CC BY
156
УДК 615.211:616-089-059 Н.В. ДАВЫДОВ, И.Г. ТРУХАНОВА
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Возможности современной анестезии при абдоминальных операциях
Давыдов Николай Викторович — аспирант кафедры анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО, тел. +7-917-948-23-80, e-mail: dvt17914@yandex.ru
Труханова Инна Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО, тел. +7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru
Анализ доступной литературы показал, что до настоящего времени, несмотря на растущую популярность метода комбинированной спино-эпидуральной анестезии (КСЭА), с расширением эпидурального пространства (РЭП), он не нашел должного применения в анестезиологическом обеспечении абдоминальной хирургии, в том числе в герниологии в России. Тем не менее в литературе встречаются данные, позволяющие судить о перспективности использования КСЭА с РЭП. Особенно часто этот метод используется в акушерстве и гинекологии, где он ценен из-за уменьшения риска развития интраоперационной гипотонии, которая в равной степени угрожает матери и плоду. Основываясь на полученных данных, можно сказать, что применение КСЭА с РЭП является перспективным направлением обеспечения анестезиологического пособия в оперативном лечении грыж по сравнению со стандартными методами анестезии.
Ключевые слова: абдоминальные операции, комбинированная спино-эпидуральная анестезия, расширение эпидурального пространства.
N.V. DAVYDOV, I.G. TRUKHANOVA
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Possibilities of modern anesthesia in major abdominal surgery
Davydov N.V. — postgraduate student of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Ambulance Services, tel. +7-917-948-23-80, e-mail: dvt17914@yandex.ru
Trukhanova I.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Ambulance Services, tel. +7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru
Analysis of available scientific and educational literature showed that to date, despite the growing popularity of the method, combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) with the epidural volume extension (EVE), it is not properly used in anesthesia of abdominal surgery, including hernia surgery in Russia. However, literature contains data proving the promising prospects of using CSEA with EVE. Most often, this method is used in obstetrics and gynecology, where it is valuable for reducing the risk of intraoperative hypotension, which threatens equally mother and fetus. Based on these data, we can say that the application of CSEA with EVE is a promising method of anesthesia in the surgical treatment of hernias compared to standard methods of anesthesia.
Key words: abdominal surgery, combined spinal-epidural anesthesia, epidural volume extension.
Существуют различные взгляды на варианты проведения анестезии при выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости и передней брюшной стенки. Общая анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) надежно зарекомендовала себя в качестве анестезии выбо-
ра при лапароскопических и иных абдоминальных операциях и имеет значительные преимущества. Во-первых, в условиях полной миоплегии проводить хирургическую операцию гораздо удобнее. Во-вторых, глубокий медикаментозный сон исключает негативное влияние операции на эмоциональный
Х
фон пациента. В-третьих, интубация трахеи обеспечивает разграничение дыхательных и пищеварительных путей для надежной ИВЛ. В-четвертых, изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, вызванные инсуффляцией углекислого газа в брюшную полость, могут быть устранены изменением режимов ИВЛ и оксигенации [1, 2, 3].
Имеются и отрицательные моменты. Использование ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга усугубляет их неблагоприятное влияние на различные органы и системы, в первую очередь сердечно-сосудистую и дыхательную [4].
Введение фентанила во время длительных операций в больших дозировках приводит к послеоперационной тошноте и рвоте, а также ригидности грудной клетки. Кроме того, высок риск развития послеоперационных когнитивных нарушений при применении кетамина, дроперидола, бензодиазепи-нов, атропина и других препаратов [5].
Использование современных препаратов: про-пофола и севофлюрана связано с меньшим риском проявления подобных нарушений и с более быстрым периодом реадаптации. По мнению В.В. Лихванцева и соавт. (2007), «... современная общая анестезия, будь то тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола и фентанила (лучше, ремифен-танила) или ингаляционная (изо- и севофлураны в комбинации с наркотическими аналгетиками), — нетоксична, не затягивает процесс пробуждения и активизации больных и не вызывает (или по крайней мере, не столь часто, как ей приписывают) развитие послеоперационных осложнений» [6].
Установлено, что даже современные варианты общей анестезии не могут полностью защитить пациента от болевой стимуляции [7-9]. Традиционные общие анестетики и мощные наркотические анальгетики купируют осознанную боль, но не могут заблокировать сигналы из ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, что приводит к их перевозбуждению, так называемой центральной сенситизации, ведущей к возникновению сильного и трудно купируемого послеоперационного болевого синдрома.
Некоторые авторы предпочитают при данных операциях внутривенную многокомпонентную анестезию со спонтанным дыханием [10]. Однако в практической медицине этот метод анестезии используют крайне редко. В случаях его проведения предпочтение отдают короткодействующим анестетикам (мидазолам, пропофол, фентанил, дексмеде-томидин).
Основные достоинства внутривенного наркоза: быстрое, незаметное для больного засыпание, мягкое наркотическое действие без явлений возбуждения, раздражения слизистых и усиления секреции желез, а при использовании разумных дозировок препарата — быстрое пробуждение [11]. Но внутривенный наркоз трудно управляем, при нем сохраняется тонус мышц, что мешает работе хирургов. Препараты, используемые для внутривенного наркоза, обладают малой наркотической широтой действия, как правило, угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, а в нетоксических дозах не обеспечивают достаточного обезболивающего эффекта, они склонны к кумуляции, вследствие чего малопригодны для анестезии при длительных операциях [12].
Общеизвестно, что положение операционного стола с опущенным головным концом (Тренделен-
I ХИРУРГИЯ_
бурга), которое иногда нужно хирургам для лучшего обзора операционной раны, ведет к смещению органов брюшной полости в краниальном направлении и грубым постуральным реакциям. Из-за этого страдает экскурсия грудной клетки, которая изначально угнетена препаратами для наркоза, что ведет к снижению вентиляции легких из-за высокого уровня стояния диафрагмы. Кроме того, в положении Тренделенбурга на фоне высокого интраабдо-минального давления возрастает риск возникновения регургитации и аспирационного синдрома [13].
Для снижения отрицательного влияния повышенного интраабдоминального давления патогенетически оправдано применение эпидуральной анестезии. Положительным эффектом влияния эпи-дуральной анестезии на состояние центральной гемодинамики является снижение общего периферического сосудистого сопротивления с увеличением ударного объема. Так, В.И. Малярчук и соавт. (2000) проводили операции под эпидуральной анестезией с сохранением спонтанного дыхания [14]. Изучая параметры центральной гемодинамики и спирометрические данные, исследователи получили стабильные показатели на фоне хорошей релаксации передней брюшной стенки при полном сохранении подвижности и дыхательной функции диафрагмы. Также авторы отметили, что применение эпидуральной анестезии целесообразно не только с целью обезболивания, но и с целью улучшения функции миокарда, органов дыхания, что предупреждает возникновение осложнений, но только при кратковременных вмешательствах [2].
Применение эпидуральной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием позволяет не только обеспечить адекватную анестезию с достаточной оксигенацией на фоне масочной ингаляции О2, но и сужает противопоказания к оперативному вмешательству со стороны имеющейся у пациента сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обеспечивает раннюю активизацию пациента, значительно удешевляет анестезиологическое обеспечение за счет снижения расхода медикаментов [15].
Однако проведение анестезии при абдоминальных операциях у пациентов с сопутствующей патологией, такой как морбидное ожирение, ХОБЛ и др. в условиях спонтанной или масочной вентиляции, на наш взгляд, рискованно. Депрессия дыхания, вызванная анестезией, усугубляет вентиляционные нарушения, а вспомогательная вентиляция маской наркозного аппарата может привести к развитию регургитации, чему способствует высокое внутрибрюшное давление и положение Тренделенбурга. Помимо этого, гипнотики и наркотические анальгетики оказывают стимулирующее действие на рвотный центр и могут вызвать тошноту и рвоту [11, 16].
Как и любая анестезиологическая методика, эпидуральная анестезия имеет свои недостатки. При использовании эпидурального блока возможно развитие резкой гипотензии. Ранее предлагаемая преинфузия кристаллоидными растворами приводит к временному увеличению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса и уже не рассматривается как профилактика и лечение гипотонии [17].
Частота артериальной гипотонии во время оперативного вмешательства может быть уменьшена при помощи иных средств, а именно при сочетании брадикардии с гипотензией, В.Э. Хороненко и
соавт. (2008) рекомендуют применять дофамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин [18].
Отличный результат получается от комбинации регионарных методов обезболивания с контролируемой седацией или общей анестезией [8, 12, 15, 19, 20-22]. Во многих странах с развитой медициной мультимодальная, то есть нацеленная на разные звенья генеза боли, комбинированная анестезия фактически приобрела статус стандарта анестезиологического обеспечения травматичных операций. В настоящее время в мировой практике доминирует комбинированная анестезия, основанная на сочетании поверхностного наркоза современными ингаляционными анестетиками и эпидуральной анестезии. Важную роль в успешном применении мультимодальной анестезии играет рациональный выбор компонентов, а также их дозировок и концентраций. Наиболее обоснованным является использование малых дозировок препаратов, применяемых для анестезии, но действующих синер-гично. Суть мультимодального подхода заключается в следующем. Во-первых, каждый препарат действует на своем рецепторном поле, а анальге-тическое действие суммируется и потенцируется. Во-вторых, применение малых доз препаратов приводит к снижению частоты выраженности побочных эффектов [13].
Этот принцип был положен в основу трехкомпо-нентной эпидуральной анальгезии, предложенной в 1995 г. норвежскими исследователями Н. Brevik и G. Niemi [23, 24]. В качестве смеси они использовали 0,1 % бупивакаина или 0,2 % ропивакаина с добавлением очень малых доз фентанила 2 мкг/мл и крайне низких концентраций эпинефрина 2 мкг/мл. Потенцирование анестезии осуществлялось ингаляцией паров севофлюрана, а при необходимости периодически болюсно в эпидуральное пространство вводили по 5 мл 0,5 % бупивакаина.
В нашей стране модифицированную методику мультимодальной комбинированной анестезии (МКА) предложил Е.С. Горобец в 2009 г. [13]. Она предусматривает применение трехкомпонентной эпидуральной анестезии только малыми дозами и концентрациями препаратов (0,2 % ропивакаина, фентанила 2 мкг/мл, эпинефрина 2 мкг/мл) без использования болюсного введения концентрированных растворов местных анестетиков на фоне поверхностного наркоза севофлюраном. Эпидуральная анестезия вызывает лишь частичную блокаду симпатической нервной системы, не лишая организм пациента защитных симпатоадреналовых реакций, которые жизненно необходимы для поддержания периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса. Отказ от глубокой эпидуральной анестезии на травматичных этапах может быть легко и быстро компенсирован временным повышением концентрации севофлюрана и (или) дополнительным введением фентанила [12, 13].
Несмотря на большое количество научных трудов, посвященных анестезиологическому обеспечению больных с сопутствующими патологиями со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, проблема выбора анестезиологического пособия при абдоминальных операциях решена не до конца. Исследований, в которых были бы одновременно изучены все факторы (ожирение, повышение внутрибрюшного давления, сопутствующая патология, длительные абдоминальные операции, мультимодальная анестезия на основе эпидуральной), найти не удалось.
Результаты применения спино-эпидураль-ной анестезии в абдоминальной хирургии.
Комбинированная спино-эпидуральная анестезия (КСЭА) существенно расширяет диапазон регионарных методов обезболивания. Она используется во многих областях хирургии, травматологии, акушерстве и гинекологии благодаря сочетанию положительных качеств спинальной и эпидуральной анестезии. Общая анестезия к настоящему времени считается практически полностью изученной, отдельные виды общей анестезии отличаются друг от друга только применением различных наркотических средств. В отличие от нее спинномозговая и эпидуральная анестезии отличаются методикой проведения, различными техническими приемами и разнообразием других нюансов. Главными достоинствами этих методов анестезии стали надежная сегментарная анестезия, улучшенная миорелаксация, полноценное послеоперационное обезболивание.
В литературе подробно освещены основные вопросы, связанные с эпидуральной [22, 25, 26] и спинномозговой [10, 27] анестезией. Однако к настоящему времени в отечественной и мировой практике абдоминальной хирургии все более широко используется метод КСЭА. Этот метод можно расценивать как реализацию достоинств и преимуществ каждого из вариантов центральных сегментарных блокад — спинальной (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА). Другой стороной объединения этих методик регионарной анестезии является стремление уменьшить нежелательные эффекты каждой из них.
К главным достоинствам КСЭА анестезии при применении в абдоминальной хирургии можно отнести простоту техники, быстрое начало действия, минимальное количество местноанестезирующих препаратов, хорошее качество анестезии, хорошую миорелаксацию, возможность продления времени анестезии, аналгезию в послеоперационном периоде. Показаниями к проведению КСЭА анестезии в варианте модифицированной спинальной анестезии являются все длительные оперативные вмешательства, требующие продления сегментарной блокады, при которых необходимый уровень спи-нальной анестезии можно обеспечить из поясничного доступа^2^4), а также есть необходимость в послеоперационном эпидуральном обезболивании.
КСЭА характеризуется быстрым наступлением анестезии, высокой надежностью, хорошей релаксацией мышц, малой токсичностью, возможностью расширения и продления анестезии, проведения послеоперационного обезболивания, низким процентом послепункционных головных болей [13]. Большой спектр возможностей КСЭА обусловлен наличием двух компонентов — спинального и эпи-дурального. Варьируя эти компоненты, анестезиолог создает модель анестезиологического пособия, необходимую каждому конкретному пациенту при различных типах операций [18]. Успех и безопасность этого метода определяют, помимо правильного технического выполнения, несколько факторов: 1) соотношение спинального и эпидурального компонентов, т. е. варианты комбинированной техники; 2) выбор анестетика; 3) дозировка препарата.
При проведении КСЭА в варианте модифицированной спинальной анестезии дозирование местного анестетика для «вводной анестезии», т. е. спинального компонента, осуществляется по общепринятым правилам. Принципы расчета доз местных анестетиков при СА и сегментарной
Х
дозировки при ЭА изложены в соответствующих руководствах и инструкциях. При использовании КСЭа в вариантах сбалансированного блока и модифицированной эпидуральной анестезии стремятся к минимизации доз анестетиков для спинального и эпидурального компонентов, т. е. дозы уменьшаются как минимум в два раза от расчетных [28].
Техника сбалансированного сегментарного блока предполагает проведение вводной анестезии в два этапа и доведение ее до необходимого уровня эпидуральными добавками под контролем гемодинамических показателей. Эпидуральные добавки предполагают применение доз местных анестетиков, равных спинальным дозам, например, 3-4 мл 0,5 % раствора бупивакаина или 4-5 мл 2 % раствора лидокаина. Дробное введение анестетика в эпидуральное пространство обеспечивает большую стабильность гемодинамики, т. к. удлинение индукции анестезии увеличивает возможности для компенсации сердечно-сосудистой системой гемодинамических сдвигов [28].
Число неудач центральных сегментарных блокад составляет от 0,8-1,2 до 3-4 % при СА и до 5-11 % при ЭА [10], что обусловлено теми же причинами, что и при других центральных сегментарных блокадах, однако при умелом ведении анестезии они могут быть взаимно уменьшены.
КСЭА не реализуется при технических погрешностях манипуляций, а также анатомических и возрастных изменениях связочного аппарата позвоночника, кифосколиозы, ожирение. По мнению авторов, КСЭА обеспечивает надежную блокаду в том случае, если не возникает серьезных трудностей при спинальной пункции и эпидуральной катетеризации [29]. Большую долю неудач КСЭА обусловливает эпидуральный компонент (безуспешные попытки катетеризации, неправильное положение эпидурального катетера, выход его в параверте-бральное пространство, повреждение эпидураль-ных вен, атипичное распространение анестетика). Главным осложнением при использовании КСЭА можно назвать интраоперационную гипотонию, которая порой представляет серьезную опасность для пациента.
Риск трудностей прямо пропорционален доле менее надежного эпидурального компонента [30]. Следует отметить, что КСЭА не является просто методикой, которая состояла бы из изолированной СА, дополненной изолированной ЭА. Потенциальные преимущества КСЭА заключаются и в возможности снижения неудач, опасностей и побочных эффектов традиционных Эа и СА [31].
Частичным решением проблем, возникающих при использовании КСЭА, стала ее модификация — спинальная анестезия с расширением эпидурального пространства (spinal anesthesia with epidural volume extension — EVE). Главная идеология этой анестезиологической техники заключается в возможности использования низких доз местного анестетика, вводимого в субарахноидальное пространство, без уменьшения уровня сенсорного блока, при этом существенно снижается риск возникновения гипотонии. Расширение эпидурального пространства изначально осуществлялось в виде эпидурального введения местного анестетика после выполнения спинальной анестезии с целью повышения уровня сенсорного блока, если отмечался его недостаточный уровень. В последние годы для расширения объема эпидурального пространства
I ХИРУРГИЯ_
стали использовать физиологический раствор без добавления местных анестетиков. Таким образом, под методикой спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства в настоящее время подразумевают выполнение спинальной анестезии 0,5 % раствором бупивакаина с последующим введением в эпидуральное пространство от 5,0 до 15,0 мл физиологического раствора [32].
Применяя методику EVE при использовании низких доз местного анестетика (5-7 мг), можно добиться достаточно высокого уровня сенсорного блока в связи с краниальным распространением местного анестетика при расширении эпидураль-ного пространства. Этот аспект был подробно рассмотрен в исследованиях ТаИдисМ Т. et а1. (1997) с использованием миелографии. Авторы показали, что при введении в эпидуральное пространство 10 мл 0,9 % раствора ЫаО диаметр субарахноидально-го пространства уменьшался на 65 %, что приводило к краниальному распространению контрастного вещества [33]. В более поздних исследованиях с использованием МРТ было показано, что уменьшение объема цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в люмбосакральном отделе зависит от объема физиологического раствора, введенного в эпидуральное пространство. Японские исследователи с помощью МРТ изучили изменения объема дурального мешка в пояснично-крестцовой области до и после эпиду-рального введения 5, 10 и 15 мл физиологического раствора. Было выявлено достоверное снижение объема ликвора во всех трех группах, однако при использовании 15 мл уменьшение объема дурального мешка было максимальным и составило около 17,5 %. Возвращение дурального мешка к исходному объему занимало не менее 30 минут [34].
Противоречивые взгляды на решение данной проблемы требуют дальнейшего изучения. На наш взгляд, сочетанные, ступенчатые методики анестезии являются наиболее предпочтительными у исследуемой категории больных. Вероятнее всего, они позволят уменьшить побочные эффекты, связанные с агрессией абдоминальной хирургии (иммобилизация больного, различные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, адекватность послеоперационного обезболивания) и сохранить компенсаторные симпатоадреналовые реакции, которые жизненно необходимы для поддержания сосудистого сопротивления и сердечного выброса у больных со сниженными компенсаторными возможностями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии. Сборник тезисов ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» / В.В. Лихванцев, Ю.Э. Скрипкин, С.А. Федоров и др. — 2007. — С. 29.
2. Мороз В.В. Общая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием через интубационную трубку / В.В. Мороз, В.В. Лихванцев, С.А. Федоров и др. // Общая реаниматология. — 2010. — №4. — С. 43-48.
3. Хеденштерна Г. Влияние положения тела на вентиляцион-но-перфузионное соотношение / Г. Хеденштерна // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Освежающий курс лекций). Вып. 10 / под ред. Э.В. Недашковского. — Архангельск, 2005. — С. 256-262.
4. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких / О.Е. Сати-шур. — М.: Мед. лит., 2014. — С. 36-40.
5. Лихванцев В.В. Расстройства сознания после плановых операций у больных с цереброваскулярной недостаточностью / В.В. Лихванцев, Ю.В. Ильин, Е.А. Шмелева и др. // Общая реаниматология. — 2015.- №1. — С. 39-53.
6. Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии / В.В. Лихванцев, Ю.Э. Скрипкин, С.А. Федоров и др // Сборник тезисов ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии». 2007. — С. 29.
7. Овечкин А.М. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы / А.М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Т. 1. — С. 1-15.
8. Осипова Н.А. Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, С.В. Митрофанов и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — №4. — С. 14-19.
9. Осипова Н.А. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациентов в хирургии: проблема выбора обезболивания / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, С.В. Митрофанов и др. // Анестезиология и реаниматология — 2006. — № 4. — С. 12-16.
10. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. — Петрозаводск: ИнтелТек. — 2005. — С. 56-58,131-135.
11. Морган-мл. Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Мар-ри; пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2013. — Изд. 4-е, испр. — С. 209-216.
12. Горобец Е.С. Севофлуран или пропофол в качестве компонента мультимодальной комбинированной анестезии при операциях по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны? / Е.С. Горобец, А.Р. Шин // Вестник интенсивной терапии. — 2012. — № 1. — С. 37-40.
13. Горобец Е.С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии — подход к обеспечению безопасности травматичных операций / Е.С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. — 2009. -№ 2. — С. 51-56.
14. Малярчук В.И. Снижение риска осложнений при лапароскопической холецистэктомии со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Малярчук с соавт. // Эндоскопическая хирургия. — 2000. — № 2. — С. 42.
15. Воронин В.М. Опыт применения эпидуральной анестезии при видеолапароскопических холецистэктомиях / В.М. Воронин, А.А. Смирнов, А.Б. Шаманов и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2002. — № 4. — С. 107-108.
16. Баскаков Д.С. Послеоперационная тошнота и рвота в он-кохирургии. Современные взгляды на решение старой проблемы. Общая реаниматология / Д.С. Баскаков, В.Э. Хороненко. — 2013. — № 2. — С. 66-73.
17. Мороз В.В. Современные тенденции в развитии анестезиологии / В.В. Мороз, В.В. Лихванцев, О.А. Гребенников // Общая реаниматология. — 2012. — N 4. — С. 118-122.
18. Хороненко В.Э. Выбор компонентов и метода анестезии и гериатрических онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого риска / В.Э. Хороненко, Н.А. Осипова, М.М. Шеметова // Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 2. — С. 23-29.
19. Светлов В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика / В.А. Светлов, А.Ю. Зайцев, С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — №4. — С. 4-12.
20. Шайкин В.А. Эпидуральная анестезия при лапароскопических операциях в гинекологии / В.А. Шайкин, Г.К. Тен, Е.П. Шапиро // Дальневосточный медицинский журнал. — 1999. — № 2. — С. 51-53.
21. Шипулин А.А. Сочетанная внутривенная и эпидуральная анестезия при лапароскопических операциях / А.А. Шипулин с соавт. // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — № 6. — С.65-66.
22. Шифман Е.М. Эпидуральная блокада в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии / Е.М. Шифман, А.В. Бутров, И.В. Федулова // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 2. — С. 65-68.
23. Breivik H. Optimal epidural analgesia: importance of drug combinations and correct segmental site of injection. Breivik, H. (Hrsg.): Postoperative Pain management. Bailliar's clinical anesthesiology: international practice and research. Bailliare Tindall. London. — 1995. — Р. 493-513.
24. Breivik H. Safe and effective postoperative pain-relief : introduction and continuous quality-improvement of comprehensive post-operative pain management programmes // Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology. — 1995. — №9. — Р. -423-460.
25. Стаканов А.В. Системная гемодинамика и спланхнический кровоток в условиях предоперационной эпидуральной анальгезии на фоне абдоминальной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости / А.В. Стаканов // Общая реаниматология. — 2013. — № 2. — С. 39-45.
26. Wauric R. Update in thoracic epidural anesthesia and analgesia and outcome / R. Wauric, H. Van Aken //Best Pract Res Clin Anesthesiol. — 2005. Jun. — № 19 (2). — P. 201-213.
27. Mercier F. J. Maternal hypotension during spinal anesthesia for caesarean delivery / F. J. Mercier // Minerva Anestesiology. 2013; 1: 62-73
28. Cook T.M. Combined spinal-epidural techniques / T.M. Cook // Anaesthesia. 2000; 55: 42—64.
29. Brodsky J. Regional anesthesia and obesity / J. Brodsky, H. Lemmens // Obes. Surg. 2007; 17: 1146-1149.
30. Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением при операциях били-опанкреатического шунтирования / С.Л. Эпштейн и др. //Вестник интенсивной терапии. — 2008. — № 3. — С. 69-73; № 4. — С. 31-36.
31. Bellamy M. Anaesthesia for the overweight and obese patient / M. Bellamy, M. Struys // Oxford University Press, 2007; 108.
32. Tyagi A. Epidural volume extension: a review / A. Tyagi // Anaesthesia and Intensive Care Journal. 2012; 4: 604-613.
33. Takiguchi T. The effect of epidural saline injection on analgesic level during combined spinal and epidural anesthesia assessed clinically and myelographically / T. Takiguchi //Anesth Analg. 1997; 85: 1097-1100.
34. Tyagi A. Minimum effective volume of normal saline for epidural volume extension / A. Tyagi // Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. 2014; 30: 228-232.
