.К. Ивченко, Ю.И. Налапко. - Луганск: Изд-во Луганского гос.
мед. университета, 2007. - 64 с.
4. Галлингер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия //Анестезиология и реаниматология. - 1995. - №2.
- С.60-62.
5. Collis R.E., Harding S.A., Morgan B.M. Effect of maternal ambulation on labour with low d combined spinal-epidural analgesia. Anaesthesia, 1999; 54: 535-539.
6. Светлов В.А., Козлов С.П. Спинальная анестезия - шаг назад или шаг вперед? //Анестезиология и реаниматология. - 1997.
- №5. - С.45-52.
7. Светлов В.А., Козлов С.П. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. I. Эпидуральная анестезия. //Анестезиология и реаниматология. - 1997. - №5.
- С.52-55.
8. Оруджева С.А, Чистов А.С., Звягин А.А., Сашурина Л.П. Центральная гемодинамика при эпидуральной анестезии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы //Анестезиология и реаниматология. - 2002. - №3. - С.39-41.
9. Овезов А.М. Комбинированная ингаляционно-эпидуральная анестезия при высокотравматичных абдоминальных операциях //Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №2. - С.18-23.
10. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Бандар А., соавт. Адекватность сочетанной комбинированной спинально-эпидуральная анестезии при верхнеабдоминальных операциях //Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №4. - С.30-33.
11. Глущенко В.А., Васильев Я.И., Варганов Е.Д. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии //Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №3. - С.25-27.
12. Уваров Д.Н., Орлов М.М., Овчинников Н.Н. соавт. Сравнение различных вариантов эпидуральной анальгезии после абдоминальных операций //Анестезиология и реаниматология. -2006. - №4. - С.70-72.
13. Рагозин А.В., Семениченко Г.Г., Козлов С.П., Светлов В.А. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидураль-ной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов //Анестезиология и реаниматология.
- 1997. - №5. - С.55-59.
14. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П., Николаев А.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад - от седации к психоэмоциональному комфорту //Анестезиология и реаниматология. - 2002. - №4. - С.19-23.
Острая дыхательная недостаточность при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе
Дядюхин Г.Л.
ГККП «Станция скорой медицинской помощи» г. Алматы УДК: 616.083. 98.036. 882.053.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самыми распространёнными в детском возрасте, составляя до 90% инфекционной патологии [1, 2, 3]. Из числа детей, больных ОРЗ, ежегодно регистрируемых в Казахстане, острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) встречается в 7,5-8% случаев. Частота развития бронхообструктивного синдрома (БОС) на фоне ОРЗ у детей первых трёх лет жизни регистрируется от 5 до 50% [4].
Основным принципом в работе скорой медицинской помощи (СМП) является синдромальный подход в оценке тяжести состояния больного. Предварительный диагноз, формулирующий степень выраженности и тяжесть течения синдромов, по сути, является обоснованием интенсивной терапии. Как известно, один и тот же синдром может быть обусловлен различными состояниями и выступает в одних случаях как клиническое проявление основного заболевания, в других - как осложнение длительно протекающего патологического процесса [5].
Очевидным является тот факт, что при респираторных заболеваниях у детей вследствие обструкции верхних (ОСЛТ) или нижних (БОС) дыхательных путей развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) различной степени, проявляющийся характерной клинической симптоматикой [6].
Дядюхин Г.Л.
Балаларда госпиталга дей1нг1 кезенде респиратор ауруларындагы втк/р тыныс жетк/'л/кс/зд/'к
Балаларда госпиталга дей1нг1 кезендег/ респиратор ау-руын втк/р мерз/м аныцталатын нег/'зде нацты клиникалыц белглердн бабында обструктивт/d тYP бойынша втк/р жел-дету тыныс жеткт/каздгш/н дамытуы втк/р стенозиялыц ларинготрахейтте 85,8% аныцталган, цолца цурылысы синдромда - 76% жагдайларда. Этк1р тыныс жетк/'л/'казд/'кт/'н клиникалыц эсер етулер/н кврсеттгендкт/н дэрежесi салмац салатын преморбид факторларынын анамнез/ндег/ респиратор ауруы жэне бар болудын общетоксика эсер етулер/н ыцпалдан тэуелд/ болады. Ауырланылган анамнез/ бар балаларда жэне салмац салатын преморбид факторларынын т1ркеамен тыныс жеткт1кс1зд1кт1н клиникалыц симптомдарынын вс/п келе жатуына тенденция орнатылган.
Djadjuh/n G. L.
Sharp Respiratory Insufficiency At Respiratory Diseases At Children At The Pre-Hospital Stage
In article on the basis of the objective clinical signs defined during the sharp period of respiratory disease at children at a pre-hospital
