CC BY
103
синдром системной в< реакции при остром ПАНК1 особенности молекулярной патофизиологии и возможные пути коррекции
УДК 616.3+—002.2—092 Поступила 31.03.2010 г.
В.А. Горский, д.м.н., профессор кафедры хирургии медико-биологического факультета;
МА Агапов, к.м.н., ассистент кафедры хирургии медико-биологического факультета;
Л.В. Ковальчук, д.м.н., зав. кафедрой иммунологии медико-биологического факультета;
Э.Р. Ованесян, к.м.н., доцент кафедры хирургии медико-биологического факультета;
М.В. Хорева, к.м.н., доцент кафедры иммунологии медико-биологического факультета;
A.С. Никонова, к.м.н., старший научный сотрудник кафедры иммунологии медико-биологического факультета;
И.В. Леоненко, к.м.н., старший научный сотрудник кафедры хирургии медико-биологического факультета;
B.А. Индароков, к.м.н., ассистент кафедры хирургии медико-биологического факультета;
В.В. Греченко, аспирант кафедры иммунологии медико-биологического факультета
Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Целью данной работы является изучение влияния ингибитора циклооксигеназы — лорноксикама — на выработку провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов, опосредованную лигандами Toll-подобных рецепторов 1-го и 2-го типов (TLR1/2) и Toll-подобных рецепторов 4-го типа (TLR4) мононуклеарными клетками периферической крови здоровых доноров in vitro и у больных ОП.
Материалы и методы. Влияние нестероидного противовоспалительного препарата на синтез про- и противовоспалительных цитокинов оценивалось у 10 здоровых доноров и у 11 пациентов с острым панкреатитом.
Результаты. При остром панкреатите в результате гибели большого количества собственных клеток организма происходит высвобождение значительных концентраций эндогенных лигандов, что приводит к активации сигнальных путей TLR, активации клеток иммунной системы и запускает выработку провоспалительных цитокинов. Этот факт делает очевидным необходимость включения в комплексную терапию ОП препаратов, обладающих цитокинингибирующей активностью.
Ключевые слова: острый панкреатит, синдром системной воспалительной реакции, цитокины.
English
Syndrome of a systemic inflammatory reaction at the acute pancreatitis: peculiarities of a molecular pathophysiology and possible ways of correction
VA Gorsky, M.D., professor of a medicobiological faculty surgery chair;
MA Agapov, c.m.s., assistant of a medicobiological faculty surgery chair;
L.V. Kovalchuk, M.D., head of a medicobiological faculty immunology chair;
E.R. Ovanesyan, c.m.s., assistant professor of a medicobiological faculty surgery chair;
M.V. Khoreva, c.m.s., assistant professor of a medicobiological faculty immunology chair;
A.S. Nickonova, c.m.s., senior scientific worker of a medicobiological faculty immunology chair;
I.V. Leonenko, c.m.s., senior scientific worker of a medicobiological faculty chair;
VA Indarockov, c.m.s., assistant of a medicobiological faculty surgery chair;
V.V. Grechenko, post-graduate of a medicobiological faculty immunology chair
N.I. Pirogov Russian state medical university, Moscow Для контактов: Агапов Михаил Андреевич, тел. раб. 8(495)925-96-77, тел. моб. +7 916-365-79-20; e-mail: getinfo911@mail.ru.
Aim of the given work is a study of the lornoxycam-cyclooxygenase inhibitor influence on the proinflammatory and antiinflammatory cytokine output, stipulated by ligands of the 1st and 2nd type Toll-like receptors (TLR1/2) and the 4th type Toll-like receptors (TLR4), the mononuclear cells of the healthy donor peripheral blood in vitro and in patients with the AP.
Materials and methods. Influence of a nonsteroid antiinflammatory preparation on a synthesis of the pro-and and antiinflammatory cytokines was assessed in 10 healthy donors and 11 patients with the acute pancreatitis.
Results. A release of the endogenous ligand significant concentrations takes place at the acute pancreatitis as a result of the organism proper cell large number death, which leads to activation of the TLR signal ways, activation of the immune system cell and starts the pro-inflammatory cytokine output. That fact necessitates the preparation with a cytokine-inhibiting activity inclusion into a complex therapy of AP.
Key words: acute pancreatitis, syndrome of a systemic inflammatory reaction, cytokines.
Острый панкреатит (ОП) представляет собой деструктивный процесс ткани поджелудочной железы различной степени выраженности. Рассматривая его как эволюционирующий во времени процесс, по ходу которого наблюдается закономерная смена периодов и фаз заболевания, можно выделить ряд осложнений, типичных как для фазы панкреатогенной токсемии, так и для фазы деструктивных осложнений. Эти осложнения и определяют особенности течения заболевания в каждом конкретном случае, диктуя выбор диагностической и лечебной тактики. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) может развиться в любой фазе течения панкреатита и быть основным синдромом, в то время как его патогенетическую основу будут определять совершенно разные механизмы. В статье мы коснемся периода панкреатогенной токсемии, его патогенетических аспектов и путей коррекции возможных осложнений.
В 1992 г. под эгидой Общества реаниматологов США состоялась согласительная конференция по сепсису [1], на которой были подтверждены критерии его диагностики и предложен новый синдром, названный синдромом системной воспалительной реакции. В результате сепсис перестал расцениваться как процесс, вызываемый одними только микробными факторами патогенности. В общих чертах ССВР — абсолютно нормальная реакция на инвазию, однако вследствие сверхактивности происходящих процессов он может поставить под угрозу функционирование различных органов и систем, что приводит к синдрому полиор-ганной недостаточности.
В патогенезе ОП мы находим яркое подтверждение так называемой гипотезы двойного удара [2, 3]. Пациенты с проявлениями ССВР, которые переживают начальную фазу воспалительного повреждения, могут умереть после относительно незначительной «второй волны», которая в нормальных условиях не была бы опасной для жизни. Объяснением этому служит следующее: во время появления начального сверхактивного ССВР происходит сенсибилизация иммунной системы, после чего, если не случится никакого дальнейшего повреждения, может наступить выздоровление, что и наблюдается при абортивном течении ОП. Однако при присоединении бактериальной инфекции, несмотря на невыраженность бактериальной агрессии, второй приступ может привести к эскалации вторичной вос-
палительной реакции. Таким образом, инфекционные осложнения при ОП могут проявиться непосредственно как сверхсильный ССВР с последующей полиорганной недостаточностью и смертью.
На сегодняшний день известно, что ведущую роль в патогенезе ОП играют медиаторы воспаления: провос-палительные цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли (ФНО-а), а также циклоокси-геназа и другие медиаторы [4]. Результатами их влияния являются увеличение сосудистой проницаемости, миграция лейкоцитов, локальное повреждение тканей, генерализация воспалительной реакции, повреждение органов естественной детоксикации с развитием полиорганной недостаточности [5].
Цитокины — это семейство низкомолекулярных белков (масса 16—25 кДа), которые секретируются множеством клеток, включая макрофаги и моноциты. Секреция цитокина — очень четко отрегулированный процесс, и экспрессия большинства цитокинов модулируется факторами транскрипции, такими как ядерный фактор NF-kB. Причиной же выброса цитокинов является активация мононуклеарных клеток посредством Toll-подобных рецепторов (TLR). Считается, что играют ключевую роль в патогенной идентификации и врожденном иммунитете [6, 7].
Все цитокины реализуют свои эффекты через определенные поверхностные рецепторы клеток. Большинство цитокинов имеет плейотропную активность и показывает многократные функциональные эффекты на множестве клеток-мишеней. Хотя цитокины вызывают «полезную» воспалительную реакцию, чтобы ограничить повреждение ткани, чрезмерная продукция этих провоспалительных агентов может быть еще более опасной, чем первичный стимул [8]. Термин «ци-токиновый шторм» не имеет точного определения, но относится к частному виду бесконтрольной иммунной реакции.
Цитокиновый шторм при ОП — потенциально фатальная иммунная реакция, состоящая из положительной обратной связи между цитокинами и иммунными клетками. Когда иммунная система борется с инфекционными агентами, цитокины сигнализируют иммунным клеткам, таким как Т-лимфоциты и макрофаги, чтобы они направлялись в участок инфекции. Дополнительно цитокины активизируют клетки, стимулируя их произвести еще больше цитокинов. Эта положительная об-
ратная связь становится бесконтрольной, и слишком много иммунных клеток активизируется в одном месте. Цитокиновый шторм имеет потенциал для значительного повреждения тканей и органов.
Эти факты объясняют механизм, посредством которого выброс большого количества цитокинов способствует прогрессированию тяжелого ССВР при ОП.
Цель исследования — изучение влияния ингибитора циклооксигеназы — лорноксикама — на выработку провоспалительных и противовоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови, опосредованную активацией лигандов Toll-подобных рецепторов 1-го и 2-го типов (TLR1/2) и Toll-подобных рецепторов 4-го типа (TLR4), у здоровых доноров in vitro и у больных острым панкреатитом.
Материалы и методы. Исследование проведено на кафедрах иммунологии и экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова (Москва). Группу здоровых доноров периферической крови составили 10 человек в возрасте от 20 до 40 лет. Группу больных токсической этиологии составили 11 человек. Всем пациентам проводилась консервативная терапия ОП, согласующаяся с приказом №181 ДЗ Москвы. 6 пациентам комплексную терапию дополняли НПВС группы оксикамов — лор-ноксикамом (основная группа). Лорноксикам вводился внутривенно пациентам со среднетяжелым течением заболевания и в круглую связку печени (лимфотропно) пациентам с тяжелым течением. 5 больных получали только стандартную базисную терапию — они составили группу сравнения.
Выделение мононуклеарных клеток (МНК). МНК выделяли из гепаринизированной периферической крови (25 ед./мл крови) здоровых доноров и пациентов с острым деструктивным панкреатитом в одноступенчатом градиенте плотности фиколл-урографина, р=1,077 г/см3 (ф. Pharmacia). Клетки культивировали в среде RPMI-1640 (НПП «ПанЭко»), содержащей 5% сыворотки эмбрионов коров (HyClone, Perbio), 2 ммоля L-глутамина (НПП «ПанЭко») и 100 мкг/мл гентамицина (ОАО «Дальхимфарм», г. Хабаровск), в течение 24 ч при 37°С в атмосфере с 5% СО2. Рабочая концентрация клеток составляла 1-106 мл.
Стимуляция клеток. В качестве лигандов TLR использовали следующие стимуляторы: пептидогликан (ПГ) (Staphylococcus aureus, ф. Sigma/Fluka) в дозе 2,5 мкг/мл, липополисахариды (ЛПС) (E. ooli 0127:B8, ф. Sigma) в дозе 0,1 мкг/мл, действующие через TLR1/2 и TLR4 соответственно. Контролем служили МНК, культивируемые только в полной среде RPMI-1640. По окончании культивирования (24 ч) МНК осаждали центрифугированием при 400 g в течение 15 мин, получали супернатанты и хранили в течение 2—3 мес при температуре -70°С.
Оценка влияния лорноксикама на выработку цитокинов МНК периферической крови здоровых доноров in vitro.
Выработку цитокинов МНК периферической крови здоровых доноров стимулировали лигандами TLR1/2 (ПГ) и TLR4 (ЛПС) в присутствии лорноксикама в кон-
центрациях 10, 100 и 150 мкг/мл. По окончании культивирования (24 ч) МНК осаждали центрифугированием при 400 д в течение 15 мин, получали супернатанты и хранили в течение 2—3 мес при температуре -70°С.
Определение концентрации цитокинов. Концентрацию цитокинов ИЛ-1 р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12 и ФНО-а определяли в супернатантах культур клеток с использованием иммуноферментного анализа, применяя коммерческие тест-системы В^оигсе.
Статистическая обработка результатов проводилась статистическими методами с использованием программы Statistica. Результаты выражали в виде среднего арифметического для анализируемой группы показателей (М) ± стандартное отклонение (а) либо в виде медианы (Ме) и 25 и 75 процентилей. Для оценки достоверности различий применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Манна—Уитни. Различие средних показателей считалось достоверным при уровне значимости менее 0,05.
Результаты. На первом этапе мы исследовали влияние ингибитора циклооксигеназы — лорноксикама — на выработку провоспалительных (ИЛ-1 р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИЛ-12) и противовоспалительного (ИЛ-10) ци-токинов МНК периферической крови здоровых доноров, опосредованную ^Я1/2 и ^Я4.
Выявили, что лорноксикам достоверно ингибирует выработку ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6 МНК в ответ на ПГ, лиганд ^Я1/2. Максимальная ингибиция продукции этих цитокинов наблюдается при действии лорноксикама в дозе 150 мкг/мл (табл. 1).
Стимулированная ПГ выработка ФНО-а мононук-леарными клетками периферической крови здоровых доноров составила 1050±581 пг/мл, добавление лорноксикама в концентрации 150 мкг/мл статистически значимо подавляет индуцированную выработку ФНО-а до уровня 212±136 пг/мл. Достоверное снижение стимулированной ПГ выработки ИЛ-1 происходит уже при добавлении лорноксикама в концентрации 100 мкг/мл до 670±185 пг/мл. Лорноксикам в концентрации 150 мкг/мл приводит к дальнейшему подавлению выработки ИЛ-1 до 201 ±96 пг/мл.
Индуцированная секреция ИЛ-6, как и вышеописанных цитокинов, подавляется лорноксикамом только при стимуляции ПГ. Однако степень подавления существенно ниже, чем в случае с ФНО-а и ИЛ-1: снижение показателя происходит в среднем на 50,2±26,1% — до 786±90 пг/мл. Достоверного подавления ЛПС-опосре-дованной продукции цитокинов ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6 не выявлено даже при использовании максимальной концентрации препарата.
Лорноксикам в зависимости от дозы достоверно ингибирует выработку хемокина ИЛ-8 и ИЛ-12 в ответ на стимуляцию как ЛПС, так и ПГ. Максимальный ингибирующий эффект лорноксикама на индуцированную выработку ИЛ-8, ИЛ-12 наблюдается в дозе 150 мкг/мл.
Активация приводит к выработке не только провоспалительных, но и противовоспалительного цитоки-на, в частности ИЛ-10. Исследование показало, что в дозе 150 мкг/мл препарат достоверно ингибирует как ЛПС-, так и ПГ-опосредованную выработку ИЛ-10.
Таблица 1
Подавление лорноксикамом выработки про- и противовоспалительных цитокинов in vitro в группе здоровых доноров (М±о)
Цитокины Стимулированная выработка, пг/мл Ингибирование (%) при дозе лорноксикама
10 мкг/мл 100 мкг/мл 150 мкг/мл
ФНО-a ЛПС 612±262 Не влияет 12,85±8,72 33,43±29,77
ПГ 1050±581 Не влияет 29,71±13,27 70,86±19,96*
ИЛ-1 ЛПС 568±305 14,84±9,50 Не влияет 42,69±27,30
ПГ 2012±533 18,48±14,19 65,70±20,37* 85,71±5,19*
ИЛ-6 ЛПС 1736±443 9,35±6,09 4,76±3,64 29,47±7,29
ПГ 1624±615 13,09±7,09 15,05±4,18 50,22±26,11*
ИЛ-8 ЛПС 11153±4050 7,41±5,67 36,50±31,44 60,63±22,51*
ПГ 9958±4316 10,93±6,55 43,16±28,53 70,63±12,67*
ИЛ-10 ЛПС 84±61 Не влияет 50,45±30,93 80,82±18,37*
ПГ 36±23 13,97±8,24 18,25±14,34 86,92±8,88*
ИЛ-12 ЛПС 474±120 11,68±9,99 78,12±18,23* 85,11±11,08*
ПГ 362±125 4,53±3,47 58,83±40,17 91,22±5,00*
* — статистически значимые различия с индуцированным уровнем; p=0,05.
На следующем этапе мы оценивали опосредованную лигандами выработку цитокинов МНК больных острым деструктивным панкреатитом в основной группе и в группе сравнения. Стимулирующее влияние лигандов на функциональную активность МНК оценивали по продукции ФНО-а. Спонтанную выработку ФНО-а принимали за единицу, для оценки действия лигандов на продукцию цитокина МНК использовали коэффициент стимуляции (КС). Рассчитывали его как отношение кон-
Таблица 2
выработка фНо-а МНК периферической крови в группах обследованных
Группы обследованных Спонтанная выработка ФНО-a, пг/мл Коэффициенты стимуляции
ЛПС ПГ
Доноры 41,67 (32,39—52,35) 3,74 (2,15—4,97) 4,89 (3,65—5,67)
Группа сравнения:
1-е сутки 30,52 (27,38—61,03) 16,07* (15,55—16,59) 27,58* (24,13—31,02)
6-е сутки 60,33 (48,56—72,11) 10,53* (8,34—12,71) 10,41* (9,81—11,01)
Основная группа:
1-е сутки 17,07 (14,71—20,32) 6,47 (4,37—8,56) 1,19* (1,09—1,28)
6-е сутки 29,62 (26,04—56,74) 11,38* (10,67—12,09) 5,05 (4,04—6,05)
Примечание: Данные представлены как Ме (25—75% квартиль); * — статистически значимые различия по сравнению с группой здоровых доноров; р<0,05.
центрации ФНО-а в супернатантах, стимулированных лигандами МНК, к концентрации ФНО-а в супернатантах, нестимулированных МНК. Относительные единицы вводили для выявления прироста уровня цитокинов под действием лигандов по отношению к спонтанной выработке цитокинов.
Спонтанная выработка ФНО-а МНК периферической крови больных ОП на 1-е сутки заболевания в основной группе у пациентов со среднетяжелым течением составила 17,07 пг/мл, в группе пациентов, получающих стандартную базисную терапию, — 32,52 пг/мл; на 6-е сутки заболевания спонтанная выработка ФНО-а возрастала в обеих группах. В группе здоровых доноров спонтанная выработка составила 41,67 пг/мл. Высокая спонтанная выработка ФНО-а (204 пг/мл) выявлена у пациента основной группы с тяжелой формой ОП на 1-е сутки заболевания. На 6-е сутки после проведения лечения с использованием лорноксикама она снизилась до 83,87 пг/мл.
Лиганды ^Я1/2 и ^Я4 оказывали стимулирующее влияние на выработку ФНО-а МНК больных ОП в обеих группах. У больных, получавших стандартную базисную терапию, выявили высокие КС в ответ на ЛПС (16,07) и ПГ (27,58) по сравнению с группой здоровых доноров. На 6-е сутки КС снижались, но при этом все еще оставались высокими (10,53 и 10,41 соответственно). У больных основной группы КС на ЛПС в 1-е сутки был также повышен по сравнению с группой здоровых доноров, но при этом был существенно ниже, чем в группе сравнения. На 6-е сутки заболевания КС на ЛПС у пациентов этой группы возрастал. Стимулирующее влияние лиганда ^Я1/2 на выработку ФНО-а МНК в основной группе пациентов было резко снижено, но на 6-е сутки
повышалось, достигая значений, сравнимых со значениями в группе здоровых доноров (табл. 2).
Таким образом, у больных ОП выявлено повышение эффекторной функции TLR1/2 и TLR4, определяемой по индуцированной лигандами TLR выработке провос-палительного цитокина ФНО-а. Проведение терапии с лорноксикамом у больных ОП приводит к снижению эффекторной функции как TLR4, так и TLR1/2 уже в 1-е сутки заболевания и нормализации этих показателей к 6-м суткам.
обсуждение. Проведенное исследование показало, что лорноксикам достоверно ингибирует TLR-опосредованную выработку как провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-а), так и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 МНК периферической крови здоровых доноров in vitro. Значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов служит аргументом в пользу выраженного противовоспалительного эффекта лорноксикама и его способности воздействовать не только на метаболизм арахидоно-вой кислоты, но и на пути трансдукции сигнала через активированные TLR.
Именно в последние годы в связи с бурным развитием молекулярной биологии и иммунологии большое внимание уделяется изучению рецепторов врожденного иммунитета, в частности Toll-подобных рецепторов, их роли в патогенезе иммуноопосредованных заболеваний человека, развитии воспаления [9, 10]. Активация этих рецепторов запускает внутриклеточные каскады, приводит к экспрессии транскрипционных факторов NF-kB, IRF-3/7, индукции выработки широкого спектра провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ИФН-а/р и др.), развитию реакций врожденного иммунитета, контролю воспалительной реакции [11, 12]. В развитии ОП доказана роль TLR двух классов — II и IV [13].
Лиганды, активирующие TLR, имеют экзогенное происхождение, например компоненты клеточной стенки бактерий: пептидогликаны, липополисахариды, фла-геллин, ДНК микроорганизмов, вирусная РНК и многие другие. Выявлены также лиганды эндогенного происхождения, получившие обозначение как «сигналы опасности», или DAMP (от англ. damage-associated molecular pattern), такие как панкреатическая эластаза [14], белки теплового шока (HSP60, HSP70, фибронектин и многие другие) [5, 10].
При ОП в результате гибели большого количества собственных клеток организма происходит высвобождение значительных концентраций эндогенных лигандов, что приводит к активации сигнальных путей TLR, клеток иммунной системы и запускает выработку провоспалительных цитокинов. Этот факт делает очевидным необходимость включения в комплексную терапию ОП препаратов, обладающих цитокинингибирующей активностью.
К сожалению, при проведении клинических испытаний цитокинантагонистические стратегии лечения ОП, нейтрализующие несколько цитокинов, оказались неэффективны [15]. Это можно объяснить тем, что цитокины обладают плейотропной активностью и при
недостатке одного его эффекты будет обеспечивать переизбыток других цитокинов. Следовательно, моно-направленная цитокинантагонистическая терапия не может быть эффективной.
Другим подходом является элиминация цитокинов из кровотока. Методика гемодиафильтрации является методом выбора экстракорпоральной детоксикации у пациентов ОП. При этом происходит достаточно «грубое» удаление из кровотока всех молекул средней и низкой молекулярной массы, т.е. наряду с элиминацией провоспалительных цитокинов происходит и удаление всего пула противовоспалительных.
Заключение. Необходимость контроля над развивающимся синдром системной воспалительной реакции при остром панкреатите обусловливает поиск новых точек приложения терапевтических мероприятий. В настоящее время открыты практически все звенья каскада воспалительной реакции, многие из них могут являться мишенями терапевтического воздействия. Данная область научных исследований безусловно, является одним из перспективных направлений решения обозначенной проблемы и требует дальнейшего развития.
Литература
1. Bone R.C., BalkR.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644—1655.
2. Bhatia M., Brady M., Shokuhi S., Christmas S., Neoptol-emas J.P., Slavin J. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. J Pathol 2000; 90: 117—125.
3. Moore F.A., Moore E.E. Evolving concepts in the pathogenesis of post injury multiple organ failure. Surg Clin North Am 1995; 75: 257—277.
4. Sabroe I., Parker L.C., Dower S.K., Whyte M.K. The role of TLR activation in inflammation. J Pathol 2008; 214(2): 126—135.
5. Bianchi M.E. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger. J Leukoc Biol 2007; 81: 1—5.
6. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity. Nat Rev Immunol 2001; 1: 135—145.
7. Takeda K., Kaisho T., Akira S. Toll-like receptors. Annu Rev Immunol 2003; 21: 335—376.
8. Ulloa L., Tracey K.J. The «cytokine profile»: a code for sepsis. Trends Mol Med 2005; 11: 56—63.
9. КовальчукЛ.В., Хорева М.В., Варивода А.С., Константинова Е.В., Юдин А.А. и др. Роль рецепторов врожденного иммунитета в развитии острого инфаркта миокарда. Журн микробиологии 2008; 4: 64—68.
10. Tsan Min-Fu, Gao B. Endogenous ligands of Toll-like receptors. J Leuk Biol 2004; 76: 514—519.
11. Ковальчук Л.В., Хорева М.В., Варивода А.С., Кондратенко И.В., Грачева Л.А. и др. Рецепторы врожденного иммунитета: подходы к количественной и функциональной оценке Toll-подобных рецепторов. Иммунология 2008; 4: 223—227.
12. Weber C.K., Adler G. From acinar cell damage to systemic inflammatory response: current concepts in pancreatitis. Pancreatology 2001; 1: 356—362.
13. Hong-Guang Li; Zong-Guang Zhou; Yuan Li. Alterations of Toll-like Receptor 4 Expression on Peripheral Blood Monocytes During the Early Stage of Human Acute Pancreatitis. Digestive Diseases and Sciences. Published online: 6 April 2007.
14. Hietaranta A, Mustonen H., Puolakkainen P., Haapiai-
nen R., Kemppainen E. Proinflammatory effects of pancreatic elastase are mediated trough TLR4 and NF-kB. Biochem Biophys Res Commun 2004; 323(1); 192—196.
15. Abraham E, LaterreP.F., Garbino J., Pingleton S., Butler T, Dugernier T. et al. Lenercept Study Group. Lenercept (p55 tumor necrosis factor receptor fusion protein) in severe sepsis and early septic shock: a randomized, doubleblind, placebocontrolled, multicenter phase III trial with 1,342 patients. Crit Care Med 2001; 29: 503—510.
