CC BY
0
Статья поступила в редакцию 4.06.2024 г.
Анохина И.Г., Болгова И.В., Янченко Т.В., Иванова Е.В., Раскатова А.А., Елгина С.И.,
Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Мозес В.Г., Черных Н.С.
Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кузбасская областная детская клиническая больница им. Ю.А. Атаманова, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет, г. Кемерово, Россия
СИНДРОМ БЛОХА-СУЛЬЦБЕРГЕРА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Синдром Блоха-Сульцбергера - редкий генодерматоз или синдром недержания пигмента, обнаруживаемый в первые недели жизни. Синдром относится к группе системных меланобластозов. Частота его составляет 1 на 10000 девочек или 1 на 75000 новорожденных. Болеют почти исключительно девочки, так как развитие патологии связано с Х-хромосомой, генная мутация летальна для плодов мужского пола.
Для данного дерматоза характерна комбинация кожных и внекожных аномалий. Внекожные изменения проявляются аномалиями со стороны зубов, волос, ногтей, органов зрения, центральной нервной системы, а также сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и мочевыделительной системы. Изменения со стороны глаз встречаются у 35-77 % больных, включают наличие аваскулярных зон сетчатки, расширенных и извитых сосудов (при начальных изменениях), тракционных изменений ретинальных сосудов в заднем полюсе глаза и эктопию макулы, а также витреоретинальную пролиферацию на границе с аваскулярной сетчаткой.
В качестве примера приведен клинический случай синдрома Блоха-Сульцбергера у новорожденной девочки. Ключевые слова: синдром Блоха-Сульцбергера; меланобластоз; глазные проявления
Anokhina I.G., Bolgova I.V., Yanchenko T.V., Ivanova E.V., Raskatova A.A., Elgina S.I., Rudaeva E.V., Moses K.B., Moses V.G., Chernykh N.S.
Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital named after Yu.A. Atamanov, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University, Kemerovo, Russia BLOCH-SULZBERGER SYNDROME (CLINICAL CASE) Bloch-Sulzberger syndrome is a rare genodermatosis or pigment incontinence syndrome found in the first weeks of life. The syndrome belongs to the group of systemic melanoblastoses. Its frequency is 1 in 10000 girls or 1 in 75000 newborns. Girls are almost exclusively ill, since the development of pathology is associated with the X chromosome, the gene mutation is fatal for male fetuses. This dermatosis is characterized by a combination of cutaneous and extracutaneous abnormalities. Extracutaneous changes are manifested by abnormalities of the teeth, hair, nails, organs of vision, central nervous system, as well as the cardiovascular system, musculoskeletal system and urinary system. Eye changes occur in 35-77 % of patients, including the presence of avascular areas of the retina, dilated and convoluted vessels (with initial changes), traction changes in retinal vessels in the posterior pole of the eye and macular ectopia, as well as vitreoretinal proliferation at the border with the avascular retina.
A clinical case of Bloch-Sulzberger syndrome in a newborn girl is given as an example. Key words: Bloch-Sulzberger syndrome; melanoblastosis; ocular manifestations
Синдром Блоха-Сульцбергера — редкий генодерматоз или синдром недержания пигмента, обнаруживаемый в первые недели жизни, сопровождающийся поражением кожи, глаз, нервной системы и других органов.
Первое описание данного синдрома было сделано английским врачом Garrod A. в начале ХХ века в 1906 г. Однако описания болезни в медицинской литературе появились значительно позже, только в 1926 году швейцарский дерматолог Б. Блох посвятил статью этой проблеме. Спустя три года изуче-
нием заболевания также занялся американский педиатр М. Сульцбергер. По имени этих врачей и была названа болезнь [1, 2].
Синдром Блоха-Сульцбергера относится к группе системных меланобластозов. Частота синдрома составляет 1 на 10000 девочек или 1 на 75000 новорожденных. Болеют почти исключительно девочки, так как развитие патологии связано с Х-хромосомой, генная мутация летальна для плодов мужского пола [3-5].
Клинически это наследственное поражение кожи с генерализованной экто- и мезодермальной зароды-
Информация для цитирования:
HEKKPB
Анохина И.П, Болгова И.В., Янченко ТВ., Иванова Е.В., Раскатова А.А., Елгина С.И.,Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Мозес В.П, Черных Н.С. СИНДРОМ БЛОХА-СУЛЬЦБЕРГЕРА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) //Мать и Дитя в Кузбассе. 2024. №3(98). С. 85-89.
№3 (98) 2024
шевой дисплазией. Недержание пигмента связано с тем, что базальные клетки эпидермиса не способны удерживать пигмент (меланин), в результате чего он скапливается в меланофорах дермы и межклеточных пространствах, образуя специфическую картину окраски кожных покровов «брызги грязи».
Для данного дерматоза характерна комбинация кожных и внекожных аномалий. Кожные проявления отличает стадийность течения. Выделяют 4 стадии: буллезную или везикулезную (воспалительную), гипертрофическую, пигментную и атрофиче-скую.
1-я стадия (в первые дни жизни ребёнка и до 2 месяцев) — появляются эритематозно-везикулез-ные высыпания, локализованные преимущественно линейно на сгибательных поверхностях конечностей и боковых поверхностях туловища. В динамике количество элементов сыпи растёт по мере возникновения повторных вспышек. На месте вскрывшихся элементов образуются эрозии с серозными корками. Общее состояние ребенка не страдает. На этой стадии заболевания в периферической крови может обнаруживаться выраженная эозинофилия (до 40-50 %).
2-я стадия — гипертрофическая. На инфильтрированном основании появляются бородавчатые папулы и бляшки, расположенные или симметрично, или беспорядочно. На ладонях и подошвах возможен диффузный гиперкератоз. Подобные изменения кожи сохраняются в течение нескольких месяцев.
3-я стадия — пигментная, характеризуется наличием пятен коричнево-желтого цвета, сравнимых с брызгами грязи или следами отлива волн. Возникает в возрасте с 6 месяцев до 12 лет.
4-я стадия — появление участков депигментации и слабовыраженной атрофии. Стадии высыпаний сохраняются не всегда. Развивается не у всех пациентов, проявляется с 6 лет до начала полового созревания.
Внекожные изменения встречаются почти у 50 % больных и чаще всего проявляются аномалиями со стороны зубов (65 %), волос, ногтей, органов зрения (35 %), центральной нервной системы (16 %, задержка психического и моторного развития, микроцефалия, менингит, эпилепсия, олигофрения), а также сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и мочевыделительной системы [6, 7].
Изменения со стороны глаз встречаются у 35-77 % больных. Глазные проявления синдрома включают наличие аваскулярных зон сетчатки, расширенных и извитых сосудов (при начальных изменениях), тракционных изменений ретинальных сосудов в заднем полюсе глаза и эктопию макулы, а также ви-треоретинальную пролиферацию на границе с ава-скулярной сетчаткой. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с ретинопатией недоношенных, семейной экссудативной ретинопатией и другими пролиферативными заболеваниями [8-10].
Терапия больных зависит от стадии заболевания. В стадии воспалительных явлений используется
симптоматическая наружная терапия (водные анилиновые красители, антисептические растворы и присыпки). При генерализации процесса возможно назначение дезинтоксикационных средств, системных антибиотиков, редко — глюкокортикостероидов.
Дифференциальный диагноз проводится с различными патологическими изменениями кожи в зависимости от стадии меланобластоза и возраста ребенка. Воспалительная стадия (везикулобуллез-ная) в неонатальном периоде дифференцируется с токсической эритемой новорожденных, потницей, эпидемической пузырчаткой новорожденных, импетиго, герпетической инфекцией, врожденным буллезным эпидермолизом. Необходимо отметить, что основным отличительным признаком меланоб-ластоза является линейное расположение элементов, нехарактерное при других поражениях кожи, в том числе при герпетическом везикулярном дерматите. В анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз и эозинофилия. Поражение кожи и подкожной клетчатки — самая частая неонатологи-ческая проблема, которая выявляется у 50 % новорожденных. Они проявляются различными видами сыпи (эритема, везикулы, папулы и пустулы), мокнутием и эрозиями. Особый интерес представляют наследственные заболевания [11, 12]. Основу диагностики составляют осмотр, сбор анамнеза, дополнительно проводят микробиологические и гистологические анализы кожи, общеклинические и иммунологические, генетические исследования крови.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Девочка переведена из роддома в отделение патологии новорожденных ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова с жалобами на наличие высыпаний на коже с рождения.
Анамнез жизни и заболевания: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне бактериального вагиноза (пролечена), анемии легкой степени, кандидозного кольпита (санирована), гестаци-онного пиелонефрита (пролечена), первых родов.
Роды в 40 недель самостоятельные. Девочка с массой тела 2580 грамм, рост 48 см, массо-ростовой коэффициент 53 %, оценка по Апгар 7/8 баллов.
Течение раннего неонатального периода: с рождения на грудном вскармливании. Физиологическая желтуха 2 степени по Крамеру. С 5-х суток появился кожный синдром в виде пузырей и везикул на нижних конечностях, расценен как везику-лопустулез. С поверхности везикул выделен Staphylococcus spp КНС + Enterococcus faecalis.
На момент поступления в ОПН в возрасте пятых суток жизни у ребенка элементы кожи в виде корочек на неизмененном фоне, на правой голени, на боковой поверхности бедра обильное скопление везикулезных элементов на гиперемиро-ванном фоне, в левой паховой складке единичные элементы пустул с мутным содержимым. В общем анализе крови лейкоцитоз. Назначен цефазолин на
№3 (98) 2024
8 дней. На фоне проводимого лечения отмечено умеренное угасание кожного синдрома в виде появления корочек, после которых отмечалась пигментация в виде «дорожек».
На 12-е сутки жизни (по окончании курса цефа-золина) — рецидив кожного синдрома. На внутренней поверхности верхних конечностей появились единичные элементы, на нижних конечностях (бедра, задняя поверхность голеней) — обильные в виде линейно расположенных пузырей на эритема-тозном фоне. Параклинически гуморальной активности нет. В анализе крови лейкоцитоз снизился, появилась эозинофилия.
В динамике кожный синдром с угасанием, элементы подсыхают, образуя корочку, шелушение.
На 19-е сутки у ребенка кожный синдром усилился на нижних конечностях и распространился на внутренние поверхности верхних конечностей в виде линейно расположенных пузырей на эритема-тозном фоне. Назначен флуконазол 5 дней внутривенно капельно. Ребенок консультирован дерматовенерологом. Проводилась дифференциальная диагностика со стрепто- и стафилодермией, буллезным эпидермолизом, врожденным сифилисом (ложнопо-ложительная реакция на сифилис), герпетической инфекцией. Параклинические данные нозологии подтверждения не нашли.Грудное вскармливание не прекращалось. Весовая кривая стабильно восходящая. Интоксикации нет. Патология внутренних органов не диагностирована.
Грудное вскармливание не прекращалось. Весовая кривая стабильно восходящая. Интоксикации нет. Патология внутренних органов не диагностирована.
Осмотрен офтальмологом: Осмотр глазного дна широкопольной ретинальной камерой Ret Cam 2 на фоне циклоплегии. Передний отрезок без патологии. Справа фон глазного дна розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Макула дифференцируется. Макулярные рефлексы сохранены. Соотношение сосудов A : V = 1 : 3. Ход сосудов — легкая извитость. Периферия васкуляри-зация до начала 3-й зоны, отмечается обеднение сосудистого рисунка. Слева диск зрительного нерва бледноватый, границы четкие. Макулярный рефлекс размыт. Ход сосудов резко извит. Соотношение: A : V = 2 : 3.5; 1 : 4.5. С височной стороны васку-ляризация до 1-й зоны. С носовой стороны обширная аваскулярная зона. Заключение: Аномальная ангиопатия сосудов сетчатки. Прогрессирование процесса слева. Гипоплазия макулярной зоны слева? Периферическая аваскулярная сетчатка с обоих сторон. Ретинальные кровоизлияния из концевых сосудов слева. Описанный раннее кожный синдром в сочетании с глазными проявлениями характерен для синдрома Блоха-Сульцбергера.
Проведен телекоммуникационный консилиум с Федеральным государственным бюджетным учреждением «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перина-тологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ.
Заключение: Клиническая картина позволяет предположить с высокой степенью вероятности, что у ребенка врожденное генетическое заболевание кожи — синдром недержания пигмента (синдром Блоха-Сульцбергера) Q82.3 Диагноз сопутствующий: Маловесный к сроку гестации. Рекомендовано молекулярно-генетическое исследование на частые мутации в гене IKBKG (NEMO), консультация генетика; динамическое наблюдение дерматолога, офтальмолога. Даны рекомендации по лечению кожного синдрома.
Офтальмологически после консультирования ребенок осматривался дважды в ОПН и 1-й раз в кабинете скрининга в ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева на широкопольной Ret Cam 2. По результатам осмотра за 21 день выявлена асимметричность процесса. Прогрессирование аномальной ангиопатии сетчатки слева с увеличением расширения и извитости сосудов. Отсутствие капиллярной перфузии на периферии с артериовенозными анастомозами и нео-васкуляризацией, гипоплазия центральной ямки, кровоизлияния из концевых сосудов.
Проведен телекоммуникационный консилиум с Федеральным государственным бюджетным учреждением «Национальным медицинским исследовательским центром глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ.
Заключение: С диагнозом согласны. Дальнейшая тактика ведения:
1. Коагуляция аваскулярных зон сетчатки (если есть сосудистые анастомозы, шунты на границе с аваскулярной сетчаткой).
2. Коагуляция аваскулярных зон проводится в перинатальном центре.
3. В Федеральный центр для лечения привозить ребенка нецелесообразно, так как необходимо проводить лечение в многопрофильной медицинской организации, территориально максимально приближенной к месту жительства ребенка.
Ребенку проведена лазерная коагуляция сетчатки слева инфракрасным лазером «Иридекс» с длиной волны 810 нм в количестве 980 на аваскуляр-ную сетчатку вдоль шунтов с 12 до 6 часов с височной стороны до зубчатой линии. Продолжено наблюдение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты с синдромом Блоха-Сульцбергера, у которых нет клинически значимого поражения центральной нервной системы и глаз, имеют хороший прогноз и нормальную продолжительность жизни. В данном клиническом случае поражение глаз у ребенка следует рассматривать как проявление системности поражения при данном синдроме, которое серьезно влияет на его течение.
Данное заболевание является орфанным. Требует наблюдения в течение всей жизни.
Все члены семьи должны быть генетически обследованы, так как прогрессирующие изменения могут начаться в любом возрасте.
№3 (98) 2024
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Slesarenko NA, Utz SR, Grashkina IG, Eremina MG, Akimova IS. Bloch-Sulzberger syndrome. Saratov journal of medical scientific research. 2015; 11(3): 457-462. Russian (Слесаренко Н.А., Утц С. Р., Грашкина И. Г., Еремина М.Г., Акимова И.С. Недержание пигмента (синдром Блоха-Сульцбергера) //Саратовский научно-медицинский журнал. 2015. Т. 11, № 3. С. 457-462.)
2. Voinov VM, Novikov PV, Kazantseva LZ. The Bloch-Sulzberger syndrome in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 1999; 44(5): 25-28. Russian (Воинов В.М., Новиков П.В., Казанцева Л.З. Синдром Блоха-Сульцбергера у детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. Т. 44, № 5. С. 25-28.)
3. Mosin IM. The Bloch-Sulzberger syndrome (incontinentia pigmenti). In: Avetisov SE, Kaschenko TP, Shamshinova AM. Visual functions and their correction in children. Manual for Physicians. M.: Meditsina Publishers; 2005: 611-613. Russian (Мосин И.М. Синдром Блоха-Сульцбергера (incontinentia pigmenti) //Зрительные функции и их коррекция у детей. Руководство для врачей /под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. М.: Медицина, 2005. С. 611-613.)
4. Vislobokov AV, Zubtsova TI, Khmelnitsky RA, Chernikova TI. Bloch-Sulzeberger's melanoblastosis. Russian journal of skin and venereal diseases. 2015; 18(5): 28-31. Russian (Вислобоков А.В., Зубцова Т.И., Хмельницкий Р.А., Черникова Т.И. Меланобластоз Блоха-Сульцбергера //Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. Т. 18, № 5. С. 28-31.)
5. Shalkevych LV, Kudlach AI. Bloch-Sulzberger syndrome: etiological, pathogenetic and clinical features of central nervous system diseases. International neurological journal. 2015; 5(75): 9-14. Russian (Шалькевич Л.В., Кудлач А.И. Синдром Блоха-Сульцбергера: этиологические, патогенетические и клинические особенности поражения центральной нервной системы //Международный неврологический журнал. 2015. № 5(75). С. 9-14.)
6. Chernikova TI, Shepilov LA, Vasina TN, Zubtsova TI, Stavtseva SN, Vislobokov AV. Severe Bloch-Sulzberger syndrome in a newborn baby. Russian bulletin of perinatology and pediatrics. 2014; 59(5): 59-62. Russian (Черникова Т.И., Шепилов Л.А., Васина Т.Н., Зубцова Т.И., Ставцева С.Н., Вислобоков А.В. Тяжелая форма синдрома Блоха-Сульцбергера у новорожденного ребенка //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. Т. 59, № 5. С. 59-62.)
7. Susuki F, Kamoshita S, Casaer P., editors. Fetal and Perinatal Neurology. Basel: Karger; 1992. 388 p.
8. Nehal KS, PeBenito R, Orlow SJ. Analysis of 54 cases of hypopigmentation and hyperpigmentation along the lines of Blaschko. Arch Dermatol. 1996; 132(10): 1167-1170.
9. Fusco F, Fimiani G, Tadini G, Michele D, Ursini MV. Clinical diagnosis of incontinentia pigmenti in a cohort of male patients. J Am Acad Dermatol. 2007; 56(2): 264-267. doi: 10.1016/j.jaad.2006.09.019
10. Hadj-Rabia S, Froidevaux D, Bodak N, Hamel-Teillac D, Smahi A, Touil Y, et al. Clinical study of 40 cases of incontinentia pigmenti. Arch Dermatol. 2003; 139(9): 1163-1170. doi: 10.1001/archderm.139.9.1163
11. Jean-Baptiste S, O'Toole EA, Chen M, Guitart J, Paller A, Chan LS. Expression of eotaxin, an eosinophil-selective chemokine, parallels eosinophil accumulation in the vesiculobullous stage of incontinentia pigmenti. Clin Exp Immunol. 2002; 127(3): 470-478. doi: 10.1046/j.1365-2249.2002.01755.x
12. Smahi A, Courtois G, Vabres P, Yamaoka S, Heuertz S, Munnich A, et al. Genomic rearrangement in NEMO impairs NF-kappaB activation and is a cause of incontinentia pigmenti. The International Incontinentia Pigmenti (IP) Consortium. Nature. 2000; 405(6785): 466-472. doi: 10.1038/35013114
КОРРЕСПОНДЕНЦИЮ АДРЕСОВАТЬ:
ЕЛГИНА Светлана Ивановна 650029, г Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России _Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru_
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ INFORMATION ABOUT AUTHORS
АНОХИНА Инна Геннадьевна, врач офтальмолог, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия. ANOKHINA Inna Gennadievna, ophthalmologist, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V Belyaev, Kemerovo, Russia.
БОЛГОВА Ирина Владимировна, канд. мед. наук, зав. детской поликлиникой, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия. E-mail: mdkb5zavpol@mail.ru BOLGOVA Irina Vladimirovna, candidate of medical sciences, head of the children's clinic, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia. E-mail: mdkb5zavpol@mail.ru
ЯНЧЕНКО Татьяна Валентиновна, канд. мед. наук, зав. детским офтальмологическим отделением, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия. YANCHENKO Tatyana Valentinovna, candidate of medical sciences, head of the children's ophthalmology department, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia.
№3 (98) 2024 (fcvlfn'b K^J&TE
ИВАНОВА Елена Васильевна, зав. отделением патологии новорожденных, ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова, г. Кемерово, Россия. IVANOVA Elena Vasilievna, head of the department of pathology of newborns, Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital named after Yu.A. Atamanov, Kemerovo, Russia.
РАСКАТОВА Анна Алексеевна, врач неонатолог отделения патологии новорожденных, ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова, г. Кемерово, Россия. RASKATOVA Anna Alekseevna, neonatologist, department of pathology of newborns, Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital named after Yu.A. Atamanov, Kemerovo, Russia.
ЕЛГИНА Светлана Ивановна, доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. ГА. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail:elginas.i@mail.ru ELGINA Svetlana Ivanovna, doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: elginas.i@mail.ru
РУДАЕВА Елена Владимировна, канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: rudaeva@mail.ru RUDAEVA Elena Vladimirovna, candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: rudaeva@mail.ru
МОЗЕС Кира Борисовна, ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г Кемерово, Россия. E-mail: kbsolo@mail.ru MOZES Kira Borisovna, assistant, department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia.
МОЗЕС Вадим Гельевич, доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, г. Кемерово, Россия. E-mail: vadimmoses@mail.ru MOSES Vadim Gelievich, doctor of medical sciences, professor, director of the medical institute, Kemerovo State University, Kemerovo, Russia. E-mail: vadimmoses@mail.ru
ЧЕРНЫХ Наталья Степановна, канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: nastep@mail.ru CHERNYKH Natalya Stepanovna, candidate of medical sciences, docent, docent of the department of polyclinic pediatrics, propaedeutics of childhood diseases and postgraduate training, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: nastep@mail.ru
№3 (98) 2024
