CC BY
123
Л.М. Семенюк, М.е. Яроцький
ДОМ1НУВАННЯ АНДРОГЕН1В I СИНДРОМ ПОЛ1К1СТОЗНИХ ЯеЧНИК1В У Ж1НОК РЕПРОДУКТИВНОГО В1КУ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних органгв I тканин МОЗ Украгни, Кигв
Термн "синдром полкютозних яечниюв" (СПКЯ) було затверджено 1984 року на одному ¡з засщань ВООЗ. СПКЯ - патолопя структури та функцп яeчник¡в, основними проявами якоТ е хрон¡чна ановуляц¡я та пперандрогент [1, 3]. Частота неплщност у ж¡нок ¡з цим захворюван-ням, за даними р¡зних автора, складае в¡д 35% до 74%, частота прсутизму - 17-83% [2-6] .
1990 року ршенням Нацюнального ¡нституту здоров'я США було визначено, що пров¡дними моментами у д^гностиц СПКЯ е:
- порушення процесс овуляц¡Т;
- кл¡н¡чн¡ та лабораторн дан¡, що св¡дчать про пперандрогенш;
- виключення ¡нших захворювань, як супро-воджуються г¡перандрогенними станами (некласична форма вродженоТ г¡перплаз¡Т кори надниркових залоз (ВГКН), андроген-секретуюч¡ пухлини, пперпролактинемт, захворювання щитопод¡бноТ залози).
Зпдно з протоколом робочоТ групи Товарис-тва репродуктивн¡й медицини, для встановлен-ня д¡агнозу СПКЯ необх¡дною е наявн¡сть двох ¡з трьох критерив:
- ановуляц¡я або ол¡гоовуляц¡я;
- клнны та б¡ох¡м¡чн¡ ознаки пперандроге-н¡Т;
- пол¡к¡стозн¡ яечники.
Крм цього, потр¡бно виключити ¡нш¡ причини пперандрогенп [4, 5].
Полшстозы зм¡ни яeчник¡в у популяц¡Т за результатами ультразвукового дослщження (УЗД) визначаються у 22% жЫок ¡з регулярним мен-струальним циклом, тому критерп д¡агностики СПКЯ вимагають уточнення, осюльки ця пато-лог¡я супроводжуеться метабол¡чним синдромом, дом¡нуванням андроген¡в, ановуляцюю, неплд н¡стю, ожир¡нням.
Питання етюпатогенезу СПКЯ нараз¡ зали-шаються дискусмними [2, 7, 10]. Це багаточин-никова патолог¡я, з можливим генетичним де-
терм¡нуванням, у патогенез¡ якоТ задтно цен-тральн¡ механ¡зми (гонадотропна функцт ппо-ф¡за), яeчников¡ чинники, екстраовар^льы ен-докринн¡ та метаболны порушення, що визна-чають клннну картину та морфолог¡чн¡ зм¡ни яечниюв [5, 6]. Кл¡н¡чн¡ ознаки СПКЯ можуть маыфестувати будь-коли: у перюд адренархе, у п¡дл¡тковому та репродуктивному вщ [1, 4, 6].
На п¡дстав¡ кл¡н¡чних прояв¡в вид¡ляють 3 форми СПКЯ: типову (синдром Штейна-Левен-таля), змшану (яечниково-надниркову) та цен-тральну (з вираженими симптомами порушення ппоталамо-ппофюарно'Т системи) [1, 2]. Основы клнны симптоми СПКЯ включають порушення овар¡ально-менструального циклу, ановуляцю, непл¡дн¡сть, г¡рсутизм, ожир¡ння, двобнне зб¡льшення яeчник¡в. До головних д^гностичних метод¡в СПКЯ входять кл¡н¡чн¡, гормональна ультразвуков¡, лапароскоп¡чн¡ та патоморфолог¡чн¡ [4, 5].
У бшьшост хворих на СПКЯ в анамнез¡ вщ-значаються тзне або вчасне менархе, порушення менструального циклу за типом первинноТ або вторинноТ ол^оменоре'Т, у 10-15% випадюв -дисфункц¡ональн¡ матков¡ кровотеч¡ за рахунок г¡перплаз¡Т ендометрю [4-8]. Часто мае м¡сце неплщысть, переважно первинна, частота якоТ, за даними рюних автор¡в, складае 71-98% [4, 5]. Ваптысть самост¡йно настае зр¡дка та пере-риваеться за типом ваптносл, що не роз-виваеться; м¡ж ваг¡тностями - тривал¡ пер¡оди непл¡дност¡ [2-6]. За даними тестю функцюналь-ноТ д¡агностики, в основному, виявляють ановуляцю та, ¡нодК овуляторн цикли з недостатню-тю лютеТновоТ фази (НЛФ).
Прсутизм, ступ¡нь якого визначаеться за шкалою Ферримана та Голлвея, трапляеться у 45-60% випадюв ¡ практично завжди поеднуеться ¡з п¡двищеним р¡внем андрогеыв яечникового та/або надниркового походження. Стри, акне, п¡двищена п¡гментац¡я у дшянках вилиць, поти-
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 4(45) 2013
73
лиц та пщ пахвами, низький тембр голосу, ранне закриття зон росту, пщвищена маса тша вщзначаються у 56,1% випадюв серед пацюн-ток ¡з д^гнозом СПКЯ.
За результатами гормонального дослщжен-ня виявляеться високий р¡вень тестостерону, пщвищений р¡вень ЛГ. P¡вень ФСГ може бути нормальним, але стввщношення ЛГ/ФСГ пере-вищуе 2,5, р¡вень 17-КС зб¡льшено. Пщвище-ний р¡вень андрогешв виявляеться у 73% пац¡eнток ¡з СПКЯ. Поеднання зростання р¡вня яечникових (Т) ¡ надниркових (ДЕА, ДЕАС) андро-ген¡в в¡дзначаeться у 33% спостережень [1, 6].
БюхЫчы характеристики плазми кров¡ у хво-рих на СПКЯ включають пщвищеы рщш тригли церид¡в, лтопротеТыв низькоТ щшьност^ зниже-ний вм¡ст л¡попротеíн¡в високоТ щ¡льност¡. Па-ц¡eнтам ¡з СПКЯ для виявлення метаболнних зм¡н ¡ д¡абету 2-го типу необх¡дно проводити визна-чення р¡вня глюкози у кров¡ та глюкозо-толе-рантний тест [3, 5, 7].
За результатами УЗД д^гностуються полкю-тозн¡ яечники. У б¡льшост¡ хворих (91%) визна-чаються зменшення передньо-заднього розм¡ру матки з одночасним збшьшенням розм¡р¡в та об'ему яeчник¡в (98%). У 90% випадюв яечнико-во-матковий ¡ндекс складае понад 3,5. Hер¡дко виявляються потовщення оболонки та множины п¡дкапсулярн¡ юсти невеликих розм¡р¡в [4, 5].
Лапароскотчш ознаки СПКЯ включають зб¡льшення розм^в яeчник¡в, причому у 91% випадюв двоб¡чне; гладеньку, блискучу (100%), щшьну та потовщену (97%) оболонку яечника; виражений судинний малюнок на поверхы оболонки яечника (100%); множины пщкапсуляры к¡сти невеликих розм¡р¡в, як просв¡чуються кр¡зь оболонку яечника та добре пом^ы на розр¡з¡; вщсутня в¡льна перитонеальна р¡дина у поза-матковому простор¡ (85%) [7-10].
До морфолопчних ознак СПКЯ належать збшьшення к¡лькост¡ приморд¡альних, зр¡ючих ¡ юстозно атрезуючих фол¡кул¡в у 2-5 разю; вщ-сутн¡сть жовтих т¡л; склероз ¡ потовщення кат-ляр¡в (97%); потовщення бшково'Т оболонки у 2 ¡ б¡льше раз¡в (97%) [2-6].
Терапевтичы п¡дходи до л¡кування СПКЯ за-лежать в¡д вир¡шення питання про збереження репродуктивноТ функц¡Т у пацюнтки.
Перший етап терап¡Т спрямовано на виявлення ¡ндивщуальних ендокринних порушень у
кожноТ пац¡eнтки з СПКЯ. Вщповщно до вияв-лених змн пац¡eнти для подальшоТ терапп роз-под¡ляються на п¡дгрупи залежно вщ пров¡дноТ ендокринноТ проблеми.
За наявност нейроендокринних прояв¡в, ожир¡ння, ¡нсулнорезистентност л¡кування сл¡д починати з¡ зниження маси тша за допомогою дюти, фгёичних навантажень, медикаментозних засоб¡в, голковоТ рефлексотерап¡Т. За наявнос-т¡ ¡нсулнорезистентност застосовують препа-рати, д¡ю яких спрямовано на пщвищення чутливост¡ тканин до ¡нсулну (метформ¡н) про-тягом 3-6 мюяцв. Застосування метформ¡ну у пацюнток ¡з СПКЯ приводить до збшьшення за-своення глюкози тканинами, не спричинюе п-погл¡кем¡й. На ™ приймання даного препарату вщбуваеться зменшення маси т¡ла на 4%, р^ень андроген¡в, за даними деяких автора, знижуеться на 20%, стутнь г¡рсутизму не зми нюеться [3, 4]. МетформЫ регулюе менструаль-ний цикл, частота настання самостмно'Т вапт-ност¡ на тл¡ такоТ терапп складае близько 3-5% [5-9]. Протипоказаннями для проведення лку-вання метформном е печ¡нкова та ниркова не-достатн¡сть, загроза розвитку молочнокислого д^тезу.
За поеднання СПКЯ та пперпролактинемп пац¡eнтам рекомендовано терап¡ю агон¡стами дофамЫу (бромокриптин, х¡нагол¡д, кабергол¡н тощо) протягом 6 мюяцв п¡д контролем р^ня пролактину. За таких умов вщновлення спон-танноТ овуляц¡Т та настання ваптност вщбува-еться у 32-45% випадюв [1, 2]. Ж¡нкам, як не планують ваг¡тност¡, показано мехаычну або внутр¡шньоматкову контрацепц¡ю.
Пац¡eнтам ¡з поеднанням яечниковоТ та над-нирковоТ г¡перандроген¡Т на тл¡ СПКЯ признача-ють дексаметазон (доза залежить вщ р¡вня 1 7-ОП ¡ ДГЕАС) протягом 6-12 мюяцв. Застосування глюкокортико'щ^в приводить до настання ваптност у 18-20% випадк¡в. [4-7]. Для корек-ц¡Т гормонального проф¡лю та менструального циклу у пацюнток цю'Т групи доц¡льно викорис-товувати комбЫоваы естроген-гестагенов¡ пре-парати з антиандрогенною активыстю. Естро-геновий компонент контрацептиву (д^не-35) п¡дсилюe продукц¡ю секс-стероТд-зв'язуючого глобулну печ¡нки (ССЗГ) ¡ п¡двищуe його р^ень у кров¡, гестаген з антиандрогенним ефектом ципротерон-ацетат завдяки висоюй х^чый спо-
74
Кл¡н¡чна ендокринолопя та ендокринна х¡рург¡я 4(45) 201 3
рщненост з тканинними бшками - цитоплазма-тичними та ядерними рецепторами андрогеыв запоб^ае взаемодп з ними тестостерону, ан-дростерону та ДГТ. Наслщком тако! дм е не-можливють гормонально! активацп вщповщних ланок ядерно! ДНК та експресп специф1чних геыв, пригычення синтезу бшюв i нуклеТнових кислот. На ™i тривалого використання дiане-35 вiдзначаeться зниження прсудного числа, осюль-ки зменшуеться вмiст рецепторiв андрогенiв та активысть 5а-редуктази волосяних фолiкулiв. Позитивним ефектом тривалого використання дiане-35 у жЫок iз СПКЯ е нормалiзацiя розми рiв яeчникiв, зменшення кiлькостi та розмiрiв великих фолiкулiв i юст, зниження вмiсту в яеч-никах сполучно! тканини [5-9].
Пiсля припинення застосування дiане-35 на-стання ваптност за принципом "ребаунд-ефек-ту" вщзначаеться у 6-10% випадкiв [3, 4]. Цей вiдсоток можна шляхом наступного застосування прямих i непрямих стимуляторiв овуляци збть-шити до 18-25% [5, 9].
Другий етап - вщновлення овуляторно! функций Стимуля^я овуляци проводиться iз засто-суванням кломiфену. У пацieнток iз СПКЯ та п-перпролактинемieю кломiфен слщ призначати на тлi продовження приймання бромокриптину або його аналопв.
У жнок iз гiперандрогенieю надниркового ^енезу лiкування починають iз призначення кор-тикостероТдних препаратiв, а стимуляцiю овуляци кломiфеном проводять лише на ™i нор-малiзацiТ рiвня андрогешв [4-6]. Eфективнiсть стимулюючо! терапи сягае 60-75%, частота на-стання ваптност - 29-35%, практично не вщ-рiзняючись у пацieнток з нормо- та пперандро-генieю.
Подальший алгоритм обстеження таких па-цieнток вимагае виключення супутньо! патологи малого таза, що !! не було дiагностовано перед початком гормонально! терапи, проведення ла-паро- та пстероскопи.
Пащенток iз вiдсутнiстю овуляци пiсля проведення комплексного обстеження та немож-ливост корекци кломiфеном вiдносять до "кло-мiфен-резистентних", i вони потребують у по-дальшому використання прямих стимуляторiв овуляци.
Третiй етап лiкування пащенток iз СПКЯ полягае у стимуляци овуляци комбiнованими
препаратами людського менопаузного гонадо-тропiну (лМГ) i хорюычного гонадотропiну або препаратами чистого ФСГ [4].
Сьогоднi лiкування проводиться за двома схемами: традицмною та у режимi низьких доз. Eфективнiсть щодо настання овуляци та вапт-ност для обох пiдходiв е практично однаковою: частота вщновлення овуляци складае близько 70-85%, вагiтностi - 45-58% [5, 6].
Отже, слiд вщзначити, що комплексна дiаг-ностика СПКЯ та диференцмоваы пiдходи до усунення домнування андрогенiв за ще! патологи дозволяють досить устшно л^вати па-цieнток iз порушенням менструального циклу та вщновлювати !х репродуктивну функцю.
Л1ТЕРАТУРА
1. Дубосарская З.М. Репродуктивная гинекология (перинатальные, акушерские и гинекологические аспекты) / З.М. Дубосарская, Ю.А. Дубосарская / Днепропетровск: Лира, 2008. -С. 229-261.
2. Дубосарская З.М. Теория и практика эндокринной гинекологии / З.М. Дубосарская, Ю.А. Дубосарская., Ю.М. Дука, В.Т. Нагорнюк / Днепропетровск: Лира, 2010.- С.199-280.
3. Манухин И.Б. Клинические лекции по эндокринной гинекологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Ту-милович, М.А. Геворкян / М.: ГЭОТАР-Медиа,
2004. - С. 174-189.
4. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников / Т.А. Назаренко / М.: МЕДпресс-информ,
2005. - С. 100-138.
5. Овсянникова Т.В. Эпидемиология бесплодного брака. Практическая гинекология / Под ред.
B.И. Кулакова, В.Н. Прилепской / М.: МЕДпресс-информ, 2001. - С. 341-382.
6. Русакевич П.С. Гиперандрогения в клинике невынашивания беременности (методические рекомендации) / П.С. Русакевич / Минск: БЕЛ-МАПО, 2007. - 33 с.
7. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М. Сидельникова / Москва: МЕДпресс-информ, 2007. -
C. 101-163.
8. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих / М.: МИА. - 2010. - С. 95-136.
9. Chronic Hyperandrogenic Anovulation (ed. By Co-elingh Bennik H.J.T. et al.) / New Jersy:1991. -P. 13-19, 47-54.
10. Kokaly W. Treatment of hirsutism following long-term successful treatment with estrogen-progestogen combination / W. Kokaly, T.J. McKenna // Clinical Endocrinol. - 2000. - Vol. 52. - P. 378382.
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 4(45) 2013
75
РЕЗЮМЕ
Доминирование андрогенов и синдром поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста Л.М. Семенюк, Н.Е. Яроцкий
Описаны клинические проявления синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), подходы к его диагностике и лечению. Показано, что комплексная диагностика СПКЯ и дифференцированные подходы к коррекции доминирования андрогенов при этой патологии позволяют довольно успешно лечить пациенток с нарушениями менструального цикла и восстанавливать их репродуктивную функцию.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, доминирование андрогенов, репродуктивная функция.
SUMMARY
Dominance of androgens and polycystic ovary syndrome in women of reproductive age L. Semenyuk, N. Yarotskiy
Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome (PCOS), approaches to its diagnosis and treatment are revealed. It is shown that a comprehensive diagnosis of PCOS and differentiated approaches to correcting androgen dominance in this pathology allow quite successfully to treat patients with menstrual irregularities and restore reproductive function.
Key words: polycystic ovary syndrome, androgen dominance, reproductive function.
Дата надходження до редакцп 27.08.2013 p.
76
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна xipyp™ 4(45) 201 3
