CC BY
145
УДК 618.11-006.2-031.14 DOI: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127090
Урбанович А.М.
Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Львв, Укра/на
Синдром полкютозних яечнимв у щоденшй практиц
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(1):40-45. doi: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127090
Резюме. Синдром пол'к'ютозних. яечниюв (СПКЯ) — системна патолопя, при якй порушуються Bci ланки ендокринно) системи, а не лише функ^я яечниюв. СПКЯ трапляеться у жiнок будь-якого вку, розпочинаю-чи вд пубертатного пероду i до менопаузи, ¡з залученням у процес майже вах органiв i систем орга^зму. СПКЯ виявляють у 6-19 % жiнок репродуктивного вку. На СПКЯ припадае бльш нiж половина вс'х. випадкв ендокринного безпл^я (50-75 %) i близько 20-22 % причин безплдного шлюбу взагалi. Основними клЫч-ними ознаками СПКЯ е пперандроге^я, менструальна й/або овуляторна дисфункця та полкютозна мор-фолопя яечниюв. У жнок, яким виставлений цей дагноз, значно вищий ризик розвитку серцево-судинних захворювань, цукрового дабету, злояксних новоутворень малого тазу, мастопатп та раку молочно) залози. У патогенезi синдрому велике значення мають гландулярна й екстрагландулярна пперандроге^я, iнсулi-норезистентн'ють, гiпофiзарна дисфункця, генетичн порушення та порушення продукцИ гормонiв жирово) тканини. Основна мета д1агностики СПКЯ — визначення ступеня тяжкост клнчних проявiв, джерела та патогенезу пперпродукцп андрогешв, впливу на репродуктивну функцю, оцнка метаболiчних i кардовас-кулярних ризиюв. Диференцйна д1агностика скерована на виключення захворювань щитопо^бно)' залози, пперпролактинемп та некласично)' вроджено) дисфункцп кори надниркових залоз. На сьогодн все бльше уваги придляеться комплексному походу до лкування порушень, що виникають у па^енток з СПКЯ, з урахуванням )х вку, репродуктивних пла^в i стану гормонального фону. Важливим е не тльки вдновлення фертильност та досягнення косметичних ефеклв, але й профлактика пiзнiх метаболiчних порушень. Ключовi слова: синдром полкстознихяечниюв; патогенез; фенотипи; дагностика; лкування; огляд
0 ■ FJ ® Огляд лператури
/Literature Review/
International journal of endocrinology
Синдром полЫстозних яечниюв (СПКЯ) (син.: синдром OBapianbHo'i гшерандрогенп непухлинного генезу; гшерандрогенна дисфункц1я яечниюв; синдром склероюстозних яечниюв) — поширене ендо-кринне порушення серед жшок будь-якого вку, роз-починаючи вщ пубертатного перюду до менопаузи, обов'язковими проявами якого е порушення менструального циклу, гшерандроген1я (ГА), полЫс-тозна морфолопя яечниюв i метaболiчнi порушення. У жшок iз цим синдромом дуже високий ризик розвитку цукрового дiaбету (ЦД), серцево-судинних захворювань (ССЗ), злояюсних новоутворень малого тазу. Вперше був описаний в 1935 рощ Штейном i Левенталем, вщ прiзвищ цих науковщв походить на-зва синдрому Штейна — Левенталя, яка зараз практично не вживаеться у науковш лггератур^
Етюпатогенез цього синдрому остаточно не ви-яснений. Сьогодш дослщники розглядають декшь-ка основних пaтофiзiологiчних моделей СПКЯ.
Гонадотропна модель — пщкреслюе домшую-че значення порушення продукцп лютежзуючо-го гормона (ЛГ) та бiологiчноi функцп фол^ло-стимулюючого гормона (ФСГ). Вважаеться, що первинною причиною СПКЯ е дефект синтезу андрогешв, що призводить до збшьшення видь лення цих гормошв тека-клггинами яечниюв. Важливу роль вщграе надреактившсть яечнико-вого цитохрому Р450с17а, який вщображае актив-нiсть 17a-гiдроксилaзи та 17,20^ази, впливае на зростання синтезу андрогешв як у яечниках, так i в надниркових залозах. Збшьшення концентрацп андрогешв призводить до гальмування розвитку
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Урбанович Алша Мечиславiвна, доктор медичних наук, завiдувач кафедри ендокринологи, Львiвський нацiональний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, Укра'на; e-mail: alinaur@dr.com; контактний тел.: +3 8 032-276-46-73
For correspondence: Alina Urbanovych, MD, PhD, Head of the Department of endocrinology, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: alinaur@dr.com; phone: +3 8 032-276-46-73
антральних фолiкулiв i блокуе селекцш домшую-чого фолiкула в яечнику [1, 2].
Яечникова модель — вказуе на ключову роль по-рушень утворення та метаболiзму андрогешв у яечнику. Головну роль вщграе надреактивнiсть цитохрому Р450с17а, який впливае на активнiсть 17а-гщроксилази та 17,20^ази, на зростання синтезу андрогешв як у яечниках, так i у надниркових залозах. Пiдвищена концентрация андрогенiв при-зводить до гальмування розвитку антральних фо-лiкулiв i блокуе селекцiю домiнуючого фолiкула в яечнику. Нестача ароматази, яка перетворюе ан-дрогени в естрогени, пщвищена концентрацiя анти-мюллерiвого гормона (АМГ), що гальмуе секрецiю ФСГ, i вiдсутнiсть вiдповiдi клiтин фолiкулiв яеч-ника на стимуляцiю ФСГ також е причиною гальмування розвитку домшантного фолила у ж1нок iз СПКЯ [2].
1нсулшозалежна модель — базуеться на гшоте-зi, що порушення видiлення та активностi шсулшу е первинним патологiчним механiзмом розвитку СПКЯ. Для бшьшосп жiнок iз цим синдромом не-залежно вщ наявностi нормально!, надмiрноl маси тша чи ожирiння характерною е наявшсть шсуль норезистентностi (1Р). 1Р призводить до зменшення утилiзацГl глюкози в оргашзм^ в результатi чого ви-никае компенсаторна гiперiнсулiнемiя. При цьому спостертаеться дефект рецепторiв iнсулiну, тому його дiя реалiзуеться через рецептори шсулшопод16-ного фактора росту 1 (1ПФР-1). Iнсулiн та 1ПФР-1 сприяють посиленню ЛГ-залежного синтезу андрогешв у тека-клiтинах i стромi яечника [1, 3, 4].
Порушення продукци гормотв жирово1 тканини. Не так давно доведено, що жирова тканина е одним iз найбшьших ендокринних оргашв людини. У пащенток iз СПКЯ встановлено порушення продукци певних адипоцитокiнiв, якi продукуються жировою тканиною. Останнiми роками опублжо-вано результати багатьох дослiджень, присвяче-них бiологiчний ролi лептину у розвитку патологи репродуктивно! системи. Щ результати свщчать зокрема про те, що лептиновi рецептори виявлеш в багатьох периферичних тканинах, у тому числ1 в яечниках та ендометрп. Достатнiй рiвень лептину е важливим фактором для статевого дозрiвання 1 тдтримки здатностi до репродукцп. д1я лептину на статеве дозрiвання може вщбуватись на р1вн1 як п-поталамуса, так i статевих залоз. Було виявлено, що лептин мютиться у фол1кулярн1й р1дин1 в тих самих концентрациях, що i в сироватщ кров1. Абсолютна та вщносна недостатнiсть лептину може спричи-нювати розвиток ановуляци у ж1нок з нормальною масою тша, оскшьки лептин е ангюгенним фактором ! може брати участь у мехашзмах селекцп домь нантного фолiкула та утворення жовтого тша. Кр!м того, доведено певну роль лептину у розвитку 1Р та гшершсулшемп [5—8].
Генетична модель — активно вивчаеться останш-ми роками. Спадковий характер виникнення цього синдрому шдтверджуе наявнiсть серед родич!в пер-шого ступеня спорщненосп пацiенток 1з встановле-
ним дiагнозом СПКЯ, причому як у чоловтв, так i у ж1нок, гормональних порушень, метаболiчних i фе-нотипових, зокрема передчасне облисiння у чоловь KiB i прояви гшерандрогени у жшок, менструальних i репродуктивних розладiв у сестер i матерiв, що тра-пляються значно частiше, нж у загальнiй популяци. На сьогодш е вiдомостi про понад 1000 гешв-кан-дидатiв, що визначають синтез близько 500 специ-фiчних бшюв, вiдповiдальних за варiабельнi прояви СПКЯ. Серед них гени, пов'язаш iз стеро!догене-зом, регуляцiею видiлення гонадотрошшв, дiею ш-сулiну, з ожиршням та субстанцiями, якi регулюють енергетичний баланс органiзму та хронiчне неспе-цифiчне запалення. Чiткий механiзм успадкування СПКЯ на сьогоднi невiдомий, але найiмовiрнiше, це успадкування багатогенне iз рiзною експресiею та пенетрацiею гешв, модифiковане зовнiшнiми чинниками [2, 9, 10].
СПКЯ спостериаеться у 6—19 % жшок репродуктивного вжу [11]. Зазвичай СПКЯ виявляеться вже у ранньому репродуктивному перюд^ його клтчш прояви досить варiабельнi. Дiагностичнi критерп цього синдрому змiнювались iз плином часу. Так, Штейн та Левенталь в 1935 р. описали 7 прсутних ж1нок, якi страждали вiд безплщдя, аменоре! або ановуляторно! ол^оменоре! на тлi ожирiння та збшьшення яечникiв полiкiстозного характеру [12]. На сьогодш вiдомi та використовуються у клшчнш практицi декшька настанов iз дiагностичними кри-терiями, зокрема:
— критерп, рекомендованi робочою групою експертiв Нацiонального iнституту здоровя США (NIH) 1990 р. [13], так зваш класичш (включають наявнiсть порушень менструального циклу або вщ-сутнють менструацiй iз хронiчною вiдсутнiстю ову-ляцiй та клiнiчнi i/або бiохiмiчнi прояви гшерандро-генiзму);
— Роттердамсью критерп [14], що використовуються найчастше (включають наявнiсть двох або трьох обов'язкових критерпв: наявнiсть порушень менструального циклу або вщсутшсть менструацш з хронiчною вiдсутнiстю овуляцiй, клшчш та/або бiохiмiчнi прояви гiперандрогенiзму, наявшсть по-лiкiстозних яечникiв за даними ультразвукового (УЗД) обстеження);
— консенсус Amsterdam ESHRE/ASRM, опу-блжований у 2012 р. [15] (мютить наявшсть клтч-них i/або бiохiмiчних проявiв гiперандрогенiзму та наявнiсть полiкiстозних яечниюв за даними УЗД-обстеження або порушення менструального циклу з хронiчною вщсутшстю овуляцiй).
Згiдно з останнiм видшяють 4 фенотипи СПКЯ (клiнiчнi варiанти):
— фенотип А (класичний): гiперандрогенiя + ановуляцiя + полiкiстознi яечники (за даними УЗД);
— фенотип В (неповний класичний): гшеран-дрогенiя + ановуляцiя (без ультразвукових ознак);
— фенотип С (овуляторний): гiперандрогенiя + полтстозш яечники (за даними УЗД);
— фенотип D (неандрогенний): ановуляцiя + полтстозш яечники (за даними УЗД).
Розподш СПКЯ за фенотипом може допомогти лiкарю оцiнити piBeHb ph3hkíb i профшь можливих cynyTHix порушень. Наявнють ГА частiше поедну-еться Í3 метаболiчними порушеннями, а порушен-ня менструального циклу та полiкiстознi яечники (за даними УЗД) — i3 безплщдям [16].
Мета дiагностичного пошуку — визначення ступеня тяжкостi клшчних проявiв, джерела та патогенезу гшерпродукцп андрогенiв, впливу на репродуктивну функцго, оцiнка метаболiчниx, кар-дiоваскyлярниx та онколопчних ризикiв [16].
На початку дiагностичного пошуку необхщно зiбрати детальний анамнез: вж менархе, характер менструального циклу (частота, тривалють, менстру-альна крововтрата та ознаки дисменорй), репродук-тивний анамнез; вiк початку i прогресування акне, гiрсyтизмy, себорй, алопецИ, прийом будь-яких ме-дикаментiв (якщо проводилася терапiя), сiмейний анамнез (наявнють у родичiв гiрсyтизмy, акне, ендо-кринного безплiддя, ЦД 2-го типу, серцево-судин-них захворювань, дислшщемп, ожиршня, раннього (до 35 рок1в) облисшня у чоловiкiв-родичiв).
При фiзикальномy огляд! необхщно оц1нити антропометричнi показники 1з обов'язковим по-дальшим розрахунком шдексу маси тiла (1МТ) та вимiрюванням окружност1 талп та стегон (для ощнки наявностi абдомiнального ожир1ння) [17]. Також при огляд1 визначають наявнють акне, чор-ного акантозу, алопещц вираженiсть та розпод1л г1рсутизму — за модифжованою шкалою Феррiма-на — Галлвея, при цьому проводиться ощнка росту на дев'яти андрогенчутливих дшянках тiла, кожна з яких в1дпов1дно оцiнюеться за бальною шкалою (у жшок европеощноï раси загальна сума понад 8 балiв вважаеться шдикатором г1рсутизму та пщвищеного р1вня андрогенiв) [18].
Також необxiдно провести пнеколопчне обсте-ження, оц1нити наявнють галакторй (якщо е).
Лабораторна дiагностика для пщтвердження ri-перандрогенiï згщно з рекомендацiями бвропей-сь^ асощацИ ендокринологiв (ESE) 2014 року [19] повинна розпочинатися 1з визначення загального тестостерону незалежно в1д фази менструального циклу, також рекомендуеться визначення секс-стерощзв'язуючого гло6ул1ну (ССЗГ), розрахунок шдексу вшьного тестостерону (FAI = загальний тестостерон [нмоль/л] / ССЗГ [нмоль/л] х 100 %, або FAI = загальний тестостерон [нг/мл] х 3,467 / ССЗГ [нмоль/л] х 100 %). У норм1 цей шдекс не повинен перевищувати 5 %. сл1д зауважити, що при СПКЯ може спостерiгатися нормальний рiвень загального тестостерону, при високих р1внях загального тестостерону понад 4 нмоль/л слщ провести дiагнос-тичний пошук 1нших причин гшерандрогенемп, таких як пухлини, що продукують андрогени, або вроджена дисфункция кори надниркових залоз. Визначення цих показникiв слщ проводити методом рiдинноï хроматограф^ — мас-спектрометрИ [19].
Також для дiагностики СПКЯ необxiдно провести визначення концентрацп андростендiонy та сульфату дегщроешандостерону (ДГЕА-С); пер-
ший iз гормошв у 30 % наднирникового походжен-ня, у 30 % — яечникового, у 40 % — iз конверсГ! з ДГЕА; другий — практично мае лише наднирнико-ве походження.
Доцiльно проводити визначення ЛГ, ФСГ, естрадюлу. Концентрацiя ЛГ може бути тдвищена або в межах норми, концентрацп ФСГ та естрадюлу зазвичай у межах норми. Визначення рiвнiв цих гормошв допомагае в диференцшнш дiагностицi гене-зу порушень менструального циклу.
АМГ е важливим маркером кiлькостi малих ан-тральних фолiкулiв. Вiн використовуеться не лише для визначення оварiального резерву, але й вщо-бражае кшькють фолiкулiв, якi е в яечниках, iз мор-фологiею полтстозу. Концентрацiя АМГ корелюе iз тяжкютю як гшерандрогенп, так i олпоовуляцп у ж1нок iз СПКЯ [19].
Також з метою дiагностики наявносп метабо-лiчних порушень необхщно рекомендувати про-ведення лiпiдограми, вимiрювання рiвня глюкози натще, проведення тесту толерантносп до глюкози, розрахунку показника 1Р — iндексу НОМА [20]. Враховуючи вщомосп про плейотропну дш вгтамГ-ну D3 та роль його нестачi i полiморфiзму гешв його рецептора в етюлоги СПКЯ (вплив на рiвень стате-вих гормошв та шсулшорезистентнють i ожиршня), рекомендуеться визначення концентрацп активно! форми цього вггамшу — 25(OH)D [2].
УЗД згщно з Роттердамськими критерiями базу-еться на визначеннi > 12 фолiкулiв дiаметром 2—9 мм в обох яечниках та об'ема яечника > 10 мл. У паць енток, яю мають регулярш мiсячнi, необхiдно проводити це обстеження у раннiй фолiкулярнiй фазГ. У ж1нок iз порушеним менструальним циклом або вiдсутнiстю мiсячних слщ проводити це обстеження незалежно вщ дня циклу. Згщно з рекомендацiями Androgen Excess and PCOS Society, з 2014 року золотим стандартом для дiагностики СПКЯ вважаеться виконання 3D УЗД.
Диференцшна дiагностика передбачае виклю-чення захворювань щитоподГбно! залози, некласич-но! форми вроджено! дисфункцГ! кори надниркових залоз, синдрому гшерпролактинеми.
ОсновнГ завдання лiкування СПКЯ:
— нормалiзацiя менструального циклу та гормонального профшю;
— зменшення шкГрних проявГв гшерандрогенп;
— пщвищення фертильностi;
— нормалiзацiя метаболiчних порушень;
— редукцiя чинникГв кардiоваскулярного ризику.
ОсновнГ методи лiкування СПКЯ мютять:
— змгну способу життя Гз дотриманням вщповщно! дГети та регулярними фГзичними навантаженнями;
— для регуляцГ! менструального циклу та норма-лГзацГ! рГвня андрогенГв: пероральнГ естроген-геста-генш антиконцепцГйнГ комбшацп — перша лшГя те-рапГ! СПКЯ. Застосування цих препаратГв вимагае врахування оцГнки факторГв ризику та виникнення ускладнень згщно з критергями прийнятностГ ме-тодГв контрацепцГ! Всесвгтньо! оргашзаци охорони здоров'я [21];
— для зменшення шк1рних проявiв гшерандро-гени — антиандрогени та косметичш процедури (лазерна терап1я та штенсивне iмпульсне свiтло);
— для зменшення 1Р та компенсaторноi гшерш-сулшемп — сенсибiлiзaтори iнсулiну;
— застосування вiтaмiну D i препарапв мaгнiю.
При лжуванш ж1нок 1з СПКЯ слщ враховувати
неоднорiднiсть фенотишв цього синдрому та за-стосовувати шдивщуальний пщхщ упродовж усього життя пaцiентки.
в1дпов1дно, у пaцiенток 1з метaболiчним фенотипом значну увагу сл1д придшити профiлaктицi та те-рапи метaболiчних порушень, у першу чергу таких, як нaдмiрнa маса тша, ожир1ння, порушення вугле-водного та лшщного о6м1н1в.
Перш за все необхвдно рекомендувати в1дпов1днс низькокалоршне харчування з низьким глiкемiчним шдексом; регулярну ф1зичну aктивнiсть; припинен-ня палшня, оскшьки останне посилюе небажаш впливи препaрaтiв, що використовуються у лкуван-н1 СПКЯ, в аспекта зростання ризику тром6оз1в i порушення функцп ендотелiю.
При шдтвердженш нaявностi 1Р та порушення толерантност до глюкози необхiдно призначати препарати, що покращують чутлив1сть до шсулшу. У першу чергу це стосуеться метформшу, призна-чення якого регулюе менструальний цикл у 23—90 % випадюв. кр1м цього, прийом метформшу зменшуе вмют лептину та прозапальних цитокшв [22]. Та-кож можна рекомендувати тiaзолiдиндiони (шогль тазон), аналоги глюкагонопод!бного пептиду 1.
У випадку нaявностi ожир1ння третього ступеня може бути корисна бар!атрична х1рург1я, яка дозво-ляе пом1тно редукувати масу тша та метабол!чш порушення i, вщповщно, в1дновити овуляторну функ-ц1ю та фертильнiсть.
Також слщ вiдзнaчити, що призначення комбь нованих оральних контрaцептивiв (КОК) третього поколшня 1з вм1стом антиандрогенного компонента, яке часто необхщне цим жшкам, не мае значно^ негaтивноi дй на метaболiчний профшь пaцiенток 1з СПКЯ i, за деякими повщомленнями, мае пози-тивний вплив на показники лшщного проф1лю та секрещю адипоцитокшв [19, 23].
Пперандрогенний фенотип трапляеться найчас-тiше при СПКЯ. Терапевтична тактика при цьому фенотип залежить в1д пaцiентки:
— д!вчина в перiодi статевого дозрiвaння;
— жшка 1з нормальним 1МТ та прсутизмом;
— жiнкa 1з ожиршням i г1рсутизмом;
— жiнкa 1з г1рсутизмом, яка плануе вaгiтнiсть;
— з прсутизмом у перюда менопаузи;
— жшка з прсутизмом i порушенням толерант-ност1 до глюкози.
У жшок, як1 не планують ваптшсть, препаратами першого ряду е КОК та антиандрогени. Низькодо-зоваш КОК гальмують видшення гонaдотропiнiв, збшьшують концентрaцiю ССЗГ, гальмують д1ю ан-дрогенiв, зменшують шк1рн1 прояви гшерандроге-нп, знижують ризик перероджень та розвитку раку ендометрiю. Перевагу слщ надавати препаратам, що
мiстять етиншестрадюл, ципротерону ацетат, дрос-nipeHOH, дезогестрел.
Серед антиандрогешв перевагу слiд надавати фь настериду та спiронолакгону; необхщно пам'ятати, що флутамщ мае виражену клшчну ефективнiсть, але й потенцшну гепатотоксичнiсть [24]. Також до-цГльним е використання косметичних i мюцевих методiв лiкування.
За наявностi надмГрно! маси тша та ожирiння обов'язковим е дотримання низькокалорiйного харчування та регулярних фiзичних навантажень.
У пащенток i3 репродуктивним фенотипом основними терапевтичними задачами е лГкування безплщдя та регуляцiя менструального циклу у тих жшок, яю не планують ваптшсть.
Препаратом першого вибору в лГкуванш безплщ-дя та iндукцГl овуляци е кломiфену цитрат (анти-естроген, який нормалiзуе секрецiю гонадотропiнiв). Показник овуляци — 70—90 %, показник ваптнос-тГ — 30—50 %. Приблизно у 25 % жшок виявляеться резистентнють до цього препарату, частше за наяв-ностГ надмГрно! маси тГла або ожирГння, при високих показниках концентрацГ1 андрогенГв i ЛГ [25].
Також в щдукцп овуляцГ1 використовуються ме-нопаузнГ гонадотрошни, високоочищенГ препарати ФСГ та рекомбшантш гонадотропГни. Показник овуляцГ1 — 70—85 %, показник ваптносп — 13—20 % [25].
Серед хГрурпчних методГв ГндукцГ1 овуляцГ1 перевагу слщ надавати лапароскопГчним методам, зо-крема каутеризацп яечника при застосуваннГ лазера або даатермц. ЕфективнГсть ще! методики можна порГвняти Гз лГкуванням гонадотрошнами. Клино-подГбну резекцГю яечника в умовах сьогодення ви-користовують дуже рГдко, i бшьшють настанов не рекомендують ll серед методГв лГкування СПКЯ.
Конфлiкт штересш. Автор заявляе про вщсутшсть конфлГкту ГнтересГв при шдготовщ дано! статп.
References
1. Milewicz A, editor. Endokrynologia kliniczna. Wroclaw: Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne, 2012. 1224 p. (in Polish).
2. Dubossarska ZM, Dubossarska YuA, Duka IuM, Nagor-niuk VT, authors; Dubossarskaia ZM, editor. Teoriia i praktika endokrinnoi ginekologii [Theory and practice of endocrine gynecology]. Dnipropetrovsk: Lira, 2010. 459p. (in Russian).
3. Bachelot A. Polycystic ovarian syndrome: clinical and biological diagnosis. Ann Biol Clin (Paris). 2016 Dec 1;74(6):661-667. doi: 10.1684/abc.2016.1184.
4. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev. 1997Dec;18(6):774-800. doi: 10.1210/edrv.18.6.0318.
5. Urbanovych AM. Hormones of adipose tissue and theirclinicalsignificance. Endokrynologia. 2013;18(1):69-72. (in Ukrainian).
6. Tatarchuk TF, Voronenko NYu, Kapshuk IM. State of adipose tissue at polycystic ovary syndrome. Health of woman. 2013;10:35-38. (in Ukrainian).
7. Urbanovych AM. The role of leptin in the pathogenesis of diseases associated wiht insulin resistance. Experimental and clinical physiology. 2010;1:57-62. (in Ukrainian)
8. Mankovsky B, Urbanovych A. The Content of Blood Leptin and Activity of Systemic Inflammatory Response in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus depending on Weight and Length of the Process. Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol. 2015;6(3):213-219. doi: 10.1615/IntJPhysPathophys.v6.i3.50.
9. Franks S, McCarthy MI, Hardy K. Development of poly-cystic ovary syndrome: involvement of genetic and environmental factors. Int JAndrol. 2006 Feb;29(1):278-85; discussion 286-90. doi: 10.1111/j.1365-2605.2005.00623.x.
10. J^drzejuk D, Laczmanski L, Kuliczkowska J, et al. Selected CNR1 polymorphisms and hyperandrogenism as well as fat mass and fat distribution in women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2015 Jan;31(1):36-9. doi: 10.3109/09513590.2014.946899.
11. Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on women's health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2012 Jan;27(1):14-24. doi: 10.1093/humrep/der396.
12. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obster Gynecol. 1935;29(2):181-191. doi: 10.1016/S0002-9378(15)30642-6.
13. Zawadski JK, DunaifA. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. In: Dunaif A, Givens JR, Haseltine FP, Merriam GR, editors. Polycystic Ovary Syndrome. Boston: Blackwell Scientific Publications; 1992. pp. 377-384.
14. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):41-47. PMID: 14688154.
15. Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, at al. Consensus on women's health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):28-38.e25. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.024.
16. Kamins'kyj VV, Tatarchuk TF, Dubossarska YuO. National consensus on the management of patients with hyperandrogenism. Reproductive Endocrinology. 2016;4(30):19-31. doi: 10.18370/2309-4117.2016.30.19-31. (in Ukrainian).
17. World Health Organization. Global Database on Body Mass Index. BMI classification. Available from: http://apps.who. int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html.
18. Bode D, Seehusen DA, Baird D. Hirsutism in women. Am Fam Physician. 2012 Feb 15;85(4):373-80. PMID: 22335316.
19. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, et al. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol. 2014 Oct;171(4):P1-29. doi: 10.1530/EJE-14-0253.
20. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeosta -sis model assessment (HOMA) evaluation uses the computer program. Diabetes Care. 1998 Dec;21(12):2191-2. PMID: 9839117.
21. Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO Press; 2015. 269p.
22. Urbanovych AM. Effect of metformin therapy on the levels of certain adipose tissue hormones and mediators of nonspecific generalized inflammation in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2015;4(68):34-38. doi: 10.22141/2224-0721.4.68.2015.75009. (in Ukrainian).
23. Legro RS, Arslanian SA, Ehrman DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guidelines. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. doi: 10.1210/jc.2013-2350.
24. Gambineri A, Patton L, Vaccina A, et al. Treatment with flutamide, metformin, and their combination added to a hypocaloric diet in overweight-obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized, 12-month, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Oct;91(10):3970-80. doi: 10.1210/jc.2005-2250.
25. Thessaloniki ESRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77. doi: 10.1093/humrep/dem426.
OTpuMaHO 01.12.2017 ■
Урбанович А.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Синдром поликистозных яичников в ежедневной практике
Резюме. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — системная патология, при которой нарушаются все звенья эндокринной системы, а не только функция яичников. СПКЯ встречается у женщин любого возраста, начиная от пубертатного периода и до менопаузы, с вовлечением в процесс многих органов и систем организма. СПКЯ обнаруживают у 6—19 % женщин репродуктивного возраста. На СПКЯ приходится более половины всех случаев эндокринного бесплодия (50—75 %) и около 20—22 % причин бесплодного брака вообще. Основными клиническими признаками СПКЯ являются гиперан-дрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников. У женщин, которым выставлен этот диагноз, значительно более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, злокачественных новообразований малого таза, мастопатии и рака молочной железы. В патогенезе синдрома большое значение имеют гландуляр-ная и экстрагландулярна гиперандрогения, инсулиноре-
зистентность, гипофизарная дисфункция, генетические нарушения и нарушения продукции гормонов жировой ткани. Основная цель диагностики СПКЯ — определение степени тяжести клинических проявлений, источников и патогенеза гиперпродукции андрогенов, влияния на репродуктивную функцию, оценка метаболических и кардиоваскулярных рисков. Дифференциальная диагностика направлена на исключение заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии и неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников. На сегодняшний день все больше внимания уделяется комплексному подходу к лечению нарушений, возникающих у пациенток с СПКЯ, с учетом их возраста, репродуктивных планов и состояния гормонального фона. Важно не только восстановление фертильности и достижение косметических эффектов, но и профилактика поздних метаболических нарушений.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников; патогенез; фенотипы; диагностика; лечение; обзор
A.M. Urbanovych
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Polycystic ovary syndrome in every day practice
Abstract. Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a systemic pathology in which not only the function of the ovaries are violated but of all parts of the endocrine system. PCOS occurs in women of any age, from puberty to menopause, with the involvement of almost all organs and systems of the body. PCOS is identified in 6—19 % of women of reproductive age. More than half of all cases of endocrine infertility (50—75 %) and nearly 20—22 % of the causes of infertile marriage generally occur at PCOS. Hyperandrogenism, menstrual and/or ovulatory dysfunction and polycystic ovarian morphology are the main clinical signs of PCOS. Women with this diagnosis have a significantly higher risk of developing cardiovascular diseases, diabetes mellitus, malignant neoplasms of the small pelvis, mastopathy and breast cancer. Glandular and ex-traglandular hyperandrogenism, insulin resistance, pituitary dysfunction, genetic violations and disorders in the produc-
tion of adipose tissue hormones have a significant role in the pathogenesis of the syndrome. The main objective of diagnosis is to determine the severity of clinical manifestations, the source and pathogenesis of overproduction of androgens, influence on the reproductive function, assessment of metabolic and cardiovascular risks. Differential diagnosis is aimed at the exclusion of thyroid diseases, hyperprolactinemia and non-classic congenital adrenal dysfunction. Today, more and more attention is paid to the integrated approach to the treatment of disorders occurring in patients with PCOS, taking into account their age, reproductive plans and the state of the endocrine profile. It is important not only to restore fertility and achieve cosmetic effects, but also to prevent late metabolic disorders.
Keywords: polycystic ovary syndrome; pathogenesis; pheno-types; diagnosis; treatment; review
