CC BY
38
УДК 616.37-089
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНУЮ ТЕРАПИЮ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ЦИТОКИНИНГИБИРУЮЩЕЙ АКТИВНОСТЬЮ
М. А. Агапов1*, кандидат медицинских наук, Л. В. Ковальчук1,
М. В. Хорева1, кандидат медицинских наук, И. В. Леоненко1, кандидат медицинских наук, С. А. Арутюнян2
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
2 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8
РЕЗЮМЕ Исследовано влияние нестероидного противовоспалительного препарата на синтез про- и противовоспалительных цитокинов у здоровых доноров и у пациентов с острым панкреатитом.
Ключевые слова: панкреонекроз, синдром системной воспалительной реакции, цитокины.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: [email protected]
Панкреонекроз (ПН) - деструктивный процесс в ткани поджелудочной железы, в ходе которого наблюдается закономерная смена фаз. Можно выделить ряд осложнений, типичных для той или иной фазы и определяющих особенности течения панкреатита и выбор диагностической и лечебной тактики. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) может иметь место в любой фазе течения заболевания и быть основным синдромом, причем его развитие будут определять совершенно разные патогенетические механизмы.
ССВР - нормальная реакция организма на инвазию. Однако вследствие сверхактивности происходящих процессов она может поставить под угрозу функционирование различных органов и систем, что приводит к синдрому полиорганной недостаточности.
На сегодняшний день известно, что ведущую роль в патогенезе ПН играют медиаторы воспаления: провоспалительные цитокины, такие как ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также циклооксигеназа (ЦОГ) и другие медиаторы [4, 6]. Результатами
их влияния является увеличение сосудистой проницаемости, миграция лейкоцитов, локальное повреждение тканей, генерализация воспалительной реакции, повреждение органов естественной детоксикации с развитием полиорганной недостаточности [1, 2].
Одной из причин выброса цитокинов является активация мононуклеарных клеток посредством То11-подобных рецепторов (ИР). ИР играют ключевую роль во врожденном иммунитете и идентификации патогенов [3, 5].
Все цитокины опосредуют свои эффекты через определенные поверхностные рецепторы клеток. Чрезмерная продукция этих провоспалительных агентов может быть еще более опасной, чем первичный стимул [7].
Таким образом, становится понятным механизм, посредством которого выброс большого количества цитокинов способствует прогрессированию тяжелого ССВР при ПН.
Целью данной работы является изучение влияния ингибитора ЦОГ лорноксикама на выработку
COMPLEX THERAPY FOR PANCREATONECROSIS: ADMINISTRATION OF PREPARATIONS WITH CYTOKINE INHIBITORY ACTIVITY AND SUBSTANTIATION OF ITS NECESSITY
Agapov M. A., Kovalchuk L. V., Khoreva M. V., Leonenko I. V., Arutyunyan S. A.
ABSTRACT The authors examined the influence of nonsteroid antiinflammatory preparation on the synthesis of pro- and antiinflammatory cytokines in healthy donors and in patients with acute pancreatitis.
Key words: pancreatonecrosis, systemic inflammatory reaction syndrome, cytokines.
Т. 18, № 1, 2013
Вестник Ивановской медицинской академии
55
провоспалительного цитокина ФНОа, опосредованную лигандами Toll-подобных рецепторов 1, 2 (TLR1/2) и Toll-подобного рецептора 4 (TLR4) мо-нонуклеарными клетками (МНК) периферической крови у больных ПН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 19 больных ПН алиментарной этиологии в возрасте от 20 до 60 лет. В 1-ю группу включены 10 пациентов, получающих только стандартную терапию, во 2-ю - 9 больных, которым в дополнение к стандартной терапии назначали лорноксикам, являющийся единственным зарегистрированным в России препаратом группы оксикамов с возможностью внутрисосудисто-го введения. Лорноксикам вводили внутривенно капельно в течение первых пяти дней с момента поступления в дозировке 32, 32, 24, 16 и 16 мг в сутки соответственно.
Периферическую кровь для исследования забирали на 1, 3, 7 и 12-е сутки после госпитализации. Для сравнения исследовали кровь у 20 здоровых доноров в возрасте 20-45 лет. Донорская кровь была предоставлена отделением переливания крови и гравитационной хирургии Российской детской республиканской больницы.
Оценивали опосредованную лигандами TLR выработку ФНОа МНК больных с ПН в основной группе и в группе сравнения.
МНК выделяли из гепаринизированной периферической крови (25 ед. на 1 мл крови) в одноступенчатом градиенте плотности фиколл - урогра-фин («Pharmacia», р = 1,077 г/см3).
Концентрацию ФНОа определяли в супернатан-тах культур клеток с использованием иммунофер-ментного анализа, применяя коммерческие тест-системы «Biosource».
Стимулирующее влияние лигандов на функциональную активность МНК оценивали по продукции ФНОа. Спонтанную выработку ФНОа принимали за 1, для оценки действия лигандов TLR использовали коэффициент стимуляции, рассчитываемый как отношение концентрации ФНОа в супернатантах стимулированных лигандами МНК к концентрации ФНОа в супернатантах нестиму-лированных МНК. Относительные единицы вводили для выявления прироста уровня цитокинов под действием лигандов по отношению к спонтанной выработке цитокинов.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica. Результаты выражали как среднее арифметическое и стандартное отклонение M ± s или в виде медианы Me и 25 и 75 процентилей. Для оценки
достоверности различий применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Манна - Уитни. Различие средних показателей считалось статистически значимым при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Спонтанная выработка ФНОа МНК периферической крови больных с ПН в 1-е сутки заболевания в основной группе составила 17,07 пг/мл, у пациентов, получающих стандартную базисную терапию, - 32,52 пг/мл, на 6-е сутки заболевания спонтанная выработка ФНОа возрастала в обеих группах. У здоровых доноров она составила 41,67 пг/мл.
Лиганды TLR1/2 и TLR4 оказывали стимулирующее влияние на выработку ФНОа МНК больных ПН в обеих группах. У лиц, получавших стандартную базисную терапию, выявили высокие КС в ответ на ЛПС (16,07) и ПГ (27,58) по сравнению с группой здоровых доноров. На 6-е сутки коэффициенты стимуляции снижались, но при этом все еще оставались высокими (для ЛПС - 10,53; для ПГ - 10,41). У пациентов основной группы коэффициент стимуляции на ЛПС в 1-е сутки был также выше, чем у здоровых доноров, но при этом был существенно ниже, чем в группе сравнения. На 6-е сутки заболевания коэффициент стимуляции на ЛПС у пациентов этой группы возрастал. Стимулирующее влияние лиганда TLR1/2 на выработку ФНОа МНК в основной группе было резко снижено, но на 6-е сутки повышалось, достигая цифр, сравнимых со значениями в группе здоровых доноров (табл.).
Таким образом, у больных ПН выявлено повышение эффекторной функции TLR1/2 и TLR4, определяемой по индуцированной лигандами TLR выработке провоспалительного цитокина ФНОа. Проведение терапии с лорноксикамом у больных ПН приводит к снижению эффекторной функции как TLR4, так и TLR1/2 уже в первые сутки заболевания и нормализации этих показателей к 6-м суткам.
Нами проанализированы изменения среднего балла по шкале APACHE II у пациентов в зависимости от использования в комплексе лечения лорноксикама (рис.).
На 3-и сутки лечения в группе больных, получавших лорноксикам, имела место более выраженная, чем у лиц группы сравнения, положительная динамика общего состояния, сохраняющаяся на протяжении всего периода наблюдения. На 3-и сутки разница в баллах между группами составила 1,2 балла по шкале APACHE II, на 7-е сутки - уже 2,9 балла. Тенденция сохранялась и на 14-е сутки.
При анализе формы ПН обнаружено, что у всех пациентов 2-й группы были различные асептические
56
Терапия панкреатита
Таблица. Выработка ФНОа мононуклеарами периферической крови у больных панкреатитом, Me (25%; 75%)
Группы обследованных Спонтанная выработка ФНОa, пг/мл Коэффициент стимуляции ЛПС Коэффициент стимуляции ПГ
Здоровые доноры 41,67 (32,39; 52,35) 3,74 (2,15; 4,97) 4,89 (3,65; 5,67)
Группа сравнения: 1-е сутки 6-е сутки 30,52 (27,38; 61,03) 60,33 (48,56; 72,11) 16,07* (15,55; 16,59) 10,53* (8,34; 12,71) 27,58* (24,13; 31,02) 10,41* (9,81; 11,01)
Основная группа: 1-е сутки 6-е сутки 17,07 (14,71; 20,32) 29,62 (26,04; 56,74) 6,47 (4,37; 8,56) 11,38* (10,67; 12,09) 1,19* (1,09; 1,28) 5,05 (4,04; 6,05)
Примечание. Статистическая значимость различий по сравнению с группой здоровых доноров: * - р < 0,05.
Рис. Динамика среднего балла по шкале APACHE II у больных с тяжелой степенью исходного состояния: □ -1-я группа, □ - 2-я группа; 1 - первые сутки, 2 - третьи, 3 - седьмые, 4 - четырнадцатые
формы течения заболевания, а в группе сравнения два пациента имели инфицированные формы.
Во 2-й группе летальных исходов не было, а в 1-й зафиксировано 2 летальных исхода. В одном случае смерть больного была связана с развитием забрюшинной флегмоны, во втором имело место прогрессирование панкреатогенной токсемии, приведшее к развитию полиорганной недостаточности.
ВЫВОДЫ
Таким образом, у больных ПН ингибитор ЦОГ лор-ноксикам снижает ТЬР-опосредованную выработку провоспалительного цитокина ФНОа, опосредованную лигандами То11-подобных рецепторов 1,2 (ТЬР1/2) и То11-подобного рецептора 4 (ТЬР4) МНК периферической крови, то есть оказывает выраженный противовоспалительный эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bianchi, M. E. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger // J. Leukoc. Biol. - 2007. - Vol. 81. - P. 1-5.
2. Inflammatory mediators in acute pancreatitis / M. Bha-tia [et al.] // J. Pathol. 2000. - Vol. 90. - P. 117-125.
3. Medzhitov, R. Toll-like receptors and innate immunity / R. Medzhitov // Nat. Rev. Immunol. - 2001. - Vol. 1. -P. 135-145.
4. Moore, F. A. Evolving concepts in the pathogenesis of post injury multiple organ failure / F. A. Moore,
E. E. Moore // Surg. Clin. North. Am. - 1995. - Vol. 75. - P. 257-277.
5. Takeda, K. Toll-like receptors / K. Takeda, T. Kaisho, S. Akira // Annu Rev. Immunol. - 2003. - Vol. 21. -P. 335-376.
6. The role of TLR activation in inflammation / I. Sabroe [et al.] // J. Pathol. - 2008. - Vol. 214(2). - P. 126-135.
7. Ulloa, L. The «cytokine profile»: a code for sepsis / L. Ulloa, K. J. Tracey // Trends Mol. Med. - 2005. -Vol. 11. - P. 56-63.
