CC BY
39
вирсунготомия и лазерная цилиндрическая вирсунгэк-томия.
4. Лазерные резекции ПЖ достоверно снижают уровень осложнений в хирургии ХП, обеспечивая: а) полный гемостаз без дополнительного лигирования или клипирования, что сокращает время операции, уменьшает объем кровопотери; б) образующийся нежный струп на поверхности ПЖ, эффект лазерной ли-тотрипсии способствуют отхождению после операции в просвет ПЕА мелких конкрементов из tributary ducts (протоков 2-3-го порядка); в) уплотнение ткани ПЖ после лазерной резекции, что повышает надежность продольного ПЕА.
5. Формирование ПЕА «бок в бок», использование однорядного шва мононитью при их формировании при операциях на ПЖ наряду с лазерной гемостатической «обработкой» зоны резекции ПЖ позволяют минимизировать уровень несостоятельности ПЕА.
6. «Малые» желудочно-кишечные кровотечения из зоны ПЕА в раннем послеоперационном периоде подлежат консервативному лечению. Профузные («боль-шие»)кровотечения в раннем послеоперационном периоде требуют выполнения экстренной хирургической операции с проведением гемостаза кровоточащей поверхности ПЖ и реконструкцией ПЕА. При возникновении поздних кровотечений ввиду сложности доступа к зоне ПЕА перспективными являются рентгенэндова-скулярные вмешательства.
7. ДБЭ продемонстрировала большие возможности в диагностике поздних осложнений резекционно-дрениру-ющих операций на ПЖ: стриктуры и несостоятельность ПЕА, остаточные панкреатолиты в зоне ПЕА. С применением лазерных технологий расширяются операционные возможности ДБЭ, включая лазерную литотрип-сию остаточных панкреатолитов, гемостаз, рассечение стриктур, их баллонную дилатацию и стентирование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробей А. В., Шулейко А. Ч., Гришин И. Н. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом // Сборник тезисов «Актуальные проблемы хирургической панкреа-тологии». - Минск: БелМАПО, 2011. - 90 с.
2. Копчак В. М, Усенко А. Ю, Копчак К. В., Зелинский А. М. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. - К.: издательский дом «Аскания», 2011. - 139 с.
3. Ничитайло М. Е., Снопок Ю. В., Бублик И. И. Кисты и ки-стозные опухоли поджелудочной железы. - К.: Полиграфкнига, 2012. - 544 с.
4. Пархоменко Ю. Г. Особенности воспалительного процесса и заживления лазерных хирургических ран. Труды 7-го Всесоюзного съезда патологоанатомов. - Ташкент, 1983. - С. 244-246.
5. Щастный А. Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом // Новости хирургии. - 2011. - Том 19. № 3. - С. 30-43.
6. Beger H. et al. Pancreatic head resection the risk for local and systemic complications in 1315 patiens - a monoinstitutional experi-ens // Am. j. surg. - 2008. - Vol. 194. - P. 16-19.
7. Buchler M., Martignoui M., Frirss H., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis // BMC gastroenterology. - 2009. - № 93.
8. Chu Y. C, Yang C. C, Yen Y. H., et al. Double-balloon enteroscopy application in biliary tract disease - its therapeutic and diagnosis function // Gastrointest endosc. - 2008. - V. 68. № 3. -P. 585-591.
9. Di Sebastiano P., Di Mola F. F, Bockman D. E. et al. Chronic pancreatitis: the perspective of pain generation by neuroimmune interaction // Gut. - 2003. - № 52. - Р. 907-911.
10. DuvalM. K. Caudal pancreaticojejunostomy for chronic relapsing pancreatitis // Annals of surgery. - 1954. - № 140. - Р. 775-785.
11. Frey C. F., Andersen D. K. Comparison of local resection of the haed of the pancreas combinet with longitududinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreas haed (Beger proctdure) // World j. surg. -2003. - Vol. 27. - P. 1217-1230.
12. Koornstra J. J., Fry L., Monkemuller K. ERCP with balloon-assisted enteroscopy technique: A systematic review // Dig. dis. -2008. - № 26. - P. 324-329.
13. Partington R. F., Rochelle R. E. L. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct // Annals of surgery. -1960. - № 152. - Р. 1037-1042.
14. Ramesh H. Proposae for a new gradius system for chronic pancreatitis: the ABC system // Clin. gastroenterol. - 2002. -№ 35. - Р. 67-70.
15. Schneider A., LohrS., SingerM. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease // Gastroenterol. - 2007. - № 42. - Р. 1-19.
Поступила 30.03.2013
В. А. ГОРСКИИ, М. А. АГАПОВ, М. В. ХОРЕВА, И. В. ЛЕОНЕНКО
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НАЧАЛЬНОГО ПЕРИОДА ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Кафедра экспериментальной и клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова,
Россия, 117152, г. Москва, Загородное шоссе, 18а, тел. 8 (495) 952-96-77. Е-mаil: gorviks@yandex.ru
Начальный период панкреонекроза сопровождается попаданием в кровоток большого количества медиаторов воспаления, в частности цитокинов. Известно, что именно «цитокиновая буря» является основной причиной развития синдрома системной воспалительной реакции и в тяжелых случаях - полиорганной недостаточности. Данное исследование посвящено изучению воздействия антимедиаторной терапии на различные звенья секреции цитокинов у больных панкреонекрозом.
Ключевые слова: панкреонекроз, цитокины, антимедиаторная терапия.
V. A. GORSKY, M. A. AGAPOV, M. V. CHOREVA, I. V. LEONENKO
PATHOGENETIC THERAPY OF THE INITIAL PERIOD OF SEVER ACUTE PANCREATITIS
Russian national research medical university by named N. I. Pirogov, Russia, 117152, Moskow, Zagorodnoe shosse, 18а, tel. 8 (495) 952-96-77. Е-mail: gorviks@yandex.ru
The initial period of necrotizing pancreatitis is accompanied by getting of many inflammatory mediators and in particular cytokines into the blood stream. It is known that «cytokine storm» is the main reason for the development of a systemic inflammatory response and in severe cases of multiorgan disfunction syndrome. This study is about the effects of antimediator therapy on various links of cytokine secretion in patients with necrotizing pancreatitis.
Key words: necrotizing pancreatitis, cytokines, antimediator therapy.
Введение
Панкреонекроз (ПН) остается одной из актуальных проблем современной хирургии. По данным С. Ф. Баг-ненко [1], на пути улучшения результатов лечения ПН стоит ряд нерешенных вопросов, к которым следует отнести: теоретические вопросы и терминологию; определение тяжести и прогноз течения заболевания; хирургическую тактику; состав консервативного лечения; систему организации медицинской помощи и ресурсного обеспечения лечебного процесса.
Начало ПН алиментарной этиологии связано с преждевременной активацией панкреатических про-теолитических и липолитических ферментов, а также с повреждением ацинарных клеток из-за повышения внутрипротокового давления. Причем что первично, а что вторично - до сих пор не известно и вызывает споры. За ферментным повреждением следует активация различных вазоактивных веществ и медиаторов воспаления. Ответной реакцией на первичный аффект является развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), который в тяжелых неконтролируемых ситуациях может привести к появлению синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [4]. В дальнейшем патологический процесс может развиваться двумя путями. В случае асептического течения наступает инволюция парапанкреатического инфильтрата с образованием постнекротических кист или без таковых. Другой вариант - развитие гнойных осложнений с повторным проявлением, в ряде случаев, полиорганных расстройств.
В начальной фазе ПН лечение больных преимущественно консервативное. Вопросы хирургической коррекции в асептическую стадию заболевания достаточно отработаны. Консервативную терапию ПН, по существу, можно разделить на 2 основные группы. Первая группа включает в себя методы, направленные на подавление функциональной активности поджелудочной железы и уменьшение транслокации бактерий в ткань железы и парапанкреатическую клетчатку: блокада секреторной функции поджелудочной железы, устранение гиперферментемии, антибактериальное воздействие. Вторая группа объединяет методы коррекции утраченных функций: инфузионная терапия, респираторная поддержка, коррекция системной гемодинамики, парентеральное/энтеральное питание (ну-тритивная поддержка), экстракорпоральная детокси-кация, иммуномодулирующая терапия. Позволим себе подробно остановиться лишь на первой группе с целью рекомендации внедрения метода, воздействующего на неконтролируемый синтез основных медиаторов воспаления - цитокинов.
Воздействие на секреторную функцию поджелудочной железы включает в себя опосредованный процесс подавления биосинтеза ферментов поджелудочной железы и непосредственную блокаду панкреатических ферментов. Первая задача достигается уменьшением стимуляции панкреатической секреции. Целесообразно подавление желудочной секреции производить ингибиторами протонной помпы с предпочтением препаратов группы пантопразола (контролок) [2]. Данные препараты начинают действовать уже через 15 минут после внутривенного введения и подавляют секрецию желудка на 85-90% через час от момента введения 80 мг раствора. К препаратам, непосредственно воздействующим на ферментативную активность органа, следует отнести 5-фторурацил, панкреатическую рибонуклеазу и синтетические аналоги соматостатина. Первые два препарата, использовавшихся в конце прошлого века, забыты из-за токсичности или малоэффективности.
Появление в арсенале антисекреторных препаратов соматостатина/октреотида, практически полностью подавляющих базальную секрецию поджелудочной железы, представлялось патогенетически обоснованным и сопровождалось большим энтузиазмом хирургов и реаниматологов. В настоящее время отношение к данному аспекту лечения неоднозначное. Это демонстрируют результаты проведенного проспективного мультицентрового исследования, в котором принимали участие 302 пациента из 32 клиник Германии и Швейцарии. Отсутствие достоверно значимых различий в отношении смертности, частоты осложнений, количества хирургических вмешательств и длительности пребывания больных в стационаре ставит под сомнение эффективность этого вида терапии [21].
Наверное, следует признать, что для воздействия на патологические процессы, происходящие в самой поджелудочной железе при инициации ПН, время еще не пришло. Дальнейшие поиски терапии «обрыва» ПН в начальной стадии, безусловно, должны быть продолжены.
В 70-80-е гг. прошлого века борьба с ферменте-мией представлялась одной из основных задач лечения. Подавлению циркулирующих ферментов (антиферментная терапия) придавали большое значение. И это несмотря на то, что апротинин, широко применяемый в 60-х годах, при рандомизированных испытаниях не продемонстрировал какого-либо значимого положительного эффекта [22]. Гордокс, трасилол, контрикал длительное время считали чуть ли не панацеей при лечении ПН (в настоящее время практически не используются). Одним из последних представителей этой группы препаратов явился габексатмезилат.
При многоцентровом исследовании на 1172 пациентах положительных данных об эффективности препарата не получено [5].
Использование антибактериальных препаратов при ПН - наиболее спорная и далекая от разрешения проблема. Введение антибактериальных препаратов в случаях нагноения инфицированных тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки оспаривать нельзя. В настоящей статье мы не будем касаться бесспорных вопросов антибиотикотерапии, а частично затронем антибиотикопрофилактику (АП) ПН. Российскими исследователями показано, что благоприятного влияния АП следует ожидать только при ограниченных формах ПН. Кроме того, раннее применение антибиотиков (первые 3 суток заболевания), как правило, препятствует возникновению гнойных осложнений, позднее сопровождается инфицированием у 1/3 пациентов [3]. Положительное влияние АП продемонстрировано в мета-анализе Z. Dambrauskas et al. [2007], включавшем 1279 пациентов, где для верификации ПН использовались серийные компьютерные томографии с контрастированием [6]. С другой стороны, известны исследования, результаты которых оказались не столь оптимистичны, а целесообразность АП поставлена под серьезное сомнение [13]. В частности, в плацебо-контролируемое исследование АП меропе-немом, выполненное E. Dellinger et al. (2007) [7], включено 100 пациентов с площадью некроза поджелудочной железы более 30%. К критериям включения кроме ПН относили также наличие парапанкреатического экссудата и отек поджелудочной железы (балл по Balthazar - E) в сочетании с уровнем C-реактивного белка >120 мг/л и/или полиорганной недостаточностью по шкале MOD >2. Несмотря на раннее назначение АП
(ранее 3 суток), не выявлено ни одного положительного момента, оправдывающего целесообразность применения АП. Помимо того, в группе профилактики имелась тенденция к более частому выделению при пункциях жидкостных скоплений проблемных возбудителей - P. aeruginosa, коагулазо-отрицательных стафилококков и Enterococcus spp. Прохладное отношение к АП высказывают также Североамериканская и Британская ассоциации панкреатологов. Однако существуют альтернативные мнения Японского общества неотложной абдоминальной медицины и Международной ассоциации панкреатологов, указывающие на необходимость применения АП всем пациентам с тяжелым течением ПН [14]. Вместе с тем приоритеты интенсивной терапии смещаются в сторону профилактики транслокации бактерий пробиотиками и ранним энтеральным питанием [18].
Одной из наиболее выпуклых граней проблемы следует признать изучение молекулярных механизмов развития ПН. По числу воздействий «цитокиновый каскад» является самым «востребованным» из всего многообразия молекулярных механизмов ПН. Чтобы разобраться в причине неудач антицитокиновой терапии, необходимо понимать, что все цитокины обладают во многом схожим механизмом воздействия на клетки. А у ряда из них отмечена также плейотропная активность, т. е. при недостатке одного пула цитокинов его эффекты вызываются другими медиаторами. Поэтому мононаправленная стратегия антицитокиновой терапии практически не эффективна. При этом перспективным следует признать блокирование всего каскада выброса цитокинов, т. е. антимедиаторную терапию.
В нашем исследовании мы проанализировали возможность терапевтического воздействия
Таблица 1
Терапевтический эффект антицитокиновых препаратов
Цитокин Биологические эффекты Способы терапевтического воздействия
ФНО-а Играет центральную роль в воспалительной реакции, в индукции программированной клеточной гибели, ключевое звено в развитии острой печеночно-почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома Анти-ФНО-а
ИЛ-1 Начинает воспалительный каскад и активизирует эндотелий, способствует миграции нейтрофилов в посткапилляры Рекомбинантный человеческий ИЛ-1-ре-цептор-антагонист - уменьшает зону гистологической деструкции [17]
ИЛ-6 Завершает воспалительный каскад, направляет секрецию гепатоцитами реагентов острой фазы. Увеличение уровня ИЛ-6 при ПН служит маркером тяжести заболевания Моноклональные анти-ИЛ-6 антитела оказывают некоторый защитный эффект [11]
Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) Лидирующая роль ФАТ в развитии ПН. Увеличение сосудистой проницаемости, миграция лейкоцитов, непосредственное повреждение тканевых структур Lexipafant является сильным антагонистом ФАТ. Не влиял на тяжесть течения ПН [15]
ИЛ-8 Миграция, дегрануляция нейтрофилов, продукция эластазы Не существует
ИЛ-10 Противовоспалительный цитокин, участвует в процессе дифференцировки наивных Т-хелперов в ТХ2 субпопуляцию, уменьшает синтез провоспалитель-ных цитокинов Синтетический агонист ИЛ-10 - некоторое снижение тяжести течения ПН [8]
на матричную РНК (мРНК) Толл-подобных рецепторов (TLR), являющихся основными звеньями цитокиноки-неза. TLR относятся к семейству паттерн-распознаю-щих рецепторов врожденного иммунитета. Они играют центральную роль в идентификации микробных патогенов (экзогенные лиганды) клетками иммунной системы. Однако было доказано, что эндогенные лиганды (гепарансульфат, белки теплового шока, фибронектин и др.) также активируют рецепторы врожденного иммунитета и запускают асептическое воспаление, сопровождающееся высокой выработкой провоспалительных цитокинов [12].
Анализ ряда доступных исследований, где в качестве мишени терапевтического воздействия при лечении ПН выступали цитокины, представлен в таблице 1.
При ПН лиганды эндогенного происхождения, высвобождаемые при клеточной деструкции (гепаран сульфат и панкреатическая-эластаза), могут активировать TLR. Известно, что большинство эндогенных лигандов взаимодействует с TLR2- и TLR4-рецепторами [9]. После взаимодействия эндогенных лиганд с TLR происходит активация MID88 зависимого пути, что приводит к миграции в ядро ядерного фактора kappa B (NF kappa B) и запуску синтеза цитокинов. Кроме того, по данным ряда экспериментальных исследований, в монону-клеарных клетках происходит увеличение экспрессии матричной мРНК TLR. [10]. При этом в конечном итоге увеличение экспрессии мРНК TLR должно привести к повышенной экспрессии TLR на поверхности мембраны клетки и, как следствие, еще большей выработке цитокинов.
Таким образом, возникает замкнутый круг, разобщение связей которого может улучшить результаты лечения ПН. В настоящем исследовании проанализирована возможность воздействия на уровень экспрессии мРНК TLR2- и TLR4-рецепторов в мононуклеарных клетках периферической крови больных ПН посредством антимедиаторной терапии.
Материалы и методы
Антимедиаторную терапию проводили путем инфу-зии НПВС «лорноксикам», являющегося единственным зарегистрированным в РФ препаратом группы оксика-мов с возможностью внутрисосудистого введения. Препарат вводили внутривенно капельно в течение первых пяти дней от момента поступления в дозировке 32, 32, 24, 16 и 16 мг в сутки соответственно. Суточную дозу делили на 2 введения.
Обследовано 19 больных ПН алиментарной этиологии в возрасте от 20 до 60 лет. Все пациенты разделены на две группы. В 1-ю группу включены 10 пациентов, получающих только стандартную терапию. Базисная терапия пациентов 2-й группы (9 больных) дополнительно включала препарат «лорноксикам». Средний срок догоспитального периода у пациентов в обеих группах статистически не различался и был равен 32±8 часов. В соответствии с рекомендациями Petrov et all. [19] все пациенты каждой группы в зависимости от балльной оценки тяжести состояния по шкале APACHE II были разделены на две подгруппы: подгруппа тяжелой степени исходного состояния (ПТС) (1518 баллов) и подгруппа средней степени тяжести (ПССТ) исходного состояния (10-14 баллов).
Периферическую кровь для исследования забирали на 1-е, 3-и, 7-е и 14-е сутки после госпитализации. Для контроля исследовали кровь у 20 человек (группа
здоровых доноров) в возрасте 20-45 лет: 11 мужчин и
9 женщин. Кровь была предоставлена отделением переливания крови и гравитационной хирургии Республиканской детской клинической больницы. Оценивали экспрессию мРНК TLR2 и TLR4 в мононуклеарах периферической крови больных ПН обеих групп в динамике заболевания, в те же временные точки по сравнению со здоровыми донорами.
Постановка полимеразной цепной реакции с детекцией в режиме реального времени, метод ДДС1 Анализ проводили на приборе «Applied Biosystems 7500 RealTime PCR System». Смесь для реакции готовили по инструкции к реагентам «Taqman gene expression master mix», использовали набор праймеров для определения генов TLR2 (Hs01014511-m1, Applied Biosystems), TLR4 (Hs00152939-m1, Applied Biosystems). Реакционная смесь содержала 12,5 мкл «Taqman gene expression master mix», 1,25 мкл праймеров, 2,5 мкл кДНК в общем объеме 25 мкл. Уровни экспрессии TLR нормировали по гену ß-актина (Human ACTB Endogenous Control (FAM / MGB Probe), Applied Biosystems, США). Режим для проведения реакции амплификации: 2 мин при t = 50° С,
10 мин при t = 95° С, 15 сек. при t = 95° С, 1 мин при t = 60° С. Количество циклов - 40. Расчет осуществлялся в программе к прибору «Applied Biosystems 7500 Real-Time PCR System», версия 2.0.5. Метод ДДС - это относительный метод измерения, при применении которого получали результаты в виде относительных единиц (ОЕ), которые показывают уровень экспрессии гена-мишени в исследуемом образце по отношению к калибратору. В качестве шага 1 проводили нормализацию по эндогенному контролю (Ct гена-мишени - Ct эндогенного контроля = ДФ), шаг 2: нормализация по калибратору (ДС образца - Да калибратора = ДДа), ОЕ=2-ДДС . ОЕ показывают уровень экспрессии гена-мишени в исследуемом образце по отношению к калибратору (за калибратор принимали пулированную кДНК доноров).
Обработку данных проводили в программном пакете «StatSoft Statistica». Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием непараметрических критериев. Для сравнения групп по количественным признакам использовали U-критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона. Различия показателей в группах считались статистически значимыми при P<0,05. Результаты представлены в относительных единицах.
Результаты
Уровень экспрессии мРНК TLR2 в мононуклеарах больных ПН обеих групп во всех временных точках заболевания достоверно выше, чем у доноров (табл. 2).
У больных ПТС 1-й группы пик экспрессии мРНК TLR2 приходился на 3-и сутки стационарного лечения. К 7, 14-м суткам значения мРНК TLR2 снижались, но все еще значительно превышали показатели в группе здоровых доноров. Кроме того, уровень экспрессии мРНК TLR2 у больных ПССТ 1-й группы был статистически значимо ниже, чем в ПТС 1-й группы, на 1-е, 3-и и 14-е сутки заболевания. В ПТС и ПССТ 2-й группы пик экспрессии мРНК TLR2 наблюдали на 1-е сутки заболевания, в дальнейшем отмечали постепенное снижение изучаемого показателя. В ПТС 2-й группы значения экспрессии мРНК TLR2 также были статистически значимо выше, чем в ПССТ этой же группы.
У больных с ПТС, получающих лорноксикам, уровень экспрессии мРНК TLR2 достоверно ниже начиная
Таблица 2
Показатели экспрессии мРнК TLR2 у больных Пн
Время забора крови Экспрессия мРнК TLR2 у больных 1-й группы Экспрессия мРнК TLR2 у больных 2-й группы
ПТС ПССТ ПТС ПССТ
1-е сутки 43,75±23,78* 14,54±6,78 42,99±25,67* 20,46±16,28
3-и сутки 47,54±4,49*# 9,73±5,76 28,97±13,78*# 11,01±4,87
7-е сутки 31,58±21,86 21,9±11,89 27,64±12,34* 11,49±8,35
14-е сутки 25,08±23,78*# 6,32±2,87 11,69±8,12*# 5,72±0,73
Примечание: * - достоверные различия между больными с тяжелым течением и больными с течением средней тяжести в группе; # - достоверные различия между больными 1-й и 2-й групп.
с 3-х суток по сравнению с пациентами ПТС 1-й группы. У больных со среднетяжелым течением как в 1-й, так и во 2-й группе на 3-и сутки выявили снижение экспрессии. В дальнейшем в группе больных, получающих лорноксикам, постепенно снижалась экспрессия мРНК TLR2, а у больных 1-й группы отмечали повышение экспрессии на 7-е сутки заболевания с последующим снижением к 14-м суткам. При оценке экспрессии мРНК TLR4 установлено, что экспрессия мРНК TLR4 в моно-нуклеарах больных ПН 1-й и 2-й групп была достоверно выше, чем у здоровых доноров (табл. 3).
Анализируя экспрессию мРНК TLR4 в мононукле-арах больных ПН, мы не выявили статистически значимых различий в динамике этих показателей между группами. Единственным отличием было, что в ПССТ 2-й группы изучаемый показатель был ниже, чем в ПССТ 1-й группы, на 7-е сутки стационарного лечения. К 14-м суткам в обеих подгруппах 2-й группы экспрессия мРНК TLR4 достоверно снижалась по сравнению с больными 1-й группы. Не выявили достоверного различия и в экспрессии мРНК TLR4 в МНК периферической крови больных с тяжелым и среднетяжелым течением 1-й и 2-й групп.
Гнойные осложнения возникли у 2 пациентов, не получавших антимедиаторную терапию (группа 1), тогда как во 2-й группе заболевание закончилось благоприятно у всех больных. В группе 1 - 2 летальных исхода, оба в подгруппе с тяжелым течением ПН. Во 2-й группе летальных исходов нет.
Обсуждение
Изучение функции системы TLR имеет важное значение в понимании патогенеза ПН, так как повышенная экспрессия TLR, особенно на ранней стадии заболевания, может вызывать чрезмерную активацию иммунной системы, гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, развитие системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. С другой стороны, дефицит TLR усугубляет транслокацию грамотрицательных бактерий, что, в свою очередь, может привести к развитию инфекционных осложнений у больных ПН.
В нашем исследовании у больных ПН на 1-е, 3-и, 7-и и 14-е сутки заболевания наблюдали повышение экспрессии мРНК TLR2 и TLR4 в мононуклеарных клетках периферической крови. При этом было выявлено, что у больных средней степени тяжести экспрессия мРНК TLR2 и TLR4 снижается на 3-и, 7-е сутки, а у больных с тяжелым течением ПН и развитием осложнений уровень экспрессии мРНК TLR2 и TLR4 продолжает повышаться, что случается при гиперактивации системы TLR.
Надо полагать, что высокую экспрессию генов TLR2 и TLR4 у больных ПН, а также ее дальнейшее повышение на 7-е сутки следует рассматривать как прогностический критерий развития осложнений ПН и неблагоприятного исхода.
При анализе экспрессии мРНК TLR2 и TLR4 в группе больных, получавших в дополнение к стандартной терапии лорноксикам (2 группа), не обнаружили
Таблица 3
Показатели экспрессии мРнК TLR4 у больных Пн
Время забора крови Экспрессия мРнК TLR2 у больных 1-й группы Экспрессия мРнК TLR2 у больных 2-й группы
ПТС ПССТ ПТС ПССТ
1-е сутки 11,83±6,84 7,27±4,1 10,81±4,32 8,48±4,59
3-и сутки 10,22±7,17* 2,54±1,12 8,84±3,84 4,54±2,18
7-е сутки 7,83±3,27 15,1±7,34# 7,51±4,57 4,73±1,98
14-е сутки 6,24±3,15 2,19±0,98 3,76±4,32 2,12±1,32
Примечание: * - достоверные различия между больными с тяжелым течением и больными с течением средней тяжести в группе; # - достоверные различия между больными 1-й и 2-й групп.
повышения экспрессии мРНК TLR2 на 3-и сутки заболевания, как в 1-й группе больных. Снижение экспрессии мРНК TLR2 у больных 2-й группы происходило на 7-е сутки заболевания. Что касается экспрессии мРНК TLR4 у больных 2-й группы, то достоверное снижение показателя отмечали на 7-е сутки по сравнению с группой 1.
Таким образом, проведенное исследование подтвердило увеличение уровня экспрессии мРНК TLR2 и TLR4 у всех больных ПН. Экспрессия мРНК TLR2 в случаях тяжелого течения ПН была достоверно выше, чем у больных со средней тяжестью течения заболевания. Показатели экспрессии мРНК TLR4 в группах значимо не различались. Возможно, это связано с малой выборкой больных. Дальнейшие исследования помогут подтвердить или опровергнуть данный факт.
Показано, что снижение продукции цитокинов у больных ПН объясняется связыванием лорнокси-камом одной из субъединиц NF kappa B. При этом происходит обрыв воспалительного каскада на внутриклеточном уровне. Поэтому терапию НПВС «лор-ноксикам» при ПН следует расценивать как антиме-диаторное воздействие на весь каскад продукции провоспалительных цитокинов. Необходимость включения антимедиаторной терапии в комплекс консервативного лечения больных ПН подчеркивалась нами ранее, после того как были получены убедительные клинические и иммунологические результаты (20092011 гг.). Механизмы же снижения уровня экспрессии мРНК TLR2 и TLR4 при использовании лорноксикама пока остаются не ясны, что требует продолжения исследований.
Программа патогенетической терапии ПН имеет множество пробелов, которые по мере изучения новых, до сих пор не изученных механизмов развития ПН будут заполняться. К таким механизмам в первую очередь следует отнести молекулярные основы врожденного иммунитета, по нашему глубокому убеждению, непосредственно влияющего на ход событий. В контексте лечебной доктрины следует обратить пристальное внимание на возможность упреждающей терапии с целью прерывания непрогнозируемого выброса медиаторов воспаления. Подавление медиаторного «каскада» инициально, путем применения средств, прерывающих синтез цитокинов, является на сегодняшний день новым патогенетическим оружием против ПН. При этом, как убеждают новейшие исследования, будущее не за мононаправленной антицитокиновой терапией, а за методом воздействия на весь пул провоспалительных цитокинов, т. е. за антимедиаторным воздействием. Для этих целей поиск лекарственных препаратов с патогенетически направленным действием должен быть продолжен.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С. Ф. Острый панкреатит - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы/ С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2008. - Т. 3. № 3. - С. 104-112.
2. Гельфанд Б. Р. Острый панкреатит / Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич и др. - М., 2000. - 110 с.
3. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., et al. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии // Consilium medi-cum. - 2002. - № 1 (прил. «Хирургия»). - С. 26-28.
4. Bone R. C. Toward a theory regarding the pathogenesis of thesystemic inflammatory response syndrome: what we do anddo not know about cytokine regulation // Crit. care. med. - 1996. - № 24. -Р. 163-172.
5. Chen H. M, Chen J. C, Hwang T. L, Jan Y. Y, Chen M. F. Prospective and randomized study of gabexate mesilate for the treatment of severe acute pancreatitis with organ dysfunction // Hepatogastroenterology. - 2000. - № 47. - Р. 1147-1150.
6. DambrauskasZ., Gulbinas A., Pundzius J., Barauskas G. Metaanalysis of prophylactic parenteral antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis // Medicina (Kaunas, Lithuania). - 2007. - № 43 (4). -Р. 291-300.
7. Dellinger E. P., Tellado J. M., Soto N. E., et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // An. surg. - 2007. May. -№ 245 (5). - Р. 674-683.
8. Deviere J., LeMoine O., VanLaethem J. L., EisendrathP., GhilainA., Severs N., Cohard M. Interleukin 10 reduces the incidence of pancreatitis after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Gastroenterology. - 2001. - № 120. - Р. 498-505.
9. Erridge C. Endogenous ligands of TLR2 and TLR4: agonists or assistants? // J. leukoc biol. - 2010. - № 87 (6). - Р. 989-999.
10. Hidehiro Sawa, Takashi Ueda, Yoshifumi Takeyama, Takeo Yasud, Makoto Shinzeri et al. Role of Toll-like receptor 4 in the pathophysiology of severe acute pancreatitis in mice // Surg. today. -2007. - № 37. - Р. 867-873.
11. Kaw M., Singh S. Serum lipase, C-reactive protein, and interleukin-6 levels in ERCP-induced pancreatitis // Gastrointest endosc. - 2010. - № 54. - Р. 435-440.
12. Li Yu., Liantang Wang, Shangwu Chen. Endogenous toll-like receptor ligands and their biological significance // J. cell. mol. med. -2010. - № 14 (11). - Р. 2592-2603.
13. Mazaki T., Ishii Y., Takayama T. Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis // Br. j. surg. - 2006. Jun. - № 93 (6). - Р. 674-684.
14. Mayumi T., Takada T., Kawarada Y., et al. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines // Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. - 2006. - № 13 (1). - Р. 61-67.
15. McKay C. J., Curran F., Sharples C., Baxter J. N., Imrie C. W. Prospective placebo-controlled randomized trial of lexipafant in predicted severe acute pancreatitis // Br. j. surg. - 1997. - № 84. -Р. 1239-1243.
16. Norman J. G., Fink G. W., Messina J., Carter G., Franz M. G. Timing of tumor necrosis factor antagonism is critical in determining outcome in murine lethal acute pancreatitis // Surgery. - 1996. - № 120. - Р. 515-521.
17. Norman J. G., Franz M. G., Fink G. S., Messina J., FabriP. J., Gower W. R., Carey L. C. Decreased mortality of severe acute pancreatitis after proximal cytokine blockade // An. surg. - 1995. -№ 221.- Р. 625-631.
18. Ortiz-Leyba C., Garnacho-Montero J. Saving lives in severe sepsis with the help of enteral nutrition // Critical care medicine. - 2007. Mar. - № 35 (3). - Р. 988-989; author reply 9-90.
19. Petrov M. S., Windsor J. A. Classification of the severity of acute pancreatitis: How many categories make sense? // Am. j. gastroenterol. - 2010. - № 105. - Р. 74-76.
20. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kakugawa Y. Continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotics in acute necrotizing pancreatitis // Am. j. surg. - 1996. - № 171. - Р. 394-398.
21. Uhl W, Buchler M. W, Malfertheiner P., Beger H. G, Adler G., Gaus W. A randomised, doubleblind, multicentretrial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis // Gut. - 1999. - № 45. - Р. 97-104.
22. Wisner J. R. Jr., Renner I. G., Grendell J. H., Niederau C., Fer-rell L. D. / Gabexate mesilate (FOY) protects against ceruletide-induced acute pancreatitis in the rat // Pancreas. - 1987. - № 2. - Р. 181-186.
Поступила 03.04.2013
