CC BY
41
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-089.5-036.12 Медико-биологические науки
© Е.В. Балыкова, Э.А. Хачатурова, 2014
ПРИМЕНЕНИЕ СЕВОФЛУРАНА В СОЧЕТАНИИ С ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Балыкова Елена Валерьевна, врач анестезиолог-реаниматолог, ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Россия, 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2, тел.: 8-916-219-40-95, e-mail: anestlenok@mail.ru.
Хачатурова Эльмира Александровна, доктор медицинских наук, руководитель отделения анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Россия, 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2, тел.: (499) 199-05-85, e-mail: elha42@mail.ru.
Проведена сравнительная оценка двух вариантов сочетанной эпидуральной анестезии с ингаляционным потенцированием севофлураном (севораном) у пожилых больных при лапароскопических операциях в колопроктологии. Доказаны преимущества и безопасность сочетанной анестезии на основе применения эпидуральной блокады с постоянной инфузией анестетика и применением севофлурана без предварительного заполнения дыхательного контура. Распределение фармакологической нагрузки во времени предоставляет возможность организму постепенно адаптироваться к изменениям, возникающим в результате развития эпидуральной блокады и севофлурановой седации, не напрягая компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы, что расширяет возможности ее выполнения в старшей возрастной группе.
Ключевые слова: сочетанная эпидуральная анестезия, лапароскопические операции, колопроктология, пожилые больные, гемодинамика, севофлуран (севоран).
THE USE OF SEVOFLURANE IN COMBINATION WITH EPIDURAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY IN AGED PATIENTS
Balykova Elena V., anesthesiologist, State Research Center of coloproctology, 2 Salyama Adilya St., Moscow, 123423, Russia, tel: 8-916-219-40-95, e-mail: anestlenok@mail.ru.
Khachaturova El'mira A., Dr. Sci. (Med.), Head of Department, State Research Center of coloproctology, 2 Salyama Adilya, St., Moscow, 123423, Russia, tel: (499) 199-05-85, e-mail: elha42@mail.ru.
A comparative evaluation of two variants of combined epidural anesthesia with an inhaled potentiation by sevoflurane in elderly patients during laparoscopic operations in coloproctology was made. We proved the safety and effectiveness of the combined anesthesia based on epidural block with the continious infusion of an anesthetic and the use of sevoflurane without filling of the breathing circuit. Continious infusion didn't influence hemodynamics as much as intravenous or epidural boluses. The continious infusion leaded to better control of patient's hemodynamics.
Key words: combined epidural anesthesia, laparoscopic surgery, coloproctology, aged patients, hemodynamics, sevoflurane.
Введение. В последние годы значительно увеличилась доля лиц пожилого и старческого возраста с различными заболеваниями органов брюшной полости, в том числе со злокачественными опухолями, у которых выполнение оперативного вмешательства часто является единственным методом радикального лечения заболевания [2, 3, 16, 19, 20].
И если в выборе вида оперативного вмешательства в пользу лапароскопической операции хирургическое сообщество определилось, то выбор анестезиологической защиты больных старших возрастных групп с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями является сегодня одним из ведущих направлений исследований, проводимых в мире [1, 4, 5, 14, 15, 16, 17, 23].
У этой категории хирургических пациентов к факторам риска, связанным с возрастом и наличием сопутствующей патологии, присоединяются особенности, вызванные карбоксиперитонеумом, изменением положения тела, длительностью лапароскопического этапа, биохимическими изменениями, происходящими вследствие всасывания углекислого газа в кровоток [7, 10].
Задача анестезиолога заключается в выборе такого способа анестезиологической защиты, кото-
рый обеспечивал бы стабильность течения анестезии при минимальных сдвигах основных показателей гемодинамики. При этом анестезия должна характеризоваться быстрым пробуждением, адекватным обезболиванием, восстановлением ясного сознания и возможностью ранней активизации больных [6, 7, 9, 11, 21].
Поиски такой анестезиологической защиты продолжаются и по настоящий день. В последние годы все большее распространение и применение получает ингаляционная анестезия с использованием севофлурана именно у пожилых больных [6, 8, 12, 18].
Учитывая характер влияния препарата на основные гемодинамические показатели, по мнению многих авторов, он представляется весьма перспективным для применения у лиц пожилого и старческого возраста в силу выраженного кардиопротективного и аритмогенного действия, а также отсутствия гепато- и нефротоксичности [6, 7, 21].
Однако, по мнению ряда авторов, любой вариант общей анестезии не создает полноценной защиты организма от операционной травмы. Предлагаются комбинации регионарных методов обезболивания с контролируемой седацией или общей анестезией [10, 11, 13, 18, 21, 22, 24].
Данная работа посвящена поиску эффективного и безопасного метода обезболивания с использованием севофлурана (севорана) и эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях у пожилых больных, страдающих онкологическими заболеваниями толстой кишки.
Цель: повысить эффективность и безопасность анестезии при лапароскопических операциях у пожилых больных.
Материалы и методы исследования. В проспективное нерандомизированное исследование включено 60 больных в возрасте от 67 до 90 лет (средний возраст - 76 ± 5,6 лет), оперированных в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России в период с 2009 по 2013 гг. Среди них: 21 (35 %) мужчина и 39 (65 %) женщин II и III степени риска по ASA.
По видам анестезии было выделено 2 группы больных, идентичных по возрасту, полу, степени риска и наличию сопутствующих заболеваний.
В первой группе (n = 40 человек) применяли сочетанную эпидуральную анестезию с инфузией ропивакаина гидрохлорида (наропина) и ингаляционным потенцированием севофлураном (без предварительного заполнения дыхательного контура) в условиях миоплегии и ИВЛ (СЭИАи).
Во второй группе (n = 20 человек) проводили сочетанную эпидуральную анестезию с болюс-ным введением ропивакаина гидрохлорида и ингаляционным потенцированием севофлураном (с предварительным заполнением дыхательного контура) в условиях миоплегии и ИВЛ (СЭИАб).
Показаниями к проведению оперативных вмешательств были онкологические заболевания толстой кишки с различной степенью инвазии. Всем пациентам были выполнены плановые лапароско-пически-ассистируемые и лапароскопические с ручной ассистенцией оперативные вмешательства на различных отделах толстой кишки.
Продолжительность лапароскопического этапа и длительность оперативного вмешательства представлены в таблице 1.
Таблица 1
Продолжительность лапароскопического этапа и длительность оперативных вмешательств при разных видах анестезии_
Продолжительность этапов операций Виды анестезиологического обеспечения
СЭИАи (n = 40) СЭИАб (n = 20)
Продолжительность лапароскопического этапа, мин 65,5 ± 18,0 77,4 ± 20,4
Продолжительность операции, мин 180,5 ± 39,0 162,0 ± 11,5
Методика проведения анестезии.
Премедикация. Во всех группах накануне операции вечером вводили 10 мг диазепама (релани-ума) внутримышечно. За 1 час до операции внутримышечно вводили 20 мг промедола. В операционной вводили антисекреторные (пантопразол 40 мг), антигистаминные (тавегил 2 мл), антиэметоген-ные (дексаметазон 4 мг) препараты, а также М-холиноблокаторы (атропин 0,1 мг/кг) и половинную от вводного наркоза дозу мидазолама (дормикума) - 2,5 мг внутримышечно.
Преднаркозная подготовка. За 20-30 мин до вводного наркоза катетеризировали центральный венозный сосуд, выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Туш-Ьц. Катетер вводили в краниальном направлении на глубину до 5 см. Идентификацию эпидурального пространства проводили по методике «потери сопротивления» и при отсутствии истечения ликвора, тест-дозу не выполняли. В качестве анестетика использовался 0,5 % раствор ропивакаи-
на гидрохлорида.
В первой группе СЭИАи начинали инфузию 0,5 % раствор ропивакаина гидрохлорида со скоростью 8-10 мл/час через шприцевой перфузор или инфузионную помпу. Предварительное заполнение дыхательного контура севофлураном не проводили.
Во второй группе СЭИАб в эпидуральное пространство вводили первую болюсную дозу анестетика (0,5 % раствор ропивакаина гидрохлорида - 30 мг). Проводили предварительное заполнение дыхательного контура севофлураном. Для этого перекрывали тройник дыхательного контура, устанавливали поток подачи анестетика на испарителе 8 об. % и одномоментно устанавливали поток подачи О2 8 л/мин. Дыхательный контур наркозного аппарата продували этой газонаркотической смесью троекратным заполнением и опорожнением дыхательного мешка аппарата.
Вводный наркоз. Вводный наркоз в первой группе СЭИАи включал в себя внутривенное введение мидазолама и фентанила. В дыхательный контур начинали подавать севофлуран 2-2,5 об. % на испарителе при 2 л воздушно-кислородной смеси 1 : 1. После достижения необходимого уровня се-дации вводили атракурия безилат (тракриум), выполняли интубацию трахеи и переводили больного на ИВЛ. При достижении концентрации 0,8-1,1 об. % на выдохе подачу севофлурана на испарителе уменьшали. Средние дозы препаратов, используемых при вводном наркозе, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Средние дозы препаратов для вводного наркоза__
Препараты Средние дозы препаратов Межгруппов ая
при разных видах анестезии достоверность,
СЭИАи (п = 40) СЭИАб (п = 20) р
Мидазолам, мг/кг 0,06 ± 0,04 0,044 ± 0,030 < 0,05
Фентанил, мг/кг 0,0020 ± 0,0005 0,0010 ± 0,0003 < 0,05
Атракурия безилат, мг/кг 0,76 ± 0,08 0,52 ± 0,18 < 0,05
Ропивакаина гидрохлорид, 20,0 ± 5,0 43,0 ± 12,0 < 0,05
мг к моменту вводного наркоза
Во второй группе СЭИАб больного просили сделать несколько глубоких вдохов из предварительно заполненного севофлураном дыхательного контура, вводили мидазолам, фентанил, атракурия безилат (табл. 2). После утраты сознания снижали концентрацию севофлурана на испарителе до 2 об. %, не уменьшая потока кислорода, интубировали трахею и проводили ИВЛ. После интубации концентрацию севофлурана на испарителе снижали до 1,5 %, поток воздушно-кислородной смеси (1 : 1) уменьшали до 2 л/мин.
Поддержание анестезии. В первой группе СЭИАи для поддержания анестезии проводили инфузию 0,5% раствора ропивакаина гидрохлорида со скоростью 40-50 мг/час в первый час, 20-30 мг/час во второй, 10-15 мг/час в последующий час анестезии. Севофлуран использовали для седации и миорелаксации и поддерживали концентрацию препарата на выдохе 0,8-1,1 об. %. В случае необходимости углубления анестезии увеличивали концентрацию севофлурана, скорость инфузии ропивакаина гидрохлорида или внутривенно вводили фентанил (19 (48 %) больным).
Во второй группе СЭИАб поддержание анестезии осуществляли болюсным введением анестетика в эпидуральное пространство (каждые 60-80 мин по 20 мг 0,5 % раствора ропивакаина гидрохлорида), концентрацию севофлурана поддерживали на уровне 0,8-1,1 об % на выдохе. При необходимости вводили фентанил (10 (50 %) больным), бензодиазепины. Средние дозы препаратов для поддержания анестезии представлены в таблице 3.
Таблица 3
С едние дозы препаратов для поддержания анестезии
Препараты Средние дозы препаратов при разных видах анестезии Межгруппов ая достоверность,р
СЭИАи (п = 40) СЭИАб (п = 20)
Мидазолам, мг/кг х час 0,019 ± 0,007 0,015 ± 0,012 < 0,05
Фентанил, мкг/кг х час 1,0 ± 0,6 1,0 ± 0,5 -
Севофлуран (БеуБ^, об % 1,1 ± 0,4 1,3 ± 0,1 -
Атракурия безилат, мг/кг х час 0,12 ± 0,05 0,17 ± 0,01 -
Ропивакаина гидрохлорид, мг/час 24,0 ± 8,0 38,0 ± 19,0 < 0,05
По окончании операции в обеих группах к эпидуральному катетеру подсоединяли помпу, заполненную 0,2 % раствором ропивакаина гидрохлорида, и продолжали обезболивание со скоростью 6 мл/час.
Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям: время утраты сознания с начала вводного наркоза; время наступления условий, благоприятных для интубации трахеи; возбуждение, кашель; фармакологическая нагрузка; динамика изменений параметров сердечнососудистой системы; необходимость коррекции гемодинамических нарушений.
Оценку адекватности основного наркоза проводили по показателям центральной и периферической гемодинамики. Мониторировали неинвазивное артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ) левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).
Исследования проводили на следующих этапах: 1 этап - до начала анестезии в горизонтальном положении; 2 этап - после интубации; 3 этап - после создания карбоксиперитонеума; 4 этап - после изменения положения тела на операционном столе во время ревизии; 5 этап - в период мобилизации кишки и выделения опухоли; 6 этап - после ликвидации карбоксиперитонеума; 7 этап - удаление операционного препарата вместе с опухолью, формирование анастомоза; 8 этап - во время ушивания минилапаротомного разреза.
Посленаркозное течение сравнивали по следующим критериям: необходимость ИВЛ после операции; время экстубации; послеоперационная тошнота, рвота; наличие послеоперационного озноба; когнитивные расстройства. Оценку качества послеоперационного обезболивания исследовали по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета статистической программы Statistica 6.0 (Stat Soft, Inc., США).
Для выявления типа распределения данных использовалась визуальная оценка гистограмм и критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения групп по признакам с параметрическим распределением использовали критерий Стьюдента (t) для независимых выборок. Для определения достоверности динамических наблюдений внутри групп применяли t-тест для зависимых выборок. Наличие связи между качественными признаками проверяли по критерию Пирсона (%2). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Данные представлены в виде М ± m (среднее ± среднеквадратичное отклонение).
Результаты исследования и их обсуждение.
Вводный наркоз. Исходно (1 этап) у всех больных регистрировали повышенное артериальное давление на фоне периферического спазма и снижение производительности сердца (рис. 1-4).
- ^ - СЭИАи ♦ СЭИАб этапы операции
Рис. 1. Динамика систолического артериального давления на этапах операции (* - здесь и далее достоверные различия между группами р < 0,05)
Рис. 2. Изменения общего периферического сосудистого сопротивления на этапах лапароскопической операции
Ударный индекс, 55 -.
мл/м
50 -45 -40 -
35 -30
:П
■ 1 III II
1 2 3 4 5 6 7
этапы операции □ СЭИАи шСЭИАб
Рис. 3. Изменения ударного индекса на этапах лапароскопического оперативного вмешательства
Сердечный индекс, 4
/ 2 л/мин X м
В
1111111
1 2 3 4 5 6 7 8
этапы операции
■СЭИАб ЕЛСЭИАи
Рис. 4. Изменения сердечного индекса на этапах лапароскопического оперативного вмешательства
8
3
2
Предварительное заполнение дыхательного контура севофлураном способствовало тому, что в группе СЭИАб утрата сознания и благоприятные условия для интубации трахеи наступали достоверно раньше, чем в СЭИАи. Частота осложнений (возбуждения, ларинго-бронхоспазма) во всех группах была минимальной (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная оценка показателей вводной анестезии_
Показатель Значение показателей в группах Межгрупповая достоверность,р
СЭИАи (п = 0) СЭИАб (п = 20)
Время утраты сознания (с) 42,4 ± 6,2 22,3 ± 7,3 < 0,05
Интубация трахеи (с) 166,1 ± 35,0 149,0 ± 6,2 < 0,05
Возбуждение (п) 2 (5 %) - -
Кашель (п) 3 (7,5 %) 1 (5 %) -
В группе СЭИАб отмечался достоверно меньший расход мидазолама, фентанила, атракурия бе-зилат в сравнении с СЭИАи. Количество введенного ропивакаина гидрохлорида было достоверно выше в группе, в которой препарат вводился болюсно (табл. 2).
После вводной анестезии в СЭИАи группе АД снизилось на 25 ± 7 %, ОПСС на 32 ± 9 %, отмечен рост УИ на 15 ± 6 % и СИ 9,4 ± 5 % по сравнению с исходными показателями (р < 0,05). На этом этапе концентрация севофлурана и уровень эпидуральной блокады были еще недостаточны для выполнения хирургического вмешательства, но они и не вызывали значимых гемодинамических расстройств. А обезболивание и седация осуществлялись за счет введения фентанила и мидазолама.
В группе СЭИАб взаимопотенцирующее действие наркотических препаратов, севофлурана и эпидуральной блокады приводило к более выраженному снижению периферического сопротивления на 50 ± 11 %, происходило компенсаторное увеличение разовой продукции сердца на 25 ± 11 % и сердечного индекса на 30 ± 8 % по сравнению с исходными показателями (р < 0,05). Артериальное давление снижалось достоверно сильнее на 45 ± 11 %, р < 0,05 по сравнению с группой СЭИАи (рис. 1-4), что потребовало медикаментозной коррекции гемодинамики в 95 % случаев (19 больных). В то время в группе без предварительного заполнения дыхательного контура севофлураном вазопрессорная поддержка была необходима реже - в 57,5 % наблюдений (23 больных), р < 0,05 (табл. 5).
В результате проведенного исследования показано, что по сравниваемым критериям, несмотря на минимальную фармакологическую нагрузку, раннее засыпание и быстрое наступление условий, необходимых для интубации трахеи, эффективным и безопасным является вводный наркоз при соче-танной эпидуральной анестезии с предварительным введением анестетика в эпидуральное пространство и ингаляционным потенцированием севофлураном без предварительного заполнения дыхательного контура. Он характеризуется менее выраженными изменениями гемодинамики, умеренной фармакологической нагрузкой и в 43,5 % случаев не требует вазопрессорной поддержки.
Таблица 5
Средние дозы и частота применения лекарственных препаратов для поддержания гемодинамики
Препараты Средние Частота применения препаратов в группах
дозы Вводный наркоз Этап поддержания анестезии
препаратов, СЭИАи СЭИАб р СЭИАи СЭИАб р
# (п = 40) (п = 20) (п = 40) (п = 20)
Эфедрин, мг 5,0 (1,25-25) 4 (10 %) 8 (40 %) < 0,01 9 (22,5 %) 4 (20 %) -
Дофамин, мг 1,0 (0,5-2,5) 4 (10 %) 6 (30 %) - 3 (7,5 %) 2 (10 %) -
Атропин, мг 0,5 (0,3-1,0) 10 (25 %) 5 (25 %) - - 3 (15 %) -
Мезатон, мг 0,5 (0,2-1) 5 (12,5 %) - - - 2 (10 %) -
Итого - 23 (57,5 %) 19 (95 %) < 0,01 9 (22,5 %) 16 (55 %) р < 0,01
Примечание: # данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей
Этап поддержания анестезии. После инсуффляции (3 этап) в группе СЭИАи отмечалось незначительное увеличение ОПСС. Стабильные показатели УИ и СИ поддерживали артериальное давление на нормальном уровне. Сердце работало в «экономичном» режиме (рис. 1-4).
К этому моменту в группе СЭИАб периферическое сопротивление продолжало снижаться, повышались ударный и сердечный индексы, но операция протекала в условиях гипотонии (рис. 1-4).
На этапе изменения положения тела и ревизии (4 этап) в группе СЭИАи развивалась эпи-
дуральная блокада, достаточная для выполнения хирургического вмешательства. Плавное развитие эпидуральной анестезии и севофлурановой седации создавали наиболее благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы. Происходило незначительное снижение ОПСС, рост УИ и СИ (рис. 1-4). Эти изменения не сопровождались прогрессированием гипотонии. В случае необходимости увеличивали или уменьшали скорость введения анестетика в эпидуральное пространство, увеличивали или уменьшали скорость подаваемого ингаляционного анестетика, дополнительно внутривенно вводили фентанил.
В группе СЭИАб на данном этапе сохранялось сниженное ОПСС и гипотония. Для поддержания системного давления на приемлемом уровне продолжался рост производительности сердца (рис. 1-4). В связи с тем, что уменьшить эффект внутривенно введенных наркотических препаратов и болюсно введенных в эпидуральное пространство анестетиков не представлялось возможным, единственным рычагом коррекции являлось снижение концентрации подаваемого севофлурана. В случаях, когда уменьшение концентрации севофлурана и компенсаторное увеличение ударного и сердечного выбросов не приводили к подъему АД, а гипотония усугублялась, ситуацию расценивали как снижение функционального резерва сердечно-сосудистой системы. В этих случаях применяли дофамин, мезатон или эфедрин (табл. 5).
На 5 этапе, в период мобилизации кишки и выделения опухоли в группе СЭИАи значимых изменений центральной и периферической гемодинамики не происходило. В группе СЭИАб гемодинамика имела тенденцию к гипотонии (рис. 1-4).
На 6-7 этапах в группе СЭИАб появлялась необходимость в повторном введении анестетика, происходило снижение ОПСС, АД. В то время в группе СЭИАи гемодинамика оставалась стабильной (рис. 1-4).
К 8 этапу и в СЭИАи, и в СЭИАб группах оставалось сниженным ОПСС, зафиксирована повышенная разовая и минутная производительность сердца. К концу операции показатели центральной и периферической гемодинамики не вернулись к исходным значениям.
Наряду с медикаментозной поддержкой гемодинамики при проведении лапароскопических операций сохранялась необходимость в увеличении инфузии. Причем в СЭИАб группе потребность в инфузионной терапии была выше, чем в СЭИАи, а соотношение коллоиды : кристаллоиды в обеих группах было смещено в сторону преобладания коллоидных растворов (табл. 6).
Таблица 6
Объем инфузионной терапии_
Параметры Значение параметров в группах Межгруппов ая достоверность, р
Основная СЭИАи (п = 40) Контрольная СЭИАб (п = 20)
Кристаллоиды всего, мл/час 230,0 ± 28,0 260,0 ± 21,0 -
мл/кг х час 3,0 ± 0,4 3,7 ± 0,6 -
Коллоиды всего, мл/час 474,0 ± 31,0 582,0 ± 30,0 р < 0,05
мл/кг х час 6,3 ±0,7 8,3 ± 1,0 р < 0,05
Коллоиды : кристаллоиды 2,1 : 1,0 2,2 : 1,0 -
Объем инфузии всего, мл/час 704,0 ± 50,0 842,0 ± 47,0 р < 0,05
мл/кг х час 9,3 ± 0,8 12,0 ± 1,1 р < 0,05
Кровопотеря, мл 77,0 ± 16,0 90,0 ± 20,0 -
Таким образом, операция при обеих методиках анестезии протекала в условиях гипотонии и компенсаторно с более высокой производительностью сердца. Особенно эти явления были выражены в группе, где проводилось предварительное заполнение дыхательного контура севофлураном, а анестетик вводился в эпидуральный катетер болюсно, чаще возникала необходимость использовать эфедрин и дофамин, увеличивать инфузионную терапию. В группе, где предварительное заполнение дыхательного контура не проводилось, а анестетик вводился в эпидуральное пространство инфузи-онно, анестезия была более управляема, вазопрессорная поддержка использовалась реже.
Послеоперационное течение. На основании полученных данных проведение обеих методик эпидуральной анестезии в сочетании с севофлураном позволили быстро пробудить пациентов после оперативных вмешательств и экстубировать их на операционном столе. В первые минуты после окончания операции были экстубированы 18 (90 %) пациентов в группе СЭИАб и 35 (88 %) больных - при СЭИАи, причем длительность вспомогательной вентиляции остальных больных была непродолжительной. Количество таких осложнений, как тошнота, рвота, озноб, а также когнитивные расстройства в виде эпизодов психомоторного возбуждения, суетливости, беспокойства и дезориентации достоверно чаще встречались в группе СЭИАб (табл. 7).
Таблица 7
Особенности посленаркозного периода при разных видах анестезии_
Показатели Значение показателей Межгруппов ая
при разных видах анестезии достоверность,
СЭИАи СЭИАб р
(п = 40) (п = 20)
Экстубация «на операционном столе», п (%) 35 (88 %) 18 (90 %) -
Необходимость ИВЛ после операции, п (%) 5 (12 %) 2 (10 %) -
Длительность ИВЛ, мин # 10 (5-20) 15 (10-20) -
Послеоперационная тошнота, рвота, п (%) 5 (12,5 %) 8 (40 %) р < 0,05
Послеоперационный озноб, п (%) 2 (5 %) 3 (15 %) р < 0,05
Когнитивные расстройства, п (%) 6 (15 %) 8 (40 %) р < 0,05
Примечание: # данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей
В послеоперационном периоде качество обезболивания было хорошим в обеих группах (рис. 5).
количество
пациентов,
%
Рис. 5. Интенсивность динамической боли после экстубации
Так, 18 (90 %) больных после СЭИАб и 34 (85 %) пациента после СЭИАи отрицали наличие какого-либо болевого синдрома после удаления интубационной трубки и покашливания. Оставшиеся пациенты интенсивность динамической боли оценивали не более чем в 3 балла. В течение первых суток послеоперационного периода интенсивность динамического болевого синдрома в этих группах увеличивалась незначительно и не превышала порога в 4 балла. Дополнительное введение промедо-ла, трамала в этих группах не потребовалось ни одному больному. При необходимости увеличивали скорость введения анестетика до 8-10 мл 0,2 % раствора ропивакаина гидрохлорида в час, или усиливали анальгезию болюсным введением 3-5 мл 0,2 % раствора ропивакаина гидрохлорида в эпи-дуральное пространство.
Заключение. Проведенные исследования показали, что при эпидуральной анестезии с болюсным введением анестетика и при ингаляционном потенцировании севофлураном с предварительным заполнением дыхательного контура происходит значительное снижение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, как на этапе вводного наркоза, так и на этапах повторного введения анестетика в эпидуральное пространство, что требует медикаментозной коррекции гемодинамики и увеличения инфузионной терапии. Анестезия чаще сопровождается послеоперационной рвотой, ознобом, когнитивными нарушениями. Метод нежелательно применять у больных с низкими функциональными резервами миокарда и низким периферическим сосудистым сопротивлением в связи с высокой угрозой развития стойкой гипотензии и значительного напряжения компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.
При проведении анестезии с использованием севофлурана без предварительного заполнения дыхательного контура, а также замене болюсного введения анестетика на постоянную инфузию реже происходит потенциально опасное снижение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, как на этапе вводной анестезии, так и на других этапах оперативного вмешательства. Анестезия характеризуется меньшей частотой применения вазопрессорной поддержки гемодинамических нарушений, реже возникают послеоперационные осложнения.
Обязательным условием для проведения эпидуральной анестезии с потенцированием севофлу-
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2
баллы по шкале ВАШ Н СЭИАб □ СЭИАи
0
1
3
4
раном пожилым больным является интраоперацинное мониторирование центральной и периферической гемодинамики, наличие у пациентов функционального резерва увеличения сердечного выброса.
Сочетанная эпидуральная анестезия с постоянным введением анестетика и ингаляционным потенцированием севофлураном без предварительного заполнения дыхательного контура в условиях миоплегии и ИВЛ является более безопасной и эффективной. Она в меньшей степени влияет на систему кровообращения и позволяет сохранить гемодинамическую стабильность на всех этапах лапароскопических операций, характеризуется меньшей частотой послеоперационных осложнений у пожилых онкологических больных.
Список литературы
1. Александров, В. Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии / В. Б. Александров. -М. : Медпрактика, 2003. - 188 с.
2. Брискин, Б. С. Хирургические болезни в гериатрии / Б. С. Брискин, С. Н. Пузин, Л. Н. Костюченко. -М. : Бином, 2006. - 336 с.
3. Вельшер, Л. З. Клиническая онкология / Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков, С. Б. Петерсон. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 496 с.
4. Воробьев, Г. И. Лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке у больных старших возрастных групп / Г. И. Воробьев, С. И. Ачкасов, Э. А. Степанова // Хирургия. Журнал им Н. И. Пирогова. - 2007. - № 9. - С. 72-76.
5. Воробьев, Г. И. Сравнительный анализ лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ас-систенцией и лапароскопически-ассистируемых вмешательств / Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин, С. А. Фролов, Шахматов Д. Г. // Колопроктология. - 2008. - № 4. - С. 17-22.
6. Гребенчиков, О. А. Ингаляционная индукция на основе севофлурана у пожилых больных высокого риска в некардиальной хирургии / О. А. Гребенчиков, А. С. Мурачев, Д. И. Левиков, Д. Д. Селиванов,
B. В. Лихванцев // Общая реаниматология. - 2011. - Т. 7, № 3. - С. 59-62.
7. Давыдов, А. А. Осложнения карбоксиперитонеума во время лапароскопических операций и их профилактика / А. А. Давыдов, Д. В. Баранов, Б. В. Крапивин // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 2. -
C. 23-24.
8. Козлов, И. А. Севофлуран : основные свойства и применение в кардиоанестезиологии / И. А. Козлов, Л. А. Кричевский // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 1. - С. 14-20.
9. Лебединский, К. М. Анестезия и системная гемодинамика. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии / К. М. Лебединский. - СПб. : Человек, 2000. - 296 с.
10. Левитэ, Е. М. Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хирургии - современное состояние проблемы / Е. М. Левитэ, В. В. Феденко, В. В. Константинов, Н. Л. Матвеев, В. В. Бокарев, А. С. Харламов, В. В. Евдокименко // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 48-54.
11. Лечение боли - качественная клиническая практика. Общие рекомендации и принципы успешного лечения боли. Созданы при консультативной поддержке Европейского общества регионарной анестезии и лечения боли / Рук. проекта проф. N. Rawal / под ред. А. М. Овечкина - М.: AstraZeneca, 2006. - 55 с.
12. Мизиков, В. М. Эффективность и безопасность севофлурана в различных схемах анестезии (по результатам мультицентрового исследования) / В. М. Мизиков, А. В. Пейкарова, В. И. Стамов, Т. В. Ващинская, Н. Г. Саркисова // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 5. - С. 52-55.
13. Овечкин, А. М. Регионарная анестезия как базовый метод анестезиологического пособия / А. М. Овечкин // Актуальные проблемы медицины критических состояний / под ред. А. П. Зильбера. - Петрозаводск : Издательство Петрозаводского университета, 2001. - Вып. 8. - С. 98-110.
14. Перов, О. И. Особенности центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста при общей анестезии севофлураном / О. И. Перов, О. И. Бугровская, Ю. А. Городовикова, Е. С. Ткаченко, Ф. М. Шветский, П. В. Смольников // Общая реаниматология. - 2011. - Т. 7, № 3. - С. 19-22.
15. Сушков, О. И. Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. И. Сушков. - М., 2006. - 27 с.
16. Федоровский, Н. М. Сравнительная оценка методов обезболивания пря ряде абдоминальных операций у геронтологических больных / Н. М. Федоровский, Н. М. Козаченко // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 6. - С. 60-67.
17. Фролов, С. А. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических операций при раке ободочной кишки / С. А. Фролов, Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин, К. В. Лощинин, О. И. Сушков // I Съезд ко-лопроктологов России : тезисы докладов (г. Самара, 1-3 октября 2003 г.) / под ред. Г. И. Воробьева, Г. П. Котельникова, Б. Н. Жукова. - Самара : ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - С. 403-405.
18. Хороненко, В. Э. Выбор компонентов и метода анестезии у гериатрических онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого риска / В. Э. Хороненко, Н. А. Осипова, М. М. Шеметова, Н. В. Эделева // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 2. - С. 23-29.
19. Чиссов, В. И. Онкология : национальное руководство / В. И. Чиссов, М. И. Давыдов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с.
20. Шелыгин, Ю. А. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки / Ю. А. Шелыгин, Г. И. Воробьев, С. А. Фролов, К. В. Лощинин, О. И. Сушков // Практическая онкология. - 2002. - № 2. -С. 93-104.
21. Шин, А. Р. Мультимодальная комбинированная анестезия при онкологических операциях на печени / А. Р. Шин, Е. С. Горобец, А. А. Джабиева, Ю. А. Лабутин // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 3. -С. 74-77.
22. Collins, L. M. Regional anesthesia for laparoscopy / L. M. Collins, H. Vaghadia // Anesthesiol. Clin. North America. - 2001. - Vol. 19, № 1. - P. 43-55.
23. Kehlet, H. Fast-track colorectal surgery / H. Kehlet // Lancet. - 2008. - Vol. 371, № 9615. - P. 791-793.
24. Waurick, R. Update in thoracic epidural anesthesia / R. Waurick, H. Van Aken // Best Pract. Res. Clin. Anesthesiol. - 2005. - Vol. 19, № 2. - P. 201-213.
References
1. Aleksandrov V. B. Laparoskopicheskie tehnologii v kolorectal'noj hirurgii [Laparoscopic technologies in colorectal surgery]. Moscow, Medpractic, 2003, 188 p.
2. Briskin B. S, Puzin S. N., Kostijuchenko L. N. Hirurgicheskie bolezni v geriatrii [Surgical pathology in geriatrics]. Moscow, Binom, 2006, 336 p.
3. Vel'sher L. Z, Poljakov B. I., Peterson S. B. Klinicheskaja onkologija [Clinic oncology]. Moscow, GEOTAR-Media, 2009, 496 p.
4. Vorob'ev G. I., Achkasov S. I., Stepanova Je. A. Laparoskopicheski assistirovannye operacii na obodochnoj kishke u bolnych starshih vozrastnyh grupp [Laparoscopic-assisted operations on colon at the senior patients]. Hirurgija Zhurnal im N. I. Pirogova [Surgery. Journal n. a. N. I. Pirogov], 2007, no. 9, pp. 72-76.
5. Vorob'ev G. I., Shelygin Ju. A., Frolov S. A., Shakhmatov D. G. Sravnitel'nyj analiz laparoscopicheskich rezekcij obodochnoj kishki s ruchnoj assistenciej i laparoscopicheski-assistiruemyh vmeshatel'stv [The comparative analysis of laparoscopicly assisted resection of colon with manual assistance and laparoscopic resections]. Ko-loproctologija [Coloproctology], 2008. no. 4, pp. 17-22.
6. Grebenchikov O. A., Murachev A. S., Levikov D. I., Selivanov D. D., Lihvancev V. V., Ingaljacionnaja in-duccija na osnove sefoflurana u pozhilyh bol'nyh vysokogo riska v necardial'noj hirurgii.[Sefoflurane based inhalation induction in high risk eldery patients during noncardiac surgery]. Obshhaja reanimatologija [General Reanimatology], 2011, vol. 7, no. 3, pp. 59-62.
7. Davydov A. A., Baranov D. V., Krapivin B. V. Oslozhnenija karboksiperitoneuma vo vremja laparos-kopicheskih operacij i ih profilactica. [Complications of carboxyperitoneum in laparoscopic surgery and preventive measures]. Jendoscopicheskaja hirurgija [Endoscopic surgery], 2000, no. 2, pp. 23-24.
8. Kozlov I. A., Krichevskij L. A. Sevofluran: osnovnye svojstva i primenenie v kardioanesteziologii [Sevoflu-rane: main properties and use in cardioanesthesiology]. Vestnik intensivnoj terapii [Bulletin of intensive care], 2008, no. 1, pp. 14-20.
9. Lebedinskij K. M. Anestezija i sistemnaja gemodinamika. Ocenka I korreccija sistemnoj gemodinamiki vo vremja operacii i anestezii [Anesthesia and system haemodynamics. Evaluation and changing of haemodinamics in surgery and anesthesia]. Saint Petersburg, Chelovek [Human], 2000, 296 p.
10. Levitje E. M., Fedenko V. V., Konstantinov V. V. Anesteziologicheskoe obespechenie v laparoskopicheskoj hirurgii - sovremennoe sostojanie problemy [Anesthetic management in laparoscopic surgery-the up to date state of problem]. Jendoscopicheskaja hirurgija [Endoscopic surgery], 1995, no. pp. 48-54.
11. Lechenie boli - kachestvennaja klinicheskaja praktika. Obshhije rekomendacii I principy uspeshnogo lechenija boli. Sozdany pri konsul'tativnoj podderzhke Evropejskogo obshhestva regionarnoj anesthezii i lechenija boli. Rukovoditel' proekta prof. N. Rawal. Pod red. A. M. Ovechkina [Pain management - quality clinical practice. General quidelines and ways of effective pain management. Made with consultive support of Evropean Union of regional anesthesia and pain management. Head of a project professor N. Rawal]. Ed. A. M. Ovechkin. Moscow, AstraZeneca, 2006, 55 p.
12. Mizikov V. M, Peikarova A. V., Stamov V. I.., Vashchinskaia T. A., Sarcisova N. G. Jeffectivnost' i be-zopasnost' sevoflurana v razlichnyh shemah anestezii (po resultatam multicentrovogo issledovanija) [Efficacy and safety of sevoflurane in varios anesthesia modes(according to the results of a multicenter study)]. Anesteziologija i reanima-tologia [Anesthesiology and Reanimatology], 2008, no. 5, pp. 52-55.
13. Ovechkin A. M. Regionarnaja anestezija kak bazovyj metod anesteziologicheskogo posobija [Regional anesthesia asa basic method of anesthetic management]. Aktual'nije probley mediciny kriticheskih sostojanij [Actual problems of critical care medicine] Vypusk 8 [release 8]. Petrozavodsk, Publisher "Petrozavodsk State University", 2001, pр. 98-110.
14. Perov O. I., Bugrovskaja O. I., Gorodovikova Yu. A., Tkachenko E. S. Osobennosti central'noj ge-modinamici u pacientov pozilogo vozrasta pri obshhej anestezii sevofluranom. [Central haemodynamic features in eld-ery patients during general anesthesia with sevoflurane]. Reanimatologija [General Reanimatology]. 2011, vol. 7, no. 3, pp. 19-22.
15. Sushkov O. I. Rezul'taty laparoskopicheskih operacij po povodu raka pravoj poloviny obodochnoj kishki. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [The results of laparoscopic surgery in patients with dextral colon cancer. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Moscow, 2006, 27 p.
16. Fedorovskij N. M., Kosachenko V. M. Sravnitel'naja ozenka metodov obezbolivanija pri rjade ab-dominal'nyh operacij u gerontologicheskih bol'nyh [Comparative evaluation of methods of analgesia in a series of abdominal operations in gerontological patients]. Eksperimental'naja klinicheskaja gastroenterologija [Experimental clinical gastroenterology], 2002, no. 6. pp. 60-67.
17. Frolov S. A., Vorob'ev G. I., Shelygin Ju. A. Neposredstvennye i otdalennye rezultaty laparoskopicheskih operacij pri rake obodochnoj kishki [The immediate and remote results of laparoscopic surgery in patients with colon cancer]. Materialy 1 s#ezda koloproktologov Rossii [Materials of the 1st congress of coloproctological surgeons in Russia]. Ed. G. I. Vorob'ev. Samara, Perspektiva, 2003, pp. 403-405.
18. Khoronenko V. Je., Osipova N. A., Shemetova M. M., Edeleva N. V. Vybor komponentov I metoda anestezii u geriatricheskih onkologicheskih pacientov vysokogo serdechno-sosudistogo riska [Choice of components and a method of anesthesia in geriatric cancer patients with high cardiovascular risk]. Anesteziologija i reanimatologia [Anesthesiology and Reanimatology], 2009, no. 2, pp. 23-29.
19. Chissov V. I., Davydov M. I. Onkologia: nacional'noe rukovodstvo [Oncology: national guidelence]. Moscow, GEOTAR-Media, 2008, 1072 p.
20. Shelygin Ju. A., Vorob'ev G. I., Frolov S. A. Laparoskopicheskije operacii v hirurgii raka prjamoj kishki [Laparoscopic operation in the surgical treatment of rectal cancer]. Practicheskaja onkologija [Practical oncology], 2002, no. 2, pp. 93-104.
21. Shin A. R., Gorobec E. S., Dzhabieva A. A., Labutin Ju. A. Mul'timodal'naja kombinirovannaja anestezija pri onkologicheskich operacijah na pecheni [Multimodal combined anesthesia in hepatic oncological surgery]. Vestnik intensivnoj terapii [Bulletin of intensive care], 2008, no. 3, pp. 74-77.
22. Collins L. M., Vaghadia H. Regional anesthesia for laparoscopy. Anesthesiol. Clin. North America, 2001, vol. 19, no. 1, pp. 43-55.
23. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet, 2008, vol. 371, no. 9615, pp. 791-793.
24. Waurick R., Van Aken H. Update in thoracic epidural anesthesia. Best Pract Res Clin Anesthesiol, 2005, vol. 19, no. 2, pp. 201-213.
УДК 614.2:616.36-00 Клиническая медицина
© Н.Г. Гойда, Р. А. Харитонюк, 2014
КОНЦЕПЦИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-СТРУКТУРНОЙ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ
НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
Гойда Нина Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры управления охраной здоровья, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Украина, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, д. 9, тел.: (044) 205-49-48, e-mail: prore-likuva@nmapo.edu.ua.
Харитонюк Раиса Александровна, врач-инфекционист, Центральная городская больница, Украина, 33000, г. Ровно, ул. Мирющенко, д. 25а, тел.: +380 (362) 23-43-44, e-mail: rayaharitonyuk@mail.ru.
Представлены концептуальные подходы к оптимизации системы оказания медицинской помощи больным с инфекционной патологией на этапе реформирования здравоохранения на Украине. Предлагается функционально-организационная модель инфекционной службы на региональном уровне.
Ключевые слова: инфекционная заболеваемость, организация медицинской помощи инфекционным больным, функционально-организационная модель инфекционной службы.
CONCEPTION OF OPTIMIZATION OF FUNCTIONAL-STRUCTURAL MODEL OF PROVIDING MEDICAL CARE FOR INFECTIOUS PATIENTS AT A REGIONAL LEVEL
Goyda Nina G., Dr. Sci. (Med.), Professor, National Medical Academy of Postgraduate Education n. a. PL. Shupyk, 9 Dorogozhickaja St., Kiev, 04112, Ukraine, tel: (044) 205-49-48, e-mail: prore-likuva@nmapo.edu.ua.
