CC BY
57
5. Яковлева И.И. Постоянная гемофильтрация в комплексном лечении больных с полиорганной недостаточностью. Автореферат дис. ... кандидата мед. наук. - М.,2002. -48 с.
6. Ярмолинский И.С., Стецюк Е.А., Осипов А.И. Системная реакция лейкоцитов при взаимодействии крови с мембраной купрофан // Урология и нефрология. —1987. —№1.-С. 43-45.
7. Hakim R.,Wingard RL, Parker RA. Effect of dialysis membrane in treatment of patients with ARF// N Engl J Med. — 1994. — №20. — Vol.331.-P. 1338-1342.
8. Himmelfarb J., Hakim RM. The use biocompatibility dialysis membranes in ARF // Adv Ren Replace Ther. - 1997. - Vol.4. -P.72-80.
9. Kurtal H.,von Herrath D., Schaefer K. Is the choice of the membrane important patients with ARF requiring hemodialysis? //Atif Organs. 1995.-Vol. 19. - P. 391-394.
10. Pascual M., Swiniord R.D. ARF: Role of dialysis membrane biocompatibilily // Annu Rev. Med. - 1997. - Vol. 48. - P. 467-476.
КОТОВА Лидия Ивановна, заведующая отделением нефрологии и гемодиализа Омской областной клинической больницы.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 Омской государственной медицинской академии.
СОКОЛОВА Татьяна Федоровна, кандидат медицинских наук, заведующая иммунологической лабораторией Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.
ГОРДИЕНКО Наталья Геннадьевна, младший научный сотрудник иммунологической лаборатории Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.
УДК 616-089.5-032.329:618.1+616.6]-006 £ Д ЦЫН
В. т. долгих
В. Н. ЛУКАЧ И. А. ВОЛОДИН О. В. ЛЕОНОВ
Омская государственная медицинская академия
Омский областной онкологический диспансер
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ И ОНКОУРОЛОГИИ _
На основании динамики артериального давления, частоты сердечных сокращений, содержания глюкозы в сыворотке крови, оцениваемых на четырех этапах оперативного лечения 10 3 онкологических больных, установлено, что разработанная комбинация и дозировка препаратов, используемых для выполнения спинально-эпидуральной анестезии, является наиболее оптимальной при выполнении объемных и травматичных операций у пациентов с опухолевыми поражениями органов брюшной полости и малого таза. Послеоперационная летальность уменьшиласьв 3 раза (с 15% до 5%).
В течение последнего десятилетия хирургия новообразований органов брюшной полости и малого таза переживает большие изменения: у хирургов-онкологов появилось закономерное желание расширить показания к хирургическому лечению больных, считавшихся ранее неоперабельными [ 1 ]. Увеличился процент комбинированных, реконструктивно-вос-становительных оперативных вмешательств, сопряженных с определенными трудностями: шокоген-ность зон операции, наличие исходного болевого и токсико-анемического синдромов, опасность крово-потери, выраженная сопутствующая патология, как правило, пожилой возраст [2]. Все это потребовало радикально пересмотреть анестезиолого-реанима-ционный подход к проведению анестезиологического пособия при операциях подобного рода [3, 4].
Общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне [4, 6,10]. Слабо анестезированный спинной мозг во время операций, выполняемых в условиях общей анестезии, подвергается интенсивному воздействию повреждающими импульсами из операционной раны, вызывающими пластические изменения ЦНС и обусловливающими формирование послеоперационного болевого синдрома. На основании современных представлений о патофизиологии острой боли, адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий [8,10]. Определяющим фактором адекватности защиты является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей их зоны хирургической трав-
мы [2]. Это достигается лишь тогда, когда действие местного анестетика развилось до хирургического вмешательства. Профилактика и лечение острого и хронического болевых синдромов должно иметь муль-тимодальный характер и основываться на принципах предупреждающей (preemptive) анальгезии [3,7].
Учитывая вышеизложенные тенденции в развитии региональной анестезии [8], в нашей клинике широко применяются различные методики центральных сегментарных блокад. Одним из методов выбора является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), наибольшее распространение получившая в онкогинекологиии онкоурологии. Остается также актуальной проблема подбора оптимальных комбинаций и доз препаратов, вводимых спинально и эпидурально, целью которых является улучшение эффективности и продолжительности ноцицептивной и моторной блокад а также уменьшение токсических и побочных эффектов [2,9]. Нами использовалось патогенетически обоснованное сочетание а2-агони-ста адренорецепторов клофелина и бупивакаина для спинального введения, а сочетание морфина и бупивакаина — для эпидурального [5].
Цель настоящего исследования — во-первых, оценить адекватность и эффективность применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии как основного метода анестезии при абдоминальных операциях на органах малого таза, а также сочетаний препаратов для субарахноидального (анекаин и клофелин) и эпидурального (морфин и анекаин) введения, а во-вторых, провести анализ полученных осложнений при использовании данного метода регионарной анестезии.
Материалы и методы
В течение года нами обследовано и подвергнуто плановому оперативному лечению с применением комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 103 пациента в возрасте от 25 до 78 лет по поводу новообразований органов брюшной полости и малого таза. Было выполнено 46 онкогинекологических операций (23 экстирпации матки с придатками, 15 ампутаций матки с придатками и 8 операций Вертгейма) и 57 он-коурологических (25 экстирпаций мочевого пузыря, 15 аденомэктомий и 17 резекций мочевого пузыря). Больные соответствовали II-III степени риска по ASA. Комбинированная спинально-эпидуральной анестезия дополнялась седатацией сибазоном (0,15-0,2 мг/кг) с целью создания у больного эмоционального и позиционного комфорта. Премедикация была стандартной для всех видов анестезии и включала психологическую подготовку, информированное согласие больного на вид анестезии и медикаментозную подготовку, включавшую антигистаминные препараты и холинолитики.
Односегментарная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия проводилась по стандартной методике «two in one» спинальной иглой 26G-27G типа «pencil-point» и иглойТуохи 18G («Sims Portex») с последующей катетеризацией эпидурального пространства. После пункции эпидурального пространства иглой Туохи на уровне Ц-Ц ее «клюв» ориентировали каудально и через просвет вводили спинальную иглу, конец которой на 10-13 мм мог выступать из иглы Туохи. После определения положения спинальной иглы по появлению ликвора и субарахноидального введения местного анестетика бупивакаина (0,5% раствор — 15±0,5мг) в сочетании с клофелином (0,05 мг) спинальная игла удалялась, а игла Туохи переориенти-
ровалась «клювом» краниально. Выполнялась катетеризация эпидурального пространства до уровня Thl2-Thl0 для продления анестезии в случае увеличения времени операции и/или для послеоперационной анальгезии. В эпидуральный катетер вводили 50-75 мг 0,5% бупивакаина и 3-5 мг морфина для обеспечения анальгезии верхнего этажа брюшной полости и нижнегрудных сегментов.
Развитие сенсорной блокады оценивали по утрате тактильной чувствительности (тест «pin prick»), а моторной — по шкале Бромейдж, симпатический блок — по реакции на болевое раздражение. Определяли частоту сердечных сокращений, систолическое (АД сист.) и диастолическое (АДдиаст.) артериальное давление; среднее динамическое артериальное давление (АД сред.) рассчитывали по формуле ВецлераиБогера:АДсред. = = 0,42 АД сист. + 0,58 АДдиаст. В сыворотке крови глюкозооксидазным методом определяли содержание глюкозы. Эти показатели оценивали на 4 этапах операции: I этап — до операции; II этап — после разреза кожи; III этап — наиболее травматичные хирургические манипуляции и IV этап — окончание операции.
Поддержание показателей центральной гемодинамики на адекватном, стабильном уровне на всех этапах оперативного вмешательства осуществлялось предварительной внутривенной инфузией 800-1000 мл кристаллоидов, а в дальнейшем — инфузионно-трансфузи-онной терапией и внутривенным введением 5-10 мг эфедрина или 2-3 мг мезатона капельно. В случаях устойчивой гипотензии стабилизация гемодинамичес-ких показателей достигалась путем придания больному положения Тределенбурга (10-15 °) и введением по показаниямхолинолитиков и адреномиметиков.
Результаты исследования и их обсуждение
Продолжительность латентного периода определялась развитием сенсорного и моторного блока после введения основной дозы анестетика. Через 3-7 мин после субарахноидального введения анестетиков наступала сенсорная и моторная блокада, достигавшая уровня ThG-Th5 за счет спинального компонента, а через 10-15 мин после эпидурального введения анестетиков возникала сенсорная блокада, достигавшая уровня Th5-Th4, что обеспечивало адекватную анестезию выше уровня диафрагмы. Анестезия проводилась с сохранением спонтанного дыхания. Какой-либо выраженной депрессии дыхания при нахождении больных на спонтанном режиме не отмечалось. Продолжительность операций колебалась от 60 до 325 мин (в среднем 139±4,3мин). Длительность комбинированной спинально-эпидуральной анестезии составляла около суток, причем спинального компонента -до 3,5-4,5 часов (оценивалось по прекращению моторного блока и возможности больного согнуть ноги в коленных суставах); а у эпидурального компонента остаточная анальгезия сохранялась до 18-24 часов.
Сочетание а2-адренопозитивного препарата клофелина в оптимальной дозе 0,05 мг с местным анестетиком 0,5% бупивакаином в дозе 15±5 мг, вводимых субарахноидально, позволяло достоверно пролонгировать спинальный компонент КСЭА от 3,5 до 5 часов без выраженного побочного гипотензивного и седа-тивного эффектов. Сочетание бупивакаина 0,5% в дозе 75 мг и опиоида морфина в дозе 3-5 мг при эпидураль-ном введении пролонгировало Аналгетический эффект до 20-24 часов с момента введения, что позволяло отказаться от дополнительного обезболивания наркотическими анальгетиками «потребованию» в раннем послеоперационном периоде.
Таблица
Динамика артериального давления, ЧСС и уровня глюкозы в сыворотке крови при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (М±т)
Изучаемые показатели Этапы исследования
1 II III IV
АД сист., мм рт.ст. 143±3,1 11743,0* 101±2,8* 124±2,5*
АД диаст., мм рт.ст. 89±1.3 6б±1.5* 6ö±1,3* 81±1,3*
АД сред., мм рт.ст. 112±2,0 87±2,1* 80±1,7* 99±1,7*
ЧСС, мин1 94±2,0 68±1,5* 60±1,8* 7341,8*
Глюкоза, ммоль/л 6,5±1,24 5,4±0,85 5,2±0,91* 4,9±0,76*
Примечание. * - Р < 0,05 по отношению к I этапу операции.
При проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии отмечалось снижение артериального давления. Максимальная степень снижения АД сист. составляла в среднем 35 ±5% от исходного (табл.), что требовало дополнительной волеми-ческой нагрузки и/или применения вазопрессоров. Однако необходимо отметить, что гипотензия во всех случаях оставалась управляемой. Умеренная бради-кардия в пределах 55-60 мин"1 наблюдалась в 10% случаев и легко купировалась введением атропина. Бради-кардию в данной ситуации следует рассматривать как компенсаторный механизм, направленный на улучшение обеспечения миокарда кислородом и энергетическими субстратами, поскольку при брадикардии увеличивается время диастолы, а коронарный кровоток, как известно, осуществляется только во время диастолы. Кроме того, отмечалось умеренное снижение содержания глюкозы в сыворотке крови, не выходившее за границы нормы.
В 3% случаев отмечался прокол твердой мозговой оболочки иглой Туохи из-за технических погрешностей. В такой ситуации проводили спинальную анестезию. Следует отметить, что проколы твердой мозговой оболочки при спинальном компоненте КСЭА (спинальными иглами 26-27С) не вызывали увеличения уровня спинального блока и постпунк-ционных головных болей в послеоперационном периоде. В 5% случаев отмечался кожный зуд на эпи-дуральное введение морфина, но он не требовал специального лечения. Все выше перечисленные осложнения не отразились в дальнейшем на состоянии здоровья пациентов.
Заключение
Таким образом, комбинированная спинально-эпи-дуральная анестезия обеспечивает быстроту наступления анестезии, минимальный риск спинального блока, пролонгирование анестезии, надежную нейро-вегетативную защиту больного, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Этот вид анестезии позволяет оптимизировать гемоди-намические показатели за счет предотвращения активации симпатоадреналовой системы и снизить интра-операционную кровопотерю до 50% за счет управляемой гипотензии. Кроме того, с помощью комбинированной спинально-эпидуральной анестезии достигается адекватное послеоперационное обезболивание, способствующее ранней активизации пациентов и профилактируются тромбоэмболические осложнения, риск которыхпри данных объемах вмешательств достигает 40-60%. Применение продленной эпидураль-ной анестезии оказывает выраженное положитель-
ное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, что способствует более раннему началу энте-рального питания пациентов. Применение патогенетически обоснованной комбинации препаратов спи-нально (а2-агониста клофелина и бупивакаина) и эпи-дурально (морфина и бупивакаина) позволило пролонгировать эффект анестезии и моторного блока за счет синергизма и принципа мультимодальности без возникновения побочных эффектов.
Вышеуказанные факторы, атакже снижение выраженности операционного стресс-ответа при проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных с онкопатологией органов брюшной полости и малого таза способствует, по нашим данным, снижению послеоперационной летальности с 15% до 5%, и позволяет рекомендовать ее как более предпочтительный метод анестезии у больных с данной патологией.
Библиографический список
1. Гоцадэе Д.Т. Экэентерация органов таза и ее модификации // Вопр. онкологии. - 1997. - Т.43. - № 6. - С. 653-656.
2. Овечкин А.Н. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение//Автореф. дисс. ...д-ра мед наук. - М., 2000. - 42 с.
3. Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Арлазарова Н.М. и др. Предупреждающая аналгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома // Анест. иреаниматол. - 1996. №.4, - С. 35-39.
4. Осипова Н А. Оценка эффекта наркотических, аналге-тических и психотропных средств в клинической анестезиологии. - Л.: Медицина, 1988. - 256 с.
5. Bonnet F., Mason N„ Junca A. Clonidinen: whot is its role in anaesthesiology today? // Intern. Monitor. - 2000. - V.12. -P. 3-5.
6. Coderre T.J., Katz J, Vaccarino A.L, Melzack R. Contribution of central neuroplastisity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence//Pain. - 1993. - V.52. - P. 259285.
7. Owen M.D., Ozsarac O., Sahin S. et al. Low-dose clonidine and neostigmine prolong the duration of intrathecal bupivacaine-fentanyl for labor analgesia // Anesthesiology. - 2000. - V.92, N.3. - P. 361-366.
8. Paech M.J., Banks S.L., Gurrin L.C. et al. A randomized, double-blinded trial of subarachnoid bupivacaine and fentanyl, with or without clonidine, for combined spinal/epidural analgesia during labor//Anesth. Analg. - 2002. - N.5. - P. 1396-1401.
9. Rawal N. Combinedspinal epidural technique // Highlights in Regional Anaesthesia. — 1994. — ESRA. - P. 119-122.
10. Woolf C.J.,ChongM.S. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization // Anesth. Analg.- 1993. - V.77. - P. 1-18.
ЦЫН Владимир Альбертович, врач анестезиолог-реаниматолог Омского областного онкологического диспансера.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи Омской государственной медицинской академии. ВОЛОДИН Игорь Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии Омского областного онкологического диспансера.
ЛЕОНОВ Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, врач-онкоуролог Омского областного онкологического диспансера.
УДК 616-089.5-031.81 /.84+617.542:617.55-006.03 ß Д_ ЦЫН
В.Т.ДОЛГИХ И. А. ВОЛОДИН В. Н. ЛУКАЧ Н.А.МИХАЙЛОВА
Омская государственная медицинская академия
Омский областной онкологический диспансер
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК НЕОТЪЕМЛЕМЫЙ КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ОНКОХИРУРГИИ
В статье содержится сравнительный анализ двух вариантов анестезии у больных, перенесших торакоабдоминальные операции в связи с онкологическими заболеваниями: комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии. На основании динамической оценки показателей системной гемодинамики, уровня кортизола и глюкозы в сыворотке крови, исследованных на различных этапах оперативного вмешательства авторы приходят к заключению, что при объемных травматичных операциях на органах грудной и брюшной полости по поводу злокачественных новообразований предпочтительнее использовать комбинированную амнально-эпидуральную анестезию.
В последние годы хирургия новообразований пищевода и желудка переживает бурные изменения. Онкологами достаточно часто стали выполняться комбинированные хирургические вмешательства с одновременной резекцией соседних органов: печени, диафрагмы, поджелудочной железы [6]. Оперативные вмешательства комбинированным торакоабдоми-нальным доступом сопряжены с определенными трудностями, особенно у лиц пожилого возраста: повышенная шокогенность зоны операции, нарушение каркасности грудной клетки, опасность массивной кровопотери, выраженная сопутствующая патология. В этой связи возникает необходимость радикально пересмотреть анестезиолого-реанимационный подход к проведению анестезиологического пособия при операциях подобного рода.
Во всем мире отмечается рост использования регионарных методов обезболивания при хирургических операциях комбинированным доступом [3,6].
Это обусловлено результатами фундаментальных исследований, позволивших установить, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не блокирует ноцицептивные импульсы на сегментарном уровне [ 1, 2, 8], а это значит, что недостаточно анестезированный спинной мозг во время операций, выполняемых в условиях общего обезболивания, подвергается интенсивному воздействию повреждающими импульсами, что обусловливает формирование послеоперационного болевого синдрома [2,5,7]. Следовательно, любой вариант афферентного блока в качестве основного метода анестезии или компонента комбинированного анестезиологического пособия будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы. Преимуществом регионарного блока является также создаваемый им высокий уровень эндо-кринно-метаболической стабильности, отсутствие значительной фармакологической нагрузки на боль-
