CC BY
60
количества осложнений и обсемененности полости носа патогенными штаммами стафилококков и стрептококков. Кроме этого, двухнедельное профилактическое лечение препаратом ИРС® 19 сопровождалось двукратным повышением содержания э!д А в назальном секрете [2].
По данным представленных в статье источников литературы, препарат хорошо переносился взрослыми и детьми всех возрастных групп. Больные, как правило, хорошо переносили лечение, признаков резорбтивного действия препарата не наблюдалось. Лишь у 3 больных в начале лечения было отмечено преходящее повышение секреторной активности слизистой оболочки носа — в течение 15—30 мин после ингаляции препарата ИРС® 19 наблюдалась умеренная ринорея, которая у 2 больных сопровождалась легким ощущением заложенности носа, однако уже через 3—4 дня указанные явления их не беспокоили [10]. Однако, по мнению Кладовой О. В. и со-авт., появление транзиторной ринореи при применении ИРС® 19 не следует расценивать как побочное действие препарата: под действием лизатов бактерий эпителиоцит использует свою естественную защитную реакцию — продуцирует слизистый секрет, который разжижается за счет повышения проницаемости микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа [11].
Таким образом, приведенные выше результаты отечественных исследований свидетельствуют о клинической безопасности и лечебной и профилактической эффективности топического иммуномодулятора ИРС® 19, что позволяет рекомендовать включение данного препарата в комплексную терапию острых и хронических синуситов у детей и взрослых.
Литература:
1. Магомедов М.М. Острые гнойные синуситы. Проблемы антибиоти-котерапии / М.М. Магомедов, А.В. Гуров // Доктор Ру. — 2006. — № 2. — http://www.medafarm.ru/php/content.php?id=122882
2. Тетеркина М.Н. Клиническая оценка эффективности препарата ИРС 19 в профилактике обострений хронического рецидивирующего риносинусита / М.Н. Тетеркина, А.С. Лопатин // Российская ринология. — 2008. — № 1. — С. 12 — 14.
3. Гаращенко Т.И. Результаты многоцентрового исследования по применению препарата ИРС 19 в профилактике ЛОР-заболеваний у часто болеющих детей // Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста и фармакотерапия болезней ЛОР-органов: Юбилейный сборник научных трудов. — Москва, 2001.
4. Крюков А.И. Синусит в опыте врача общей практики / А.И. Крюков, А.Б. Туровский, Ю.В. Талалайко // МЖ. — 2010. — № 7. — http://www.rmj.ru/articles_7047.htm
5. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология / В.Т. Паль-чун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов. — М., 2006. — 367 с.
6. Нурмухаметов Р.Х. Лечение синуситов // МЖ. — 1999. — № 7.
7. Тихомирова И.А. Дифференцированные схемы лечения хронических заболеваний лорорганов у детей с применением бактериальных лизатов / И.А. Тихомирова, С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1 (38). — С. 188—193.
8. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия синусита у детей / Л.С. Страчунский, М.Р. Богомильский // Детский доктор. — 2000. — № 1. — С. 32—33.
9. Опыт применения препарата ИРС 19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М.Р. Богомильский и др. // Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 10—13.
10. Лучихин Л.А. Иммунотерапия препаратом ИРС 19 больных острым и хроническим синуситом / Л.А. Лучихин, З.М. Тетцоева, С.А. Богданец // Вестник оториноларингологии. — 2004. — № 4.
11. Местный иммуномодулятор ИРС 19 в комплексной терапии ОРЗ / О.В. Кладова и др. // Детские инфекции. — 2006. — №4. — С. 51—54.
Современные подходы к ведению вольных детей с острым стЕнозируюшим лАРинготРАХЕитом с применением иммунокорригируюшей терапии
м. с. сокурова, ф. п. романюк, о. и. афанасьева
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, ФГУ НИИ Гриппа ФМБА, Санкт-Петербург
В статье представлены новые данные о клинико-иммунологических особенностях острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) у детей с учетом этиологии заболевания и разработаны дифференцированные критерии назначения иммунокорриги-рующей терапии. В когортное проспективное исследование включено 60 больных детей в возрасте от 3 до 7 лет. При проведении вирусологического исследования в этой группе у 66,7% пациентов были выделены вирусы парагриппа I, II и III серотипов и аденовирус, среди которых ведущим был вирус парагриппа III серотипа. У данной группы детей проводилось иммунологическое исследование до лечения и после лечения пидотимодом (Имунориксом). Полученные данные позволили говорить о том, что пероральное применение Имунорикса в течение 15 дней у детей с острой формой СЛТ оказывает положительное влияние на иммунный статус, коррелирующий с благоприятным прогнозом течения и исхода заболевания.
Ключевые слова: острые респираторные инфекции, стенозирующий ларинготрахеит, дети, диагностика, иммунные нарушения, иммунокоррекция, лечение, Имунорикс УДК 615.37:616.2
Контактная информация: Сокурова Маргарита Суфадиновна — аспирант, ст. лаборант каф. педиатрии и неонатологии СПбМАПО; СПб, Ул. Кирочная, 41; (812) 295-68-88
Modern Approach to Treatment of ChiLdren with Acute Stenosing Laryngotrachems with Application of Immunocorrecting Therapy
M. S. SOKUROVA, F. P. ROMANYUK, O. I. AFANASYEVA
St. Petersburg MedicaL Academy of PostgRAduate Education, Research Institute of InfLuenza
The article presents new data on clinical and immunological characteristics of acute stenosing laryngotracheitis (OSLT) in children with regards to etiology of the disease. There are developed differentiated criteria for administration of immunotherapy. 60 patients aged from 3 to 7 years were included in a cohort prospective study. In 66. 7% of the patients parainfluenza viruses of I, II and III serotypes and the adenovirus were identified, among them parainfluenza virus of serotype III took the leading place. This group of children underwent immunological study before and after treatment with pidotimod (Imunoriks). The data acquired allow to say that peroral application of Imunoriks for the period of 15 days in treatment of children with acute SLT has a positive effect on the immune status correlating with favorable prognosis of progressing and outcome of the disease.
Key words: acute respiratory infection, stenosing laryngotracheitis, children, diagnosis, immune disorders, immunocorrection, treatment, Imunoriks
Болезни органов дыхания у детей являются одной из наиболее важных проблем педиатрии и до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, составляя по данным официальной статистики 50—73% [1, 2]. В последние годы значительно возросло число больных обструктивными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, в основе которых лежат инфекционные и аллергические факторы. Наиболее частой причиной развития обструкции верхних дыхательных путей у детей раннего возраста является вирусный круп (стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ)).
Актуальность проблемы СЛТ обусловлена в настоящее время, прежде всего, его высокой распространенностью в детском возрасте, возможностью высокого риска быстрого развития бактериальных осложнений и летального исхода, а также склонностью к рецидивирова-нию [2, 3].
Возбудителями ОРИ, протекающих с ОСЛТ, могут быть вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцити-альный вирус и аденовирусы, а также их ассоциации. В целом, данные по этиологии ОРВИ, в том числе осложненных ОСЛТ, весьма противоречивы [4, 5, 7].
Кроме условий, способствующих возникновению ОСЛТ, в литературе отмечается целый ряд эндогенных факторов риска: мужской пол ребенка, отягощенная наследственность, наличие фоновых заболеваний и состояний, особенно связанных с аллергией (пищевая, медикаментозная сенсибилизация и др.). Эти факторы оказывают большое влияние на возникновение, течение и исход ОСЛТ [3, 6, 7].
В патогенезе острого стенозирующего ларинготрахе-ита (ОСЛТ) большое значение придается роли специфических и неспецифических факторов иммунной защиты.
Состояние неспецифической защиты при ОСЛТ характеризуется снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, отсутствием активации комплемента при высоком уровне ЦИК, низком уровнем пропердина и лизоци-ма, коррелирующим с тяжестью процесса течения заболевания.
При ОСЛТ выявляются достоверные сдвиги в клеточном звене иммунитета, которые выражаются в снижении общего содержания Т-лимфоцитов [7, 8]. Это свидетельствует о наличии при ОСЛТ соответственно иммунологической недостаточности, способствующей прогрессиро-ванию процесса, развитию осложнений и нередко рецидивирующему течению.
Состояние гуморального иммунитета характеризуется снижением 1дА и IgG в сочетании с повышенным уровнем 1дМ. Тенденция к снижению 1дМ встречается в основном при неосложненном течении ОСЛТ [9]. Однако подобные работы не в полной мере объясняют варианты патогенеза развития заболевания, его рецидивов в особенности его осложненного течения крупа, что определяет необходимость поиска совершенствования методов лечения с использованием иммунокорригирующей терапии.
Вопросам терапии СЛТ посвящено много исследований. Однако в последние годы в медицинской науке и практике возник ряд объективных условий (рост числа аллергических заболеваний, полипрагмазия, терапевтическая резистентность и лекарственная зависимость, частые осложнения вследствие антибактериального лечения и др.), требующих совершенствования терапии этой патологии, в частности, с учетом иммунных нарушений.
Цель настоящего исследования — совершенствование терапии острого ларинготрахеита у детей старше 3 лет, включающей применение иммунокоррекции в комплексной терапии заболевания с учетом иммунного статуса больных.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в специализированном отделении детской городской больницы св. Ольги (ДГБ) с разрешения этического комитета ДГБ.
Нами использовался современный апробированный иммуномодулирующий препарат пептидной структуры пидотимод (Имунорикс), обладающий способностью избирательно корригировать дисбаланс иммунного ответа на любом его этапе. При воздействии на адаптивный иммунитет точкой приложения препарата является усиление антигенпрезентующей способности макрофагов, дендритных клеток и В-лимфоцитов на стадии представления антигена совместно с антигенами главного комплекса гистосовместимости 2-го класса Т-лимфоцитам [9, 10]. Как известно, этот этап является важнейшим для реализации полного, завершенного иммунного ответа организма. Возможность оказывать активирующее воздействие на различные типы иммунитета (врожденный и адаптивный иммунный ответ) позволяет рассматривать пидоти-мод в качестве инновационного иммуномодулятора с уникальным на сегодняшний день мультинаправленным механизмом действия. Пидотимод усиливает хемотаксис фагоцитов и цитотоксическую активность натуральных клеток-киллеров; увеличивает пролиферацию лимфоцитов; нормализует соотношение между Т-хелперами и
Т-супрессорами; стимулирует выработку интерлейки-на-2 (ИЛ-2) и экспрессию специфических рецепторов лимфоцитами, выработку у-интерферона и образование антител (секреторного IgA) [10, 11]. При применении пи-дотимода в составе комплексной терапии респираторных инфекций достигалось сокращение продолжительности обострения, частоты ОРИ и уменьшение потребности в назначении антибиотиков [12].
Критерием включения больных детей в исследование было наличие симптомов ОСЛТ в структуре ОРИ в сред-нетяжелой и тяжелой формах при отсутствии в схемах терапии детей в течение 3 мес. иммуномодулирующих препаратов. Пациенты были рандомизированы в группы по 30 человек в каждой. Пациенты основной группы получали в составе комплексной терапии респираторной инфекции пидотимод (Имунорикс) в растворе по 7 мл (400 мг) внутрь вне приема пищи 2 раза в день ежедневно в течение 15 дней. Больные контрольной группы получали только средства рекомендованной комплексной терапии (де-конгенстанты, муколитические препараты, противовирусная терапия, антибактериальная терапия по показаниям).
Эффективность лечения в обеих группах оценивалась и определялась в соответствии с динамикой таких критериев, как скорость исчезновения/уменьшения лихорадки, интоксикации, катаральных явлений в ротоглотке, симптомов ринита, ларингита, стеноза гортани, сухого кашля и появления продукции мокроты; длительность приема антибиотика, нормализация лабораторных показателей периферической крови.
Под наблюдением находилось 60 больных в возрасте от 3 до 7 лет со среднетяжелыми формами ОРИ с клиническими проявлениями стенозирующего ларинготрахе-ита. Среди 60 больных было 38 (63,3%) мальчиков и 22 (36,7%) девочки (табл. 1).
При поступлении пациентам проводилось иммунологическое и вирусологическое исследование цитологических мазков с носоглотки методом непрямой иммунофлю-оресценции на выявление специфических антител класса Ig M в динамике.
Иммунологическое исследование было проведено дважды: первое выполнялось в острый период заболевания, не позднее 4 суток госпитализации до назначения лечения, повторное не ранее 15 дня после приема Иму-норикса и выписки из стационара. Иммунологическое исследование проведено с помощью моноклональных антител и включало определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов и субпопуляций: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19. Кроме того определялись уровни у- и а-ин-терферона (общий и индуцированный), провоспалитель-ных факторов ИЛ-4 (интерлейкин) и туморнекротизирую-щего фактора (TNF) и индекс стимуляции пролиферации лимфоцитов (реакция бласттрансформации лимфоцитов).
Иммунологические исследования проводились по следующим методикам: определение субпопуляций лимфоцитов крови у пациентов методом проточной цитомет-риии; функциональная активность лимфоцитов определялась путем постановки реакции бласттрансформации
(БЛ) лимфоцитов; уровень иммуноглобулинов определяли с использованием моноспецифических сывороток методом радиальной иммунодиффузии в геле (МапсЫт G.) в модификации лаборатории, основанной на принципе партигенов.
Все больные поступили в стационар в первые 1—2 дня от начала заболевания и получали общепринятую базисную терапию: ингаляции с сосудосуживающими препаратами (раствор 0,025% нафтизина), муколитические препараты (амброгексал). При присоединении бактериальной (38,3%) или грибковой флоры — 9% случаев (кандидозный глоссит, стоматит, энтероколит) — назначались антибактериальные или антифунгальные препараты, а также проводилась по показаниям инфузионно-корри-гирующая (глюкозо-солевые растворы в/в капельно) и спазмолитическая терапия, оксигенотерапия (паракисло-родные ингаляции), физиотерапевтическая (УВЧ на область гортани, грудной клетки), эубиотики.
На догоспитальном этапе всем детям, в основной и контрольной группах, назначалась симптоматическая терапия, 20% детей со стенозом I ст. получали ингаляции 2 мл 0,05% нафтизина с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9% (0,025% раствор нафтизина) 3—4 раза в сутки (частота ингаляций зависит от тяжести ОСЛТ и его динамики развития) по 5—7 минут — ингаляции проводились через ингалятор. Но в связи с быстрым прогрессировани-ем заболевания терапия оказывалась неэффективной у 62%, в связи с чем больные госпитализировались в стационар для усиления терапии.
При II ст. стеноза также проводились ингаляции 0,025% раствором нафтизина. При невозможности выполнения ингаляции и острой необходимости оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях вводили интраназально 0,05% нафтизин 0,2 мл детям до года, далее увеличение на каждый год по 0,1 мл нафтизина, но не более 0,5 мл. Нужное по возрасту количество 0,05% нафтизина разводили в дистиллированной воде из расчета 1 мл/год жизни, но не более 5 мл. Раствор нафтизина вводился при помощи шприца (без иглы) под давлением в носовой ход в положении сидя с запрокинутой головой. По показаниям проводилось повторное интраназальное введение нафтизина (не более 2—3 раз в сутки через 8 часов). При неполном купировании стеноза II ст. и при отказе от госпитализации вводился преднизолон в дозе 2—3 мг/кг или дексаметазон 0,3—0,6 мг/кг в/м или в/в. Введение глюкокортикоидных (ГКС) препаратов при II ст.
Таблица 1. Общая характеристика больных со стенозирующим ларинготрахеитом (n = 60)
Стенозирующий ларинготрахеит Численность группы Пол
муж. жен.
абс. % абс. %
ОСЛТ 60 38 63,3 22 36,7
I ст. 36 20 52,6 16 72,7
II ст. 18 14 36,8 4 18,2
III ст. 6 4 6,6 2 9,1
Таблица 2. Продолжительность симптомов ОРИ у детей
стеноза на догоспитальном этапе отмечалось у 58% обследованных детей, что оказывало выраженный положительный эффект.
При стенозе III ст. в/в вводились ГКС (дексаметазон 0,7 мг/кг или преднизолон 5—7 мг/кг), повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% нафтизина и экстренная госпитализация в положении сидя с интубацией трахеи в стационар с готовностью к проведению сердечно-легочной реанимации.
В стационаре все обследованные дети продолжали получать ингаляционную терапию 0,025% нафтизином, после уменьшения или купирования явлений стеноза ингаляции проводились с 0,9% раствором хлорида натрия в течение 3—5 дней, кроме того, все пациенты получали муколитическую терапию (амброгексал). По показаниям, при развитии бактериальных осложнений (тонзиллофа-рингит, острый средний отит, конъюнктивит, бронхит и др.) назначалась антибактериальная терапия, необходимость проведения которой наблюдалась у 23 (38,3%) больных — преимущественно цефалоспорины III поколения (цефотаксим). О развитии бактериальной инфекции
Таблица 3. Показатели иммунного ответа у детей с ОСЛТ (n = 60)
свидетельствовало наличие серозно-гнойного отделяемого из носовых ходов с гнилостным запахом, возникновение отита, гнойное отделяемое со слизистых оболочек конъюнктив, явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки. Гормональная терапия назначалась по тяжести заболевания 2 (3,3%) больным (преднизолон 3 мг/кг в/м однократно). Кроме того, 4 больным детям назначались паракислородные ингаляции до нормализации общего состояния и показателей сатурации.
Ингаляционная терапия у больных СЛТ проводилось с применением ультразвуковых (от RON NE-V 12; ULTKA-NEB 2000 DE VILBISS) и компрессионных (OMKON CX, PARI master, PARI BOY) аппаратов, а также в зависимости от возраста использовались детские маски и небулайзер [8].
Результаты и их обсуждение
Больные поступали в первые 2 сут. от начала заболевания (большинство с симптомами стеноза гортани), с лихорадкой, интоксикацией (умеренной или выраженной), все с выраженной гиперемией и отеком миндалин. У всех детей отмечался сухой грубый кашель без (или со слабой) продукции мокроты. Продолжительность основных симптомов заболевания представлена в табл. 2. Показано, что в группе детей, получавших пидотимод (Имунорикс), статистически значимо уменьшилась продолжительность лихорадки и симптомов интоксикации, отмечавшихся к 5-м суткам терапии еще у 14% детей группы контроля (ни у одного ребенка основной группы). В группе детей, получавших пидотимод (Имунорикс), отмечено также и сокращение продолжительности симптомов ларинготрахеита при том, что к 3 суткам признаки стеноза гортани сохранялись у 13% детей этой группы (у 17% в группе контроля). Полностью купировать симптомы стеноза гортани у всех детей удалось к 4 суткам в основ-
Симптомы Продолжительность, дни Р
Основная группа, n = 30 Контрольная группа, n = 30
Лихорадка и интоксикация 1,5 ± 0,1 2,1 ± 0,1 0,001
Катаральные явления в ротоглотке 3,0 ± 0,2 4,4 ± 0,1 > 0,05
Ларинготрахеит 3,0 ± 0,3 4,7 ± 0,4 0,001
Стеноз гортани 1,7 ± 0,4 1,6 ± 0,1 > 0,05
Начало продукции мокроты 2,2 ± 0,1 3,5 ± 0,2 > 0,05
Признаки ринита 3,3 ± 0,2 3,9 ± 0,3 > 0,05
Показатели М ± О, до лечения (n = 60) М± О, после лечения Имунориксом (n = 30) М ± О, Контроль (n = 30) Р
Лейкоциты, отн. (%) 8,00 ± 3,13 7,63 ± 2,23 6,75 ± 2,85 > 0,05
Лимфоциты, отн. (%) 57,20 ± 21,39 42,73 ± 11,29 59,25 ± 22,19 0,006
Лимфоциты, абс. (тыс/мкл) 4,29 ± 2,35 4,14 ± 1,45 3,93 ± 2,12 > 0,05
CD3, отн. (%) 60,25 ± 10,73 66,20 ± 9,72 63,5 ± 10,02 > 0,05
CD3, абс. (тыс/мкл) 2,55 ± 1,46 3,07 ± 1,43 2,47 ± 1,47 > 0,05
CD4, отн. (%) 34,65 ± 8,18 44,65 ± 11,86 35,5 ± 7,26 > 0,05
CD4, абс. (тыс/мкл) 1,50 ± 0,92 1,90 ± 1,08 1,42 ± 0,88 0,008
CD8, отн. (%) 22,10 ± 5,21 21,65 ± 5,91 25 ± 5,70 > 0,05
CDg, абс. (тыс/мкл) 0,91 ± 0,50 0,93 ± 0,43 0,95 ± 0,58 > 0,05
cd4/cd8 1,62 ± 0,44 2,27 ± 1,01 1,48 ± 0,45 0,008
HLA II, отн. (%) 26,50 ± 8,55 20,30 ± 8,98 24,2 ± 7,91 > 0,05
HLA II, абс. (тыс/мкл) 1,13 ± 0,78 0,81 ± 0,44 0,92 ± 0,63 > 0,05
CD]6, отн. (%) 10,15 ± 3,86 10,45 ± 5,0 9,6 ± 4,17 > 0,05
CD]6, абс. (тыс/мкл) 0,44 ± 0,34 0,49 ± 0,32 0,36 ± 0,23 > 0,05
Таблица 4. Показатели гуморального иммунного ответа у детей с ОСЛТ до и после лечения (п = 60)
Показатели М ± О, до лечения (n = 60) М± О, после лечения Имунориксом (n = 30) М ± О, Контроль (n = 30) Р
ИЛ-8 242,51 ± 129,26 197,40 ± 151,46 212,45 ± 134,41 > 0,05
ФНО 76,0 ± 0 0,58 ± 1,41 43,1 ± 9,49 > 0,05
ИЛ-1 р 67,72 ± 176,16 212,24 ± 101,01 192,7 ± 78,13 > 0,05
ИЛ-4, контроль 6,28 ± 4,21 5,25 ± 4,23 6 ± 5,29 > 0,05
ИЛ-4, ФГА 7,10 ± 5,99 4,50 ± 0,89 6,5 ± 5,23 > 0,05
Индекс стимуляции пролиферации крови, ФГА 3 мкг/мл 116,50 ± 180,91 225,20 ± 251,79 124,1 ± 93,2 > 0,05
Индекс стимуляции пролиферации крови, ФГА 15 мкг/мл 303,18 ± 180,68 522,45 ± 276,48 293 ± 245,5 0,005
Таблица 5. Динамика содержания а-интерферона в сыворотке крови больных детей с ОСЛТ до и после лечения (п = 60)
Показатели М± О, до лечения (n = 60) М ± О, после лечения Имунориксом (n = 30) М± О, Контроль (n = 30) Р
ИФН-а 67,3 ± 14,2 132,6 ± 21,8 108,24 ± 23,1 0,001
ИФН-а, контроль 49,65 ± 13,17 174,9 ± 42,5 104,7 ± 20,7 0,004
ИФН-а, ФГА 263,74 ± 72,9 490,2 ± 104,7 368,8 ± 135,21 0,001
Таблица 6. Динамика содержания у-интерферона в сыворотке крови больных детей с ОСЛТ до и после лечения (п = 60)
Показатели М ± О, до лечения (n = 60) М± О, после лечения Имунориксом (n = 30) М ± О, Контроль (n = 30) Р
ИФН-у 3,18 ± 9,21 105,19 ± 137,58 1,77 ± 0,36 0,039
ИФН-у, контроль 3,70 ± 25,74 13,70 ± 11,70 10 ± 23,29 > 0,05
ИФН-у, ФГА 547,10 ± 468,27 729,15 ± 558,70 532,1 ± 426,9 0,041
ной группе и к 5 суткам терапии — в контрольной группе. Катаральные явления в ротоглотке у детей основной группы были менее продолжительными, к концу лечения (к 7-м суткам) они отмечались лишь у каждого третьего пациента этой группы и у половины больных группы контроля. Очевидно, что в основной группе трансформация сухого кашля в продуктивный, а также уменьшение выраженности последнего происходила быстрее. Продолжительность симптомов ринита в сравниваемых группах была одинаковой.
В группе больных ОСЛТ, пролеченных Имунориксом, в отличие от контрольной группы, наблюдается достоверная нормализация показателей относительного содержания лимфоцитов периферической крови, а также СD4 и иммунорегуляторного индекса (СD4/СD8). Кроме того, при терапии Имунориксом отмечена тенденция к увеличению содержания NK-клеток (табл. 3).
Таким образом, нормализация показателей I клеточного компонента защиты преимущественно за счет увеличения хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов, что способствует быстрому восстановлению иммунного ответа. Соответственно эти пациенты потенциально меньше подвергнуты возможности повторного заболевания или развитию инфекционного осложнения.
Согласно данным табл. 4, у больных, пролеченных Имунориксом, активизируется функция иммунокомпе-тентных клеток. В частности, отмечается достоверное увеличение пролиферации крови на физиологический стиму-
лятор (ФГА), а также явное увеличение продукции про-воспалительных цитокинов: ИЛ-1 ß, TNF и нормализация уровней ИЛ-8, ИЛ-4.
Принципиально важным является достоверное повышение синтеза интерферона альфа в группе больных получавших Имунорикс (табл. 5). Очевидно, что способность этих больных защищаться от вирусной инфекции выше, чем у больных контрольной группы.
В то же время примечательно, что у больных ОСЛТ, получавших Имунорикс, имеется существенное повышение синтеза у-ИФН, который способствует активизации CD8, уменьшающий возможность проявления аллергической патологии (табл. 6).
Результаты исследования В-клеточного звена иммунитета в группе больных детей с ОСЛТ после лечения Имунориксом свидетельствуют о достоверном увеличении синтеза IgA в крови и тенденции к увеличению уровня IgE. Происходящее при этом увеличение числа CD8, по-видимому нивелирует потенциальный риск проявления атопии у этих больных. В то же время возможность защиты от микст-инфекции у больных ОСЛТ повышается за счет активации гуморального звена иммунитета — IgA (табл. 7).
С целью определения этиологии заболевания проводилось вирусологическое обследование с помощью непрямой иммунофлюоресценции в цитологических мазках с носоглотки на антитела класса IgM (табл. 8). Исследование проводилось в начале исследования перед назначением терапии.
Таблица 7. Показатели В-клеточного иммунного ответа у детей старше 3 лет с ОСЛТ до и после лечения (п = 60)
Показатели М ± Q, до лечения (n = 60) М± Q, после лечения Имунориксом (n = 30) М± Q, Контроль (n = 30) Р
igA 0,61 ± 0,46 0,99 ± 0,48 0,78 ± 0,60 0,007
igE 5,97 ± 7,55 40,65 ± 26,84 6,6 ± 7,8 0,001
igG 9,37 ± 3,64 9,91 ± 5,59 10,26 ± 3,37 > 0,05
IgM 1,04 ± 0,69 0,82 ± 0,37 1,13 ± 0,70 > 0,05
CD]9, отн (%) 26,80 ± 9,10 21,0 ± 8,45 24,2 ± 7,5 > 0,05
CD]9, абс (тыс/мкл) 1,16 ± 0,77 0,85 ± 0,43 0,96 ± 0,68 > 0,05
По результатам, приведенным в табл. 8, видно, что в группе детей от 3 до 7 лет ведущей этиологией ОСЛТ является вирус парагриппа III серотипа (28,3%), при этом у этого же процента больных получен отрицательный результат обследования. В старшей возрастной группе вирус парагриппа I и аденовирус выделены у 18,3% пациентов с данной патологией, у 6,8% — вирус парагриппа II.
Продолжительность пребывания пациентов на стационарном лечении в ДГБ представлена в таблице 9.
Из приведенных в таблице 9 данных следует, что в группе детей в возрасте от 3 до 7 лет сроки лечения в стационаре составляют, в среднем, 4,4 суток.
Таким образом, находившиеся под наблюдением дети с ОСЛТ начинали получать Имунорикс в острый период заболевания, после купирования острых симптомов заболевания, что соответствует 3,5—5,2 дням стационарного лечения, далее проводилось амбулаторное лечение Имунориксом общим курсом 15 дней.
В качестве примера типичного течения ОСЛТ с различными степенями стеноза ниже представлены собственные наблюдения:
1. Алексей 4,3 г., поступил в отделение экстренно с жалобами на субфебрильную температуру, насморк, грубый «лающий» кашель, инспираторную одышку умеренной интенсивности, боли в горле.
Таблица 8. Микробиота носоглотки в острый период заболевания у детей с ОСЛТ (n = 60)
Из анамнеза заболевания известно, что мальчик болен 2 дня. Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,5 °С, насморка со слизистым отделяемым. Амбулаторно назначались жаропонижающие средства. Через сутки от начала заболевания в ночь у ребенка внезапно появился сухой грубый «лающий» кашель, инспираторная одышка, в связи с чем родители сразу вызвали бригаду скорой медицинской помощи (СМП). Врачами скорой медицинской помощи проводилась ингаляция нафтизином 0,05% — 2 мл с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9%, внутримышечно дексаметазон (0,7 мг/кг однократно) и госпитализация ребенка в стационар.
При поступлении состояние больного ребенка среднетяже-лое, температура тела 37,2 °С, осиплость голоса, инспираторная одышка при беспокойстве, сухой малопродуктивный кашель, слизистой отделяемое из носа, боль в горле; частота дыхательных движений 24 в мин, пульс 1 26 в мин. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, чистые; видимые слизистые оболочки влажные, яркая гиперемия небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, надгортанник не изменен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено за счет слизистого накопления в носовых ходах. В легких дыхание проводится во всех отделах, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, тахикардия. Диурез адекватный.
Из анамнеза жизни — ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов без осложнений. Психомоторное и физическое развитие соответствует возрасту. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Перенесенные заболевания — 1 раз ОРВИ.
В анализе крови — НЬ 136 г/л, Ег 4,5 X 1012/л, I 10,7 X X 109/л , с/я — 1 %, п/я — 60%, э — 1 %, лимф — 36%, мон — 2%, СОЭ — 1 2 мм/ч.
Анализ мочи, копрограмма, соскоб на энтеробиоз, мазок из зева на В1. — без патологических изменений. Вирусологическое обследование (реакция непрямой иммунофлюоресцен-ции) смывов из носоглотки показало отрицательный результат.
Заключение ЛОР-врача — острый двусторонний катаральный отит.
Лечение: ингаляции с нафтизином 0,05% — 2 мл с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9% в течение 2 дней до полного купирования явлений стеноза гортани; муколитическая терапия (амброгексал 15 мг 3 раза в день 7 дней), противовирусная терапия, антибактериальная терапия (амосин 1 25 мг 3 раза в день 5 дней) и биопрепараты (линекс по 1 капс. 2 раза в день) в течение 10 дней. С первого дня ребенок получал Имунорикс по 7 мл (400 мг) внутрь вне приема пищи 2 раза в день ежедневно (ребенок переносил прием препарата хорошо).
Больной находился в стационаре 10 дней с диагнозом:
Основной: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани 1 степени.
Осложнение: Острый двусторонний катаральный отит.
Возбудитель Кол-во больных в возрасте 3—7 лет
Вирус парагриппа ii 4 (6,8%)
Аденовирус 11 (18,3%)
Вирус парагриппа I 11 (18,3%)
RS-вирус —
Вирус парагриппа III 17 (28,3%)
Вирус гриппа А —
Вирус гриппа В —
Таблица 9. Средняя продолжительность пребывания пациентов с ОСЛТ в стационаре (n = 60)
Степень стеноза Продолжительность (сут.)
I ст. стеноза 3,5
II ст. стеноза 4,7
III ст. стеноза 5,2
Больной выписан под наблюдение участкового педиатра в удовлетворительном состоянии без стеноза.
2. Максим 3,6 г., поступил в отделение экстренно с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С, слизистый насморк, осиплость голоса, инспираторную одышку, грубый «лающий» кашель.
Из анамнеза заболевания: ребенок заболел в ночь за 2 дня до госпитализации, когда появилось покашливание, умеренное слизистое отделяемое из носа, через сутки от начала заболевания присоединился «лающий» кашель, осиплость голоса.
Амбулаторно больной получал ингаляции с амбробене и раствором хлорида натрия 0,9%. Состояние без улучшения, присоединилась инспираторная одышка. Бригадой СМП оказана помощь: ингаляция с нафтизином 0,05% — 2 мл с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9%, внутримышечно преднизолон (3 мг/кг однократно) с госпитализацией ребенка.
Из анамнеза жизни — ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов, закричал после тактильной стимуляции. Период но-ворожденности гладкий. На грудном вскармливании до 1,8 г. Перенесенные заболевания — частые ОРВИ, ОСЛТ 1 раз. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез — пищевая аллергия в виде атопического дерматита.
При поступлении состояние ребенка среднетяжелое, температура тела 38 °С, осиплость голоса, инспираторная одышка в покое с втяжением уступчивых мест грудной клетки, сухой кашель, слизистое отделяемое из носовых ходов; частота дыхательных движений 40 движений в минуту, пульс 140 ударов в минуту. Кожные покровы обычной окраски, на
коже лица и верхних конечностей элементы атопического дерматита, видимые слизистые оболочки влажные, яркая гиперемия небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, гипертрофия небных миндалин II степени, надгортанник не изменен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено за счет слизистого секрета в носовых ходах. В легких дыхание проводится во всех отделах, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. Диурез адекватный.
В анализе крови - Hb 133 г/л, Er 4,7 X 1 012/л, ЦП 0,85, L 13,8 X 109/л , с/я - 1%, п/я - 58%, э - 0, лимф - 38%, мон - 3%, СОЭ - 14 мм/ч.
Анализ мочи, копрограмма, соскоб на энтеробиоз, мазок из зева на BL - без патологических изменений. Вирусологическое обследование (реакция непрямой иммунофлюоресцен-ции) смывов из носоглотки - обнаружение антител вируса парагриппа I и III.
Лечение: ингаляции с нафтизином 0,05% - 2 мл с 2 мл раствора хлорида натрия 0,9% в течение 2 дней до полного купирования явлений стеноза гортани; муколитическая терапия с момента поступления в стационар в течение 3 дней - амбро-гексал 15 мг 3 раза в день; противовирусная терапия; антибактериальная терапия - цефотаксим 900 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 3 дней. С первого дня ребенок получал Имунорикс по 7 мл (400 мг) внутрь вне приема пищи 2 раза в день ежедневно (с 3 дня приема препарата явления атопического дераматита слегка усилились, но не нарастали, в связи с чем иммунокоррекция была продолжена).
ВАРИАНТОВ МНОГО...
КОД к здоровому иммунитету ОДИН
* НиЧОНЭгШОЛНЫЛ ItuuyHG VG д^пвтэр
' JifcliEK г >«п и □ с 11 лсканивЬ м ultra m с пенных mi fl-яиМп«"
ГО*"* it *Г1Н1ЧГГ1И1 »ЕГПГЩ» |IIH4 É Е|(»П|. Î КГРГ jD«JHI4 р Pdcui]
« Действует твлып ка тгирв ждпиш.и* iiEHtii нммунн п:та'
* Прим £ Hfl Е 1С I If л lit ЛДОфМПЛКТНИМ fl fl С ltd ¡1J F D(] и hlJ ЫЯфС1ЦН4, Dim острей стадии
* ПЛП1(11111Т 1HI4#TI(1LH£| ЕиИ-ЙТь 4-kf- M Гг HIÉ JD J D Я lIH фй H IJta-H BëpillHÏ N hWB.Hrtï ДЫКЭТСЛЬРЫ! лутм ''
■ ■Г40Г№ inVflDiHKII
'4 1' : 'i. «.«t. . r- .......I iwwyéll « .....mi ...... г ................Ш-Чч-i I Мг-^h il 11 t Ш1 4—"
фш'нцаы 4 ичь _lh- -, h ifniii h h ■ ■■ - pi| i-ш ivijai-ni hhuihl-4:i it;i4i-4h шдтмфй'л p:kmh|mi xj . m -н-i ' l : с : ■»¡■114 ч • i .п \
. .1 II I I.IW^HIII lin I *<I||I| I H-—■ M'VHt« K- > î»" rt<>-~.....I IIihWWI MMM^iat'm hM^n^iH* «г'..
Jlilwl ï kll.i шя uj«^ h..'h«h ri^li jlji -.i'h.lliph'iii.j-i ъ ikl.h. -um'in-rihu.'. nutlll-f- ъ ■ --■■-4—
■рл Г-Щ.1Ц-1 ЧН 4h 4É1 чч
I vip *
hri u_.i ф-
nuv bvJI n
IHUi) +r_ I № ■
Abbott
l-m- ■--■■■!■ ИЧ ft ■■
- u-IW-M liftm,. .. ИНН I МШ1 rft I -.1 .limi'HtH
t.. ■ J -■ ■ 1 ■ ■ j : * ify ' 11
Больной находился в стационаре 3 дня с диагнозом:
Основной: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани 2 степени.
Сопутствующий: Атопический дерматит, детская форма, пищевая сенсибилизация.
Больной выписан под наблюдение участкового педиатра с улучшением: явления стеноза полностью купированы, кашель малопродуктивный нечастый.
Учитывая статистически значимую лечебную эффективность и безопасность применения препарата Имунорикс, подтвержденную клинико-лабораторными методами, можно рекомендовать его включение в комплексную терапию гриппа и других ОРИ у детей всех возрастов. Учитывая эти данные, можно сделать вывод, что использование Имунорикса в комплексной терапии детей с ОСЛТ приводит к сокращению длительности течения ОРИ, облегчает их течение.
Выводы
1. В клиническом течении ОСЛТ ведущим синдромом является остро развивающаяся обструкция верхних дыхательных путей, требующая адекватной неотложной терапии уже на амбулаторно-поликлиническом этапе с проведением ингаляционной терапии с применением декон-генстантов, а при II—III степени стеноза — однократное парентеральное введение глюкокортикостероидов.
2. В этиологии развития ОСЛТ ведущее место занимают вирусы парагриппа I, III типов, аденовирус с развитием бактериальных осложнений у 38,3% больных.
3. Применение Имунорикса при лечении ОСЛТ сопровождается улучшением показателей клеточного и гуморального иммунитета: достоверно увеличивается продукция Р-интерферона, СD4/СD8, уровня цитокинов, IgA в крови, что коррелирует с уменьшением тяжести течения заболевания и сокращением его длительности.
Литература:
1. Опыт применения Иммунала при ОРВИ со стенозирующим
ларинготрахеитом у часто и длительно болеющих детей /
Ф.С. Харламова и др. // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 61—66.
2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Современные подходы к диагностике и лечению острого стенозирующего ларинготрахе-ита у детей // Медицинская газета «Здоровье Украины». — 2007. — № 18/1. — С. 26—27.
3. Чешик С.Г. Динамика образования интерферона при острых респираторных вирусных инфекциях у детей / С.Г. Чешик, Л.А. Лаврухина, Л.А. Иванова / Педиатрия. — 1988. —№ 9. — С. 10—15.
4. Суховецкая В.Ф. Использование новых диагностических тест-систем для изучения этиологии и клинических особенностей острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей: Авто-реф. дис. ... к.м.н. — СПб., 2004. — С. 22.
5. Alexander K.C. Leung. Viral Croup: A Current Perspective / Alexander K.C. Leung, James D. Kellner, David W. Johnson // Journal of Pediatric Health Care. — Canada, 2004. — 18 (6).
6. Факторы риска и профилактика синдрома острой дыхательной недостаточности у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом / Т.А. Бриткова и др. // Мат. НПК «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». — СПб., 8—10 окт. 2008 г. — С. 18.
7. Старикова М.Г. Клинико-иммунологическая характеристика стенозирующих ларинготрахеитов у детей: Автореф. дис. ... к.м.н. — Екатеринбург, 2004. — С. 25.
8. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей. — М.: Медицина, 1986. — 208 с.
9. IgE и аллергенспецифические IgE-антитела при острых стенозах верхних дыхательных путей у детей / М.Я. Студеникин и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1992. — № 4. — С. 54—55.
10. Pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in pae-diatric patients / P. Careddu, V. Mei, V. Venturoli, A. Corsini // Arzneimittelforschung. — 1994. — V. 44. — № 12. — Р. 1485— 1489.
11. NK cell cytotoxic activity induced by a synthetic immunostimulant (pidotimod): an in vitro study / M.T. Illeni, G. Bombelli, A. Poli, P.L. Pattarino // J. Chemother. — 1991. — V. 3 (Supl. 3). — Р. 157—159.
12. Сенцова Т.Б., Ревякина В.А. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра. — М.: Materia medica, 2006. — С. 41 —43.
13. Immunoactivation by pidotimod in children with recurrent respiratory infections / G.R. Burgio et al. // Arzneimittelforschung. — 1994. — V. 44, № 12. — Р. 1525—1529.
Оптимизация терапии стрептококковой инфекции ротоглотки с применением бактериальных лизатов
Е. И. Краснова, С. О. Кретьен
новосибирский государственный медицинский университет
Проведена оценка эффективности и безопасности препарата Имудон при стрептококковой инфекции у 47 детей в возрасте от 3 до 12 лет. Показано, что при включении Имудона в комплексную терапию стрептококковой инфекции в динамике отмечается нормализация количественного состава микрофлоры ротоглотки, снижается частота повторных заболеваний. Ключевые слова: стрептококковая инфекция ротоглотки, тонзиллит, Имудон, дети
УДК 616.2:579.862
Контактная информация: Краснова Елена Игоревна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней НГМУ; 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; [email protected]
