CC BY
1629
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Тазовые боли в гинекологии: современные подходы к обследованию, лечению и реабилитации больных
Е.Л. Яроцкая
ФГБУ «Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Определения и терминология
Международная ассоциация по изучению боли (International Association of Study of Pain - IASP) определяет боль как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения». Тазовые боли подразумевают боли в нижних отделах живота, и/или спины, и/или в области таза. Острая боль характеризуется локализованностью, приступообразным или внезапным началом, значительной интенсивностью, часто пропорциональной повреждению органа или тканей.
В МКБ-10 термин «тазовая боль» встречается в классе XVIII («Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»), в блоке R10-R20 (боли в области таза и промежности; боли, локализованные в других областях нижней части живота). Боль как явление, связанное с женскими половыми органами и менструальным циклом, в МКБ-10 выделена в отдельную категорию, включающую овуляцию, дисменоррею, диспаре-унию, синдром предменструального напряжения, вагинизм, другие уточненные и неуточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом (Класс XIV, N 94).
Хроническая тазовая боль (ХТБ), согласно определению из классификации хронических болевых синдромов, предложенной IASP, представляет собой патологическое состояние, проявляющееся постоянными или циклическими болями в нижних отделах живота и поясницы, существующими в течение не менее 6 мес.
ХТБ может быть подразделена на следующие варианты: 1) хроническая тазовая боль, сопутствующая четко определенным гинекологическим заболеваниям; и 2) хроническая тазовая боль в отсутствие таковых. Для первого варианта IASP предложено определение «тазовая боль, связанная с конкретным заболеванием»; для второго «синдром хронической тазовой боли».
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) часто сопровождается нарушениями поведения, когнитивными, психо-
эмоциональными и сексуальными расстройствами, а также симптомами дисфункции нижних отделов систем мочевыделения и пищеварения, органов репродуктивной системы, сексуальной дисфункции, которые в значительной степени являются следствием нейробиологических, физиологических, а иногда и анатомических изменений в центральной нервной системе (ЦНС).
Для облегчения классифицирования некоторые эксперты предложили подразделять болевые синдромы в соответствии с теми органами и системами, где боль наиболее выражена (например, вульварный болевой синдром), или с заболеваниями, на фоне которых они развились (например, болевой синдром, ассоциированный с эндометриозом). Другие эксперты считают, что подобное классифицирование может вводить в заблуждение, так как не всегда орган, где боль ощущается сильнее всего, является ее источником. В то же время мнение, что СХТБ является самостоятельным и не зависимым от какой-либо соматической, висцеральной или психоневрологической патологии заболеванием, не исключает роли органической патологии в инициации этого процесса.
По определению Королевской коллегии акушеров-гинекологов (RCOG), ХТБ - периодическая или постоянная боль указанных локализаций, не возникающая исключительно в связи с менструацией или половым актом и не связанная с беременностью. Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) определяет хроническую тазовую боль как боль нециклического характера в течение >6 мес, достаточно выраженную, чтобы привести к ограничению трудоспособности или обусловить необходимость медицинской помощи.
Определения, сходные с представленным 1АБР, RCOG и ACOG, можно найти в некоторых классификациях психических заболеваний, в частности в разделе психической патологии МКБ-10 в рубрике F45 («Соматоформные расстройства»), где особо выделено «стойкое соматоформное болевое расстройство» ^45.4), характеризующееся «стойкой тяжелой болью, наблюдаемой практически ежедневно в течение не менее 6 мес, которая не может быть адекватно объяснена каким-либо физиологическим процессом или физическим недугом». Сам факт присутствия подобных опреде-
лений в психиатрических классификациях может приводить к соответствующей стигматизации больных общесоматического профиля.
Таким образом, консенсуса по определению ХТБ и СХТБ на сегодняшний день не достигнут.
Эпидемиология
Частота встречаемости ХТБ у женщин репродуктивного возраста варьирует, по данным систематического обзора 2014 г., от 5,7% в Австрии до 26,6% в Египте. Эпидемиологические оценки затруднены в связи с недостаточностью статистических данных, отсутствием системы регистрации и консенсуса в отношении определений ХТБ и СХТБ.
Нейроанатомия и нейрофизиология тазовых болей
Ясно представлять тазовую нейротопографию и нейрофизиологию необходимо для понимания многообразия и сложности процессов происходящих в организме в ответ на раздражитель (болезнь) и возможностей воздействия на них.
Существуют следующие пути, передающие сенсорную информацию от органов таза: 1) нижнее подчревное спле-тение-подчревные нервы-верхнее подчревное сплетение. Нижнее подчревное сплетение отдает ветви в 3 других: срединное ректальное, маточно-влагалищное (Франкенхаузе-ра) и пузырное; 2) тазовые (парасимпатические) чревные нервы, причем многие из них проходят через подчревное сплетение; 3) крестцовые (симпатические) чревные нервы, идущие от подчревного сплетения к крестцовым отделам па-равертебральных симпатических ганглиев; 4) верхние ректальные нервы, идущие к нижнему брыжеечному сплетению; 5) яичниковое сплетение нервов, возвращающихся к основанию яичниковых сосудов на уровне Т10 и Т11.
Неспецифическая дифференцировка болей вышележащими отделами нервной системы обусловлена следующими нейроанатомическими факторами: коммуникациями между нервными сплетениями, смешением чувствительных волокон, висцеросоматической конвергенцией, перекрестным переносом электрического потенциала, особенностями иннервации дерматомов.
Болевые импульсы, возникающие в половых органах и окружающих их тканях в результате раздражения нервных окончаний, по указанным путям передаются в центры головного мозга. Спиноталамический тракт - первичный восходящий путь, по которому ноцицепторная информация попадает в средний мозг и кору. Спинной мозг действует как ворота, пропускающие то или иное количество ноцицептор-ных импульсов, а пропускную способность ворот регулируют вышележащие отделы мозга. В таламусе часть болевых сигналов осознается и происходит чувственное распознавание боли по локализации, происхождению и интенсивности. Другая часть сигналов перерабатывается на бессознательном уровне, вызывая автономные висцеральные реакции, а также эмоциональные ответы: тревогу, страх, изменение поведения. Обратная информация, передаваемая корой
в нижележащие отделы нервной системы, может усилить или ослабить, вплоть до полного подавления, восприятие боли, что обусловливает индивидуальную чувствительность. Взаимоотношение механизмов, связывающих эндокринную и нервную систему в процессе формирования восприятия боли, осуществляются на 4 уровнях: 1) эндогенные опиаты; 2) адренергические, серотониненергические, гистаминерги-ческие медиаторы ствола мозга; 3) гипоталамические стати-ны и либерины; 4) аденогипофизарные тропины.
Таким образом, восприятие, а также физиологический и психологический ответ на боль - сложный процесс, обусловленный индивидуальными особенностями нейроанатомии и нейрофизиологии, переработкой сигналов бессознательными и сознательными зонами спинного мозга, среднего мозга и коры.
Этиология и патогенез
По происхождению тазовые боли подразделяются на соматические - исходящие от соматических структур, находящихся между (и включая их) париетальной брюшиной и кожей стенок таза (костей, мышц, фасций и сухожилий, соединительной и жировой ткани, стенок сосудов); висцеральные - исходящие от внутренних органов таза и брюшной полости; нейрогенные - возникающие вследствие механического раздражения или поражения компонентов периферической или центральной нервной системы; и психогенные, обусловленные поражениями психической сферы. Однако такое разделение рационально лишь в тех случаях, когда абсолютно точно установлена первичная или единственная причина страдания.
Причиной тазовой боли при гинекологических заболеваниях может быть механическое раздражение болевых рецепторов внутренних органов и соматических структур в результате спазмов, сдавления, растяжения, изменения кровоснабжения (ишемия, венозный застой), физико-химическое раздражение биологически активными веществами -продуктами воспаления или поврежденных тканей: калием, гистамином, серотонином, простагландинами.
Острое начало боли характерно для многих неотложных состояний в гинекологии - перфораций или разрывов опухолей и опухолевидных образований яичников, перекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, внутрибрюш-ного кровотечения, острых гнойных заболеваний тазовых органов, рождающегося подслизистого миоматозного узела и других, представляющих собой осложнения заболеваний, могущих существовать достаточно продолжительное время. Острая боль также может сопутствовать вполне физиологическим процессам, таким как овуляция (т1йе1$с1птег2) и менструация. Разновидностью острой ноцицептивной боли является и послеоперационная боль.
Сопоставление характера анатомических нарушений и субъективных ощущений больных показывает, что практически при любом гинекологическом заболевании происхождение болей следует считать мультифакториальным, т.е. обусловленным сразу несколькими раздражителями, причем выделить ведущий фактор зачастую невозможно. В самом деле, при миоме матки боли могут быть обусловлены
увеличением (часто значительным) размерами этого органа, нарушением его кровоснабжения и сократимости маточной мышцы, деформацией полости матки субмукозными узлами, сдавлением увеличенной маткой или отдельными узлами соседних органов - кишечника, мочевыводящих путей, нервных сплетений, сосудов, возможными вторичными воспалительными или некротическими изменениями в узлах. При опухолях и кистах яичников подвергаются растяжению ткани и связки яичников (вплоть до перекрута связок), нарушается фолликулогенез, возможны микроперфорации с выбросом биологически активных веществ, сопутствующее асептическое воспаление с образованием спаек, сдавление кистами или кистомами соседних органов. Тазовые боли характерны для пороков развития гениталий (нормальная или замкнутая функционирующая матка при аплазии шейки и/или влагалища, рудиментарный маточный рог, замкнутая полость двурогой или удвоенной матки) и других состояний (внутриматочные синехии, стеноз цервикального канала или рубцовые изменения влагалища), сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови, и в этих случаях обусловлены растяжением замкнутых полостей кровью и/или раздражением брюшины практически постоянным гемоперитонеумом, воспалением, спаечным процессом. Неправильные положения внутренних половых органов (ретрофлексия, опущения, выпадения), нарушая анатомические взаимоотношения тазовых структур, закономерно вызывают тазовые боли, носящие характер миофасциальных синдромов. Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки в начальной фазе сопровождаются острой болью, являющейся отражением нарушения нормальной перитонеальной среды. Если в результате воспалительного процесса формируется гнойное тубовариальное образование или абсцесс в малом тазу, к биохимическому компоненту присоединяется механический. Общеизвестно, что чаще всего боли являются симптомом наружного и внутреннего эндометриоза. Боли при узловом или кистозном аденомиозе обусловлены локальным поражением стенки матки и циклическими превращениями эктопического эндометрия в узлах и кистах. При диффузном внутреннем эндометриозе 1-11 степени дополнительными болеобразующими факторами являются локальный отек, ишемия миометрия, венозный стаз.
Патогенез болей при наружном эндометриозе зависит от локализации очагов. Эндометриоидные кисты - наименее болезненная локализация эндометриоза. Боли возникают в результате микроперфораций кист, при их значительных размерах, нарушающих тазовую анатомию, а также из-за спаечного процесса, нередко сопровождающего эндоме-триоз любой локализации. Очаги эндометриоза, расположенные на серозном покрове малого таза, вызывают боли, по-видимому, выделяя биологически активные субстанции, раздражающие брюшину, тогда как очаги, обнаруживаемые на крестцово-маточных связках, могут непосредственно поражать нервные волокна, проходящие в них или рядом с ними. Глубоким инфильтративным очагам ректовагиналь-ной перегородки, как правило, сопутствует спаечный процесс, как бы осумковывающий очаг, что может приводить к иммобилизации тазовых органов и позадиматочного пространства. При многих заболеваниях (в частности опухолях,
несостоятельности связочно-мышечного аппарата) анатомические изменения развиваются постепенно, определяя диффузный, нелокализованный характер болей. Нередко у пациенток, страдающих тазовыми болями, имеет место сочетанная гинекологическая патология, причем каждое заболевание может быть причиной болей. Сочетанная гинекологическая и экстрагенитальная патология (грыжи, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроз позвоночника и др.) может существенно затруднить определение истинной причины болей.
Выше уже говорилось о том, что послеоперационные боли относятся к категории острых. Хотя послеоперационная боль должна разрешиться самостоятельно, в некоторых случаях она дает начало невропатической или другим типам боли. Кроме того, она может оказаться звеном, связующим боли, предшествовавшие операции и обусловленные основным гинекологическим заболеванием, с болями, являющимися последствием хирургического лечения и патологических процессов в оперированных органах (аденомиоз после консервативной миомэктомии или абляции эндометрия), культях удаленных органов (шейке матки, остаточной яичниковой ткани), а также спаечного процесса в брюшной полости. Травмы тканей, окружающих нервы или нервные окончания, могут привести к их раздражению воспалением или сдавлением, формированию невром, что чревато развитием тяжелых невропатических болей. Кандидатами на развитие невропатических болей являются больные, перенесшие радикальные вмешательства в полости таза, влагалищные гистерэктомии, травматичные роды, кесарево сечение.
Значительные трудности может представлять дифференциальный диагноз соматовисцеральных и психогенных болей. Ведущее значение в механизме развития последних отводится психологическим факторам, которые могут инициировать боль и в отсутствие какой-либо соматической или висцеральной патологии. В этих случаях боль представляет практически исключительно эмоциональное переживание, вызванное эндо- или экзогенным повреждением эмоционально-аффективной сферы. Исследования частоты встречаемости боли при различных психических заболеваниях показали, что психогенная тазовая боль может возникать как бред или галлюцинация при шизофрении, но наиболее часто она встречается в рамках невротических тревожно-фобиче-ских расстройств, а также при аффективных психозах, компонентом которых является депрессия (циклотимия, дисти-мия, маниакально-депрессивный психоз). Предполагается, что эти состояния имеют биологическую основу в виде определенных механизмов нейромедиации (в частности серото-ниновой, норэпинефриновой, глутаматной, ацетилхолино-вой, допаминовой), присущих также процессам ноцицепции. В современной литературе все больше внимания уделяется состояниям, которые не могут быть однозначно отнесены ни к психической, ни к физической сфере, и которые нередко квалифицируются как психосоматическое расстройство: 1) соматизация психических нарушений; 2) развитие соматической патологии под влиянием психогенных факторов; 3) психические расстройства, отражающие реакцию на соматическое заболевание (соматогении).
В большинстве случаев при гинекологических заболеваниях диагноз устанавливают значительно позже, после развития сопутствующих болей, которые к этому времени уже носят хронический характер. Болевые симптомы при хронически протекающих или длительно существующих заболеваниях, т.е. при постоянном раздражении органов малого таза, могут принимать стойкий характер и не всегда прекращаются после ликвидации первичного анатомического очага, временами провоцируя резкие обострения - кризы, создающие впечатление обострения заболевания или рецидива. Постепенно рецепторное поле расширяется, развиваются аллодиния (интерпретация неболевых стимулов как болевых), нейрогенное воспаление в зонах идентичной иннервации, отраженная гипералгезия незаинтересованных органов, примером которой может служить часто обсуждаемая в литературе триада: дисменорея-синдром раздраженного кишечника-интерстициальный цистит.
Ситуация усугубляется по мере того, как потоки импульсов, постоянно или периодически в течение длительного времени поступающие в кору головного мозга, приводят к нарушению нормальных взаимоотношений между корой и подкоркой и развитию невротических состояний. В этом случае правомочно говорить о формировании синдрома хронических болей. Длительно существующие расстройства, постоянно условно-рефлекторно закрепляющиеся, приводят к органическим изменениям в нервной системе. В этой ситуации развитие болей в большей степени обусловлено нарушениями взаимодействия антиноцицептивной и ноци-цептивной систем на различных уровнях. Первичная дис-менорея, которая наблюдается почти у половины женщин репродуктивного возраста в отсутствие гинекологической патологии, и обусловлена биохимическим (повышенным синтезом простагландинов) и неярко выраженным гормональным дисбалансом, также может стать причиной формирования тяжелого болевого синдрома.
Личностные, семейные и социальные особенности обусловливают тот или иной эмоциональный ответ на боль, и, наоборот, боли вызывают или усугубляют психоэмоциональные расстройства, лишая больную возможности нормально функционировать дома и на работе, что влечет за собой семейную и социальную дезадаптацию. В связи с этим субъективная оценка хронических болей окрашена неадекватным поведением, депрессией, психозами, неврозами и т.д.
Таким образом, следует выделять следующие признаки формирования синдрома хронических тазовых болей:
■ постоянный или постоянно-циклический характер болей;
■ длительность >6 мес;
■ неполное разрешение в результате ранее проведенного лечения;
■ болевые ощущения непропорциональны повреждению тканей;
■ снижение физической функции - вначале отказ от активного отдыха, затем сворачивание физической нагрузки на работе;
■ ограничение сексуальной функции вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа (наиболее ярко проявляется при диспареунии);
■ вегетативные признаки депрессии: бессонница, ано-рексия и психомоторное торможение;
■ изменения семейных отношений.
Таким образом, синдром хронических болей - результат сложных аномальных физиологических взаимодействий между болевыми импульсами (соматическими и висцеральными), дисфункции нервной системы, а также нарушений психики, семейных и социальных взаимоотношений.
Тактика ведения гинекологических больных с тазовыми болями
Обследование больных с тазовыми болями
Причина проблемы больной в большинстве случаев может быть установлена при тщательном сборе анамнеза и физикальном исследовании, которые должны быть более детальными, чем обычно. Для установления всех возможных причин тазовых болей следует активно привлекать к обследованию врачей других специальностей: общих хирургов, онкологов, урологов, невропатологов и психиатров.
При опросе особое внимание следует уделять хронологии болей (когда и какие компоненты добавлялись, в связи с какими событиями или факторами - физическими, психосоциальными, сексуальными) и субъективной оценке болей с помощью шкал или балльных систем, построенных по принципу анкет или тестов, где каждому ответу присуждается определенное количество баллов. Наиболее информативными представляются такие системы, которые позволяют оценить боли как количественно (интенсивность, продолжительность, периодичность, порог болевой чувствительности), так и качественно (характер болей, локализация и специфические условия в которых они возникают).
Пациенток с тазовыми болями следует подвергать психометрической оценке личности, которая очень важна для уточнения индивидуальной тактики ведения. Такая оценка включает психоэмоциональное тестирование (с помощью шкал тревожности и депрессии и ежедневной оценки сна), определение физической активности, трудоспособности, сексуального, семейного и социального функционирования. Полезную информацию в отношении формирования программы медикаментозного лечения может предоставить исследование функционального состояния ЦНС и вегетативной регуляции методом электроэнцефалографии.
При подозрении на обусловленность тазовых болей психической патологией можно применить следующие диагностические критерии: характер патологических ощущений, не свойственный тазовой патологии; несоответствие жалоб объективным данным обследования; наличие психопатологических симптомов (бред, навязчивая идея); «ножницы» между динамикой психического расстройства и клиническим течением основного заболевания. При наличии этих критериев к обследованию пациентки необходимо привлечь психиатра, в зоне ответственности которого находится установление окончательного диагноза.
Даже при бесспорном гинекологическом диагнозе пациенткам с тазовыми болями и, особенно, тяжелыми болевыми синдромами следует проводить углубленное обследование с применением всех доступных методов ви-
зуализации: ультразвукового исследования (желательно с выполнением цветного допплеровского картирования), магнитно-резонансной (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ), ангиографии. Каждый метод имеет специальное значение при конкретной патологии. Так, СКТ позволяет в ходе одной диагностической процедуры получить представление о большинстве органов и систем организма и об изменении их анатомо-топографических взаимоотношений в результате патологического процесса, особенно при распространенном эндометриозе, сложных пороках, тяжелом спаечном процессе, варикозном расширении тазовых сосудов (наряду с венографическими исследованиями - чрезматочной и селективной яичниковой венографией), заболеваниях органов мочевыделения. Особая ценность МРТ обусловлена возможностью дифференцировать мягкие ткани, в частности мышечные и фас-циальные структуры тазового дна и передней брюшной стенки, что имеет важное значение для выявления неманифестных грыж и других дефектов; кроме того, этот метод эффективно применяется при патологических процессах ЦНС и скелетно-мышечной системы. Важную информацию о состоянии нижних отделов толстого кишечника и мочевыводящих путей представляют эндоскопические исследования (цистоуретроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) позволяющие выявить наиболее частые урологические (уретрит, интерстициальный цистит, дивертикул уретры) и колопроктологические причины ХТБ. Особенно ценным может оказаться специальное неврологическое обследование, включающее неврологические тесты и диагностические блокады нервных сплетений, для исключения костно-мышечных, мышечно-фасциальных или невропатических болей.
Уникальные диагностические возможности предоставляет лапароскопия, которая позволяет уточнить, установить или отвергнуть возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования, т.е. является полноправным элементом диагностической программы (эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины и т.д.). При любой гинекологической патологии в алгоритм обследования целесообразно включать гистероскопию с целью выявления возможной внутриматочной патологии.
Комплексное применение инструментальных методов позволяет установить характер всей имеющейся патологии, степень поражения органа, вовлечение соседних структур, разработать индивидуальную лечебную тактику, рационально спланировать хирургическое вмешательство.
Обшие принципы ведения гинекологических больных, страдаюших тазовыми болями
После завершения обследования следует оценить долевое участие в развитии тазовых болей гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, степень психоэмоциональных расстройств, сексуальной дисфункции, семейной и социальной дезадаптации и определить тактику лечения, подход к которому, независимо от того, что произошло:
сформировался болевой синдром или имеет место умеренно выраженная болевая симптоматика, - не должен быть редукционным - «найти единственную причину и устранить ее». Интегрированный подход подразумевает интеграцию всех компонентов в единый болевой процесс, что требует одновременного внимания и работы с максимально возможным числом компонентов. Программы лечения независимо от характера выявленной патологии могут включать операцию или лекарственную терапию (или их комбинации), направленные на коррекцию физической патологии, меры по устранению функциональных расстройств, агенты, модулирующие центральный ответ на болевые импульсы (анальгетики, антидепрессанты), физиотерапевтические лечебные и профилактические мероприятия, а также психологическую реабилитацию на протяжении всего лечения.
Как отмечалось выше, болевые симптомы в ряде случаев не прекращаются после ликвидации первичного анатомического очага, а интенсивность болей не всегда соответствует степени повреждения органов или тканей. В этом случае на амбулаторном этапе важно объективно определить, какая доля болевых ощущений вызвана непосредственно ими, а какая - психоэмоциональными наложениями. И врач, и больная должны с осторожностью относиться к агрессивному или радикальному хирургическому лечению как к окончательной и всегда эффективной мере устранения болевого синдрома, и критически - к лекарственной терапии. Консервативное лечение, проводимое в соответствии с неверно избранной тактикой, неоднократные оперативные вмешательства, особенно выполненные в неадекватно завышенном или заниженном объеме, травматичным доступом или с нарушением техники и принципов применения энергий, могут усугублять ситуацию как в связи с причиненными ими дополнительными анатомическими нарушениями (рубцовые изменения, спаечный процесс) или побочными эффектами, так и путем неблагоприятного воздействия на психику (постоянный стресс, боязнь рецидива и повторных операций, непереносимость лекарственных препаратов или отсутствие эффекта от их приема).
Многие гинекологические заболевания сами по себе не требуют активной лечебной тактики. В частности допустимо динамическое наблюдение или неагрессивное симптоматическое лечение больных с миомой матки, аденомиозом, некоторыми пороками развития, умеренно выраженными опущениями матки и влагалища. Однако заболевание, сопровождающееся тяжелыми болями, даже если это единственное его проявление, служит показанием к более активному лечению, в ряде ситуаций - к хирургическому. В связи с этим на врача поликлинической практики ложится серьезная ответственность обоснования целесообразности направления пациентки в стационар для хирургического вмешательства и рационального послеоперационного ведения или амбулаторного лечения, а на хирурга - за адекватность выполненного вмешательства.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство показано не только при ряде установленных гинекологических заболеваний, но
и при тазовых болях неясной (несмотря на расширенное обследование с помощью современных методов визуализации) этиологии. В этих случаях лапароскопия предоставляет уникальные диагностические и лечебные возможности, позволяя не только выявить, но и устранить или провести коррекцию ряда патологических состояний.
При выраженных или хронических тазовых болях, сопровождающих подтвержденные заболевания внутренних половых органов, применение этого доступа должно быть обязательным, даже если коррекция основной патологии может быть выполнена другим адекватным доступом, например влагалищным. Разумеется, речь не идет о заболеваниях, подлежащих хирургическому устранению путем чревосечения (опухолях матки и яичников очень больших размеров). Во всех прочих ситуациях хирургическое лечение следует выполнять либо исключительно путем лапароскопии, либо последняя должна дополнять или облегчать влагалищную операцию, позволяя уточнить анатомическую ситуацию и провести коррекцию сопутствующей патологии (в том числе экстрагенитальной). Бесспорные преимущества лапароскопии - малая травматичность, прекрасная визуализация, адекватность хирургической техники, низкая частота послеоперационных осложнений, снижение частоты спайкообра-зования примерно на 20%, благоприятное течение послеоперационного периода (маловыраженная температурная реакция и ее кратковременность, быстрая нормализация лабораторных показателей), быстрая реабилитация и улучшение общего самочувствия, восстановление важнейших функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной), хороший косметический эффект.
Эти преимущества приобретают особое значение, когда речь идет о пациентках, страдающих тазовыми болями. Лапароскопия позволяет избежать болей, связанных с большой раной передней брюшной стенки и исключает усугубление исходных болей в связи с наслоением на них послеоперационных. Ранняя активизация и возвращение к физической активности, а также косметичность вмешательства также способствуют быстрому выходу из стрессового состояния и восстановлению нормальных отношений с близкими.
Аналогичные преимущества предоставляет гистероскопия, являющаяся методом выбора для коррекции внутри-маточной патологии (удаления подслизистых миоматозных узлов и больших полипов, рассечения внутриматочной перегородки, разделения синехий, устранения стеноза церви-кального канала). При перечисленных заболеваниях гистероскопия обеспечивает практически полное отсутствие операционной травмы, необходимости в длительном послеоперационном наблюдении, серьезном анестезиологическом пособии. При любой гинекологической патологии гистероскопию целесообразно включать в алгоритм обследования и лечения тазовых болей с целью выявления и устранения возможной внутриматочной патологии и выбора рациональной лечебной тактики.
Таким образом, из всех доступов, которым можно адекватно удалить имеющуюся патологию и выполнить необходимую коррекцию, должен быть избран наименее травматичный.
Выбор объема хирургического вмешательства у больных с тазовыми болями, сопряженными с гинекологическими заболеваниями - непростая задача, которая должна учитывать множество факторов. Оптимальная хирургическая тактика состоит в полном удалении патологических очагов, после предварительной беспристрастной оценки анатомической ситуации. При выраженных нарушениях тазовой анатомии тяжесть тазовых болей или болевого синдрома, а также степень их отрицательного влияния на качество жизни следует сопоставлять с операционным риском и теми негативными последствиями, которые могут быть вызваны возможными осложнениями или трудными, иногда многоэтапными операциями на жизненно важных органах (кишечнике, моче-выводящих путях). Наибольшие трудности представляют глубокие очаги эндометриоза ректовагинальной перегородки с вовлечением ректосигмоидного отдела кишечника и глубокой инфильтрацией параметриев, так как эти операции сопряжены с высоким риском ранения кишки, а иногда целенаправленно подразумевают ее резекцию. Эффективность хирургического вмешательства по разрешению тазовых болей критерию варьирует от 60 до 95%, но и частота возобновления болей выражается достаточно высокими цифрами - от 5 до 49%. У пациенток репродуктивного возраста, если это целесообразно, следует выполнять органо-сохраняющие операции, предупреждая женщин о возможности рецидивирования таких заболеваний, как эндометриоз и миома матки. Следует помнить, что каждое последующее оперативное вмешательство, выполненное даже в минимальном объеме, может негативно отразиться на здоровье больной и привести к формированию тяжелого болевого синдрома. Это в большей степени относится к больным, уже перенесших ряд операций, не приведших к облегчению или разрешению болей. Для больных аденомиозом, множественной миомой матки, сопровождающихся тяжелыми тазовыми болями, методом выбора являются радикальные операции в объеме гистерэктомии, предпочтительно путем лапароскопии или с лапароскопической ассистенцией.
Высокая эффективность (93%) гистерэктомии в отношении разрешения тазовых болей, помимо ликвидации патологического очага в малом тазу, связана с пересечением афферентных нервных волокон, идущих по ходу маточных сосудов, а также содержащихся в кардинальных, широких и крестцово-маточных связках. Кроме того, после гистерэктомии у большинства пациенток постепенно восстанавливаются физические силы и выносливость, уменьшается степень нарушений социального поведения, сексуальная функция улучшается у 15-20% в связи с разрешением диспареунии. В то же время те же параметры ухудшаются более чем у половины больных репродуктивного или пременопаузального возраста, которым вместе с маткой были удалены яичники. Вероятно, это связано с астенизацией, снижением гормонального фона, усугублением эмоциональных нарушений на фоне хирургической менопаузы. Таким образом, при достаточно высокой эффективности в отношении разрешения тазовых болей, обусловленных миомой матки или аденомиозом, даже радикальная операция не гарантирует полной ликвидации болевой симптоматки, а в ряде случаев может вывести больную на следующий виток развития болевого синдрома.
Тазовые боли после более или менее радикальных вмешательств - гистерэктомии (тотальной или субтотальной) с придатками или без них могут быть обусловлены заболеваниями культи шейки матки или влагалища (эндометриоз, абсцессы, рубцовые изменения), яичника или культи этого органа (опухоли, кисты). Таким больным хирургическое лечение может быть выполнено как в радикальном (удаление культи шейки матки или яичника - остатков яичниковой ткани), так и в консервативном объеме (резекция яичника, разделение спаек, пластика культи влагалища).
Разработаны и успешно применяются методы хирургической коррекции опущений и выпадений тазовых органов, сопровождающихся тазовыми болями, принципиально различающиеся в зависимости от имеющихся структур нарушений тазового дна, возраста и репродуктивного анамнеза пациентки. У молодых женщин комбинированным лапароваги-нальным доступом могут быть выполнены: при выраженной элонгации шейки матки - ее ампутация или манчестерскую операция; передняя кольпорафия с укреплением фасции мочевого пузыря, кольпоперинеорафия с леваторопластикой; укорочение круглых и укрепление крестцово-маточных связок после сокращения площади брюшины путем иссечения или коагуляции. При опущениях стенок влагалища и матки в сочетании с патологией матки, а также у пациенток старших возрастных групп целесообразна гистерэктомия влагалищным, лапароскопическим или комбинированным доступом в сочетании с корректирующими вмешательствами: высокой фиксацией купола влагалища по МсСаЦ; кольпора-фией, кольпоперинеорафией; кольпофиксацией по ВигсИ при симптомах недержания мочи. Такой комплексный подход позволяет устранить гинекологическую патологию и восстановить нарушенную тазовую анатомию. Следует отметить, что неверная оценка анатомических дефектов, приведших к опущению, может стать причиной неадекватного вмешательства и, как следствие, ятрогенных тазовых болей, вызванных, с одной стороны, неустранением исходных дефектов, а с другой - созданием новых анатомических нарушений.
Тазовые боли - непременная жалоба больных с пороками развития матки и влагалища, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови. В этих случаях боли, помимо гематокольпоса, гематометры и гематосальпинксов, могут быть обусловлены сопутствующими спаечным процессом и эндометриозом. К сожалению, к настоящему времени восстановление оттока менструальной крови в абсолютном большинстве случаев возможно лишь при наличии функционирующего цервикального канала, путем выполнения коль-попоэза из тазовой брюшины или вскрытия и опорожнения гематокольпоса с последующей вагинопластикой. Несмотря на неоднократные попытки создать соустье между замкнутой маткой и искусственным туннелем между прямой кишкой и мочевым пузырем, лишь в небольшом количестве наблюдений такая методика оказалась успешной для обеспечения нормального оттока крови при менструации. При наличии замкнутых полостей, выстланных функционирующим эндометрием, методом выбора (при невозможности создания соустья или в случае его закрытия) является удаление замкнутой матки или маточного рога с одновременным выполнением кольпопоэза из тазовой брюшины.
При выявлении у больных гнойных тубовариальных образований и тазовых абсцессов, которые могут существовать длительное время, проявляясь лишь тазовыми болями, хирургическое лечение обязательно. Объем вмешательства с учетом хирургической ситуации и возраста пациентки может варьировать от удаления пиогенного очага с последующей санацией и дренированием брюшной полости до самого радикального.
Вся сопутствующая гинекологическая и экстрагениталь-ная патология, не требующая отдельного сложного или этапного вмешательства с применением специальных хирургических технологий, должна быть устранена одновременно с хирургической коррекцией основного заболевания. Нужно провести лизис всех видимых и доступных спаек, устранить дефекты боюшины. В отношении варикоза тазовых сосудов единого мнения в литературе не прослеживается, однако ряд авторов предлагает выполнять экстраперито-неальную резекцию или лапароскопическое лигирование яичниковых вен или их эмболизацию, утверждая, что подобные манипуляции высокоэффективны в отношении тазовых болей, обусловленных застоем в тазовом бассейне, и не оказывают отрицательного влияния на функцию яичников. В качестве альтернативы может выполняться склерозирование яичниковых вен под контролем флебографии. К симультанным операциям, которые могут быть выполнены в гинекологическом стационаре, относятся ап-пендэктомия, резекция сальника, грыжесечение, резекция кишечника. Такой подход избавляет больных от дополнительной госпитализации и еще одного хирургического вмешательства.
Особое место в лечении больных с тазовыми болями занимают операции, направленные на прерывание потоков афферентных импульсов от внутренних половых органов. Такие вмешательства выполняются как самостоятельно, в целях устранения первичной дисменореи, межменструального болевого синдрома, так и в качестве дополнения к хирургической коррекции основного гинекологического заболевания. В настоящее время практикуются следующие денервационные процедуры: рассечение (или иссечение) крестцово-маточных связок, пресакральная неврэктомия, иссечение маточно-влагалищного ганглия и яичниковая симпатэктомия (последние две - крайне редко). Эффективность этих вмешательств варьирует в широком диапазоне - 35-98%. Помимо того что их выполнение сопряжено с риском тяжелых интраоперационных осложнений (ранений тазовых сосудов и мочеточников), существует риск таких отдаленных осложнений, как опущение матки (после рассечения крестцово-маточных связок), дисфункция кишечника и мочевого пузыря (после пресакральной неврэктомии), ки-стозное перерождение яичника (после иссечения маточно-влагалищного ганглия).
Одним из залогов успеха в лечении и профилактике тазовых болей, сопряженных с гинекологической патологией следует считать строгое соблюдение принципов реконструк-тивно-пластической хирургии, независимо от избранного доступа и объема вмешательства. Избирая ту или иную хирургическую технику, метод, технологии, вспомогательные материалы, следует стараться выполнить операцию, по воз-
можности сохраняя или восстанавливая анатомо-топогра-фические взаимоотношения, не травмируя ткани, не нарушая перитонеальную среду, кровоснабжение и иннервацию тазовых структур. Одним из серьезных побочных эффектов любой операции является спаечный процесс, который может не только полностью нивелировать ожидаемый положительный результат, но и стать самостоятельной причиной тазовых болей. Основные пусковые факторы патогенеза развития послеоперационных спаек: высушивание брюшины и ишемия, экспозиция брюшной полости внешней среде и инородным телам, - непременные атрибуты вмешательств, выполняемых путем чревосечения, от которых практически свободны влагалищный и лапароскопический доступы.
Современные технологии позволяют выполнить любую операцию минимально травматично. Как традиционные электрические, так и новейшие энергии (аргон-усиленная коагуляция, ультразвуковой скальпель, лазеры, радиоволновой нож) обеспечивают такие важнейшие хирургические преимущества, как точный разрез, контролируемую глубину повреждения, хороший гемостаз, полноценность репаратив-ных процессов. Рациональное применение хирургических энергий в зависимости от конкретной клинической ситуации и с учетом преимуществ и недостатков каждого инструмента, целенаправленное использование синтетических барьеров, клеевых композиций и адекватного шовного материала, почти вдвое снижает частоту послеоперационных спаек и степень распространения спаечного процесса, обеспечивает высокую анатомичность операции, отсутствие повреждающих воздействий на окружающие здоровые ткани, адекватное заживление раны и функциональную полноценность органа, что является важными аспектами лечения и профилактики тазовых болей.
Медикаментозная терапия
При наличии гинекологической патологии, подлежащей хирургическому удалению или коррекции, лекарственная терапия может оказаться дополнительным компонентом лечения, основная нагрузка на который ложится при недостаточной эффективности оперативного лечения или отказе от него. Особая роль отводится гормональным или антигормональным препаратам, положительный эффект которых основан на устранении гормонального дисбаланса путем ингибирования стероидогенеза в яичниках и создании гипоэстрогенного состояния. В частности для лечения персистирующих болевых симптомов после удаления очагов эндометриоза (особенно если радикальное иссечение не было выполнено по какой-либо причине), применяются оральные контрацептивы, антигонадотропины (дановал или его аналоги), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), гестагены (дие-ногест, неместран), что, по данным литературы, повышает эффективность хирургического лечения в отношении болевой симптоматики на 25%. Эти же препараты применяют в качестве альтернативы хирургическому лечению при аденомиозе и миоме матки (при небольших размерах и отсутствии роста последней, а также в отсутствие ане-мизирующих менометроррагий), при нестабильной функ-
циональной активности яичников, чреватой образованием функциональных кист и апоплексией, а также при таких состояниях, как межменструальные боли и первичная дисменорея, и в качестве эмпирического лечения болевых симптомов, предположительно связанных с эндометриозом. Препарат подбирают начиная с наименее агрессивных агентов, строго индивидуально, с учетом возможных побочных эффектов. В частности терапию дановалом или его аналогами нельзя рекомендовать пациенткам с заболеваниями пищеварительной системы и гиперандрогенией, а агонисты ГнРГ следует с осторожностью назначать больным с нарушениями функционального состояния ЦНС и вегетативной регуляции, которые, часто являясь компонентом болевого синдрома, могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы.
Крайне важна роль патогенетической лекарственной терапии, направленной на компенсацию недостаточности антиноцептивной системы при хронических болях, включающей анальгетики, анестетики, антидепрессанты и седатив-ные или анксиолитические препараты, подобранной на основе взвешенной оценки компонентов болевого синдрома, к которой при необходимости следует привлекать невропатолога, психоневролога, психиатра, анестезиолога. Важными принципами этого блока лекарственной терапии являются: регулярный (курсами по 3-6 мес, в течение 5-7 дней каждый месяц) прием препаратов, применение сильнейшего агента при острой боли, а при хронической, напротив, начало лечения с наиболее мягкого препарата.
Особое место в терапии тазовых болей отводится нестероидным противовоспалительным препаратам - НПВП. Периферический механизм действия НПВП обеспечивается подавлением активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и/или ЦОГ-2) - ферментов, участвующих в метаболизме арахидо-новой кислоты, конечными продуктами которого являются простагландины, центральный - угнетением таламического ответа на болевые стимулы путем блокады роста концентрации простагландинов в спинно-мозговой жидкости. Кроме того, согласно данным ряда фундаментальных исследований, НПВП патогенетически обоснованы для лечения ряда гинекологических заболеваний (эндометриоза, миомы матки и др.), так как они подавляют синтез простагландинов, факторов роста, ангиогенеза, других факторов инвазии. Эффективность НПВП при альгодисменорее обусловлена их способностью снижать сократительную активность и спазм миометрия и его сосудов, а также гипоксию и уменьшать раздражение чувствительных нервных окончаний.
Преимущества современных НПВП состоят в быстроте наступления обезболивающего эффекта, а также в предотвращении формирования «болевой памяти» и хронизации болей. Наличие разнообразных фармацевтических форм этих препаратов позволяет использовать их в различных комбинациях друг с другом и с другими анальгетиками, для терапии острой боли, в том числе послеоперационной, для предупреждающей аналгезии перед операцией и для курсовой терапии. Отмечено, что комбинация НПВП с опиоидными анальгетиками, применение которых в неонкологической гинекологической практике ограничено главным образом послеоперационным периодом, позволяет снизить дозы
последних на 20-60%. Наркотические анальгетики также можно использовать для дифференциальной диагностики висцеросоматонейрогенных и психогенных или симулируемых болей.
Традиционным и относительно безопасным анальгетиком, по-прежнему широко используемым для купирования болей различного генеза, является анальгин - производное пира-золона, действующее на уровне спинного мозга путем снижения образования простагландинов, а также расслабления гладкой мускулатуры внутренних органов. Влияние анальгина на состояние кроветворной системы требует особой осторожности в его назначении, а его широкое распространение и доступность у нас в стране диктует необходимость разъяснения врачом возможных негативных последствий длительного и частого приема этого лекарства. Парацетамол ингибирует простагландины в спинном и головном мозге, но не угнетает синтез простагландинов в периферических тканях, что расширяет показания к его применению в терапии боли у пациентов с коагулопатиями; возможно сочетанное применение этого препарата с НПВП.
Для снятия боли, обусловленной спазмом мышц при мы-шечно-тонических и миофасциальных синдромах, применяют миорелаксанты, воздействующие на поперечнополосатую скелетную мускулатуру (баклофен), антиконвульсанты (кар-бамазепин, клоназепам), при лечении нейрогенных болевых синдромов - блокаторы кальциевых и натриевых каналов (антиаритмики и антигипертезивные препараты - клофелин, гуанфацин), как средства, подавляющие патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов и стабилизирующих оболочку нерва. Спазмолитики вследствие влияния на гладкую мускулатуру органов и тканей применяют при лечении спастических болей, в том числе при дисменорее и синдроме раздраженного кишечника. Сообщается также об использовании нитроглицерина для лечения первичной дисменореи. Снижение в плазме крови уровня ионизированного магния, который, как известно, уменьшает возбудимость нейронов и нейро-мышечную передачу, обнаружено у пациентов с различными хроническими болями. Это объясняет вновь возросший интерес клиницистов к хорошо известному препарату магнезии (сульфат магния) а также к витаминным препаратам, обогащенным этим элементом.
Местное введение кортикостероидов и анестетиков рекомендуют при периферических нейрогенных болях, для блокад нервных сплетений, инактивации триггерных точек при миофасциальных болевых синдромах, инсталляций при интерстициальном цистите. В отношении последнего наиболее эффективным лекарственными агентами признаны диметил сульфоксид (DMSO) и раствор гепарина. Доказано, что подобные блокады обеспечивают подавление синтеза алгогенов, способствуют нормализации микроциркуляции, снижению воспалительных реакций и тем самым уменьшают сенситизацию ноцицепторов. Нейроаблационные или нейролитические процедуры, которые могут выполняться в амбулаторных условиях, представляют медикаментозные методы прекращения проведения ноциогенных импульсов по нервным проводникам, для чего применяют спирт, фенол или гипертонический раствор. Наиболее частой мишенью
этих методик являются верхнее подчревное сплетение и непарный крестцово-копчиковый ганглий, но ни в коем случае не нервы, обладающие смешанной (двигательной и чувствительной) функцией.
Наиболее сложной задачей при лечении больных с тазовыми болями является воздействие на факторы, способствующие хронизации болевого синдрома, в первую очередь нарушения деятельности вегетативной нервной системы и психоэмоциональные расстройства.
При наличии астенического компонента предпочтительны препараты щадящего действия с минимальными побочными эффектами. Для компенсации дисфункции вегетативной нервной системы могут быть использованы симпатолити-ческие или холинолитические средства, а также нейропро-текторы и антиоксиданты, причем многие из них, не являясь психотропными препаратами, обладают анксиолитическим действием.
При неврастении, а также при коморбидных неврозах тревожного типа оправдан выбор антидепрессантов в качестве основного средства терапии. Следует помнить, однако, что назначение психофармацевтических средств в настоящее время является прерогативой исключительно сертифицированных психиатров после соответствующего консультирования больных. В качестве начального этапа лечения больных - акцентуированных или психопатических личностей, а также страдающих истерическими расстройствами, более оправданны нейролептики и транкви-лизаторы/анксиолитики. Целесообразность применения антидепрессантов у больных с хроническими болями сегодня считается общепризнанной, независимо от причинно-следственных связей депрессивных расстройств с болевой симптоматикой. Противоболевой эффект антидепрессантов достигается двумя путями: первый - в связи с уменьшением депрессивной симптоматики, второй - благодаря собственно аналгетическому действию, как правило, предшествующему антидепрессивному и связанному с активацией серотонин- и норадренергических антиноцицеп-тивных систем. Эффективность антидепрессантов при лечении хронических болевых синдромов достаточно высока и при использовании различных типов антидепрессантов в среднем составляет 75%. Для достижения терапевтического эффекта необходимо соблюдать 2 условия: применение препаратов в терапевтических дозах в течение не менее 6 нед (так как клинический эффект развивается не раньше чем через 2-3 нед).
Подбор аналгетической и седативной терапии должен быть строго обоснован патогенетическим вариантом и взвешенной оценкой компонентов болевого синдрома, к которой при необходимости следует привлекать невропатолога, психоневролога и по показаниям психиатра.
Физиотерапевтическая реабилитация
Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль проведения ноцицептивной импульсации в ЦНС, сегодня все шире используется целый спектр немедикаментозных средств. За рубежом эта область
лечебных воздействий представлена главным образом использованием специальных лечебных гимнастических комплексов, мануальной терапией, массажем, акупунктурой, ограниченно применяемыми физическими факторами, а также терапией биологической обратной связи. Отечественное здравоохранение, помимо перечисленных методов, обладает уникальным опытом применения разнообразных технологий, основанных на использовании преформированных агентов (аппаратная физиотерапия).
С учетом гетерогенности структур и механизмов, участвующих в формировании болевого синдрома, лечебными физическими факторами предлагается воздействовать на различных уровнях: периферическом (ноцицепторы и меха-норецепторы кожи и скелетных мышц), спинальном (задние рога спинного мозга), супраспинальном (гигантоклеточные ядра ретикулярной формации и таламуса), корковом (сома-тосенсорная кора). На периферическом уровне лечебные физические факторы призваны блокировать импульсацию по ноцицептивным волокнам. С этой целью используют хо-лодовые и тепловые факторы (в том числе ультразвук), мио-пунктуру, триггер-пойнт-терапию, остеомиофасциальную акупунктуру, импульсные токи, низкочастотные синусоидальные модулированные и интерференционные токи, электрическое поле УВЧ, СВЧ-терапию, инфракрасное облучение, лазеротерапию, гальванизацию, электрофорез йода и анальгетиков.
Для реализации аналгезирующего эффекта на сегментарном уровне предлагается воздействовать на биологически активные точки и зоны, области сегментарно-мета-мерной иннервации, триггерные точки и соответствующие дерматомы. Наиболее эффективными считаются диадинами-ческие токи, которые не только активируют воротной блок, но и восстанавливают мышечный тонус и объем движения в сегменте, подвергаемом воздействию. В этих же целях используют короткоимпульсную электроаналгезию, за рубежом - TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), а также низкочастотные токи, акупунктуру, лазеротерапию. Триггер-пойнт-терапия включает также такие методики, как нейромышечная стимуляция, глубокий ударный массаж и спрей-растяжение (spray and stretch).
Важное значение придается активации надсегментарной антиноцицептивной системы путем воздействия на структуры, формирующие эмоциональные, сосудистые, вегетативные и тканевые компоненты ноцицептивных реакций, что может быть достигнуто с помощью транскраниальной электроаналгезии, электросонотерапии и воздействием некоторых бальнеологических факторов (йодобром, радон). В последнее время все более широкое развитие и применение в лечении разнообразных болевых синдромов получает терапия, основанная на обеспечении биологической обратной связи - БОС (biofeedback) путем регистрации, усиления и обратного возврата пациенту физиологической информации с помощью специальной аппаратуры. Основной задачей метода является обучение контролю ряда физиологических показателей. В частности с целью снятия мышечного напряжения как спастического компонента боли, предложен электромиографический БОС-тренинг, суть которого состоит в тренировке мышц ректального, вагинального, уретрального
сфинктеров, а также перинеальных мышц малого таза с помощью специальных электромиографических датчиков. Перспективным представляется применение БОС для коррекции дисрегуляции ВНС при болевых синдромах, главным образом путем снижения уровня симпатикотонии по показателям мышечной, вазомоторной, дыхательной и электрической активности мозга.
В зависимости от избранного уровня воздействия и характера тазовой патологии в отечественной аппаратной физиотерапии успешно применяются диадинамотерапия или терапия синусоидальный модулированный ток (СМТ) при негативной эмоциональной реакции на ощущения, специфические для действия диадинамических токов; флюктуори-зация при тех же показаниях у больных с вегетососудистой дистонией; чрескожная электронейростимуляция (корот-коимпульсная электроаналгезия) у больных с симпатоадре-наловыми кризами, а также при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника; интерференцтерапия -при спаечном процессе в малом тазу; диадинамоферез йода - при генитальном эндометриозе, не требующем хирургического лечения; электрофорез йода СМТ - при негативном эмоциональном ответе на диадинамоферез йода; электрофорез йода флюктуирующим током - у больных с вегетососудистой дистонией; дарсонвализация - при синдроме застоя в малом тазу, варикозном расширении тазовых вен, вагинизме без выраженных психических нарушений; терапия постоянным магнитным полем - при венозном застое, миоме матки, эндометриозе в различных сочетаниях; электротранквилизация - при хронической тазовой боли у больных с выраженным психоэмоциональным напряжением; магнитно-лазерная терапия - при эндометриозе в сочетании с выраженной болью.
Включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий патогенетически обоснованной физиотерапии способствует профилактике формирования синдрома ХТБ и благотворно отражается на результатах лечения гинекологических больных, страдающих ХТБ.
Психологическая реабилитация
Психологическое консультирование и реабилитация -обязательная составляющая программы ведения больных с тазовыми болями. В особо сложных случаях к решению этой задачи следует привлекать психологов или психотерапевтов. Однако лечащий врач-гинеколог не должен самоустраняться от этой стороны лечения, так как его задачей является не только избавление от болей, которое, к сожалению, не всегда возможно, но и помощь и поддержка больной в ее борьбе с болью. Пациентки, если у них уже развился синдром ХТБ, являются очень сложными. У них тяжелый лекарственный и хирургический анамнез, они перенесли множество видов лечения, обращались и лечились у разных специалистов, есть проблемы с эмоциональной сферой, нарушены их семейные и социальные отношения.
В рамках обязательного психологического консультирования нужно проводить разъяснительные беседы с больной и ее родственниками, в которых доводить до их сведения, что боли, возможно, вызваны не одной-единственной при-
чиной и что к фактору, ставшему пусковым механизмом, могли присоединиться и другие. Лечение первопричины может помочь, но сопутствующие факторы могут упорно существовать сами по себе, а это требует совершенно другого, многокомпонентного, лечения. В этом случае стоит задача - определить, какая доля болевых ощущений вызвана непосредственной причиной их, а какая - психоэмоциональными наложениями. Этой оценкой вовсе не обязательно делиться с пациенткой, так как это никак не влияет на субъективное восприятие болей, а может лишь привести к потере контакта и взаимопонимания с врачом. Недопустимы бездоказательная констатация психогенного происхождения болей и отказ больной в помощи или, напротив, возложение ответственности за боли целиком на обнаруженную анатомическую патологию, когда гинеколог настаивает на хирургическом лечении. Если речь идет об операции, следует подчеркнуть, что это лишь один из возможных или необходимых компонентов лечения. Перед предстоящим консервативным хирургическим вмешательством больную нужно заверить, что ни одна ее функция не пострадает, напротив, будет сделана попытка восстановить имеющиеся нарушения. Врач должен также обеспечить адекватный и оптимистический настрой женщины на радикальную операцию, если она показана, объяснив ей, что болезнь в данном конкретном случае может быть ликвидирована только удалением пораженного органа, но что практически все его функции могут быть впоследствии компенсированы и что лечение даже в радикальном объеме не приведет к инвалидизации, а, напротив, будет способствовать оздоровлению. Нужно уведомлять пациентку о возможной персистенции болей после любой операции и заверить ее, что лечение будет продолжено и скорректировано в зависимости от результатов вмешательства. Если это возможно и целесообразно, следует предложить больной альтернативу оперативному лечению; в то же время пациентка должна быть информирована о всех возможных вариантах течения заболевания. В любом случае больная должна сама сделать выбор, а задача врача - помочь ей в том, чтобы выбор оказался правильным.
Профилактика
Подходы к лечению женщин с различными заболеваниями женской половой сферы и тазовыми болями не определены и варьируют от радикальной хирургии до лечения психотропными препаратами. Разумеется, во многих случаях необходимость оперативного лечения очевидна и обусловлена уже самой формой гинекологического заболевания или особенностями его течения (выраженная симптоматика, нарушения функций). Но нередки ситуации,
когда анатомические изменения и нарушения функции пораженного органа незначительны, по сравнению с субъективными ощущениями больной. В этом случае основная нагрузка по ведению ложится именно на врача амбулаторной практики. К таким больным нужен особый, крайне осторожный, подход, обязательно включающий объективную оценку их психоэмоционального статуса, личностных особенностей, нюансов болевого восприятия. Кроме того, гинеколог должен хорошо представлять, какие аспекты хирургического или консервативного лечения у данной больной могут нивелировать или исказить ожидаемые от них положительные эффекты. К современным тенденциям развития хирургических медицинских специальностей можно отнести уменьшение инвазивности оперативного вмешательства, отказ от излишнего радикализма, выжидательную тактику при некоторых заболеваниях половой сферы. От такой тактики можно ожидать благоприятного влияния на качество жизни, однако нельзя исключить, что она таит в себе возможность неблагоприятных отдаленных последствий - рецидива или персистенции заболевания. Особенно это касается хронических болевых синдромов, которые нередко развиваются при длительном течении определенных заболеваний: наружный и внутренний эн-дометриоз, миома матки, пороки развития внутренних половых органов, а также после многократных операций или в результате неэффективного консервативного лечения.
Особое место среди нерешенных вопросов занимает определение факторов риска формирования болевого синдрома, что требует не только многостороннего анализа всех аспектов хирургического лечения (кратности, доступа, объема, применяемых технологий, сравнительного изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения), но и всесторонней оценки качества жизни у гинекологических больных, страдающих тазовыми болями, подвергшихся различным по объему (радикальным, консервативным) вмешательствам с использованием эндоскопических (лапароскопия, гистероскопия) и традиционных (влагалищный, лапаротомия) оперативных доступов, и определения факторов риска, связанных с индивидуальными особенностями личности больной.
Результаты такого анализа позволяют скорректировать хирургическую стратегию при различных гинекологических заболеваниях или избрать консервативную тактику ведения. В то же время исследование индивидуальных нейровегетативных и психоэмоциональных реакций, оценка семейной и социальной адаптации больных позволяют дополнить программу ведения мерами по их послеоперационной реабилитации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Яроцкая Екатерина Львовна - доктор медицинских наук, заведующая отделом международного сотрудничества ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Коган E.A., Парамонова Н.Б., Демура ТА, Файзуллина Н.М. и др. Морфологический субстрат и патогенетические механизмы синдрома тазовой боли при эндометриозе // Aрх. пат. 2014. Т. 7б, № б.С. 37-43.
2. Козлов ВА, Шакмаков A.A., Якушев A^., Мансурова С.Л. и др. Трансвагинальная криоденервация матки - новый эффективный метод лечения хронической тазовой боли // Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2011. № 1 (ЗЗ). С. 82-84.
3. Макаров О.В., Хашукоева AJ., Зайцев A^., Цомаева E.A. Эндоскопические методы визуализации в комплексной диагностике синдрома хронических тазовых болей у женщин // Леч. врач. 2011. № 11. С. Зб.
4. Московенко Н.В., Безнощенко Г.Б. Интегрированный подход к лечению хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста // Рос. вестн. акуш.-гин. 2011. Т. 11, № 5. С. 58-б2.
5. Неймарк A.^, Шелковникова Н.В., Раздорская М.В. Хронический тригонит при начальных стадиях пролапса у женщин, осложненный синдромом тазовой боли: принципы консервативного лечения // A^m. и гин. 2011. № 7-1. С. 94-9б.
6. Неймарк A.^, Шелковникова Н.В. Эндоваскулярное лечение стойкой дизурии и хронических тазовых болей при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Урология. 2012. № 4. С. 20-24.
7. Резниченко Г.И., Потебня В.Ю., Плотникова В.М., Белай И.М. Применение нимесила в лечении женщин с синдромом хронической тазовой боли при гинекологической патологии // Здоровье женщины. 201З. № 9 (85). С. 10З.
8. Сафиуллина Г.И., Исхакова A^. Медико-социальные аспекты синдрома хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста // Общественное здоровье и здравоохранение. 2014. № 1. С. б0-б5.
9. Трофименко ИА, Шевченко A^. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей у женщин методом магнитно-резонансной томографии // Бюл. сибир. медицины. 2012. Т. 11, № S1. С. 12б-128.
10. Цуканов Ю.Т., Цуканов A.K)., Левданский Е.Г. Поражение тазовых органов при вторичном варикозном расширении вен малого таза // Aнгиология и сосуд. хир. 2015. Т. 21, № 2. С. 94-100.
11. Чайка ВА, Носенко Е.Н., Оразов М.Р. Современные подходы к комбинированной терапии хронической тазовой боли у женщин с аденомиозом // Здоровье женщины. 2014. № 3 (89). С. 52.
12. Шварц П.Г., Горячев Ф.К., Гурьев М.Н., Попов С.В. и др. Дифференциальный диагноз психосоматического компонента «синдром хронической тазовой боли // Справочник врача общей практики. 2013. № 5. С. 12-21.
13. Шелковникова Н.В., Лушникова Е.Л., Пичигина AX, Неймарк A.^ Структурно-функциональные основы синдрома хронической тазовой боли при сочетанном хроническом цистите и аденомиозе // Бюл. экспер. биол. 2014. Т. 158, № 12. С. 704-709.
14. Яковлева Э.Б., Бабенко О.М., Бугаев A^. Современный взгляд на проблему лечения хронической тазовой боли // Медицина неотложных состояний. 2014. № 2 (57). С. 134-139.
15. Ahangari A. PrevaLence of chronic peLvic pain among women: an updated review // Pain Physician. 2014. VoL. 17. P. E141-E147.
16. As-Sanie S., CLevenger L.A., Geisser M.E., WiLLiams D.A. et aL. History of abuse and its reLationship to pain experience and depression in women with chronic peLvic pain // Am. J. Obstet. GynecoL. 2014. VoL. 210, N 4. P. 317.e1-8.
17. Cheng C., Rosamilia A., Healey M. Diagnosis of interstitial cystitis/ bladder pain syndrome in women with chronic pelvic pain: a prospective observational study // Int. Urogynecol. J. 2012 Oct. Vol. 23, N 10. P. 13611366. Epub 2012 Mar 8.
18. Cosar E., Cakir Gungor A., Gencer M., Uysal A. et al. Sleep disturbance among women with chronic pelvic pain // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol. 126, N 3. P. 232-234.
19. Graziottin A., Gambini D., Bertolasi L. Genital and sexual pain in women // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 130. P. 395-412.
20. Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know // Obstet. Gynecol. 2013 Mar. Vol. 121, N 3. P. 645-650.
21. Hassan S., Muere A., Einstein G. Ovarian hormones and chronic pain: A comprehensive review // Pain. 2014 Dec. Vol. 155, N 12. P. 24482460.
22. Hooker A.B., van Moorst B.R., van Haarst E.P., van Ootegehem N.A. et al. Chronic pelvic pain: evaluation of the epidemiology, baseline demographics, and clinical variables via a prospective and multidisci-plinary approach // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 40, N 4. P. 492498.
23. Kuppermann M., Learman L.A., Schembri M., Gregorich S.E. et al. Contributions of hysterectomy and uterus-preserving surgery to health-related quality of life // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 122, N 1. P. 15-25.
24. Lal A.K., Weaver A.L., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Laparoscopic appendectomy in women without identifiable pathology undergoing lapa-roscopy for chronic pelvic pain // JSLS. 2013. Vol. 17, N 1. P. 82-87.
25. Loving S., Thomsen T., Jaszczak P., Nordling J. Pelvic floor muscle dysfunctions are prevalent in female chronic pelvic pain: a cross-sectional population-based study // Eur. J. Pain. 2014. Vol. 18, N 9. P. 12591270.
26. Martinez A., Howard F.M. The efficacy of laparoscopic surgical treatment of ovarian remnant and ovarian retention syndromes // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015. Vol. 22, N 2. P. 245-249.
27. Merskey H., Bogduk N. (eds). Classification of Chronic Pain. Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, 1994. URL: http://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/Content. aspx?ItemNumber=1673
28. Nasser F., Cavalcante R.N., Affonso B.B., Messina M.L. et al. Safety, efficacy, and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol. 125, N 1. P. 65-68.
29. Poleshuck E.L., Gamble S.A., Bellenger K., Lu N. et al. Randomized controlled trial of interpersonal psychotherapy versus enhanced treatment as usual for women with co-occurring depression and pelvic pain // J. Psy-chosom. Res. 2014. Vol. 77, N 4. P. 264-272.
30. Rhodin A. Successful management of chronic pelvic pain // J. Pain Palliat. Care Pharmacother. 2013 Aug. Vol. 27, N 3. P. 289-291.
31. Steele A. Opioid use and depression in chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2014. Vol. 41, N 3. P. 491-501.
32. Stones W., Cheong Y.C., Howard F.M., Singh S. WITHDRAWN: Interventions for treating chronic pelvic pain in women // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 3:CD000387.
33. Stratton P., Khachikyan I., Sinaii N., Ortiz R. et al. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain // Obstet. Gynecol. 2015 Mar. Vol. 125, N 3. P. 719728.
34. Tachawiwat K., Cheewadhanaraks S. Prevalence of irritable bowel syndrome among patients with mild-moderate and severe chronic pelvic pain // J. Med. Assoc. Thai. 2012. Vol. 95, N 10. P. 1257-1260.
35. Taylor R.N., Hummelshoj L., Stratton P., Vercellini P. Pain and endometriosis: Etiology, impact, and therapeutics // Middle East Fertil. Soc. J. 2012. Vol. 17, N 4. P. 221-225.
36. Tirlapur S.A., Kuhrt K., Chaliha C., Ball E. et al. The «evil twin syndrome» in chronic pelvic pain: a systematic review of prevalence studies of bladder pain syndrome and endometriosis // Int. J. Surg. 2013. Vol. 11, N 3. P. 233-237.
37. Vilos G.A., Marks-Adams J.L., Vilos A.G., Oraif A. et al. Medical treatment of ureteral obstruction associated with ovarian rem-
nants and/or endometriosis: report of three cases and review of the literature // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015. Vol. 22, N 3. P. 462468.
38. Yong P.J., Sutton C., Suen M., Williams C. Endovaginal ultrasound-assisted pain mapping in endometriosis and chronic pelvic pain // J. Obstet. Gynaecol. 2013. Vol. 33, N 7. P. 715-719.
39. Yunker A., Sathe N.A., Reynolds W.S., Likis F.E. et al. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in women // Obstet. Gynecol. Surv. 2012. Vol. 67, N 7. P. 417-425.
40. Zito G., Luppi S., Giolo E., Martinelli M. et al. Medical treatments for endometriosis-associated pelvic pain // Biomed. Res. Int. 2014. Article ID 191967
