CC BY
173
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.5-003.829.8-053.1-036.1
Меланобластоз Блоха-Сульцбергера
Вислобоков А.В., Зубцова Т.И., Хмельницкий Р.А., Черникова Т.И.
Медицинский институт ФГБОУ ВПО Орловский государственный университет, 302026, г. Орел, Россия
Меланобластоз Блоха-Сульцбергера (недержание пигмента) представляет собой редкий нейро-эктодермальный мультисистемный синдром. В статье приведен клинический случай данного редкого дерматоза у ребенка - синдром недержания пигмента. Описаны характерные проявления синдрома Блоха-Сульцбергера. Представлена стадийность кожных проявлений в динамике от везикулез-ных до пигментных высыпаний.
Ключевые слова: наследственные заболевания кожи; синдром Блоха-Сульцбергера; кожные проявления.
Для цитирования: Вислобоков А.В., Зубцова Т.И., Хмельницкий Р.А., Черникова Т.И. Меланобластоз Блоха-Сульцбергера. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(5): 26-29.
BLOCH-SULZEBERGER'S MELANOBLASTOSIS VislobokovA.V., Zubtsova T.I., Khmelnitsky R.A., Chernikova T.I.
Orel State University, 302026, Orel, Russia
Bloch-Sulzeberger S melanoblastosis (incontinentia pigmenti) is a rare neuroectodermal multisystems syndrome. A clinical case of this rare dermatosis in a child is presented. Characteristic manifestations of the syndrome are described. Stages of dermal manifestations from vesicular to pigmented efflorescence are presented.
Key words: hereditary diseases of the skin; Bloch-Sulzeberger's melanoblastosis; cutaneous manifestations.
Citation: Vislobokov A.V., Zubtsova T.I., Khmelnitsky R.A., Chernikova T.I. Bloch-Sulzeberger's melanoblastosis. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2015; 18(5): 26-29. (in Russian)
Нейрокутанные синдромы - большая группа наследственных заболеваний, протекающих с сочетан-ным поражением кожи, нервной системы и других органов, среди которых выделяют факоматозы (греч. phakos - пятно), насчитывающие более 50 форм. Большинство данных заболеваний описаны еще в конце XIX века и являются редко встречающимися болезнями в практике дерматологов. Кожные проявления нередко являются основными маркерами ранней диагностики нейрокутанного синдрома, так как их выявляют при рождении или в раннем детском возрасте, а семиотика заболеваний внутренних органов проявляется через несколько месяцев или лет [1].
Большинство этих болезней характеризуется вариабельной экспрессивностью клинических проявлений с наличием стертых форм. Это может касаться возраста пациентов, степени выраженности и последовательности проявлений отдельных симптомов, полиморфизма кожных и неврологических проявлений.
Одним из таких заболеваний является недержание пигмента (синдром Блоха-Сульцбергера, мела-
Сведения об авторах:
Вислобоков Андрей Витальевич, доктор мед. наук, профессор (hmellorel@mail.ru); Зубцова Татьяна Ивановна, кандидат мед. наук, доцент; Хмельницкий Роман Андреевич, аспирант; Черникова Татьяна Ивановна, врач.
Corresponding author:
Vislobokov Andrey, MD, PhD, DSc, prof. (hmellorel@mail.ru).
нобластоз Блоха-Сульцбергера). Впервые процесс описан в 1906 г. A. Garrod [2], а B. Bloch (1926) и M. Sulzberger (1928) [3, 4] выделили его в самостоятельный синдром.
Причины возникновения синдрома до конца не выяснены. Наследственное происхождение подтверждается ранним началом и возможностью семейного характера дерматоза [5]. Мутированный ген в 50% случаев наследуется от матери, страдающей недержанием пигмента [6]. Иногда мутации гена возникают de novo. Родители, несущие мозаичность гена, могут иметь или не иметь клинические проявления болезни [6]. Стал известен хромосомный набор, который отвечает за наследственную эпидермаль-ную аномалию, связанную с Х-хромосомой в результате мутации гена NEMO - модулятора нуклеарного фактора. Молекулярно-генетическое исследование на наличие мутаций в гене IKBKG (или NEMO) показало, что данный ген кодирует ключевую регуля-торную субъединицу NEMO ингибиторной киназы IKK2 сигнального пути ядерного транскрипционного фактора NF-kB, который контролирует иммунный ответ, ответ на стресс, воспалительную реакцию, клеточную адгезию и защиту апоптоза. Наличие дефекта в субъединице NEMO приводит к отсутствию активации сигнального пути NF-kB на все известные стимулы, чем объясняется повреждение тканей, экс-прессирующих мутагенный ген IKBKG у больных девочек с недержанием пигмента, а также ранняя смерть плода мужского пола [7]. В связи с этим отношение больных мальчиков и девочек составляет
6: 210, частота болезни 1: 75 000 [8]. Известны также редкие мягкие мутации в гене 1КВКО, которые не полностью инактивируют NF-kB, что позволяет выживать эмбрионам мужского пола. Фенотипически у таких детей наблюдается синдром Кляйнфельтера с иммунодефицитом [9-11].
Аллергическое происхождение связывают с выявлением у больных эозинофилии под действием ИЛ-3, ИЛ-5 и гранулоцит-макрофаг-колониести-мулирующего фактора и их усиленной миграции к очагу воспаления в коже [12]. Отмечено также увеличение агранулоцитарных клеток-моноцитов, выделяющих колониестимулирующий фактор воспаления (GM-CSF), представляющий собой цитокин, что способствует ускоренной дифференцировке и созреванию в костном мозге эозинофилов с высвобождением ФНОа. В свою очередь, активированная клетка посредством колониестимулирующего фактора влияет на эозинофилию в крови через ядерный фактор воспаления (ОТ), что приводит к хемотаксису эози-нофилов в очагах воспаления, аутоиммунной атаке на клоны клеток эктодермального происхождения [1, 2, 10]. Однако это не может объяснить наличие неврологических и глазных проявлений болезни.
Отдельные авторы [2, 13] считают, что возможно заражение плода вирусной инфекцией (вирус краснухи, герпеса), а характерная пигментация является остаточным явлением. Описывая клинический случай у ребенка с СНП, Н.С. Руднева [2] методом ПЦР выявила ДНК к токсоплазме, а в анамнезе матери -уреаплазмоз с прогрессирующей маточно-плацен-тарной недостаточностью во II триместре беременности.
Выделяют четыре стадии поражения кожи при этом заболевании, которые последовательно сменяют друг друга [2, 13-16].
I стадия - воспалительная (везикуло-буллезная), начинается при рождении или в первую неделю жизни. На эритематозно-отечном фоне появляются пузыри и пузырьки. Пузырные элементы имеют плотную покрышку и прозрачное содержимое, локализуются линейно, преимущественно на сгибатель-ной поверхности конечностей, а также на коже груди и спины. На месте вскрывшихся элементов формируются эрозии, покрытые серозными корками. Высыпания проявляются приступообразно [2, 16, 17].
II стадия - папуловеррукозная. На 6-й, 8-й неделе жизни появляются плотные лентикулярные, линейно расположенные папулы с гиперкератозом, локализующиеся на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, напоминают бородавчатый невус, эта стадия продолжается несколько месяцев [2, 16].
III стадия - пигментная; в возрасте 5-6 мес появляются гиперпигментированные пятна серо-коричневого цвета со светлыми краями. На конечностях высыпания имеют вид «брызг грязи», на туловище -в виде «спирали», «кольца» или «мраморного кекса», с расположением пигментаций по линиям Блашко [2, 10].
IV стадия - атрофическая, развивается не у всех пациентов. В некоторых случаях наблюдается уже в
раннем детстве в виде сегментарных амниотрофий на туловище и бедрах в зоне бывших поражений [2, 10, 14].
У 65% больных имеются дефекты зубов [13, 16]. У каждого 6-го больного отмечено снижение интеллекта [1, 16], у каждого 3-го - алопеция, косоглазие, катаракта, псевдоглиома, ретролентальная фибро-плазия [1, 17, 18]. Поражение ЦНС может проявляться спастической параплегией, судорогами [17, 19]. Встречаются отставание в росте, косолапость, деформация черепа, ушных раковин, аномалии зубов, гемиатрофия [1, 2, 17, 19].
Приводим клиническое наблюдение случая динамического наблюдения ребенка, страдающего классической формой недержания пигмента (синдром Блоха-Сульцбергера).
Больная Б., родилась 11.10.2013 от первой беременности. У матери в анамнезе неоднократные ОРВИ в I, II, III триместрах беременности. В I триместре выявлен уреаплазмоз, наблюдалась угроза прерывания беременности. На 25-й неделе - гиперплазия плаценты, в III триместре - хроническая маточно-плацентарная недостаточность (ХМПН). Роды срочные в 39 недель путем кесарева сечения, безводный промежуток составил 10 ч, воды - зеленые мутные. При рождении состояние ребенка тяжелое, кожа ярко-розовая, на верхних и нижних конечностях множество сгруппированных пузырьков и пузырей диаметром от 0,5 до 2 см с серозным содержимым; на месте вскрывшихся элементов ярко-красные эрозии с бахромой эпидермиса по краям.
В возрасте трех дней (14.10.2013) девочку перевели в отделение патологии новорожденных Детской областной клинической больницы.
При поступлении состояние тяжелое, отмечается поза «лягушки» (признак снижения мышечного тонуса), при крике - тремор подбородка, верхних и нижних конечностей. Тонус мышц повышен. При осмотре окулист и хирург патологии не выявили. В анализе крови на стерильность выявлены Staphylococcus epidermidis, в посеве отделяемого везикул - Escherichia coli. В общем анализе крови от 15.10.13: Hb 220 г/л, эр. 6,1 . 1012/л, тр. 3 06 .109/л, л. 27,4 . 109/л, э. 46%, СОЭ 0,5 мм/ч.
Локальный статус: процесс распространенный на коже конечностей (рис. 1, а, б), туловища, в паховых складках; на больших половых губах определяется сливная линейно группирующаяся везикуло-буллезная сыпь; уплотнения в основании пузырей не пальпируются. Единичные аналогичные элементы на коже волосистой части головы. В области правого коленного сустава (см. рис. 1, а) и левой височно-теменной области заживающие эрозии с участками атрофии. В период наблюдения высыпания появлялись волнообразно. Свежие элементы сыпи через 3-5 дней были склонны к регрессу, после чего появлялись вновь.
На основании характерной клинической картины был установлен диагноз меланобластоза Блоха-Сульцберге-ра. Назначена терапия: 10% раствор глюконата Са, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера, цефабол в/в 50 мг/кг 2 раза в сутки, амикацин в/в 10 мг/кг 2 раза в сутки, эспу-мизан 5 мл 2 раза в сутки, флуконазол суспензия 3 мг/кг в сутки, 20% альбуцид по 2 капли в глаза. Наружно: фукор-цин, эмульсия стрептоцида.
В возрасте одного месяца больную вновь проконсультировал дерматолог после повторного поступления в отделение патологии новорожденных в связи с ухудшением состояния в неврологическом статусе. Выявлены перинатальная энцефалопатия с нервно-рефлек-
Рис. 1. Больная Б. в возрасте трех дней с диагнозом: синдром Блоха-Сульцбергера.
а - на коже туловища, нижних конечностей на гиперемированном фоне множественные линейно расположенные везикуло-буллезные высыпания размером от 0,3 до 2 см с гладкой напряженной покрышкой; б - на сгибательной поверхности верхних конечностей линейно группирующаяся вези-кулезная сыпь.
Рис. 2. Та же больная в возрасте 1 мес.
а - папуловеррукозная сыпь на подошвенной поверхности стоп и голенях; б - на коже верхних конечностей папуловеррукозные элементы с сохранением буллезных эфлоресценций на кистях.
торной возбудимостью; симптом мышечной дистонии; судорожный синдром; ОБ-ретинопатия, кровоизлияния. В общем анализе крови: НЬ 149 г/л, эр. 4,35 • 1012/л, тр. 370 . 109/л, л. 2,76 . 109/л э. 40%, ЦП 0,9. Объективно: процесс локализован на коже туловища и конечностей (рис. 2, а, б), представлен полиморфной картиной, преимущественно папуловеррукозными высыпаниями с сохранением буллезных эфлоресценций на кистях. На коже туловища линейно расположенные шелушащиеся папулы размером от 1 до 3 мм.
В возрасте 6 мес (март 2014 г.) больную проконсультировали в Российской детской клинической больнице, где был подтвержден диагноз: синдром Блоха-Сульцбергера,
младенческая эпилептическая энцефалопатия - синдром Марканда-Блюме-Отахара.
В октябре 2014 г. в возрасте 1 года при осмотре дерматологом отмечены на коже туловища в области живота, паховых складок линейные очаги серо-коричневой гиперпигментации в виде «кекса» (рис. 3, а). В левой паховой складке на больших половых губах пигментация в виде полос и рассеянных пятен по типу «брызг грязи» (см. рис. 3, б). В общем анализе крови: НЬ 131 г/л, эр. 4,3 . 1012/л, л. 9,4 . 109/л, э. 13%, ЦП 0,9; СОЭ 12 мм/ч.
Таким образом, представленная динамика кожных проявлений редкого нейрокутанного синдрома
Рис. 3. Та же больная в возрасте 1 года.
а - на коже туловища в области живота, паховых складок линейные очаги гиперпигментации серо-коричневого цвета в виде «кекса»; б - в левой паховой складке, на больших половых губах гиперпигментация серо-коричневого цвета в виде полос и рассеянных пятен «брызги грязи».
выражается более ранним началом папуловеррукоз-ных проявлений. Данный клинический пример еще раз может показать, что уреаплазмоз у беременных с угрозой прерывания беременности может явиться пусковым моментом в развитии данной патологии у новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]
1. Балязин В.А., Кравченко М.И., Фомина-Чертоусова Н.А. Нейрокожные синдромы: клиника, диагностика. Элиста: Джангар; 2001.
[Balyazin V.A., Kravchenko M.I., Fomina-Chertousova N.A. Neurocutaneous syndromes: clinical features, diagnosis. Elista: Dzhangar; 2001]. (in Russian)
2. Руднева H.C. Синдром Блоха-Сульцбергера. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 5: 84-91.
[Rudneva N.S. Syndrome Bloch-Sulzberger. Vestnik dermatologii i venerologii. 2012; 5: 84-91]. (in Russian)
3. Bloch B. Eigentumliche bisher nicht beschriebene Pigmentaffektion (incontinentia pigmenti). Schweiz Med. Wschr. 1926; 7: 404.
4. Sulzberger M.B. Uber eine bisher nicht beschriebene congenital Pigmentanomalie (incontinentia pigmenti). Arch. Derm. Syph. 1927; 154: 19-32.
5. Nogueira A., Lisboa C., Eloy C., Mota A., Azevedo F. Vesicular rash in a new born. Indian J. Dermatol. Venerol. Leprol. 2009; 75(3): 330.
6. Scheuerle A., Ursini M.V. Incontinentia pigmenti. In: Pagon R.A., Adam M.P., Ardinger H.H., Wallace S.E., Amemiya A., Bean L.J.H., Bird T.D., Dolan C.R., Fong C.T., Smith R.J.H., Stephens K. Gene Reviews. Seattle: University of Washington; 1993-2009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1472
7. Smahi A., Courtois G., Vabres P. Genomic rearrangement in NEMO impairs NF-xB activaition and is caus of incontinentia pigmenti. Nature. 2000; 405(6785): 466-2.
8. Зверькова Ф.А. Болезни кожи раннего возраста. СПб.: Сотис; 1994: 109-49.
[Zverkova F. A. Diseases of the skin early age. St. Petersburg: Sothis; 1994: 109-49]. (in Russian)
9. Уайт Г. Атлас по дерматологии. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
[White G. Color Atlas of Dermatology. Transl. from Engl. Moscow: GEOTAR-Media; 2009]. (in Russian)
10. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И., Джилкрест Б.А., Паллер Э.С.,
Леффель Д.Дж. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Пер. с англ. М.: Изд. Панфилова; БИНОМ; 2012. т.1: 689-90.
[Wolff K., Goldsmith L.A., Katz S.I., Gilchrest B.A., Paller A.S., Leffell D.J. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Transl. from Engl. Moscow: BINOM; 2012. т. 1: 689-90]. (in Russian)
11. Darne S., Carmichael A.J. Isolated recurrence of vesicobullosus incontinentia pigmenti in a schcoolgirl. Br. J. Dermatol. 2007; 156(3) 600-52. Rothenberg M.E. Eotaxin: an essential mediator of eosinophil traffieking into mucosal tissues. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1999; 21(3) 291-5.
12. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи. Практическое руководство. М.: Медицина; 2003.
[Tsvetkova G.M., Mordovtseva V. V., Vavilov A.M., Mordovtsev V.N. Pathology of skin diseases. Practical Guide. Moscow: Meditsine; 2003]. (in Russian)
13. Кейн Кей Шу-Мей, Стратигос А.Дж., Лио П.А., Джонсон P.A. Детская дерматология. Цветной атлас, справочник. Пер. с англ. М.: Бином; 2011: 229-32.
[Kane Kay Shou-Mei, Stratigos A.J., Lio P.A., Johnson R.A. Color Atlas and Synopsis of Pediatric Dermatology. Transl. from Engl. Moscow: Binom; 2011: 229-32]. (in Russian)
14. Каламкарян.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы. Ереван: Айстан; 1989.
[Kalamkaryan A.A., Mordovtsev V.N., Trofimova L.Ya. Clinical Dermatology. Rare and atypical dermatitis. Erevan; Aystan; 1989]. (in Russian)
15. Berlin A., Paller A., Chan L. Incontinentia pigmenti: a rewiew and update on the molecular basis of pathophysiology. J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 47(2) 169-87.
16. Succi I.B., Rosman F.C., Olivera E.F. Incontinentia pigmenti. Do you know this syndrome? An Bras. Dermatol. 2011; 86(3): 608-10.
17. Goldberg M.F., Custis P.H. Retinal and other manifestations of incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). Ophthalmology. 1993; 100(11): 1645-54.
18. Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.Н., ред. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. т.2.
[Skripkin Yu.K., Butov Yu.N., eds. Clinical Dermatology. Guidelines for doctors. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. vol. 2]. (in Russian)
Поступила13.02.15 Received 13.02.15
