CC BY
98
УДК6-056.52:617.55-089.5
СОВРЕМЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПРИ ОЖИРЕНИИ
Давыдов Н.В., Труханова И.Г., Гуреев А.Д.
ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Российская Федерация Клиники ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Российская Федерация
Аннотация. Ожирение - избыточное накопление жировой ткани в организме. Наибольшее клиническое значение имеет так называемое «морбидное» (патологическое) ожирение. Анестезиологическое пособие для пациентов с морбидным ожирением постоянно совершенствуется, преимущественно, благодаря исследованиям, направленным на коррекцию методик анестезии. Установлено, что современные методы общей анестезии не могут быть признаны надежными в плане адекватности антиноци-цептивной защиты пациента. Высокая эффективность доказана при комбинировании регионарных способов обезболивания с седацией или общей анестезией. Современная анестезиология определяет одной из приоритетных задач раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов. С применением многокомпонентных методик анестезии, возможно достичь сохранения компенсаторных симпатоадреналовых реакций, имеющих необходимость в обеспечении гомеостатического равновесия. Ключевые слова: морбидное ожирение, абдоминальные операции, мультимодальная анестезия
По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более миллиарда человек в мире имеют избыточный вес. Несмотря на значительные экономические затраты по профилактике и лечению ожирения, летальность в возрасте 20-35 лет при патологическом ожирении превышает среднестатистическую в 12 раз, в основном от сердечно-сосудистых осложнений [1, 2]. Ожирение - избыточное накопление жировой ткани в организме. Для точного определения количества жировой ткани потребовалось бы выполнение сложных вычислений, поэтому в качестве ориентира было введено понятие идеального веса тела (ИВТ). На практике для этой цели чаще всего применяют простой и практичный индекс Брока [3]. Диагноз ожирения ставят на основании увеличения веса на 20% выше идеального расчетного веса тела. Морбидное ожирение - это превышение идеальной расчётной массы тела приблизительно в два раза. Для диагностики ожирения и определения его степени наиболее часто применяют индекс массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывают по достаточно простой формуле [3, 4]: ИМТ= Вес (кг) / Рост х 2 (м). Наибольшее клиническое значение имеет так называемое «морбидное» (патологическое) ожирение, т.е. пациенты с ИМТ > 40 кг/м2.
Анестезиологическое пособие для пациентов с мор-бидным ожирением постоянно совершенствуется, преимущественно, благодаря исследованиям, направленным на коррекцию методик анестезии [6].
Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) имеет ряд преимуществ перед остальными видами наркоза. Она
применяется традиционно, хорошо изучена и в последние 5-10 лет новых исследований по данному вопросу не велось. При внутривенном наркозе пациент погружается в сон и просыпается плавно, физиологично, происходит максимальная ликвидация психоэмоциональных и вегетативных реакций. К недостаткам этой разновидности наркоза можно отнести затруднения в управлении, пролонгация эффектов вводимого препарата, то есть, невозможность прекратить в нужный момент эффект введенной дозы, сохранение тонуса и рефлексов, что чаще всего связано с фармакодинамикой и фармакокинетикой самих препаратов. Они, как правило, обладают малой наркотической широтой действия, угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, а в нетоксических дозах не обеспечивают достаточного анальгезирующего эффекта, за исключением кетамина. Неингаляционные наркотические препараты способны вызывать кумулятивные эффекты, что необходимо учитывать при повторных введениях и при анестезиологическом пособии продолжительных операций [7].
Общеизвестно, что повышенное внутрибрюшное давление (ВБД) у пациентов, страдающих алиментарно-конституциональным ожирением и нефизиологическое положение Тренделенбурга ведет к смещению органов брюшной полости в краниальном направлении и грубым постуральным реакциям [8, 9]. Вентиляционные нарушения обусловлены высоким уровнем стояния диафрагмы и медикаментозной дыхательной депрессией.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Однако, существует комплекс мероприятий, направленных на снижение или купирование последствий повышенного ВБД: а именно, изменение режимов и параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), управление волемическим статусом пациента, снижение постнагрузки. Проведение эпидуральной анестезии сказывается положительно, проявляясь снижением общего периферического сосудистого сопротивления и увеличением ударного объема. Изучение показателей центральной гемодинамики и спирометрических результатов выявило, что возможна хорошая релаксация передней брюшной стенки без вовлечения функций диафрагмы. Следовательно, расширяется перечень показаний для применения эпидуральной анестезии [10].
Проведение анестезии при абдоминальных операциях у пациентов с морбидным ожирением в условиях спонтанной или масочной вентиляции, на наш взгляд, неоправданно из-за побочных эффектов вводимых анестетиков (стимуляция рвотного центра, угнетение дыхания). А вспомогательная масочная вентиляция может спровоцировать регургитацию, у тучных пациентов в виду высокого внутрибрюшного давления в положении Тренделенбурга, что ставит под угрозу жизнь пациента [1].
Распространенным осложнением при выполнении регионарных (спинальная, эпидуральная) блокад является гипотония. Преинфузия кристаллоидами, которая патогенетически вызывает транзиторное увеличение преднагрузки и эскалацию сердечного выброса, утратила свое место как лечебно-профилактическое мероприятие при купировании гипотонии [10, 12].
Кроме них, в настоящее время доказана эффективность симпатомиметиков в отношении интраопераци-онной артериальной гипотонии. Так в ряде случаев, при сочетании брадикардии с гипотензией, рекомендовано применение дофамина в дозе 3-5 мкг/кг/мин [13].
Среди пациентов с морбидным ожирением часто встречается коморбидная патология, особенно сердечно-сосудистой и нервной систем. Даже если клинически эти заболевания находятся в стадии компенсации или субкомпенсации, то в условиях операционного стресса может произойти срыв приспособительных реакций, вплоть до отека мозга или критической ишемии миокарда. [14].
Доказано, что такие препараты как пропофол и се-вофлюран способствуют более раннему наступлению периода реадаптации и реже вызывают описанные ранее послеоперационные осложнения после применения анестезиологического пособия при проведении операций [15].
В своей публикации Лихванцев В.В. с соавторами сообщают: «... современная общая анестезия, будь то ТВА на основе пропофола и фентанила (лучше, реми-фентанила) или ингаляционная (изо- и севофлураны в
комбинации с наркотическими аналгетиками), - нетоксична, не затягивает процесс пробуждения и активизации больных и не вызывает (или по крайней мере, не столь часто, как ей приписывают) развитие послеоперационных осложнений» [16].
Рядом фундаментальных работ установлено, что современные методы общей анестезии не могут быть признаны надежными в плане адекватности антиноци-цептивной защиты пациента [17, 18].
Появление послеоперационного болевого синдрома, стрессовых реакций, связанных с ним, и ор-ганно-функциональных расстройств нервной системы обусловлены центральной сенситизацией, которая может быть спровоцирована перевозбуждением ноцире-цепторов [10].
Высокая эффективность доказана при комбинировании регионарных способов обезболивания с контролируемой седацией или общей анестезией. Современная анестезиология возлагает большие надежды на успех в применении мультимодальной комбинированной анестезии (МКА), которая фактически приобрела статус стандарта анестезиологического обеспечения многих травматических операций. Эффективность применения МКА зависит от рационального выбора компонентов, а также их дозировок и концентраций. [19].
Учитывая принципы мультимодальной анестезии, в 1993 году норвежцы Brevik Н. и №ет1 G. Предложили свой вариант трехкомпонентной эпидуральной анальгезии: 0,1% бупивакаин или 0,2% ропивакаин + фентанил 2 мкг/мл + эпинефрин 2 мкг/мл [20]. Потенцирование анестезии проводилось при ингаляции паров севофлюрана, а при необходимости вводили по 5 мл 0,5% бупивакаина болюсно в эпидуральное пространство.
В России методика МКА была модифицирована Го-робец Е.С., которая заключалась в отмене болюсного введения бупивакаина. Комбинация и дозировки препаратов были те же, в качестве поверхностного наркоза применяли севофлюран. Отказ от глубокой эпидуральной анестезии на травматичных этапах может быть скоррегирован временным повышением концентрации севофлюрана и/или дополнительным введением фентанила. [21].
Анализируя изученные литературные сведения, можно подытожить, что современная анестезиология определяет одной из приоритетных задач раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов с учетом особенностей посленаркозного периода и скорости по-сленаркозного пробуждения. Эти эффекты многофакторны и в большинстве случаев объясняются с позиций остаточного действия медикаментозных анестезирующих препаратов, а также интраоперационных нарушений гемодинамики [22, 23].
Резюмируя, можно сказать, что на наш взгляд, со-четанные, ступенчатые методики анестезии являются наиболее предпочтительными у исследуемой категории больных. Вероятнее всего, они позволят уменьшить побочные эффекты, связанные с агрессией в абдоминальной хирургии у пациентов с высоким ИМТ (длительная иммобилизация больного, различные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, адекватность послеоперационного обезболивания). Предполагается, что с применением этих методик возможно достичь сохранения компенсаторных симпатоадреналовых реакций, имеющих необходимость в обеспечении гомеостатического равновесия по таким показателям, как сосудистое сопротивление и сердечный выброс. В особенности это касается то категории пациентов, которые полностью или частично утратили свой компенсаторный резерв на борьбу с соматической патологией, в частности речь идет о рассматриваемой нами категории пациентов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Анисимов М.А., Горобец Е.С., Грицан А.И., Мусаева Т.С., Проценко Д.Н., Шифман Е.М., Эпштейн С.Л. Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр). Клинические рекомендации // Тольяттинский медицинский консилиум. - 2016. № 5-6. - С.38-56
[2] Bellamy M., Struys M. Anaesthesia for the overweight and obese patient // Oxford University Press, 2007
[3] Duke J. Anesthesia secrets, 2005
[4] Adams J.P., Murphy P.G. Obesity in anaesthesia and intensive care // Br J Anaesth. -2000. -Vol.85. -P. 91-108
[5] Poirier P., Martin A. Alpert et al. Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery //Circulation 2009; 120; 86-95
[6] Мороз В.В., Лихванцев В.В., Гребенников О.А. Современные тенденции в развитии анестезиологии // Общая реаниматология 2012. -№ 4. -С.118-122.
[7] Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В.М. Мизикова. -М.: ЗЭОТАР-Медиа, 2011. -1104 С.
[8] Brodsky J., Lemmens H. Anesthetic management of the obese surgical patient // Cambridge, 2012; P. 137
[9] Sugrue M. Intra-abdominal pressure // Clin. Int. Care. -1995. - Vol. 6. - P.76-79.
[10] Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017.-2-е изд. -544 с.
[11] Воронин В.М., Смирнов А.А., Шаманов А.Б. и др. Опыт применения эпидуральной анестезии при видеолапароскопических холецистэктомиях // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2002. - №4. - С.107-108.
[12] Мазурок В.А Особенности инфузионно-трансфузион-ной терапии у пожилых больных. Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов 22-25 сентября 2012 г. - Санкт-Петербург. - 2012. -С.126.
[13] Хороненко В.Э, Осипова Н.А, Шеметова М.М. Выбор компонентов и метода анестезии и гериатрических онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого риска // Анестезиология и реаниматология. -2009. - №2. - С.23-29.
[14] Ancelin M.L,de Roquefeuil G.,Ledesert B., et al. Exposure to anesthetic agents, cognitive functioning, and depressive symptomatology in the elderly. British Journal of Psychiatry. - 2001. - Vol. 178. - P.360-366.
[15] Черпаков Р.А, Мироненко А.В, Габитов М.В. Использование режима Pressure Support во время проведения ингаляционной анестезии севофлураном при лапароскопических операциях. Материалы XIII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы. С.117.
[16] Лихванцев В.В., Скрипкин Ю.Э., Федоров С.А. и др. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии // Сборник тезисов ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» - 2007. -С.29.
[17] Овечкин А.М. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2006. - Т. 1. - С.1-15.
[18] Овечкин А.М. Регионарная анестезия как базовый метод анестезиологического пособия// Актуальные проблемы медицины критических состояний. Вып. 8 / Под ред. А. П. Зильбера. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та. - 2001. - 304с.
[19] Горобец Е.С., Шин А.Р. Севофлуран или пропофол в качестве компонента мультимодальной комбинированной анестезии при операциях по поводу опухолей би-лиопанкреатодуоденальной зоны? // Вестник интенсивной терапии. - 2012. - №1. - С.37-40.
[20] Niemi G, Breivik H. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a low-dose infusion of bupivacaine, fentanyl and adrenaline after major surgery // Acta Anaesthesiol Scand. 1998. - № 42. - P.897-909.
[21] Горобец Е.С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии-подход к обеспечению безопасности травматичных операций // Вестник интенсивной терапии. - 2009. - №2. - С.51-56.
[22] Лебединский К.М. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. Анестезия и системная гемодинамика. Санкт- Петербург // Человек. - 2000. - С. 137-148,151-154.
[23] Малышев В.Д., Свиридов C.B. Предоперационная оценка параметров центральной гемодинамики у хирургических больных пожилого и старческого возраста. // Материалы 10 научно-практической конференции. - Москва. - 2008. - С.56.
MODERN ANESTHESIA IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY FOR OBESITY
Davydov N. V. Trukhanova I. G., Gureev A. D.
Samara state medical University, Samara, Russian Federation
Clinic of the Samara state medical University, Samara, Russian Federation
Annotation. Obesity - excessive accumulation of adipose tissue in the body. The greatest clinical importance is the so-called "morbid" obesity. Anesthesia for patients with morbid obesity has constantly being improve, mainly thanks to the researches aimed at the correction of anesthetic techniques. Found that modern methods of general anesthesia can not be considered reliable in terms of the adequacy of antinociceptive protection of the patient. High efficiency has proved at the combination of regional methods of anesthesia with sedation or General anesthesia. Modern anesthesiology determines a priority of early postoperative rehabilitation of patients. With application of multicomponent anesthesia methods, it is possible to maintain compensatory sympathoadrenal reactions with the need to ensure a homeostatic balance.
Key words: morbid obesity, abdominal surgery, multimodal anesthesia
REFERENCES
[1] Zabolotskih I.B., Lebedinskij K.M., Anisimov M.A., Goro-bec E.S., Grican A.I., Musaeva T.S., Procenko D.N., Shifman E.M., Jepshtejn S.L. Perioperacionnoe vedenie bol'nyh s soputstvujushhim morbidnym ozhireniem (vtoroj peresmotr). Klinicheskie rekomendacii . Toljattinskij medicinskij konsilium. 2016, № 5-6. pp.38-56 (in Russian)
[2] Bellamy M., Struys M. Anaesthesia for the overweight and obese patient // Oxford University Press, 2007
[3] Duke J. Anesthesia secrets, 2005
[4] Adams J.P., Murphy P.G. Obesity in anaesthesia and intensive care // Br J Anaesth. 2000. Vol.85. pp. 91-108
[5] Poirier P., Martin A. Alpert et al. Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery. Circulation 2009; 120; pp 86-95
[6] Moroz V.V., Lihvancev V.V., Grebennikov O.A. Sov-remennye tendencii v razvitii anesteziologii. Obshhaja re-animatologija 2012, № 4, pp 118-122 (in Russian)
[7] Anesteziologija: nacional'noe rukovodstvo pod red. A. A. Bunjatjana, V.M. Mizikova. -M.: GeOTAR-Media, 2011. 1104 p. (in Russian)
[8] Brodsky J., Lemmens H. Anesthetic management of the obese surgical patient. Cambridge, 2012; P. 137
[9] Sugrue M. Intra-abdominal pressure. Clin. Int. Care. 1995. Vol. 6. pp.76-79
[10] Korjachkin V.A. Nejroaksial'nye blokady. -SPb.: JeLBI-SPb, 2017.-2-e izd. -544 p. (in Russian)
[11] Voronin V.M., Smirnov A.A., Shamanov A.B. i dr. Opyt primenenija jepidural'noj anestezii pri videolaparoskopich-eskih holecistjektomijah. Vestnik Rossijskogo universiteta druzhby narodov, 2002, №4. pp.107-108. (in Russian)
[12] Mazurok V.A Osobennosti infuzionno-transfuzionnoj tera-pii u pozhilyh bol'nyh. Materialy XIII s#ezda Federacii anesteziologov i reanimatologov 22-25 sentjabrja 2012 g. - Sankt-Peterburg, 2012, p.126. (in Russian)
[13] Horonenko V.Je, Osipova N.A, Shemetova M.M. Vybor komponentov i metoda anestezii i geriatricheskih onko-logicheskih pacientov vysokogo serdechno-sosudistogo riska. Anesteziologija i reanimatologija. 2009, №2. pp.2329 (in Russian)
[14] Ancelin M.L,de Roquefeuil G.,Ledesert B., et al. Exposure to anesthetic agents, cognitive functioning, and depressive
symptomatology in the elderly. British Journal of Psychiatry, 2001, Vol. 178, pp.360-366.
[15] Cherpakov R.A, Mironenko A.V, Gabitov M.V. Ispol'zovanie rezhima Pressure Support vo vremja provedenija ingaljacionnoj anestezii sevofluranom pri lap-aroskopicheskih operacijah. Materialy XIII s#ezda federacii anesteziologov i reanimatologov. Tezisy. p.117. (in Russian)
[16] Lihvancev V.V., Skripkin Ju.Je., Fedorov S.A. i dr. Real'nye i mnimye problemy sovremennoj obshhej anestezii. Sbornik tezisov ezhegodnoj konferencii «Problemy bezopasnosti v anesteziologii» 2007, p.29 (in Russian)
[17] Ovechkin A.M. Posleoperacionnaja bol' i obezbolivanie: sovremennoe sostojanie problemy. Regionarnaja anestezija i lechenie ostroj boli, 2006, Vol. 1, pp.1-15 (in Russian)
[18] Ovechkin A.M. Regionarnaja anestezija kak bazovyj metod anesteziologicheskogo posobija. Aktual'nye problemy mediciny kriticheskih sostojanij. Vol. 8 / Pod red. A. P. Zil'bera. - Petrozavodsk: Izd-vo Petrozavodskogo un-ta. 2001, 304 p. (in Russian)
[19] Gorobec E.S., Shin A.R. Sevofluran ili propofol v kachestve komponenta mul'timodal'noj kombinirovannoj anestezii pri operacijah po povodu opuholej biliopankre-atoduodenal'noj zony? Vestnik intensivnoj terapii, 2012, №1, pp.37-40. (in Russian)
[20] Niemi G, Breivik H. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a low-dose infusion of bupivacaine, fentanyl and adrenaline after major surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1998, № 42, pp.897-909.
[21] 21. Gorobec E.S. Koncepcija mul'timodal'noj kom-binirovannoj anestezii-podhod k obespecheniju bezopas-nosti travmatichnyh operacij. Vestnik intensivnoj terapii, 2009, №2, pp.51-56 (in Russian)
[22] Lebedinskij K.M. Ocenka i korrekcija sistemnoj ge-modinamiki vo vremja operacii i anestezii. Anestezija i sis-temnaja gemodinamika. Sankt- Peterburg. Chelovek, 2000, pp. 137-148, 151-154 (in Russian)
[23] Malyshev V.D., Sviridov C.B. Predoperacionnaja ocenka parametrov central'noj gemodinamiki u hirurgicheskih bol'nyh pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Materialy 10 nauchno-prakticheskoj konferencii. - Moskva, 2008, p.56 (in Russian)
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
