CC BY
92
В ПОМОШЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Синдром Стивенса-Джонсона как проявление генерализованной микоплазменной инфекции у детей
Г. В. Выставкина, Ф. С. Харламова, Л. Н. Оксамитная, А. Е. Анажель, Ю. В. Романова, Е. Г. Красикова
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МОРОЗОВСКАЯ ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, МОСКВА
В статье даны современные сведения о клинике, патогенезе, лечении синдрома Стивенса-Джонсона, а также обсуждается роль микоплазменной инфекции в развитии этого синдрома. Приведены два клинических случая синдрома Сти-венса-Джонсона как проявление генерализованной инфекции Mycoplasma pneumoniae. Ключевые слова: синдром Стивенса-Джонсона, аллергодерматоз, микоплазменная инфекция
Синдром Стивенса-Джонсона (Syndromus Stevens-Johnson) — тяжелая форма аллергодерматоза (к которым относятся еще токсидермия, многоформная экссудативная эритема и синдром Лайелла), характеризуется буллезными высыпаниями на коже с вовлечением подошв и ладоней, а также слизистых оболочек различных органов (в том числе глаз), которые 6ыстро вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв.
Синдром впервые описан в 1922 г. [1]. Некоторые авторы считают этот синдром переходной формой патологии от многоформной экссудативной эритемы до синдрома Лайелла [2]. Однако, Б. А. Беренбейн с со-авт. (1989) выделяют синдром Стивенса-Джонсона как отдельную разновидность тяжело протекающего буллез-ного дерматоза, сопровождающегося поражением слизистых оболочек и тяжелыми осложнениями [3].
В. Г. Акимов с соавт. (1993) относят синдром Сти-венса-Джонсона к наиболее манифестным проявлениям лекарственной аллергии с системным генерализованным поражением кожи и слизистых оболочек [4].
Г. И. Смирнова (1998, 2002), наблюдавшая 11 детей с синдромом Стивенса-Джонсона, ведущими факторами риска развития тяжелых форм аллергодерматозов у детей считает наследственную предрасположенность, высокий уровень общего IgE в крови, внутриутробную сенсибилизацию к различным аллергенам, заболевания матери, лекарственную терапию во время беременности и избыточное потребление высокоаллергенных продуктов. Большое значение в формировании тяжелых аллер-годерматозов играет патология гепатобилиарной системы, особенно выраженные нарушения ацетилирования лекарственных препаратов и ксенобиотиков, а также врожденный дефект их метаболизма (так называемый ацетиляторный фенотип), при котором у детей наиболее часто возникают тяжелые токсико-аллергические реакции. Значимыми факторами риска являются частые вирусные инфекции (64,7%), при которых снижается иммунная толерантность, увеличивается продукция IgE, количество эозинофилов в крови и скорость их миграции в шоковый орган, что определяет темпы манифестации тяжелых форм аллергических поражений кожи. Установлено значение очагов хронической инфекции, особенно в носоглотке и полости рта (58,2%) [5, 6].
В последние годы появились сообщения о возможной роли инфекционных агентов (вирусы простого герпеса, микоплазмы) в возникновении этого синдрома.
При этом полагают, что микробные токсины способствуют гиперпродукции 1дЕ, и тем самым усиливают готовность организма больного к гиперергической реакции на антигенную нагрузку [7—9].
В патогенезе синдрома Стивенса-Джонсона ведущую роль отводят иммунопатологическим 1дЕ-опосре-дованным реакциям с повреждением органов, содержащих цитохромы (печень, легкие, желудочно-кишечный тракт), различная степень вовлеченности которых определяет клинические особенности течения. Отмечается также усиление дифференцировки Т-хелперов-2, повышение уровней В-лимфоцитов и особенно циркулирующих иммунных комплексов. Одновременно было установлено уменьшение продукции интерферона-у в 2 раза и интерферона-а — в 1,4 раза, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на 35—57%. Изменения со стороны гемостаза носят характер гиперкоагуляции с нарушением микроциркуляции с развитием генерализованного тромбоваскулита [5, 10].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о полиэтиологичном характере синдрома Стивен-са-Джонсона, нерешенности вопросов патогенеза, диагностики и лечения и нуждаются в дальнейшем исследовании и накоплении фактических материалов.
Мы располагаем двумя случаями этого тяжелого синдрома у детей, находившихся практически одновременно в 17 отделении МДГКБ осенью 2004 г.
Максим Б., 14 лет, (история болезни № 28589) поступил с направляющим диагнозом: «Синдром Стивенса-Джонсона».
Ребенок от 1 беременности, I родов. Беременность протекала без особенностей. Роды на 42 неделе со стимуляцией. Масса при рождении 3900 г, рост 51 см. Ранний неона-тальный период без особенностей. Выписан на 7-е сутки. Грудное вскармливание до 4-х месяцев. До года развивался соответственно возрасту. Прививки по календарю, реакций не было. До 3 лет наблюдался у невропатолога по поводу внутричерепной гипертензии и минимальной мозговой дисфункции. Аллергоанамнез: до 3—5 лет отмечалось появление пятнисто-папулезной сыпи при переедании цитрусовых. Семейный анамнез отягощен по материнской линии: у матери аналогичная сыпь на цитрусовые. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа; за 3 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ (ринофарингит) без повышения температуры тела, на фоне которого посещал школу.
Настоящее заболевание началось 13 октября 2004 г., когда впервые заметили гиперемию склер, незначительный зуд. Температура тела не повышалась, самочувствие не
страдало. На 4 день появилось гнойное отделяемое из глаз, сухой кашель, повышение температуры тела до 40 *С, мелкие везикулы на отечных губах, отечность полового члена. Получал симптоматическую терапию (в том числе аспирин, панадол), а также пил чай с медом, ромашкой, шалфеем. На 6 день болезни появились везикулы в области локтевых суставов с последующим распространением на грудную клетку, конечности, лицо. Заподозрен синдром Стивен-са-Джонсона, направлен на госпитализацию. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Аппетит резко снижен. Температура тела 38,2 'С. На коже туловища, конечностей необильная, преимущественно папуло-везикулезная сыпь с отслойкой эпидермиса в центре. В области левого локтевого сустава лопнувший пузырь диаметром 1 см. Сливные везикулы с эрозиями на губах, переходящие на слизистую оболочку полости рта. Везикулы на отечной головке полового члена. Веки отечны. Обильное слизистое отделяемое в виде нитей из конъ-юнктивальной полости обоих глаз. Конъюнктива век гипере-мирована, отечна, эрозированная. Обширные субконъюнкти-вальные кровоизлияния в верхнем своде, во внутреннем и верхнем отделах бульбарной конъюнктивы; в нижнем отделе OS множественные петехиальные кровоизлияния, имбибиция верхнего и внутреннего лимба. Роговица прозрачная. Вены глазного дна расширены, полнокровны. Слизистая полости рта отечна, гиперемирована, афты на твердом и мягком небе. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. В легких дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. ЧД 20—22 в 1 мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные, систолический шум в V точке. ЧСС 94—126 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. физиологические отправления без особенностей. Менингеальных и очаговых знаков нет.
В общем анализе крови (на 8 день болезни) СОЭ до 48 мм/ч, лейкоциты 5,6 X 109/л, палочкоядерные 5%, сег-ментоядерные 31%, эозинофилы 4%, лимфоциты 55%, через 5 дней при СОЭ 55 мм/ч тромбоциты 648 X 109/л, лейкоциты 11,5 X 109/л со сдвигом формулы влево — ми-елоциты 1%, метамиелоциты 1%, палочкоядерные 4%, сег-ментоядерные 69%, лимфоциты 20%.
В биохимическом анализе крови (на 9 день болезни) обращали на себя внимание: повышенный уровень серому-коида (0,628 ед).
При серологическом исследовании методом ИфА (сыворотка взята на 9 день болезни) были получены следующие результаты: антитела к HSV I, II класса IgM не обнаружены, IgG к HSV I в 4 раза выше диагностического титра, к HSV II — в 2 раза выше диагностического титра. Антитела класса IgM, IgG к Chlamidophila pneumoniae не обнаружены. Антитела к Mycoplasma pneumoniae класса IgM превышали диагностический титр в 14 раз, класса IgG не были обнаружены. Эти данные позволили диагностировать у ребенка с клиническими проявлениями синдрома Стивен-са-Джонсона активно текущую микоплазменную инфекцию на фоне латентной инфекции простого герпеса. Назначен макролидный антибиотик рулид в дозе 9 мг/кг/сутки. Кроме того, ребенок получил глюкокортикостероиды (предни-золон) — 10 мг/кг/сутки в/в без учета суточного ритма, инфузионную терапию 40 мл/кг/сутки, антибактериальную терапию (цефазолин 60 мг/кг/сутки), трентал в/в для улучшения реологии крови, местное офтальмологическое лечение (сульфацил натрия 20%, хлористый кальций 3%, декса-метазон 0,1%, гидрокортизоновая мазь).
Уже на вторые сутки лечения нормализовалась температура тела и подверглись быстрой обратной динамике пятнисто-папулезные высыпания на коже и слизистых оболоч-
ках. Выписан домой на 24 день болезни в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, данная история болезни свидетельствует о том, что синдром Стивенса-Джонсона может быть проявлением генерализованной микоплаз-менной инфекции.
Николай К., 10 лет (история болезни № 28930). Развитие до года соответствовало возрасту. Прививки проводились соответственно календарю, реакций не отмечалось.
Аллергоанамнез отягощен: до 1 года проявления атопиче-ского дерматита на введение прикорма, в 3 года наблюдалась крапивница на клюквенный морс. В последние 2—3 года отмечаются аллергические реакции на употребление чеснока, зеленого лука в виде отека слизистых губ и крапивницы, а также поллиноз на цветение полыни, лебеды. Мать ребенка страдает атопическим дерматитом с 1 года, в дальнейшем аллергия приняла поливалентный характер (особенно на куриный белок, цветение трав). На фоне инфекционных заболеваний кожный процесс резко ухудшается. У бабушки ребенка по материнской линии наблюдалась аллергическая реакция на пенициллин в возрасте 30 лет.
Заболел 17 октября 2004 г., когда появились незначительные симптомы интоксикации в виде слабости, головной боли, субфебрильной температуры тела. На следующий день лихорадка стала фебрильной, появился сухой кашель. Проводилась симптоматическая терапия, включавшая 2-кратный прием аспирина, обильное питье с медом, малиной, клюквенным морсом. На 3—4 день болезни на фоне сохраняющейся фебрильной лихорадки и симптомов интоксикации появилась выраженная потливость, кашель стал влажным. На 5 сутки болезни впервые была отмечена гипертермическая лихорадка до 40,3 'С, изменение сознания в виде бреда, галлюцинаций, в связи с чем в течение 3 часов проводилась жаропонижающая терапия аспирином и физическими методами охлаждения без эффекта. На 6 сутки в связи с повторением гипертермии, спутанностью сознания госпитализирован с диагнозом: «фолликулярная ангина».
На 7 день болезни на фоне гипертермической лихорадки (до 40,3 'С) впервые появились папулы на грудной клетке, энантема на слизистой твердого неба, на следующий день — везикулы на губах. На 9 день на фоне сохраняющейся фебрильной лихорадки и симптомов интоксикации произошло кровоизлияние в склеры обоих глаз, в полости рта появились признаки эрозивного стоматита, на коже полиморфная пятнисто-папулезная, местами везикулезная сыпь, склонная к слиянию на грудной клетке. Вены глазного дна расширены. Лимфатические узлы: подчелюстные до 0,8 см, эластичные, безболезненные.
Диагностирован синдром Стивенса-Джонсона, назначены глюкокортикостероиды (преднизолон) 10 мг/кг/сутки в/в, торацеф 60 мг/кг/сутки, проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми и коллоидными растворами из расчета 40 мл/кг/сутки, офтальмологическое лечение.
В общем анализе крови на 10 день болезни — СОЭ 16 мм/ч, лейкоциты 4,8 X 109/л, палочкоядерные 7%, сег-ментоядерные 48%, эозинофилы 1%, лимфоциты 36%. В биохимическом анализе крови (на 10 день болезни) серо-мукоид 0,890 ед.
При серологическом исследовании методом ИфА (сыворотка взята на 11 день болезни) были получены следующие результаты: антитела к HSV I и II, ЦМВ класса IgM и IgG не обнаружены. Антитела класса IgM к Chlamidophila pneumoniae не обнаружены, класса IgG превышали диагностический титр в 3,6 раза. Антитела к Mycoplasma pneumoniae класса IgM превышали диагностический титр в 13 раз, класса IgG не были обнаружены. Эти данные позволили считать, что у ребен-
ка с клиническими проявлениями синдрома Стивенса-Джонсона имела место активно текущая микоплазменная инфекция. В терапию был включен (с 15 дня болезни) макролидный антибиотик рулид в дозе 9 мг/кг/сутки, получал также внутривенный иммуноглобулин «Пентаглобин» в дозе 147 мг/кг/сутки 3 дня подряд (курсовая доза 15 г или 440 мг/кг). На 3 день от начала лечения температура тела нормализовалась, состояние стало быстро улучшаться.
Изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек исчезли к 19 дню болезни. Выписан домой на 27 день болезни в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Согласно современной классификации микоп-лазмы относятся к микроорганизмам класса MolHcutes (мягкокожие), семейству Mycoplasmataceae. Семейство включает род Mycoplasma и род Ureaplasma, имеющие значение в патологии человека. Род Mycoplasma состоит из 10 видов: М. pneumoniae, M. hominis, M. genitalium, М. orale, M. salvvarum, М. buccale, M. faucium, M. H-pophilum, M. primafum, M. fermentans. Микоплазмы выделяют при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, атипичная пнемония, обструктив-ный ларинготрахеобронхит), урогенитального тракта (пиелонефрит, негонококковый уретрит), бесплодии, спонтанных абортах, гингивитах, периодонтитах. Микоплазмы паразитируют на человеке, животных, растениях. Многие обитают в почве и воде [11].
Микоплазмы — мелкие бактерии (0,3—0,8 мкм), неимеющие клеточной стенки, окруженные трехслойной цитоплазматической мембраной. В цитоплазме клеток диффузно распределены нуклеиновые кислоты в виде нитей ДНК и рибосомы. Из-за отсутствия клеточной стенки микоплазмы осмотически чувствительны, имеют разнообразную форму: кокковидную, нитевидную, колбовидную. факультативные анаэробы (за исключением М. pneumoniae). Отсутствие клеточной стенки определяет устойчивость к антибиотикам, инги-бирующим синтез клеточной стенки (пенициллины, це-фалоспорины и др.) [11, 12].
Наибольшее значение в патологии детского возраста имеет M. pneumoniae. Адсорбция к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроцитам, клеткам реснитчатого эпителия бронхов и др.) осуществляется благодаря терминальной палочковидной структуре, состоящей из параллельно уложенных фибрилл. Эта структура обеспечивает настолько тесный межклеточный контакт, что невозможно исключить прямое проникновение содержимого микоплазм в клетку. Именно этим путем клетки хозяина превращаются в имму-нологически чужеродные, вызывающие образование к ним антител. М. pneumoniae продуцирует эндо- и эк-зонуклеазы, а также набор ферментов, расщепляющих глюкозу, мальтозу, ксилозу, маннозу, декстран, крахмал. В отличие от индигенной микоплазменной флоры человека, М. pneumoniae обладает способностью к гемадсорбции и гемолизу. Продукция гемолизина — важнейший фактор патогенности [12, 13].
В последние годы у трех видов микоплазм (М. pneumoniae, М. galUsepticum, М. laidlawO) выявлена самая высокая гемолитическая активность. Прикрепляясь к эритроцитам, микоплазмы вызывают их гемолиз, что может приводить к нарушению микроциркуляции, васкулитам и тромбам. Циркулирующие иммунные комплексы действу-
ют также повреждающе на эндотелий сосудистой стенки. Описан геморрагический синдром разной степени выраженности — от обширного ДВС-синдрома до локальных артериальных тромбозов [14, 15].
Особенность антигенной структуры М. pneumoniae заключается в присутствии у нее, как и у других видов микоплазм, 2 типов антигенов: мембранных и внутриклеточных. Именно мембранные молекулярные гапте-ны участвуют в различных серологических реакциях (в т.ч. и ИфА). Мембранные гликолипидные антигенные субстанции М. pneumoniae родственны аналогичным фракциям клеток легочной, печеночной и мозговой ткани, т. е. функционируют как перекрестно реагирующие антигены. Внутриклеточные антигены белковой природы обусловливают клеточный иммунитет. Экспериментально установлено угнетение миграции лейкоцитов и макрофагов у зараженных М. pneumoniae людей и животных (хомяков и морских свинок). Эти же белковые антигенные субстанции вызывают кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа у людей и морских свинок — появляются местные лимфоци-тарные инфильтраты. Цитоплазматические белковые антигены также могут вызывать образование комплексов антиген-антитело, которые связывают комплемент и концентрируются в воспалительном инфильтрате [12].
Степень патогенности М. pneumoniae определяется сложным комплексом разных факторов: способностью адсорбироваться на поверхности чувствительных клеток, токсичностью биологически активных веществ ее мембраны, антигенов, продуктов метаболизма, а также перекрестно реагирующими антигенами. Кроме того, вирулентным штаммам М. pneumoniae свойственно такое явление, как биологическая мимикрия, которое заключается в трансформации чувствительных клеток хозяина в иммунологически чужеродные под воздействием антигенных субстанций М. pneumoniae. Биологическая мимикрия ограничивает иммунный ответ макроорганизма, вызывает возможную супрессию анти-телогенеза и неспецифического бластогенеза. Дополнительным доказательством иммуносупрессивного действия М. pneumoniae является то, что она индуцирует анергию к туберкулину, которая наблюдается в течение 5—6 месяцев после перенесенного заболевания [12].
Гистологически микоплазмы выявляются при использовании реакции иммунофореза (РИф). Так, еще в 70-х гг. XX века А. В. Цинзерлинг и соавт. [16] обнаружили микоплазмы в экссудате воспалительных очагов респираторного тракта в свободном состоянии и цитоплазме клеток. На поздних стадиях развития патологического процесса имеются умеренно выраженный фиброз межальвеолярных перегородок, периброн-хиальные и периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и единичных эозинофи-лов. У новорожденных и детей наблюдается гематогенная диссеминация возбудителя, генерализация процесса с поражениями различных органов — микоплаз-мы выявляли в эпителии канальцев, клубочков почек, гепатоцитах, в цитоплазме и ядрах клеток при менингитах и менингоэнцефалитах.
Гистологическая картина поражений при естественной и экспериментальной М. pneumon/'ae-инфекции отражает не только патологическое действие самого возбу-
дителя, но и различные проявления иммунного воспаления, обусловленные действием антител и В-лимфоцитов.
Ассоциации М. pneumoniae с аллергодерматоза-ми, в частности с мультиформной эритемой, синдромом Стивенса-Джонсона, известны еще с 70—80-х гг. XX века. Помимо этих аллергодерматозов, активная ми-коплазменная инфекция была выявлена при поражениях центральной нервной системы (психозы, менингиты, ме-нингоэнцефалиты, полирадикулопатия Гийена-Барре), крови (гемолитическая анемия, коагулопатия, тромбо-васкулиты), сердца (миокардиты, фокальные некрозы миокарда, перикардиты), печени (гепатиты, фокальные некрозы), полиартритах [17—19].
Столь различные проявления активной инфекции, вероятнее всего, обусловлены факторами патогеннос-ти этого возбудителя, его антигенами, иммуносупрес-сивным воздействием. Кроме того, большое значение имеет предрасположенность макроорганизма к тому или другому органному проявлению процесса, обусловленному разными механизмами, в том числе и реакцией на перекрестно реагирующие с тканями хозяина антигенами. Например, описаны пролонгированное и тяжелое течение пневмоний у больных с иммунодефицитным синдромом и при болезни Дауна, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, миокардиты, некрозы печени, нейропатология, связанные с действием соответствующих перекрестно реагирующих антигенов, кожные повреждения и артриты, обусловленные присутствием в крови иммунных комплексов.
Хотя наиболее частой клинической формой микоп-лазменной инфекции в детском возрасте является респираторная патология («респираторный микоплаз-моз») — рецидивирующие крупы, ларинготрахеоброн-хиты, обструктивные бронхиты, пневмонии, тем не менее, в последнее время зарубежные исследователи считают поиск микоплазм обязательным при развитии тяжелых форм аллергодерматозов.
Так, Saitoh et al (1995) в Токийском госпитале наблюдали развитие синдрома Стивенса-Джонсона на фоне микоплазменной инфекцией (М. pneumoniae) у 8-летнего мальчика [20].
Исследования, проведенные Тау Y. К. et al в 1996 г. (Медицинский центр Колорадо, США) достоверно доказали в 70 случаев синдрома Стивенса-Джонсона ассоциацию с микоплазмой (М. pneumoniae) [21].
Sadler J. P., Gibson J. (1997) отмечают, что микоп-лазменная инфекция (М. pneumoniae) является этилоги-ческим агентом синдрома Стивенса-Джонсона, предлагая вниманию случай развития данного синдрома с появления гингиво-стоматита [22].
10-летнюю девочку с синдромом Стивенса-Джонсо-на, ассоциированного с инфекцией М. pneumoniae, с редким офтальмологическим поражением в виде суб-корнеального пустулеза наблюдали Reichert-Penetrat S. et al (2000) [23].
Ретроспективный анализ 22 случаев мультиформ-ной эритемы и 17 — синдрома Стивенса-Джонсона у детей, находившихся с 1974 г. по 1998 г. в педиатрическом госпитале Бордо (Франция), провели Leaute-Labreze С. et al (2000). Согласно проведенным исследованиям, мультиформная эритема может быть проявлением гер-песвирусной инфекции, в то время как синдром Стивен-са-Джонсона — инфекции М. pneumoniae [24].
Vanfleteren I. et al (2003) наблюдали 14-летнего мальчика, у которого клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона предшествовали сероконверсии М. pneumoniae. Авторы настоятельно рекомендуют проводить повторные серологические исследования при первичном отрицательном ответе на М. pneumoniae при данном синдроме [25].
Детей с тяжелыми аллергодерматозами (мультиформной эритемой, синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом), поступивших в течение 10 лет в педиатрический госпиталь Торонто (Канада), наблюдали Forman R. et al (2002). Согласно проведенному исследованию 26% этих аллергодерматозов были индуцированы лекарственными средствами (сульфаниламидами и пенициллинами), 19,7% — ассоциированы с инфекцией простого герпеса [26].
19 случаев мультиформной эритемы и 10 случаев синдрома Стивенса-Джонсона у детей, госпитализированных в Тайваньский госпиталь с 1995 г. по 2003 г., наблюдали Lam N. S. et al (2004). У 8 детей с мульти-формной эритемой была диагностирована инфекция М. pneumoniae, в то время как при синдроме Стивенса-Джонсона она была выявлена только у 2 детей [27].
В 2003 г. Wang L. et al наблюдали 5 пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона, вызванным микоп-лазмой, причем у всех — на фоне лимфопении со значительным снижением CD4 [28].
Выводы
Таким образом, принимая во внимание данные литературы и учитывая данные анамнеза жизни, анамнеза болезни, клинической картины, результаты серологических исследований наблюдаемых нами больных, можно сделать следующие выводы:
1. Микоплазменная инфекция может протекать в генерализованной форме тяжелого аллергодерматоза — синдрома Стивенса-Джонсона.
2. Серологические исследования на микоплазмен-ную инфекцию должны быть обязательными при данном синдроме.
3. Комплексная терапия должна включать макро-лидные антибиотики, в том числе парентеральное введение эритромицина фосфата при наличии местного процесса в ротовой полости.
4. факторами риска в развитии синдрома Стивен-са-Джонсона являются отягощенный аллергоанамнез, предшествующие респираторные заболевания.
Литература:
1. Stevens A. M. A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia: report of two cases in children / A. M. Stevens, F. C. Johnson // Am. J. Dis. Child. — 1922. — V. 24. — P. 526—533.
2. Holland W. W. Erythema multiforme: clinical, histopathologic and immunologic study / W. W. Holland, L. E. Golitz, W. L. Weston // J. Am. Acad. Dermatol. — 1983. — V. 8, № 7. — P. 765—775.
3. Дифференциальная диагностика кожных болезней / Б. А. Бе-ренбейн и др. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1989. — 672 с.
4. Общая патология кожи / В. Г. Акимов и др. // Под ред. В. Н. Мордовцева, Г. М. Цветковой. — М.: Медицина, 1993. — 334 с.
5. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. — М.: БУК лтд, 1998. — 300 с.
6. Смирнова Г. И. Современные технологии лечения тяжелых форм аллергодерматозов у детей // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 3. — С. 66—72.
7. Knowles S. Serious dermatologic reactions in children / S. Know-les, L. Shapiro, N. H. Shear // Curr. Opin Pediatr. — 1997. — V. 9. — P. 388—395.
8. Increased drug reactions in HIV-1-positive patients / K. J. Smith et al. // Clin. Exp. Dermatol. — 1997. — V. 22. — P. 118—123.
9. Herpes simplex virus (HSV) associated with recurrent StevensJohnson syndrome: a management strategy / P. F. Detjen et al. // Arch. Intern. Med. — 1992. — V. 152. — P. 1513—1516.
10. Кузнецов В. П. Интерфероны как средство иммуномодуля-ции // Иммунология. — 1987. — № 4. — С. 30—34.
11. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 236 с.
12. Микоплазмы в патологии человека. Научный обзор / Под ред. Г. И. Каган. — М.: ВНИИ МиМТИ МЗ СССР. — 1981. — 84 с.
13. Савенкова М. С. Микоплазмоз у детей: решенные и нерешенные вопросы // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 5. — С. 38—46.
14. Fatal disseminated intravascular coagulation caused by Myco-plasma pneumoniae / C. Chryssanthopoulos et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 2001. — V. 6. — P. 634—635.
15. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections / N. Principi et al. // Clin. Infect. Dis. — 2001. — V. 32. — P. 1281—1289.
16. Цинзерлинг А. В. Функциональная морфология / А. В. Цин-зерлинг, В. В. Морской. — Харьков, 1975. — 123 с.
17. Пискарева Н. А. Смешанные вирусные инфекции у детей. — Л.: Медицина, 1975.
18. Прозоровский С. В. Микоплазма пневмония инфекция // С. В. Прозоровский, В. И. Покровский, В. И. Васильева — М.: Медицина, 1978.
19. Clyde W. A. The Mycoplasmas / Human and animal mycoplasmas Ed. J. G. Tully, R. F. Whitcomb. — N.-Y., S.-F., Lond., 1979. — P. 275—299.
20. A case of report of Stevens-Johnson syndrome with Mycoplasma pneumoniae infection / A. Saitoh et al. // Acta Paedi-atr. Jpn. — 1995. — V. 37, № 1. — P. 113—118.
21. Tay Y. K. Mycoplasma pneumoniae infection is associated with Stevens-Johnson syndrome, not erythema multiforme (von Herba) / Y. K. Tay, L. C. Huff, W. L. Weston // J. Am. Acad. Dermatol. — 1996. — V. 35, № 5. — P. 757—760.
22. Sadler J. P. Mycoplasma pneumoniae infection presenting as Stevens-Johnson syndrome: a case report / J. P. Sadler, J. Gibson // Dent. Update. — 1997. — V. 24, № 9. — P. 367—368.
23. An unusual form of Stevens-Johnson syndrome with sub-comeal pustules associated with Mycoplasma pneumoniae infection / S. Reichert-Penetrat et al. // Pediatr. Dermatol. — 2000. — V. 17, № 3. — P. 202—204.
24. Diagnosis, classification and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome / C. Leaute-Labreze et al. // Arch. Dis. Child. — 2000. — V. 83, № 4. — P. 347—352.
25. Vanfleteren I. Stevens-Johnson syndrome: a diagnostic challenge in the absence of skin lesions // I. Vanfleteren, D. Van Gysel, C. De Brandt // Pediatr. Dermatol. — 2003. — V. 20, № 1. — P. 52—56.
26. Forman R. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years'esperience / R. Forman, G. Koren, N. H. Shear // Drug Saf. — 2002. — V. 25, № 13. — P. 965—972.
27. Clinical characteristic of childhood erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Taiwanese children / N. S. Lam et al. // J. Vicribiol. Immunol. Infect. — 2004. — V. 37, № 6. — P. 366—370.
28. Mycoplasma pneumoniae-associated Stevens-Johnson syndrome exhibits lymphopenia and redistribution of CD4+ T cells / L. Wang, K. C. Hong, F. C. Lin, K. D. Yang // Formos. Med. Assoc. — 2003. — V. 102, № 1. — P. 55—58.
Оптимизация лечебно-диагностической работы с острыми и рецидивируюшими стенозируюшими ларинготрахеитами
О. И. Лекомцева, Н. В. Юзефович, О. В. Скрипина
ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, Детское диагностическое отделение ГКБ № 7, Ижевск
Обобщен многолетний опыт работы центра. Внедрение дифференцированных подходов с учетом генезиса заболевания к диагностике и лечению стенозирующих ларинготрахеитов способствовало быстрейшему выздоровлению больных, предупреждению рецидивов заболевания, профилактике внутрибольничного инфицирования, а также уменьшению объема терапевтических мероприятий. В результате щадящего и дифференцированного подхода к терапии достигнуты позитивные результаты: сократилась продолжительность пребывания в стационаре, ликвидирована летальность по данной нозологии, а также получен существенный медико-социальный эффект в виде экономии государственных средств. Показана целесообразность применения минеральной воды «Ува», использование пульмикорта для купирования острого процесса.
Ключевые слова: острые и рецидивируюшие ларинготрахеиты, терапия, минеральная вода, дети, ингаляция, пульми-корт, экономия
Острые стенозирующие ларинготрахеиты (ОСЛТ) являются одним из наиболее тяжелых состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи, из-за возможного неблагоприятного исхода болезни [1—4]. Конкурирующие термины — «острый стенозирующий ларингит», «острый стенозирующий
ларинготрахеит», «острый стенозирующий ларингот-рахеобронхит» позволяют уточнить уровень поражения верхних дыхательных путей. Наиболее часто причиной развития ОСЛТ у детей являются вирусы парагриппа, гриппа, несколько реже — аденовирусы и РС-вирус. По данным В. ф. Учайкина (1998), доля вирусов парагрип-
