CC BY
56
В.Ю. УДЖУХУ, Н.Г. КОРОТКИЙ, Н.М. ШАРОВА, А.А. КУБЫЛИНСКИЙ, И.Г. МАЙМАСОВ УДК 616.155.392.2 Российский государственный медицинский университет Городская клиническая больница № 52, г. Москва
Клиническое наблюдение. Сочетание синдрома Стивенса — Джонсона и В-клеточного лимфолейкоза
ІУджуху Владислав Юсуфович
доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета 125315, г. Москва, 1-й Балтийский переулок, д. 3/25, тел.: (499) 196-18-79, 8-903-195-83-97, e-mail: [email protected]
В статье представлено описание редкого сочетания синдрома Стивенса — Джонсона на фоне лечения В-клеточного лимфолейкоза. Своевременная диагностика и рациональное лечение привели к благоприятному исходу.
Ключевые слова; синдром Стивенса — Джонсона, В-клеточный лимфолейкоз.
V.J. UDZHUHU, N.G. KOROTKII, N.M. SHAROVA, A.A. KUBYLINSKY, I.G. MAYMASOV
Russian State Medical University Municipal Clinical Hospital № 52, Moscow
The combination of Stevens-Johnson syndrome and B-cell lymphocytic leukemia
The article describes a rare combination of Stevens-Johnson syndrome after treatment of B-cell lymphocytic leukemia. Timely diagnosis and rational treatment led to a favorable outcome.
Keywords; Stevens-Johnson syndrome, B-cell lymphocytic leukemia.
В настоящее время тяжелые проявления токсико-аллер-гической формы экссудативной эритемы со значительными нарушениями общего состояния больных в виде явлений общей интоксикации расцениваются как синдром Стивенса — Джонсона [1, 2]. Патологический процесс при синдроме Стивенса — Джонсона локализуется на коже лица, туловища и слизистых оболочках (конъюнктиве глаз, ротовой полости, половых органах, перианальной области). В патологический процесс нередко вовлекается желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути, менингеальные оболочки и собственно головной мозг [3]. Патологический процесс обычно захватывает не более 10% поверхности тела при явном преобладании поражения слизистых оболочек над кожными поражениями. При синдроме Стивенса — Джонсона в отличие от буллезной формы многоформной экссудативной эритемы слизистая оболочка поражается не менее чем в двух различных органах [4]. Поражения глаз характеризуются блефароконъюнктивитом, иридоциклитом, кератитом, помутнением роговицы. Симптомы
Никольского и Асбо-Хансена отрицательные. Смертность при синдроме Стивенса — Джонсона составляет от 3 до 30% [5]. При крайне тяжелом течении патологического процесса отмечается выпадение волос, паронихии с нередким отторжением ногтевых пластинок.
Природа синдрома Стивенса — Джонсона до сих пор неясна. К факторам, способствующим развитию этого тяжелейшего варианта многоформной эритемы, причисляют медикаментозную гиперчувствительность, герпетическую и микоплазменную инфекции и их ассоциации, переохлаждение, очаги фокальной инфекции. Однако наиболее частыми причинными факторами являются различные лекарственные препараты. Описаны случаи возникновения синдрома Стивенса — Джонсона после приема различных антибиотиков, сульфаниламидов, анальгетиков, контрацептивных препаратов, барбитуратов, производных фенотиазина, пиразолона, витаминов группы В, С, ин-терферонов, метотрексата [6]. Повышенная чувствительность к медикаментозным препаратам во многих наблюдениях была
128 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
подтверждена лабораторными тестами: реакцией агломерации лейкоцитов, тестом дегрануляции базофилов, кожными пробами, реакцией Уанье.
В настоящее время механизм возникновения синдрома Стивенса — Джонсона лекарственного происхождения представляется следующим образом. При многократном попадании лекарственного препарата, наряду с явлениями гиперчувствительности, развиваются стойкие метаболические нарушения. В организме накапливается большое количество метаболитов, выступающих в данной ситуации в роли гаптенов. Они связываются с белками эпидермальных клеток, стимулируя продукцию провоспалительных цитокинов и тем самым вызывая воспаление в коже и слизистых оболочках. Вместе с тем клетки, фиксировавшие лекарственные метаболиты, становятся своеобразными антигенами, вызывая ответные иммунные реакции. В эпидермисе больных многоформной экссудативной эритемы наблюдается скопление большого количества Т-лимфоцитов и макрофагов, обладающих киллерными функциями. На стадии образования пузырей возникает некроз кератиноцитов, появляются субэпидермальные полости, в верхних слоях дермы наблюдается отек и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами. Выделяют три типа воспалительного процесса: эпидермальный, дермальный и смешанный. При эпидермальном типе в эпидермисе возникают эозинофильный некроз, очаговая гидропическая дегенерация базальных клеток, субэпидермаль-ные и интраэпидермальные расщепления. При дермальном типе выявляются значительные периваскулярные инфильтраты преимущественно из мононуклеаров с примесью эозинофи-лов и нейтрофилов. Нередко возникает отек сосочков дермы. При дермо-эпидермальном типе инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и макрофагов, носит периваскулярный характер и располагается вдоль дермо-эпидермального соединения. В эпидермисе наблюдаются единичные кератиноциты в состоянии некроза [7, 8].
В этой связи определенный интерес представляет редко встречающееся сочетание синдрома Стивенса — Джонсона, сопровождающегося явлениями гиперчувствительности, и В-клеточного лимфолейкоза, при котором происходит бесконтрольное накопление опухолевых лимфоцитов. Анализ литературных источников показал отсутствие описания аналогичных случаев.
Приводим собственное клиническое наблюдение сочетания синдрома Стивенса — Джонсона и В-клеточного лимфолейкоза.
Больной З.С.В., 53 года. 17 февраля 2011 года поступил в московскую городскую клиническую больницу № 52. На момент поступления на фоне общей слабости, повышенной потливости, увеличения температуры тела от субфебрильных до гектических цифр пациент предъявлял жалобы на наличие болезненных высыпаний на кистях, стопах, внутренних поверхностях бедер , слизистых глаз и полости рта .
Диагноз клинический: синдром Стивенса — Джонсона. В-клеточный лимфолейкоз. Состояние после поддерживающей химиотерапии. Мочекаменная болезнь (без нарушения уроди-намики). Обострение хронического пиелонефрита. Хронический бронхит. Гипертоническая болезнь 11Ь стадии. Ангиопатия сосудов головного мозга.
Из анамнестических данных было установлено, что В-клеточный лимфолейкоз был диагностирован в январе 2009 года в ГКБ № 52 города Москвы на основании данных иммуно-фенотипического исследования клеток периферической крови, результатов стернальной пункции, данных гемограммы и УЗИ. В ГКБ им. С.П. Боткина пациенту был проведен курс поддерживающей химиотерапии по схеме РС. По данным контроль-
'1 (56) февраль 2012 г.
ного обследования в сентябре 2009 года, была констатирована ремиссия по основному заболеванию. Ухудшение состояния, проявившееся увеличением шейных лимфатических узлов, наступило в сентябре 2010 года. 11 ноября 2010 года в амбулаторных условиях гематологического центра ГКБ им. С.П. Боткина было проведено специфическое лечение в виде внутривенного, капельного введения препарата мабтера (действующее вещество ритуксимаб). Во время проводимой процедуры у больного возникло серьезное нежелательное явление в виде стойкого повышения артериального давления (до 160 на 100 мм рт. ст.). В этот же день пациент был госпитализирован в 7-е гематологическое отделение ГКБ им. С. П. Боткина для обследования и проведения необходимого лечения. С 13 по 17 октября 2010 года на фоне дезинтоксикационной, сопроводительной и симптоматической терапии был проведен курс поддерживающей химиотерапии по схеме CHOP. При выписке пациенту был назначен прием бисептола (по схеме: 1-2 таблетки в сутки). На фоне приема бисептола у больного появилась симметричная буллезная экзантема с поражением глаз и слизистой оболочки полости рта, в связи с чем с направляющим диагнозом «синдром Стивенса — Джонсона», пациент был госпитализирован в 4-е дерматологическое отделение ГКБ № 52.
Рисунок 1.
Внешний вид больного с синдромом Стивенса — Джонсона
Локальный статус при поступлении. Кожный процесс носил островоспалительный, распространенный, симметричный характер. Локализовался на коже лица, слизистых глаз, ротовой полости, коже туловища, верхних и нижних конечностей, на коже кистей, стоп и наружных половых органов. Патологический процесс был представлен эритематозно-папулезными багрового цвета округлыми элементами с гиперемированной периферической зоной и запавшим синюшного цвета центром. Диаметр эффлоресценций варьировал от 1 до 5 сантиметров. На поверхности многих очагов поражения выявлялись пузыри с серозным и серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия крупных буллезных элементов на коже и слизистых оболочках образовывались кровоточащие болезненные яркокрасные эрозии, покрытые рыхлыми серозно-гнойными корковыми массами (рисунок 1). При этом губы и десны были
отечными, с наличием геморрагических корочек на их поверхности. Во время осмотра определялось симметричное увеличение периферических лимфатических узлов с обеих сторон (подчелюстных, надключичных, подключичных, подмышечных, паховых), гепатоспленомегалия.
В клиническом анализе крови: лейкоциты — 83,3*109. Увеличение количества эритроцитов до 6,9*1012, гемоглобин — 173 /л. Значительное повышение числа лимфоцитов до 91,5% и моноцитов до 18%. Повышение СОЭ до 27 “Уч. При биохимическом исследовании: общий билирубин 25,0 мкмоль/л. Повышение глюкозы до 6,24 ммоль/л и холестерина до 8,16 ммоль/л. В клиническом анализе мочи: лейкоциты — 30-35 в поле зрения, белок — 0,36 г/л. При исследовании коагу-лограммы: фибриноген 7,4 г/л. Прокальцитониновый тест меньше 0,5. Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела не обнаружены. Келл (Kell) — отрицательный. Анализ крови на стрептолизин-О — отрицательный, С-реактивный белок — 24 мл/л, латекс-тест отрицательный.
При проведении УЗИ брюшной полости выявлены признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. При проведении УЗИ шейных лимфатических узлов выявлены признаки лимфоаденопатии. На рентгенограмме легких в прямой проекции — признаки хронического бронхита. ЭКГ — ЧСС 88 в мин., ритм синусовый, отклонение электрической оси влево.
Консультации специалистов: Окулист: слизисто-гнойный конъюнктивит, синдром сухого глаза. Стоматолог: язвенноэрозивный стоматит. ЛОР: атрофический ринит, эрозивноязвенный стоматит. Гематолог: В-клеточный хронический лим-фолейкоз. Состояние после поддерживающей химиотерапии с клинико-гематологическим улучшением.
В 4-м дерматологическом отделении с 17 февраля 2001 года по 23 марта 2011 года больному проведена интенсивная инфу-зионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, гастропротективная терапия. Проводимые медикаментозные мероприятия включали внутривенное введение 60 мг пред-низолона на 200,0 миллилитров физиологического раствора с постепенным снижением дозы кортикостероидов до 10 мг преднизолона (per os), раствор трисоль 400,0 мл, 400,0 мл 5%-ного раствора глюкозы в одном флаконе с 5,0 мл 5%-ной аскорбиновой кислоты, линкомицин по 2 мл 30%-ного раствора (0,6 г) препарата в 250 мл изотонического раствора 3 раза в день
№ 10, зивокс — по 600 мг 2 раза в день № 6, цефтриаксон по 2,0 г 1 раз в сутки № 8; внутримышечные инъекции супрастина по 20 мг 2 раза в день, 40 мг лазикса, по 10 мл 10%-ного раствора кальция. Таблетированные формы: фенозепам, флу-коназол по 1 таблетке 1 раз в сутки, ранитидин по 1 таблетке
2 раза в сутки, аспаркам и аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки, гобрекс и корнегель по 1 капсуле 4 раза в сутки, акти-пол, баларнап по 1 капсуле 5-6 раз в сутки.
В результате проведенного лечения состояние больного значительно улучшилось: были полностью купированы явления общей интоксикации, прекратилось возникновение свежих эффлоресценций, а у большей части эрозивных дефектов наблюдалась активная эпителизациия. Пациент выписан из стационара под наблюдение дерматолога и гематолога по месту жительства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коновалова М.М., Гребенюк Е.М. Многоформная экссудативная эритема // Вестник дерматологии и венерологии, 1992. — № 3. — С. 20-25.
2. Королев Ю.Ф., Пильтиенко Л.Ф. Медикаментозные токсидер-мии // Учеб. пособие. — Минск, 1978. — С. 34-47.
3. Czubkowska I. Erythema multiforme in children versus Stevens — Johnson syndrome // Wiad. Lek. — 2000. — V. 53. — (1-2). — P. 43-48.
4. Гусаренко Л.А. Случай синдрома Стивенса — Джонсона, развившегося за двумя абортивными атаками многоформной экссудативной эритемы // Рос. журнал кожн. и вен. Болезней, 1998. — № 3. — С. 63-66.
5. Яковлев В.А., Вытрищак В.В., Лобкова О.С. Случай успешного лечения синдрома Стивенса — Джонсона // Сов. Медицина, 1988. — № 12. — С. 113-115.
6. Tepper L.C., Spiegel I.B., Davis G.J. Diagnosis of erythema multiforme associated with thymoma in a dog and treated with thymectom. J Am Anim Hosp Assoc. 2011; 47 (2), 19-25.
7. Kim H., Min J., Park J., Lee S., Lee J. Erythema multiforme major due to occupational exposure to the herbicides alachlor and butachlor. Emerg Med Australas. 2011, 23 (1): 103-105.
8. Wetter D.A., Davis M.D. Recurrent erythema multiforme: clinical characteristics, etiologic associations, and treatment in a series of 48 patients at Mayo Clinic, 2000 to 2007. J Am Acad Dermatol. 2010, 62 (1): 45-53.
WWW.KZNMED.RU
КАЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОРТАЛ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
БЕСПЛАТНЫЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ АДРЕСА
С ЗАЩИТОЙ ОТ СПАМА. С ДОСТУПОМ С ЛЮБОГО КОМПЬЮТЕРА ИЛИ ТЕЛЕФОНА, С ВОЗМОЖНОСТЬЮ ПРИЕМА БОЛЬШИХ ФАЙЛОВ, КАЛЕНДАРЕМ И МНОЖЕСТВОМ ДРНГИХ ФУНКЦИЙ.
ВАЫ НОВЫЙ НД0БНЫИ АДРЕС @KZNMED.HU
