CC BY
12
■ Г. В. BblCTABKmA И АР. СИШЮМ CTrnEHCA-/—OHCOHA КАК ПРOЯBЛEHИE ГEHEРAЛИЗOBAHHOЙ M^OnM3MEHHO, тФЕКиИИ V АЕТЕЙ
6. Смирнова Г. И. Современные технологии лечения тяжелых форм аллергодерматозов у детей // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 3. — С. 66—72.
7. Knowles S. Serious dermatologic reactions in children / S. Know-les, L. Shapiro, N. H. Shear // Curr. Opin Pediatr. — 1997. — V. 9. — P. 388—395.
8. Increased drug reactions in HIV-1-positive patients / K. J. Smith et al. // Clin. Exp. Dermatol. — 1997. — V. 22. — P. 118—123.
9. Herpes simplex virus (HSV) associated with recurrent StevensJohnson syndrome: a management strategy / P. F. Detjen et al. // Arch. Intern. Med. — 1992. — V. 152. — P. 1513—1516.
10. Кузнецов В. П. Интерфероны как средство иммуномодуля-ции // Иммунология. — 1987. — № 4. — С. 30—34.
11. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 236 с.
12. Микоплазмы в патологии человека. Научный обзор / Под ред. Г. И. Каган. — М.: ВНИИ МиМТИ МЗ СССР. — 1981. — 84 с.
13. Савенкова М. С. Микоплазмоз у детей: решенные и нерешенные вопросы // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 5. — С. 38—46.
14. Fatal disseminated intravascular coagulation caused by Myco-plasma pneumoniae / C. Chryssanthopoulos et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 2001. — V. 6. — P. 634—635.
15. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections / N. Principi et al. // Clin. Infect. Dis. — 2001. — V. 32. — P. 1281—1289.
16. Цинзерлинг А. В. Функциональная морфология / А. В. Цин-зерлинг, В. В. Морской. — Харьков, 1975. — 123 с.
17. Пискарева Н. А. Смешанные вирусные инфекции у детей. — Л.: Медицина, 1975.
18. Прозоровский С. В. Микоплазма пневмония инфекция // С. В. Прозоровский, В. И. Покровский, В. И. Васильева — М.: Медицина, 1978.
19. Clyde W. A. The Mycoplasmas / Human and animal mycoplasmas Ed. J. G. Tully, R. F. Whitcomb. — N.-Y., S.-F., Lond., 1979. — P. 275—299.
20. A case of report of Stevens-Johnson syndrome with Mycoplasma pneumoniae infection / A. Saitoh et al. // Acta Paedi-atr. Jpn. — 1995. — V. 37, № 1. — P. 113—118.
21. Tay Y. K. Mycoplasma pneumoniae infection is associated with Stevens-Johnson syndrome, not erythema multiforme (von Herba) / Y. K. Tay, L. C. Huff, W. L. Weston // J. Am. Acad. Dermatol. — 1996. — V. 35, № 5. — P. 757—760.
22. Sadler J. P. Mycoplasma pneumoniae infection presenting as Stevens-Johnson syndrome: a case report / J. P. Sadler, J. Gibson // Dent. Update. — 1997. — V. 24, № 9. — P. 367—368.
23. An unusual form of Stevens-Johnson syndrome with sub-comeal pustules associated with Mycoplasma pneumoniae infection / S. Reichert-Penetrat et al. // Pediatr. Dermatol. — 2000. — V. 17, № 3. — P. 202—204.
24. Diagnosis, classification and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome / C. Leaute-Labreze et al. // Arch. Dis. Child. — 2000. — V. 83, № 4. — P. 347—352.
25. Vanfleteren I. Stevens-Johnson syndrome: a diagnostic challenge in the absence of skin lesions // I. Vanfleteren, D. Van Gysel, C. De Brandt // Pediatr. Dermatol. — 2003. — V. 20, № 1. — P. 52—56.
26. Forman R. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years'esperience / R. Forman, G. Koren, N. H. Shear // Drug Saf. — 2002. — V. 25, № 13. — P. 965—972.
27. Clinical characteristic of childhood erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Taiwanese children / N. S. Lam et al. // J. Vicribiol. Immunol. Infect. — 2004. — V. 37, № 6. — P. 366—370.
28. Mycoplasma pneumoniae-associated Stevens-Johnson syndrome exhibits lymphopenia and redistribution of CD4+ T cells / L. Wang, K. C. Hong, F. C. Lin, K. D. Yang // Formos. Med. Assoc. — 2003. — V. 102, № 1. — P. 55—58.
Оптимизация лечебно-диагностической работы с острыми и рецидивируюшими стенозируюшими ларинготрахеитами
О. И. Лекомцева, Н. В. Юзефович, О. В. Скрипина
ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, Детское диагностическое отделение ГКБ № 7, Ижевск
Обобщен многолетний опыт работы центра. Внедрение дифференцированных подходов с учетом генезиса заболевания к диагностике и лечению стенозирующих ларинготрахеитов способствовало быстрейшему выздоровлению больных, предупреждению рецидивов заболевания, профилактике внутрибольничного инфицирования, а также уменьшению объема терапевтических мероприятий. В результате щадящего и дифференцированного подхода к терапии достигнуты позитивные результаты: сократилась продолжительность пребывания в стационаре, ликвидирована летальность по данной нозологии, а также получен существенный медико-социальный эффект в виде экономии государственных средств. Показана целесообразность применения минеральной воды «Ува», использование пульмикорта для купирования острого процесса.
Ключевые слова: острые и рецидивируюшие ларинготрахеиты, терапия, минеральная вода, дети, ингаляция, пульми-корт, экономия
Острые стенозирующие ларинготрахеиты (ОСЛТ) являются одним из наиболее тяжелых состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи, из-за возможного неблагоприятного исхода болезни [1—4]. Конкурирующие термины — «острый стенозирующий ларингит», «острый стенозирующий
ларинготрахеит», «острый стенозирующий ларингот-рахеобронхит» позволяют уточнить уровень поражения верхних дыхательных путей. Наиболее часто причиной развития ОСЛТ у детей являются вирусы парагриппа, гриппа, несколько реже — аденовирусы и РС-вирус. По данным В. ф. Учайкина (1998), доля вирусов парагрип-
па в возникновении синдрома крупа у детей составляет 51%, вирусов гриппа — 23%, аденовирусов — 21%, PC-вирусов — 4% [1].
Следует подчеркнуть, что в формировании ОСЛТ у детей могут принимать участие (одновременно или последовательно) вирусы и вторичная бактериальная флора (стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка, реже синегнойная палочка и др.), а также аллергические факторы. Наиболее часто это проявляется у больных с парагриппозной, гриппозной и аденовирусной этиологией заболевания, и при присоединении вторичных бактериальных осложнений [5—10].
Одним из драматических разделов патологии органов верхних дыхательных путей являются СЛТ [1—3]. Медицинская помощь этой категории детей в г. Ижевске оказывается в специализированном отделении городского пульмонологического центра. Тесное взаимодействие с врачами ССМП и отработка алгоритма оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе обусловили значительное уменьшение декомпенси-рованных форм СЛТ, которые в 2003 году составили 0,6%. В 1968 г. в г. Ижевске при МСЧ № 7 было организовано специализированное отделение для лечения больных с ОСЛТ. По данным отделения за последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты госпитализируемых детей с рецидивирующей формой сте-нозирующего ларинготрахеита (РСЛТ), в то время как удельный вес госпитализированных пациентов с ОСЛТ уменьшается. В 1989 году госпитализировано и пролечено с различными формами и вариантами 1487 пациентов, в том числе 168 больных с повторными ларин-готрахеитами, что составило 10,4%. В сравнении: в 2003 г. — 1158 больных, из них 378 — с РСЛТ (24,7%). Увеличение госпитализированных детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами в 2,3 раза больше, чем в 1989 г. Нами отмечено, что большинство больных поступало из экологически неблагоприятных районов города. Своеобразность клинического течения ОСЛТ: острое, прогрессивно развивающееся нарушение дыхания и нарастающая интоксикация требуют неотложных мероприятий. Наш многолетний опыт работы отделения позволяет отметить сезонность госпитализации детей с ОСЛТ в зимнее время года, в то время как больные с рецидивирующими формами заболевания госпитализируются в любое время года. Как известно, ОСЛТ характеризуется тремя ведущими симптомами: изменением голоса (осиплость голоса вплоть до афонии), грубым «лающим» кашлем и стенотическим дыханием [1, 2, 4]. Стеноз гортани определяет степень дыхательной недостаточности и тяжесть общего состояния ребенка [3, 5, 6]. В соответствии с выделением различных вариантов ларинготрахеитов представляется, что необходим и различный подход к терапии. Предотвращение осложнений и, тем самым, снижение частоты тяжелых форм заболевания возможно при правильной организации медицинской помощи, т. е. осуществлении своевременной диагностики, внедрения эффективных и патогенетически обоснованных методов терапии [4, 5]. Лечение больных со стенозирующими ларин-готрахеитами (СЛТ) начинается после установления клинического варианта СЛТ и степени стеноза гортани
в соответствии с существующей классификацией Митина Ю. В. (1985 г.). При этом выделяли догоспитальный и госпитальный этапы проводимой терапии. При госпитализации больных нами соблюдался дифференцированный подход к раздельной госпитализации в полубоксированные палаты аллергических и инфекционных вариантов СЛТ. Очень важно внимательное отношение среднего медицинского персонала, своевременное оказание квалифицированной помощи. Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, крике и плаче усиливает стеноз гортани, появляется чувство страха.
Базисная терапия основного заболевания была по-синдромной и, прежде всего, направлена на восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Все больные со СЛТ вне зависимости от патогенетического варианта и степени стеноза гортани получали щелочные (1% раствор бикарбоната натрия, с минеральной водой «УВА») парокислородные ингаляции с помощью ингалятора УЗИ «Вулкан-2», муколитики (микстура от кашля с отваром корня солодки, с отваром алтейного корня, эреспал (фенспирид), лазолван, бромгексин); десенсибилизирующие средства (диазо-лин, димедрол, супрастин, перитол, фенкарол, зир-тек и др.). При гипертермическом синдроме с целью купирования симптомов лихорадки назначали найз (ни-месулид) в суспензии из расчета 2,5 мг на кг веса. В отличие от других антипиретиков препарат действует более мягко, не вызывая озноба. Нимесулид — нестероидный противовоспалительный препарат нового поколения. Противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон, ремантадин, арбидол, анаферон, гриппферон, виферон, амиксин, оксолиновая, бонафтановая мази, и др.) назначали детям при вирусном генезе заболевания, в то время как при рецидивирующем (аллергическом) ларинготрахеите они не показаны. В качестве спазмолитиков использовался папаверина гидрохлорид. Дозы вышеуказанных препаратов соответствовали средневозрастным. Помимо ингаляций из физиопроцедур проводили электрофорез с новокаино-димедроловой смесью на область гортани и трахеи.
У преобладающего большинства детей проводимая терапия оказывается успешной в ближайшие часы, у части больных интенсивная терапия не достигла достаточного эффекта и стеноз гортани прогрессировал, что чаще всего происходило на фоне отягощенного преморбидного фона (анемии, рахита, ожирения и др.) В таких случаях у больных развиваются явления выраженной интоксикации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При всех патогенетических вариантах синдрома крупа со стенозом гортани I степени лечение ограничивали назначением базисных средств. При стенозе гортани II—III степени больных детей переводили в палату интенсивной терапии. Своевременная и активная комплексная терапия с применением кортикостероидных гормонов позволяла достичь хорошего терапевтического эффекта, в результате чего резко снизилась летальность. Назначали гормональные препараты из расчета 2—3мг/кг (по преднизолону); из гормональных препаратов предпочтение отдавали дексаметазону — как синтетическому
кортикостероиду — с большим периодом полувыведения из плазмы (до 36 часов), обладающему чисто глю-кокортикостероидной (ГКС) активностью без минерало-кортикоидной. Гормоны назначались при II—III степени стеноза гортани, преимущественно больным с аллергическим и лимфатико-гипопластическими диатезами. Проводили ингаляции с гидрокортизоном.
Лишь до недавнего времени терапия стенозирую-щего ларинготрахеита ограничивалась в основном подачей увлажненного воздуха и введением системных стероидов. Стенозирующий ларинготрахеит чаще всего развивается у детей раннего и младшего возраста, у которых как оральное, так и инъекционное введение системных стероидов представляет серьезную проблему. Многие малыши, зачастую поступая со стенозом гортани 1 степени, продолжают получать ГКС-терапию уже со II степенью. На современном этапе оказания помощи детям. когда прогрессивные клиницисты стремятся уменьшить возможный риск побочных эффектов системной стероидотерапии, особенно перспективным представляется применение ингаляционных глюкокор-тикоидов. На сегодняшний день накоплен огромный позитивный опыт лечения стенозирующих ларинготра-хеитов ингаляциями будесонида (пульмикорт) через небулайзер. Введение будесонида через небулайзер было эффективно у детей как при компенсированном стенозе гортани, так и при стенозирующем ларингот-рахеите с неполной компенсацией. Более того, ингаляции единственной дозы (2 или 4 мг) будесонида были достоверно более действенными, чем плацебо, и оказались сравнимы по эффективности с дексаметазо-ном (при расчете 0,6 мг/кг). Они неизменно приводили к уменьшению симптоматики стеноза гортани и снижению продолжительности стационарного лечения.
С целью уменьшения отека слизистой оболочки гортани, который часто переходит на трахею и бронхи, и снятия спазма одновременно с будесонидом можно применять в>-адреномиметики (сальбутамол — венто-лин, холинолитики — ипратропия бромид — атровент, комбинацию в>-адреномиметика и антихолинергическо-го средства — беродуал). Данный альтернативный вариант оказания неотложной помощи мы рассматриваем как более эффективный. Проведено исследование у 41 больного. Все больные получали ингаляции через небулайзер (двух- или трехкратно) будесонида (пуль-микорта) в дозе 1000 мкг, ипратропия бромида (ат-ровента) в дозе 20 капель или комбинированного препарата беродуала в дозе детям до 6 лет — 10 капель, детям после 6 лет — 20 капель), муколитического препарата лазолвана (в дозе до 20 капель на изотоническом растворе ЫаС1. Эффективность первой ингаляции будесонида была отмечена у 64% детей (в течение 10—15 минут после ингаляции дыхание успокоилось, исчезли одышка, мучительный непродуктивный «лающий» кашель, уменьшилось беспокойство). 37 детям понадобились 2—3-дневные курсы ингаляционной терапии и лишь у 4 пациентов эффекта удалось достичь на 4—5-й день. Таким образом, будесонид, вводимый в ингаляциях через небулайзер, можно признать высокоэффективным препаратом для проведения неотложной терапии острой обструкции верхних
дыхательных путей у детей любого возраста, в том числе и на догоспитальном этапе.
При признаках респираторного токсикоза назначали дезинтоксикационную терапию: введение инфузион-ных растворов из расчета не более 50 мл/кг, соблюдая при этом соотношение коллоиды / кристаллоиды — 4 : 1. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии и при стенозе гортани III—IV степени незамедлительно восстанавливали проходимость дыхательных путей с помощью назотрахеальной интубации соответствующими возрасту ребенка пластиковыми трубками. Пролонгированная интубация трахеи эластическими трубками с соответствующим специальным наблюдением позволила практически избежать трахеотомии. При появлении признаков бактериальных осложнений и изменений в гемограмме показаны антибактериальные препараты, по возможности защищенные пени-циллины. Необходимо отметить, что антибиотики назначались только строго по показаниям [2, 5].
Внедрение дифференцированных подходов с учетом генеза заболевания к диагностике и лечению СЛТ способствовало быстрейшему выздоровлению больных, предупреждению рецидивов заболевания, профилактике внутри-больничного инфицирования, а также уменьшению объема терапевтических мероприятий. В результате изменения тактики госпитализации, соблюдения принципа одномоментности и однотипности заполнения полубокси-рованных палат, разграничения потока «острых» и выздоравливающих детей; внедрения «щадящих» патогенетических методов терапии в течение последних 5 лет работы отделения ликвидирована летальность по данной патологии, в 3 раза уменьшилось число осложнений, длительность стационарного лечения сократилась до 3,7 к/дня. Реализация алгоритма лечения СЛТ обусловила отказ от агрессивных методов лечения (интубация трахеи, трахе-остомия) и отсутствие летальности от стеноза гортани у больных за последние десять лет.
В заключение следует отметить, что на современном этапе своеобразие клинической картины и тяжесть течения ОСЛТ у детей первых лет жизни определяет нередко наряду со смешанной вирусно-бакте-риальной инфекцией отягощенный преморбидный фон, что важно учитывать при назначении терапии. Таким образом, полученные результаты от внедрения дифференцированных и щадящих методов лечения ОСЛТ у детей кроме медико-социального эффекта дают значительную экономию государственных средств.
Литература:
1. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — С. 187—193.
2. Бекетова Г. М. Клинико-патогенетические аспекты механизмов гормональной адаптации при острых стенозирующих ларинготрахеитах у детей. — Киев., 1992. — 24 с.
3. Студеникин М. Острые стенозы верхних дыхательных путей у детей / М. Студеникин, И. П. Корюкина, И. П. Кап-лин. — Пермь. — 1992. — 166 с.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского. — М.: Боргес, 2002. — 329 с.
5. Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний / Под ред. В. И. Покровского. — М.8 Медицина, 2002. — 366 с.
6. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И. Б. Сол-датова. — СПб. — 2001. — 46 с.
7. Организация неотложной помощи детям с вирусным крупом / С. А. Царькова и др. / / Мат. конф. педиатров России «фармакотерапия инфекц. болезней у детей». — М., 2001. — С. 84.
8. Рецидивирующий круп (клиника, патогенез, перспективы лечения) / М. С. Савенкова и др. // Росс. педиатр. журнал. — 1998. — № 5. — С. 14—19.
9. Информационная вода Тибет и информационный Лор Эликсир в комплексной терапии детей с синдромом лож-
ного крупа / О. В. Кладова и др. // III конгресс педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». — 2004. — С. 101.
10. Организация неотложной помощи больным стенозирую-щим ларинготрахеитом в условиях специализированного инфекционного отделения /Л. П. Гребова и др. // III конгресс педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». — 2004. — С. 60.
Вопросы ли агностики
Инфицированность и состояние микробиоценоза кишечника у детей -социальных сирот
Е. М. Малкова, 3. А. Хохлова. Ю. С. Чечет, А. И. Калмыкова, Н. В. Панина, Г. М. Челышева, Н. Б. Куликова, О. Н. Гришаева, М. П. Гришаев
ГОУ ДПО Государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецк, НИИ молекулярной биологии Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор», Коль+ово, Новосибирская область
Наблюдались 24 ребенка в возрасте 2—3 месяцев, оставленные без попечения родителей, находившиеся в специализированном отделении детской больницы. Дети родились от матерей, ведущих асоциальный образ жизни. Среди матерей семь женщин страдали наркоманией, 11 были ВИЧ-инфицированными. При обследовании на наличие геномов вируса гепатита В (ВГВ), вируса гепатита С (ВГС), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса (ВПГ), вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса краснухи с использованием полимеразной цепной реакции у 14 (58,3%) детей установлено инфицирование возбудителями внутриутробных инфекций. Моноинфекция определена в 11 наблюдениях: ВГВ — у 3, ВГС — у 1, ЦМВ — у 5, ВПГ — у 2. Микст-инфекция встречалась в следующих вариантах: ВГВ + ЦМВ у 1 больного, ВГВ + ВГС — у 2 детей, ЦМВ+ВПГ — у 1. Выявлена высокая частота осложнений беременности, родов, периода новорожденности. Все дети имели патологию центральной нервной системы. При изучении микробиоценоза кишечника дисбактериоз кишечника 2—3 степени констатирован у всех пациентов. Выявлены нарушения соотношения аэробной и анаэробной микрофлоры, а также наличие условно-патогенных бактерий и грибов.
Ключевые слова: дети — социальные сироты, внутриутробные вирусные инфекции, ПЦР, микробиоценоз кишечника
Среди наиболее значимых социальных проблем общества не утрачивает своей актуальности проблема детей — социальных сирот, которая вызывает глубокую озабоченность общественности и особенно медицинских работников. Количество детей, оставленных родителями на попечение государства сразу после рождения, до настоящего времени не уменьшается. Из родильных домов дети-сироты поступают в отделения патологии новорожденных детей. Здесь они находятся в течение 3—5 месяцев до оформления в дома ребенка. В последние годы все чаще новорожденных оставляют матери, страдающие наркоманией, а также ВИЧ-инфицированные женщины. Наркомания и ВИЧ-инфицирование, как правило, сопровождаются целым рядом оппортунистических инфекций, что не может не оказать влияние на вынашиваемый плод и новорожденного и нередко приводит к внутриутробному инфицированию.
Внутриутробные вирусные инфекции (ВУИ) обусловливают высокий процент недоношенности, врожденных пороков развития и другой перинатальной патологии [1]. ВУИ характеризуются полиморфностью клини-
ческих проявлений, тяжелым течением в периоде новорожденности и на первом году жизни ребенка. У детей с ВУИ развиваются тяжелые неврологические нарушения в виде детского церебрального паралича, микроцефалии, прогрессирующей гидроцефалии, грубой задержки психомоторного развития. В патологический процесс вовлекаются различные органы и системы, развивается иммунодефицитное состояние [2]. У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в 40% регистрируется внутриутробная гипоксия, в 20% — пороки развития, недоношенность, перинатальная энцефалопатия (48%), высока частота инфекционных заболеваний, начиная с периода новорожденности [3].
Положение усугубляется тем, что «отказные» дети с рождения находятся на искусственном вскармливании, вследствие чего нарушается формирование нормального микробиоценоза кишечника, приводящее к еще большему снижению резистентности организма [4, 5].
Целью настоящего исследования было выявление врожденных вирусных инфекций у детей — социальных сирот, а также изучение у них микробиоценоза кишечника.
