CC BY
96
= ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ
I ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ £ I ПАНКРЕАТИТЕ
ш
1 I
| | Агапов М.А., Хорева М.В., Горский В.А.
^ £ РГМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
* Агапов Михаил Андреевич
Тел.: 8 (916) 365 7920
РЕЗЮМЕ
Острый панкреатит — заболевание, протекающее с различной степенью тяжести. У некоторых пациентов это умеренные, самостоятельно купирующиеся приступы, в то время как у других это тяжелое заболевание, часто заканчивающееся летальным исходом. Точные механизмы, посредством которых разнообразные этиологические факторы вызывают приступ, все еще неясны. Недавние исследования установили роль воспалительных медиаторов в патогенезе острого панкреатита. В нашем исследовании мы оценили влияние нестероидного противовоспалительного препарата на синтез про- и противовоспалительных цитокинов у здоровых доноров и у пациентов с острым панкреатитом. Ключевые слова: острый панкреатит; синдром системной воспалительной реакции; цитокины.
SUMMARY
Acute pancreatitis is a disease of variable severity. In which some patients experience mild, self-limited attacks while others manifest a severe, highly morbid, and frequently lethal attack. The exact mechanisms by which diverse etiological factors induce an attack are still unclear. Recent studies have established the role played by inflammatory mediators in the pathogenesis of acute pancreatitis. In our research we have estimated influence of not steroid anti-inflammatory preparation on synthesis pro-and anti-inflammatory Cytokines at healthy donors and at patients with Acute pancreatitis. Keywords: acute pancreatitis; systemic inflammatory response syndrome; cytokines.
ВВЕДЕНИЕ
Острый панкреатит (ОП) представляет собой деструктивный процесс ткани поджелудочной железы различной степени выраженности. Рассматривая ОП как эволюционирующий во времени процесс, по ходу которого наблюдается закономерная смена периодов и фаз заболевания, можно выделить ряд осложнений, типичных как для фазы панкреатоген-ной токсемии, так и для фазы деструктивных осложнений. Эти осложнения и определяют особенности течения заболевания в каждом конкретном случае, диктуя выбор определенной диагностической и лечебной тактики. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) может иметь место в любую фазу течения панкреатита и быть основным синдромом, в то время как его патогенетическую основу будут определять совершенно разные механизмы. В статье мы коснемся периода панкреатогенной токсемии, его патогенетических аспектов и путей коррекции возможных осложнений.
В 1992 году под эгидой Общества реаниматологов США состоялась согласительная конференция по сепсису [6], на которой были подтверждены критерии его диагностики и был предложен новый синдром, названный синдромом системной воспалительный реакции.
Таким образом, сепсис перестал расцениваться как процесс, вызываемый одними только микробными факторами патогенности. В общих чертах ССВР — абсолютная нормальная реакция на инвазию. Однако вследствие сверхактивности происходящих процессов ССВР может поставить под угрозу функционирование различных органов и систем, что приводит к синдрому полиорганной недостаточности.
В патогенезе ОП мы находим яркое подтверждение так называемой гипотезы двойного удара [4; 10]. Пациенты с проявлениями ССВР, которые переживают начальную фазу воспалительного
СО
повреждения, могут умереть после относительно незначительной «второй волны», которая в нормальных условиях не была бы опасна для жизни. То есть во время появления начального сверхактивного ССВР происходит сенсибилизация иммунной системы. После этого, если не случится никакого дальнейшего повреждения, может наступить выздоровление, что и наблюдается при абортивном течении ОП. Но при присоединении бактериальной инфекции, несмотря на невыраженность бактериальной агрессии, второй приступ может привести к эскалации вторичной воспалительной реакции. Таким образом, инфекционные осложнения при остром панкреатите могут проявиться непосредственно как сверхсильный ССВР с последующей полиорганной недостаточностью и смертью.
На сегодняшний день известно, что ведущую роль в патогенезе ОП играют медиаторы воспаления: провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а, а также циклооксигеназа (ЦОГ) и другие медиаторы [11]. Результатами их влияния являются увеличение сосудистой проницаемости, миграция лейкоцитов, локальное повреждение тканей, генерализация воспалительной реакции, повреждение органов естественной детоксикации с развитием полиорганной недостаточности [5].
Цитокины — это семейство низкомолекулярных белков (м.м. 16-25 kDa), которые секретируются множеством клеток, включая макрофаги и моноциты. Секреция цитокина — очень четко отрегулированный процесс, и экспрессия большинства цитокинов модулируется факторами транскрипции, такими как ядерный фактор ОТ-кВ. Одной из причин выброса цитокинов является активация мононуклеарных клеток посредством 1Ы1-подобных рецепторов (TLR). ТЬЯ играют ключевую роль во врожденном иммунитете и идентификации патогенов [9; 12].
Все цитокины опосредуют свои эффекты через определенные поверхностные рецепторы клеток.
Большинство цитокинов имеют плейотроп-ную активность и проявляют свои многократные биологические эффекты на множестве клеток-мишеней. В то время как цитокины вызывают «полезную» воспалительную реакцию, чтобы ограничить повреждение ткани, чрезмерная продукция этих провоспалитель-ных агентов может быть еще более опасной, чем первичный стимул [14].
Термин «цитокиновый шторм» не имеет точного определения и относится к частному виду бесконтрольной иммунной реакции. Цитокиновый шторм при ОП — потенциально фатальная иммунная реакция, состоящая из положительной обратной связи между цитокинами и иммунными клетками. Когда иммунная система борется против инфекционных агентов, цитокины сигнализируют иммунным клетками, таким как Т-лимфоциты и макрофаги, чтобы они направились в участок инфекции. В дополнение цитокины стимулируют клетки к еще большей продукции цитокинов. Эта положительная обратная связь становится бесконтрольной, и слишком много активированных иммунных клеток накапливается в одном месте. Цитокиновый шторм способствует развитию значительного повреждения тканей и органов.
Таким образом, становится понятным механизм, посредством которого выброс большого количества цитокинов способствует прогрессированию тяжелого ССВР при ОП (рис. 1).
Целью данной работы является изучение влияния ингибитора ЦОГ — лорноксикама на выработку провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, опосредованную лигандами Toll-подобных рецепторов 1,2 (TLR1/2) и Toll-подобного рецептора 4 (TLR4) мононуклеарными клетками (МНК) периферической крови здоровых доноров in vitro и у больных ОП.
> о
S О L о
О В
<s с 2 Я й
Q о
£
mt3
0 а
I-и га i_ к га
й <и т S X
1
Пусковые механизмы 1
Активация ферментов
t ПОВРЕЖДЕНИЕ АЦИНАРНЫХ КЛЕТОК
^ t Циркулирующие Цитокины активированные ферменты * Медиаторы воспаления Активация свертывающей системы
Про ФНО-альфа ИЛ-1Р ИЛ-6 ИЛ-8 ' ФАТ Анти ИЛ-10 C5А ИЛ-2
Системная воспалительная реакция
Рис. 1. Схема цитокинового «шторма»
CD
Oi
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено на кафедрах иммунологии и экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РГМУ, Москва.
Характеристика обследуемых групп пациентов: Группу здоровых доноров периферической крови составили 10 человек в возрасте от 20 до 40 лет. Группу больных с (ОП) токсической этиологии составили 11 человек. Всем пациентам проводилась консервативная терапия острого панкреатита, согласующаяся с приказом № 181 ДЗ г. Москвы. 6 пациентам комплексную терапию дополняли НПВС группы оксикамов — лорноксикамом (основная группа пациентов). Лорноксикам вводился внутривенно пациентам со среднетяжелым течением заболевания и в круглую связку печени (лимфо-тропно) пациентам с тяжелым течением. 5 больных получали только стандартную базисную терапию, они составили группу сравнения.
Выделение мононуклеарных клеток. МНК выделяли из гепаринизированной периферической крови (25 ед./1 мл крови) здоровых доноров и пациентов с острым деструктивным панкреатитом в одноступенчатом градиенте плотности фиколл-урографина (Pharmacia, р = 1,077 г/см3). Клетки культивировали в среде RPMI-1640 (НПП «ПанЭко»), содержащей 5% сыворотки эмбрионов коров (HyClone, Perbio), 2mM L-глутамина (НПП «ПанЭко») и 100 мкг/мл гентамицина (ОАО «Дальхимфарм», Хабаровск) в течение 24 часов при 37 °С в атмосфере с 5% СО2. Рабочая концентрация клеток составляла 106 в мл.
Стимуляция клеток. В качестве лигандов TLR использовали следующие стимуляторы: пептидогликан (ПГ) (Staphylococcus aureus, Sigma/Fluka) 2,5 мкг/мл, ЛПС (E. coli 0127: B8, Sigma) в дозе 0,1 мкг/мл, действующие через TLR1/2 и TLR4 соответственно. Контролем служили МНК, культивируемые только в полной среде RPMI-1640. По окончании культивирования (24 часа) МНК осаждали центрифугированием при 400 g в течение 15 минут, получали супернатанты и хранили в течение 2-3 месяцев при температуре -70 °С.
Оценка влияния лорноксикама на выработку цитокинов МНК периферической крови здоровых доноров in vitro. Выработку цитокинов МНК периферической крови здоровых доноров стимулировали лигандами TLR1/2 — ПГ (пептидогликан) и TLR4 ЛПС (липополисахарид) в присутствии лорноксикама в концентрациях 10, 100 и 150 мкг/ мл. По окончании культивирования (24 часа) МНК осаждали центрифугированием при 400 g в течение 15 минут, получали супернатанты и хранили в течение 2-3 месяцев при температуре -70 °С.
Определение концентрации цитокинов. Концентрацию цитокинов: ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12 и ФНО-а, определяли в супернатантах культур клеток с использованием иммуноферментного анализа, применяя коммерческие тест-системы Biosource.
Статистическая обработка результатов проводилась статистическими методами с использованием
программы Statistica. Результаты выражали как среднее арифметическое для анализируемой группы показателей (Ы) ± стандартное отклонение (з) либо в виде медианы (Ме) и 25 и 75 процентилей. Для оценки достоверности различий применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Различие средних показателей считалось достоверным при уровне значимости менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На первом этапе мы исследовали влияние ингибитора ЦОГ — лорноксикама на выработку провос-палительных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИЛ-12) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов МНК периферической крови здоровых доноров, опосредованную TLR1/2 и TLR4.
Выявили, что лорноксикам достоверно ингиби-рует выработку ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6 МНК в ответ на ПГ, лиганд TLR1/2. Максимальная ингибиция продукции этих цитокинов наблюдается при действии лорноксикама в дозе 150 мкг/мл (табл. 1).
Стимулированная ПГ выработка ФНО-а мо-нонуклеарными клетками периферической крови здоровых доноров составила 1050 ± 581 пг/мл. Добавление лорноксикама в концентрации 150 мкг/ мл достоверно подавляет индуцированную выработку ФНО-а до уровня 212 ± 136 пг/мл. Достоверное снижение стимулированной ПГ выработки ИЛ-1 происходит уже при добавлении лорноксикама в концентрации 100 мкг/мл с 2012 ± 533 пг/мл до значений 670 ± 185 пг/мл. Лорноксикам в концентрации 150 мкг/мл приводит к дальнейшему подавлению выработки ИЛ-1 до 201 ± 96 пг/мл.
Индуцированная секреция ИЛ-6, как и вышеописанных цитокинов, подавляется лорноксикамом только при стимуляции ПГ. Однако степень подавления лорноксикамом ИЛ-6 существенно ниже, чем в случае с ФНО-а и ИЛ-1: снижение показателя происходило в среднем на 50,2 ± 26,1%, от 1624 ± 615 пг/мл цитокина до значений 786 ± 90 пг/мл. Мы не выявили достоверного подавления ЛПС-опосредованной продукции цитокинов ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6 даже при использовании максимальной концентрации препарата.
Лорноксикам в зависимости от дозы достоверно ингибирует выработку хемокина ИЛ-8 и ИЛ-12 в ответ на стимуляцию как ЛПС, так и ПГ. Максимальный ингибирующий эффект лорноксикама на индуцированную выработку ИЛ-8, ИЛ-12 наблюдается в дозе 150 мкг/мл.
Активация TLR приводит к выработке не только провоспалительных, но и противовоспалительного цитокина, в частности ИЛ-10. Исследование влияния лорноксикама на выработку ИЛ-10 показало, что в дозе 150 мкг/мл препарат достоверно ингибирует как ЛПС, так и ПГ-опосредованную выработку ИЛ-10.
На следующем этапе мы оценивали опосредованную лигандами выработку цитокинов
Таблица 1
ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛОРНОКСИКАМА НА ПРО- И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЦИТОКИНЫ IN VITRO
Стимулированная выработка (пг/мл) Ингибирование (%)
лорноксикам 10 мкг/мл лорноксикам 100 мкг/мл лорноксикам 150 мкг/мл
ФНО-а ЛПС 612 ± 262 Не влияет 12,85 ± 8,72 33,43 ± 29,77
ПГ 1050±581 Не влияет 29,71 ± 13,27 70,86 ± 19,96*
ИЛ-1 ЛПС 568 ± 305 14,84 ± 9,50 Не влияет 42,69 ± 27,30
ПГ 2012 ± 533 18,48 ± 14,19 65,70 ± 20,37* 85,71 ± 5,19*
ИЛ-6 ЛПС 1736 ± 443 9,35 ± 6,09 4,76 ± 3,64 29,47 ± 7,29
ПГ 1624 ± 615 13,09 ± 7,09 15,05 ± 4,18 50,22 ± 26,11*
ИЛ-8 ЛПС 11153±4050 7,41 ± 5,67 36,50 ± 31,44 60,63 ± 22,51*
ПГ 9958 ± 4316 10,93 ± 6,55 43,16 ± 28,53 70,63 ± 12,67*
ИЛ-10 ЛПС 84 ± 61 Не влияет 50,45 ± 30,93 80,82 ± 18,37*
ПГ 36 ± 23 13,97 ± 8,24 18,25 ± 14,34 86,92 ± 8,88*
ИЛ-12 ЛПС 474 ± 120 11,68 ± 9,99 78,12 ± 18,23* 85,11 ± 11,08*
ПГ 362 ±125 4,53 ± 3,47 58,83 ± 40,17 91,22 ± 5,00*
> о
S о L 2
О В
<s 02
Я й
Q о
f
mt3
0 a i-
u ID l_ Б ID v
U <U T
s
X
1
ЛПС — липополисахарид, ПГ — пептидогликан.
Данные в таблице представлены в виде M ± s, * — достоверность различий с уровнем значимости a = 0,05
МНК больных с острым деструктивным панкреатитом в основной группе и в группе сравнения. Стимулирующее влияние лигандов на функциональную активность МНК оценивали по продукции ФНО-а. Спонтанную выработку ФНО-а принимали за 1, для оценки действия лигандов TLR на продукцию цитокина МНК использовали коэффициент стимуляции. Рассчитывали его как отношение концентрации ФНО-а в супернатантах, стимулированных лигандами МНК, к концентрации ФНО-а в супернатантах, не стимулированных МНК. Относительные единицы вводили для выявления прироста уровня цитокинов под действием лигандов по отношению к спонтанной выработке цитокинов.
Спонтанная выработка ФНО-а МНК периферической крови больных с ОП на 1-е сутки заболевания в основной группе у пациентов со среднетяжелым течением составила 17,07 пг/мл, в группе пациентов, получающих стандартную базисную терапию, — 32,52 пг/мл, на 6-е сутки заболевания спонтанная выработка ФНО-а возрастала в обеих группах. В группе здоровых доноров спонтанная выработка составила 41,67 пг/мл. Высокая спонтанная выработка ФНО-а (204 пг/мл) выявлена у пациента основной группы с тяжелой формой ОП на 1-е сутки заболевания. На 6-е сутки, после проведения лечения с использованием лорноксикама, спонтанная выработка ФНО-а у пациента снижалась (83,87 пг/мл).
Лиганды ^ЯШ и оказывали стимули-
рующее влияние на выработку ФНО-а МНК больных ОП в обеих группах. У больных, получавших стандартную базисную терапию, выявили высокие КС в ответ на ЛПС (16,07) и ПГ (27,58) по сравнению с группой здоровых доноров. На 6-е сутки КС
снижались, но при этом все еще оставались высокими (КСЛПС = 10,53; КСПГ = 10,41). У больных основной группы КС на ЛПС в 1-е сутки был также повышен по сравнению с группой здоровых доноров, но при этом был существенно ниже, чем в группе сравнения. На 6-е сутки заболевания КС на ЛПС у пациентов этой группы возрастал. Стимулирующее влияние лиганда TLR1/2 на выработку ФНО-a МНК в основной группе пациентов было резко снижено, но на 6-е сутки повышалось, достигая значений сравнимых со значениями в группе здоровых доноров (табл. 2).
Таким образом, у больных ОП выявлено повышение эффекторной функции TLR1/2 и TLR4, определяемой по индуцированной лигандами TLR выработке провоспалительного цитокина ФНО-a. Проведение терапии с лорноксикамом у больных ОП приводит к снижению эффекторной функции как TLR4, так и TLR1/2 уже в 1-е сутки заболевания и нормализации этих показателей.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В результате проведенного исследования обнаружено, что лорноксикам достоверно ингибирует TLR-опосредованную выработку как провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-a), так и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 МНК периферической крови здоровых доноров in vitro.
Значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов служит аргументом в пользу выраженного противовоспалительного эффекта лорноксикама и его способности воздействовать не только на метаболизм арахидоновой кислоты, но и
OJ
Таблица 2
ВЫРАБОТКА ФНОА МОНОНУКЛЕАРАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОП
Группы обследованных Спонтанная выработка ФНО-а (пг/мл) ЛПС (КС) ПГ (КС)
Доноры 41,67 (32,39-52,35) 3,74 (2,15-4,97) 4,89 (3,65-5,67)
Группа сравнения
1-е сутки 30,52 (27,38-61,03) 16,07* (15,55-16,59) 27,58* (24,13-31,02)
6-е сутки 60,33 (48,56-72,11) 10,53* (8,34-12,71) 10,41* (9,81-11,01)
Основная группа
1-е сутки 17,07 (14,71-20,32) 6,47 (4,37-8,56) 1,19* (1,09-1,28)
6-е сутки 29,62 (26,04-56,74) 11,38* (10,67-12,09) 5,05 (4,04-6,05)
Примечания: ЛПС — липополисахарид, ПГ — пептидогликан. Данные представлены как Ме (25-75%-ный квартиль).
* — достоверные различия по сравнению с группой здоровых доноров; р < 0,05. КС — коэффициент стимуляции
OJ
ол
на пути трансдукции сигнала через активированные ^ (рис. 2 и 3).
Именно в последние годы в связи с бурным развитием молекулярной биологии и иммунологии большое внимание уделяется изучению рецепторов врожденного иммунитета, и в частности То11-подобных рецепторов, их роли в патогенезе иммуноопосредо-ванных заболеваний человека, развитии воспаления [1; 13]. Активация этих рецепторов запускает внутриклеточные каскады, приводит к экспрессии транскрипционных факторов ОТ-кВ, ШБ-3/7, индукции выработки широкого спектра провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ИФН-а/р и других), развитию реакций врожденного иммунитета, контролю воспалительной реакции [2; 15]. В развитии острого панкреатита доказана роль TLR2 и TLR4 [8].
Лиганды, активирующие TLR, имеют экзогенное происхождение, например, компоненты клеточной стенки бактерий: пептидогликаны, липополисаха-риды, флагеллин, ДНК микроорганизмов, вирусная РНК и многие другие. Выявлены также лиганды эндогенного происхождения, получившие обозначение как «сигналы опасности», или DAMP от англ. damage-associated molecular pattern, такие как панкреатическая эластаза [7], белки теплового шока (HSP60, HSP70, фибронектин и многие другие) [5; 13].
При остром панкреатите в результате гибели большого количества собственных клеток организма происходит высвобождение значительных концентраций эндогенных лигандов, что приводит к активации сигнальных путей TLR, активации клеток иммунной системы и запускает выработку провоспалительных цитокинов.
Травма тканей * разрушение мембраны клетки и
выход Ыкшшшт.
Акшшдаюшаа кислота — фдуфшшдаза А2
Цшшооксигеназа ЛОРНОКСИКАМ
, каскад
МОНОНУКЛЕАР
Рис. 2. Точки приложения лорноксикама в организме
> о
S о L о
0 -S
<s 02
Я й
Q о
£
mts
0 a i-u ID l_ Б ID v
U <U T
s
X
1
Рис. 3. Точка приложения лорноксикама в клетке
Необходимость включения в комплексную терапию ОП препаратов, обладающих цитокинингиби-рующей активностью, очевидна. К сожалению, при проведении клинических испытаний цитокинанта-гонистические стратегии лечения ОП, нейтрализующие один из цитокинов, оказались неэффективны [3]. Это объяснимо тем, что цитокины обладают плейотропной активностью и при недостатке одного его эффекты будет обеспечивать переизбыток других цитокинов. То есть мононаправленная цитокинанта-гонистическая терапия не может быть эффективна.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Любой воспалительный процесс в организме человека сопровождается запуском определенных гомеостатических механизмов, носящих изначально
адаптивный, а впоследствии патологический характер. При ОП патологические изменения в органах и системах носят генерализованный характер и проявляются синдромом системной воспалительной реакции. ССВР при ОП — достаточно сложный, многоступенчатый и цикличный процесс. Конечные продукты ССВР потенцируют запуск всех вышеописанных механизмов и, таким образом, замыкают порочный круг, приводя к возникновению полиорганной недостаточности. Поэтому необходимость контроля над развивающимся ССВР при ОП очевидна и обуславливает поиск новых точек приложения терапевтических мероприятий. Данная область научных исследований, безусловно, является одним из перспективных направлений в плане консервативного лечения ОП и требует дальнейшего развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. КовальчукЛ.В., Хорева М.В., Варивода А.С. и др. Роль рецепторов врожденного иммунитета в развитии острого инфаркта миокарда // Журн. микробиол. — 2008. — № 4. — С. 64-68.
2. Ковальчук Л.В., Хорева М.В., Варивода А.С. и др. Рецепторы врожденного иммунитета: подходы к количественной и функциональной оценке Toll-подобных рецепторов // Иммунология. — 2008. — № 4. — С. 223-227.
3. Abraham E., Laterre P.F., Garbino J. et al. Lenercept Study Group. Lenercept (p55 tumor necrosis factor receptor fusion protein) in severe sepsis and early septic shock: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter phase III trial with 1,342 patients // Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 29. — P. 503-510.
4. Bhatia M, Brady M., Shokuhi S. et al. Inflammatory mediators in acute pancreatitis // J. Pathol. — 2000. — Vol. 90. — P. 117-125.
5. Bianchi M.E. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger // J. Leukoc Biol. — 2007. — Vol. 81. — P. 1-5.
6. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee, American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine // Chest. — 1992. — Vol. 101. — P. 1644-1655.
7. Hietaranta A., Mustonen H., Puolakkainen P. et al. Proinflammatory effects of pancreatic elastase are mediated trough TLR4 and
NF-kB // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 2004. — Vol. 323, № 1. — P. 192-196.
8. Hong-Guang Li; Zong-Guang Zhou; Yuan Li. Alterations of Toll-like Receptor 4 Expression on Peripheral Blood Monocytes During the Early Stage of Human Acute Pancreatitis // Digestive Diseases and Sciences. Published online: 6 April 2007.
9. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity // Nat. Rev. Immunol. — 2001. — Vol. 1. — P. 135-145.
10. Moore F.A., MooreE.E. Evolving concepts in the pathogenesis of post injury multiple organ failure // Surg. Clin. North Am. — 1995. — Vol.
75. — P. 257-277.
11. SabroeI.,ParkerL.C., DowerS.K., WhyteM.K. The role of TLRactivation in inflammation // J. Pathol. — 2008. — Vol. 214, № 2. — P. 126-135.
12. Takeda K., Kaisho T., Akira S. Toll-like receptors // Annu. Rev. Immunol. — 2003. — Vol. 21. — P. 335-376.
13. Tsan Min-Fu, Gao B. Endogenous ligands of Toll-like receptors // J. Leuk. Biol. — 2004. — Vol. 76. — P. 514-519.
14. UlloaL., Tracey K.J. The 'cytokine profile': a code for sepsis // Trends Mol. Med. — 2005. — Vol. 11. — P. 56-63.
15. Weber C.K., Adler G. From acinar cell damage to systemic inflammatory response: current concepts in pancreatitis // Pancreatology. — 2001. — Vol. 1. — P. 356-362.
m eg
