CC BY
40СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
САЛЬПИНГООФОРИТЕ - СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯДЬ НА ПАТОГЕНЕЗ
Зияева Эътиборхон Расулжоновна Рузиева Нодира Хакимовна Собирова Мохичехра Расулжон кизи Андижанский государственный медицинский институт
Актуальность проблемы. Хронический сальпингоофорит (ХрСО) одна из распространенных заболеваний женской гинекологической сферы. Этим заболеванием страдают более 30% женщин репродуктивного возраста. Это заболевание считается страданием для женщин всех народов и национальностей из-за различных осложнений от развития бесплодия до мучительных болей в тазовой области [1,2,3,4,5]. Боль это импульсы от рецепторов к головному мозгу. Этот механизм природа создала не зря, так мы можем понять, что в организме есть проблема. Диагноз "синдром хронической тазовой боли" (СХТБ) устанавливается при наличии болей в области органов малого таза, промежности, крестца, надлобковой области, в животе ниже пупка. При этом боль не связана с менструациями, и это состояние длится более 6 месяцев [7,8,10,13,14,18]. Длительное нерациональное лечение ХрСО и его осложнении способствует к развитию изменению состава нормальной микрофлоры влагалища, шейки матки и уретры, т.е. нарушению микробиоценоза, которое поддерживает развития хронического воспаления [6]. Хрони ческая тазовая боль - патология достаточно распространенная, поскольку у 14-25% женщин репродуктивного возраста диагностируют хроническую тазовую боль. В США о наличии болевого синдрома сообщают 5-15% женщин, в Великобритании соответствующий диагноз устанавливают у 38 женщин из 1000. По данным ВОЗ это наиболее частый и одновременно трудный для диагностики синдром у гинекологических пациенток, он составляет около 10% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу. Свыше 60% женщин ежегод но обращаются за помощью к акушеру гинекологу именно в связи с тазовыми болями. Хроническая тазовая боль значительно чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%), послеоперационных спаечных процессов, которые встречаются у 65-73 % оперированных женщин, экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических нарушений (1,1%). Столь же редко она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение (1,5%) [5,7,8,14,15,16]. Заболевание без органической причины выявляется менее, чем в 2% случаев. Это характерно для людей с неустойчивым эмоциональным состоянием, ипохондрией, склонностью к нервным срывам, неврастении, депрессиям [7,8,9,13,14,16,22].
Цель: изучить ретроспективные аспекты причин и механизмов развития СХТБ и научно обосновывать взглядов на патогенез этого синдрома у больных хроническим сальпингоофоритом.
Задачами исследования являются изучение связи длительности заболевания ХрСО женщин Андижанской области с нарушениями биоценоза кишечника и влагалища, будет изучен ретроспективные аспекты причин и механизмов развития СХТБ и научно обосновывать взглядов на патогенез этого синдрома у больных хроническим сальпингоофоритом.
Материалы и методы исследования: Архивные данные 200 женщин с хроническим сальпингоофоритом, у 120 из них с СХТБ, являющийся осложнением данной патологии:
1) с хроническим сальпингоофоритом до 10 лет давности, нарушениями биоценоза женского организма (основная группа п=50).
2) с хроническим сальпингоофоритом до 10 лет давности, без нарушении биоценоза женского организма (контрольная группа 1 п=45)
3) с хроническим сальпингоофоритом более 15 лет давности (контрольная группа 2 п=25).
Проведенные методы исследования:
1. Общие клинические методы исследования.
2.Лабораторные методы исследования (гормональный скрининг, мазки на флору из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки).
3. Аппаратные методы исследования - УЗИ и Допплерография сосудов малого таза. Для уточнения или верификации генеза хронической тазовой боли былы проведены:
- лабораторное исследование на герпетическую инфекцию, более других связанную с развитием тазовых ганглионевритов;
- УЗИ органов малого таза (скрининг для исключения органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы);
- рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;
- рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноско пия, цистоскопия) исследование ЖКТ и мочевого пузыря.
Рациональную терапию основного заболевания физиотерапия - улучшает кровообращение; снижение возбудимости нервной системы - воздействуют на периферические и центральные отделы нервной системы, отвечающих за восприятие боли.
Именно по поводу болевого синдрома в мире выполняют до 27% всех лапароскопий и до 15% гистеректомий (International Pelvic Pain Society)^^ например, по данным Нацио нального института здоровья, 12% гистеректомий в США выполняют в связи с болевым син дромом в области малого таза, в 25% случаев оперативное вмешательство не приводит к ликвидации болевого синдрома. До 40% лапароскопических операций на органах малого таза выполняют в связи с СХТБ, при этом лишь в 30% случаев удается выявить эндометриоз, спаечный процесс, воспалительные изменения или другие висцеральные причины боли [14,18,21].
Ретроспективные исследования архивных материалов больных женьщин фертильного возраста с ХрСО позволяет нам сделать определенные предположения по поводу патогенеза развития СХТБ при этом заболевании. Длительное, с частыми рецидивами течение ХрСО способствует нарушению микроциркуляции крови в очаге воспаления и повышению возбудимости нервной системы, развитию спаечных процессов в области малого таза. Кроме того, длительное лечение ХрСО способствует к развитию изменению состава нормальной микрофлоры влагалища, шейки матки, уретры и прямой кишки в наших исследованиях впервые проведены исследования связь развития СХТБ с нарушениями микробиоценоза гинекологических органов и прямой кишки.
СХТБ развивается также, при доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах яичников, эндометриозах, спаечных процессах в полости малого таза, варикозной болезни вен таза, при урологических заболеваниях (мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит), при патологиях кишечника. Пояснично-крестцовые остеохондрозы также имеют места в патогенезе развити СХТБ, но они не имеют большого веса чем хронические генитальные заболевания.
Полученные результаты и их обсуждение. Основные проявления СХТБ практически любого генеза больные предъявляли жалобы на болевые ощущения ноющего, жгучего или режущего характера в области таза, крестца, лобковой области, внизу живота, промежности; болевой синдром и дискомфорт не имел связи с менструальным циклом; боль при половом акте и после него; расстройство мочеиспускания: болезненность, задержка, учащение; бессонница, частые кошмары, депрессивное состояние («уход больного в боль»), беспричин ная тревога - невротические расстройства из за постоянного перевозбуждения ЦНС которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию. Таким образом, происходило формирование своеобразного «порочного круга»: боль — социальная дезадаптация — психоэмоциональные нарушения — боль [8,9,10].
Тазовая боль в правой и левой подвздошных областях нередко бывало основным, а иногда и единственным симптомом хронического воспаления придатков матки, послеоперационного спаечного процесса, наружного генитального эндометриоза,
травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена-Мастерса), доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних половых органов.
При влагалищном исследовании у всех женщин пальпировались утолщенные, умеренно болезненные воспаленные придатки матки. В основной группе больных с нарушенным биоценозом у 28 больных боль преимущественно локализовалась в правом придатке матки, в 12и в левом придатке матки и в 10и случаях двусторонней локализации. Во второй группе больных без нарушения биоценоза у 22 больных боль преимущественно локализовалась в правом придатке матки, у 18и в левом придатке матки и в 5и случаях двусторонней локализации. Напряжения вагинальных дуг определялось у 14 больных основной группы, где отмечалось значительные локальные воспалительные изменения продуктивного характера.
Бактериологическое исследование выделений из влагалища, цервикального канала и уретры выявило преобладание ассоциированных патогенов, среди которых чаще других (по 56%) выявлялись Escherichia coli и Gardnerella vaginalis. Кроме того, определяются глубокие нарушения состава нормальной микрофлоры влагалища, цервикального канала и уретры,т.е. значительные нарушения биоценоза женского организма.
В качестве еще одного объективного метода диагностики воспаления придатков матки ис пользовались ультразвуковое исследование и допплерография сосудов малого таза. В наших исследованиях ведущим ультразвуковым маркером острого сальпингоофорита явилось обна ружение внутри увеличенного яичника с поликистозом, с наличием овальных структур с низким волновым сопротивлением различного диаметра, разделенных тонкими гипер эхоген ными перегородками. Косвенные эхографические признаки воспаления придатков матки как наличие "свободной" жидкости в малом тазу расположенной в Дугласовом пространстве и в углублениях малого таза. Для оценки этой особенности следует учитывать фазу менструаль ного цикла.
При допплерографии сосудов малого таза определялись - нарушения микроциркуляции в области придатков наблюдались у 47 (94%) женщин. Интерпретация результатов выявила два основных типа нарушении микроциркуляции: по гиперемическому типу у 23 (46%) больных, по смешанному ("спазм-застой") у 16 (32%); изменения ангиоспастического и застойного характера отмечены также у 4 (8%) и 4 (8%) женщин соответственно; у 32 (64%) больных дыхательный тест был положительным. О снижении кровенаполнения и сосудис того тонуса свидетельствует снижение реографического индекса до 0,64±0,03 ом, малая амплитуда пульсовых волн и увеличение времени их распространения. В контрольной групп пе также отмечаются соответствующие изменения: нарушения микроциркуляции в области придатков наблюдались у 37 (80%) женщин. Здесь также при интерпретации результатов выявила два основных типа микроциркуляции: по гиперемическому типу у 17 (37%) боль ных, по смешанному ("спазм-застой") у 12 (26%); изменения ангиоспастического и застой ного характера отмечены у 3 (6%) и 5 (11%) женщин соответственно; у 22 (47%) больных дыхательный тест был положительным. О снижении кровенаполнения и сосудистого тонуса свидетельствует снижение реографического индекса до 0,75±0,03 ом, малая амплитуда пуль совых волн и увеличение времени их распространения.
Лечение СХТБ на основе ХрСО проводилось по общепринятому методу, в виде антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, спазмолитической, симпто матической, рассасывающей терапии и применения Per rectum новой мази на основе противо воспалительного препарата фентриазолина с антибиотиком по 5 мл 1 раз в день.
Оценку эффективности лечения проводили на 7-й, 14- день и затем через 28 дней от начала лечебных мероприятий и отдаленные результаты определили через 6 месяцев.
Эффективность проводимой терапии оценивалось учитывая; -купирование клинических симптомов заболевания (боль, лихорадка, белые пятна, дизурические расстройства);
- отсутствие этиологического возбудителя;
- отсутствие рецидивов заболевания при динамическом наблюдении.
При анализе результатов исследования учитывались:
- положительный клинический эффект;
- положительный микробиологический эффект;
- сочетанные положительные клинические и микробиологические эффекты.
Анализ результатов исследования показал, что к 14 суткам терапии в группе пациентов, дополнительно получившие новую мазь отмечались значительные улучшение местного статуса, выражающийся уменьшением боли, отсутствие этиологического возбудителя; при дальнейшем динамическом наблюдении отмечали уменьшение рецидивов заболевания.
Заключение: Ретроспективное изучение причин и механизмов развития СХТБ показывает, что в патогенезе этого синдрома у больных ХрСО имеют место следующие положения:
1. Нарушения локальной микроциркуляции - интерпретация результатов изучения нарушении микроциркуляции выявила два основных типа: по гиперемическому и по смешанному типу ("спазм-застой"), также обнаружены изменения ангиоспастического и застойного характера.
2. Результаты хронического продуктивного воспаления - развитие спаек, сращений между органами и тканями, вплоть до развития поликистозных, полипозных образований, препят ствующие нормальному движению органов и тканей в полости малого таза.
3. Развитие нарушений микробиоценоза в гинекологической сфере при лечении хронических процессов, которые также препятствует нормальному течению репаративных процессов в области поражении.
Выводы:
1. Изучение ретроспективных данных в патогенезе хронических тазовых болей у гинекологических больных основное место занимает нарушение микроциркуляции крови и развитие элементов хронического продуктивного воспаления органов малого таза.
2. Нерациональное лечение и частые рецидивы ХрСО является основой развития нарушений биоценозов генитальных органов, что поддержывает причин воспалительных процессов.
3. Установлено также, что применение новой противовоспалительной мази благотворно влияет на скорость выздоровления и способствует уменьшению выраженности болевого синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаева М.А.,Зияева Э.Р.,Собирова М.Р. Изменения клеточного иммунитета у больных хроническим сальпингоофоритом под действием грунто терапии.//Медицинская наука: Новые возможности. Сборник: Материалы 13 ой научно-практич. конференции мол.ученых ТГМУ с международным участием.- Душанбе.- 2018 г. - Том.1.- С.126-127.
2. Абдуллаев Р.Н.,Абдуллаева М.А.,Собирова М.Р. Интраоперационный метод лечения и профилактики спаечной болезни малого таза у пациенток с трубно - перитонеальным бесплодием.//Москва.Проблемы науки. - 2018, - №11(35),- С.56-60.
3. Айриянц И.Р., Ягубов М.И. Хроническая тазовая боль в сексологической практике //Социальная и клиническая психиатрия. - 2020,- т. 30 № 3.- С. 93-98.
4. Ахтамова Н.А., Закирова Н.И. Совершенствование лечебной тактики хронической тазовой боли, обусловленной сальпингоофаритом.// Проблемы биологии и медицины,- 2021,-№1.1 (126),- 83-85.
5. Зияева Э.Р. Результаты комплексного лечения хронических сальпингооофоритов у женщин фертильного возраста Андижанской области.//Тиббиётда янги кун, - 3 (31),- 2020 й.- С. 302-308.
6. Конопля А.А., Петров С.В., Гаврилюк В.П./Коррекция нарушений иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов у больных хроническим сальпингоофоритом.// Медицинская иммунология. 2006. Т.8, № 1. С. 97-100.
7. Н.В. Московенко./Комплексный подход к диагностике и лечению тазовой боли у женщин: клинико-экономические аспекты.// Казанский медицинский журнал, 2012. Т. 93, №1. С. 61-67.
8. Benjamin S. Psychological treatment of chronic pain: a selective review // J. Psychosom. Res. 1989. Vol.33. N 2. P.121-131.
9. Bonnema R., McNamara M., Harsh J., Hopkins E. Primary care management of chronic pelvic pain in women // Cleveland Clinic J. Med. 2018. Vol. 85. N 3. P. 215-223.
10. Ciccone D.C., Grzesiak R.C. Cognitive dimensions of chronic pain // Soc. Sci. Med. 1984. Vol. 19. N 12. P. 1339-1345.
11. Ziyaeva E.R./Microbiocenosis Of Open Cavities Of The Body //The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research, 3(7), 1-45.
12. Dix C. Acute and chronic pelvic pain. OB/GYN Secrets / H.L.Frederickson, L.Wilkins-Haug (Eds.). Philadelphia: Hanley&Belfus, 1997. P. 67-71.
13. Mc.Donald J.S. Pelvic and abdominal pain / M.A.Ashburn, L.J.Rice (Eds.). The management of pain. NY, Churchill Livingston, 1998 Vol. 24. P. 383-400.
14. Melicien A., Tettambel D. Using Integrative Therapies to Treat Women With Chronic Pelvic Pain // J. Am. Osteopathic Assoc. 2007, Vol. 107, N 17, P. 17-20.
15. Meltzer-Brody S., Leserman J. Psychiatric Comorbidity in Women with Chronic Pelvic Pain. [Электронный ресурс] // CNS Spectr. 2011. pii: Meltzer-Brody. [Epub ahead of print www.pubmed.com]
16. Perry C.P. Clinical Anatomy of Pelvic Pain in Women: A Gynecological Perspective: Anatomy of Pelvic Pain in Women // Clin. Anatomy. 2018. Vol. 32. N 1. P. 41-52.
17. Perry C.P. Current Concepts of Pelvic Congestion and Chronic Pelvic Pain Article // J. Soc. Laparoendoscopic Surgeons. 2017. Vol. 5. N 2. P. 105-110.
18. Perry C.P. Peripheral neuropathies causing chronic pelvic pain // J. Minimal. Invas. Gynecol. 2000. Vol.7, N 2. P. 281-287
19. Singh M.K., Rivlin M.E. Chronic Pelvic Pain in Women. [Элек- тронный ресурс] // Drugs Diseases>Obstetrics Gynecology. 2018 https://reference.medscape.com.
20. Speer L.M., Mushkbar S., Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women // Ohio Am. Fam. Physician. 2016. Vol. 93. N 5. P. 3380-3387.
21. Taylor H.C. Vascular congestion and hyperemia, their effecton structure and function in the female reproductive organs // Am. J. Obstet. Gynecol. 1949. Vol. 57. P. 637-653.
22. Trutnovsky G., Plieseis C., Bjelic-Radisic V., Bertholiny Galvez M., Tamussino K., Ulrich D. Vulvodynia and chronic pelvic pain in a gynecologic outpatient clinic // J. Psychosom.c Obst. Gynecology. 2018. P. 1-5. [Электронный ресурс] // [Epub ahead of print] Vol. Pages 1-5.
