CC BY
128
УДК 616-053.31-07:575.1 ББК 57.30
СЛУЧАЙ СИНДРОМА БЛОХА-СУЛЬЦБЕРГЕРА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
ПУШКАРЕВА Ю.Э., ФЕДОРОВ И.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: upush@mail.ru
Аннотация
В статье приводится описание клинического случая редкого наследственного заболевания кожи -синдрома Блоха-Сульцбергера у новорожденного ребенка. Описаны клинические проявления данного заболевания, а также методы диагностического поиска, позволившие своевременно диагностировать столь редкую патологию.
Ключевые слова: синдром Блоха-Сульцбергера, орфанные заболевания, новорожденный.
Актуальность. В последние годы в литературе все чаще встречаются описания различных редких (орфанных) заболеваний. Безусловно, в своей клинической деятельности практикующие врачи чаще всего имеют дело с распространенными болезнями. Однако, редкие заболевания представляют немалый интерес для клиницистов, так как зачастую они требуют участия в диагностическом и лечебном процессе врачей разных специальностей, а своевременно поставленный диагноз, как правило, имеет большое значение для адекватно назначенного лечения и прогноза, в том числе и последующих поколений детей в конкретной семье. Проблемы пациентов с редкими болезнями всегда оставались в тени и только в настоящее время начинают широко обсуждаться во врачебном сообществе. Мы уже обращались к теме редких заболеваний, таких как альвеолярно-капиллярная дисплазия легких [5, 6], синдром Уля [1], синдром Патау [4] у новорожденных детей. В данной статье мы приводим описание клинического случая редкого наследственного заболевания кожи - синдрома Блоха-Сульцбергера у новорожденной девочки, особенностью которого является манифестация заболевания в первые часы жизни и сочетание поражения кожи с фетальным гепатитом.
Синдром Блоха-Сульцбергера (синдром недержания пигмента) - системное заболевание, проявляющееся своеобразными стадийными изменениями кожи в сочетании с патологией глаз, придатков кожи, зубов, центральной нервной и опорно-двигательной систем. Заболевание манифестирует в первые дни или недели жизни и встречается преимущественно у
женщин, так как наследование имеет Х-сцепленный доминантный характер.
Первая стадия (пузырьковая, или воспалительная) - возникает в первые часы жизни в виде пятен с пузырными, реже уртикарными элементами, расположенными как правило линейно. После вскрытия пузырьков образуются эрозии и корочки. Характерна эозинофилия в общем анализе крови.
Вторая стадия (веррукозная). Данная стадия развивается через 2-3 месяца и характеризуется появлением лентикулярных ороговевающих папул, расположенных чаше всего линейно в области бывших элеменов первой стадии, или беспорядочно, напоминая бородавчатый невус. Подобные изменения кожи сохраняются в течение нескольких месяцев. На ладонях и подошвах может быть диффузный гиперкератоз.
Третья стадия (гиперпигментация) наступает через 3-6 месяцев после манифестации заболевания. На месте регрессировавших очагов появляется пигментация коричневого или темно-серого цвета, напоминающая брызги грязи на светлом фоне, в виде полосок и завихрений.
Четвертая стадия (гипопигментация). Данная стадия проявляется через 20-30 лет жизни. Пигментация сменяется депигментацией, умеренно выраженной атрофией кожи, очаговым склерозом.
Стадийность процесса отмечается не всегда, более 10% больных имеют только пигментацию, у части больных может быть только изолированная воспалительная стадия. Кроме того, признаки различных стадий могут существовать одновременно [2].
Первая стадия данного заболевания -воспалительная (везикулобуллезная),
возникающая в период новорожденное™, представляет значительные трудности для диагностики, так как клиническая картина поражения кожи маскируется под такие значительно более распространенные заболевания как герпетическая инфекция, везикулопустулез, пузырчатка новорожденного, токсическая эритема, врожденный буллезный эпидермолиз и т.д. [3].
Цель. Привлечь внимание врачей различных специальностей, прежде всего неонатологов и педиатров, к такому редкому заболеванию как синдром Блоха-Сульцбергера, напомнить основные клинические проявления данного синдрома у новорожденных детей и поделиться своим опытом диагностики и лечения ребенка с генетически подтвержденным диагнозом синдрома недержания пигмента.
Материал и методы. Использовано описание клинических симптомов синдрома Блоха-Сульцбергера у новорожденного ребенка, общеклинические методы исследования, а также метод молекулярно-генетической диагностики данного синдрома.
Результаты и обсуждение. Девочка М., поступила в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей Челябинской городской клинической больницы №1 в возрасте 8 часов жизни. Из анамнеза известно, что ребенок от четвертой беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в 20 недель, хронического эндометрита,
хронической внутриутробной гипоксии, хронической герпетической инфекции 1 типа без обострений во время беременности. Роды вторые, в 39 недель, безводный период 6 часов, околоплодные воды зеленые. Вторая и третья беременности закончились медабортами, матери 30 лет. Первый ребенок в семье -мальчик 5 лет, здоров. Вес при рождении - 4340 г, рост - 56 см, окружность головы 36 см, окружность груди 36 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Группа крови матери и ребенка 0(1), резус-положительная. Состояние ребенка с рождения расценивалось как
удовлетворительное. Через 5 часов после рождения на коже волосистой части головы и конечностей появилась обильная сыпь, по поводу чего девочка была переведена в отделение патологии новорожденных с диагнозом "Внутриутробная инфекция,
везикулопустулез". Вакцинация в роддоме не проводилась.
При поступлении состояние ребенка было расценено как средне-тяжелое за счет поражения кожи: отмечались обильные петехии на лице, кровоизлияния в склеры, на коже туловища, конечностей, лица, волосистой части головы имелись множественные везикулы, пузыри и пустулы до 6 мм в диаметре, также отмечались отечность и гиперемия век. Масса тела составляла 4000 г. Со 2 по 4 сутки жизни у ребенка отмечалась обильная пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях по типу токсической эритемы. Со 2 суток жизни появился желтушный синдром, который нарастал до 6 дня жизни, затем уменьшился и исчез к 12 суткам жизни. Максимальная убыль веса составила 14.3% на 4 день жизни (масса тела 3720 г). Периодически в течение первой недели жизни отмечалась "глазная симптоматика" в виде страбизма, симптома Грефе.
С 10 дня жизни и до момента выписки у ребенка отмечалось несколько "волн" свежих высыпаний, которые носили полиморфный характер, располагались линейно на конечностях, боковых поверхностях туловища, спине, лице, волосистой части головы. Высыпания эволюционировали однотипно - пятно, папула, везикула (пустула), корочка. Старые элементы подсыхали, после отпадения корочек на коже оставались мелкие участки депигментации. Характер сыпи и появление свежих элементов не зависели от проводимой терапии, смены питания ребенка (грудное молоко, смесь с гидролизованным белком, гипоаллергенная или обычная смесь), назначения антибактериальных и антигистаминных препаратов, виферона. На фоне высыпаний отмечалось повышение печеночных ферментов, уже без нарастания желтухи. При этом самочувствие ребенка не страдало, девочка хорошо сосала, прибавляла в весе. Прибавка массы тела за первый месяц составила 300 г, а от минимального веса на 4 сутки жизни - 910 г. Из-за отсутствия молока у матери ребенок был переведен на искусственное вскармливание. За все время пребывания в отделении повышения температуры тела и симптомов интоксикации не отмечалось.
При выписке состояние ребенка оценивалось как средней тяжести по заболеванию, самочувствие было удовлетворительное. Неврологический статус девочки соответствовал возрасту. Питание ребенок усваивал хорошо, не срыгивал. Кожа бледно-розовая, на конечностях,
спине, боковых поверхностях туловища, лице, волосистой части головы сохранялись линейно расположенные пятнисто-папулезные элементы розового цвета от 3 до 5 мм в диаметре, а также множественные корочки. Носовое дыхание свободное, в легких дыхание пуэрильное, тоны сердца ритмичные, звучные, живот мягкий, безболезненный, печень до 1.5 см выступала из-под реберной дуги, селезенка не пальпировалась, стул регулярный, моча светлая. Масса тела при выписке составляла 4630 г (дефицит веса 6%).
В отделении ребенок получал следующее лечение: кормление - грудное молоко, смеси "Нутрилон премиум", "Нутрилон Пепти гастро", "Нутрилон гипоаллергенный", "Симилак премиум", внутримышечно - викасол, цефтриаксон, цефепим, хлоропирамин, внутрь -бифидумбактерин, урсофальк, дифлюкан, свечи "Виферон". Проводилась местная обработка глаз, пупочной ранки, кожи (бриллиантовая зелень, сикальфат, деситин), а также фототерапия.
Из результатов проведенного обследования следует отметить лейкоцитоз в общем анализе крови в 1 сутки жизни до 27,4х109/л, эозинофилию на 14 сутки (22%) и 21 сутки жизни (17%). В биохимическом анализе крови на 4 сутки жизни отмечалась выраженная гипербилирубинемия до 390 мкмоль/л за счет непрямой фракции с умеренным повышением трансаминаз (АСТ 101 ед/л, АЛТ 67 ед/л). В динамике содержание билирубина нормализовалось к возрасту 1 месяца, однако сохранялось повышение уровня трансаминаз: АСТ 137-59-113-86 ед/л, АЛТ 14976-166-41 ед/л. В бактериологических анализах из разных локусов отмечался рост различной микрофлоры: при поступлении в отделение патологии новорожденных в бакпосеве кала был выделен St. aureus, в посеве с наружного слухового прохода - E. Coli 107 КОЕ/г, с пупочного остатка - Str. Agalactiae 107 КОЕ/г и E. Coli 103 КОЕ/г. В бакпосевах с элементов сыпи в 1 и 3 сутки жизни не было получено роста микрофлоры, на 11 сутки обнаруживалась двойная флора - Enterococcus faecium 103 КОЕ/г и Candida albicans 103 КОЕ/г. Результат анализа крови на наиболее частые возбудители внутриутробных инфекций методом ПЦР (герпес 1 и 2 типа дважды, цитомегаловирус, токсоплазма, хламидии, микоплазма, листерия, стрептококк, кандида, герпес зостер) был отрицательным, иммуноглобулины G к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов были обнаружены в титре 1:3200, авидность составляла 75%, иммуноглобулины М
обнаружены не были. На УЗИ органов брюшной полости и почек, нейросонографии патологии не было выявлено. Ребенок был осмотрен неврологом - неврологической патологии не выявлено, а также генетиком и дерматологом, которые согласились с предположением неонатологов о наличии у ребенка синдрома Блоха-Сульцбергера.
Родителям девочки было предложено провести генетическое исследование, а именно молекулярную диагностику синдрома Блоха-Сульцбергера в центре молекулярной генетики (Москва) в виде поиска частых мутаций в гене IKBKG. С согласия родителей был взят образец крови ребенка на специальный тест-бланк, который был отправлен в указанную лабораторию. В результате проведенного исследования было получено следующее заключение: проведено исследование ДНК девочки М. на наличие наиболее частой мутации exon 4-10 del в гене NEMO (IKBKG), ответственном за развитие более 70% случаев недержания пигмента (incontinentia pigmenti, Type II), или меланобластоза Блоха-Сульцбергера. В результате анализа методом анализа ПДАФ данная мутация была выявлена, что подтверждает диагноз "Х-сцепленный доминантный синдром Блоха-Сульцбергера".
Ребенок был выписан из отделения в возрасте 1 месяца с рекомендациями по дальнейшему наблюдению педиатра и дерматолога, контролю лабораторных анализов и инструментальных исследований в динамике. Клинический диагноз при выписке: Синдром Блоха-Сульцбергера (недержания пигмента). Фетальный гепатит. Группа здоровья 4. Группа риска по тугоухости, гипотрофии. Был рекомендован дальнейший прием урсофалька и уход за кожей с использованием цинк-содержащих средств.
Выводы. Описанный нами случай, безусловно, представляет большой интерес для врачей различных специальностей, работающих с детьми раннего возраста, в связи с редкостью данного заболевания и недостаточной
информированностью врачей относительно редких болезней. При этом своевременно поставленный диагноз позволяет избежать ошибочной трактовки поражения кожи как исключительно инфекционного процесса, что помогает выбрать правильную тактику ведения данного контингента больных без применения зачастую ненужной системной
антибактериальной терапии. Типичные кожные проявления позволяют врачу клинически
заподозрить наличие у больного синдрома Блоха- генетическая диагностика способствует Сульцбергера, а современная молекулярно- постановке правильного диагноза.
Список литературы
1. Аномалия Уля у новорожденного ребенка / Ю.Э. Пушкарева [и др.] // Современная перинатология: организация, технологии, качество: сборник трудов конференции. - Москва, 2012. - С. 36-37.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.
3. Руднева Н. С. Синдром Блоха-Сульцбергера / Н. С. Руднева //Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №5. - с. 8491.
4. Синдром Патау у новорожденного ребенка / Е.Ю. Кислова [и др.] // Сплав науки и практического здравоохранения: междисциплинарный сборник научно-практических работ, посвященный 185-летнему юбилею МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1. - Челябинск, 2013. - С. 116-117.
5. Структура интерстициальных заболеваний легких у детей первых двух лет жизни / Д.Ю. Овсянников [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2016. - Т. 95. - №1. - С. 72-81.
6. Федоров ИА. Врожденная альвеолярно-капиллярная дисплазия легких у новорожденного ребенка / ИА. Федоров, О.Г. Степанов, Ю.Э. Пушкарева // Человек. Спорт. Медицина. - 2012. - №42 (301). - С. 127-128.
BLOCH-SULZBERGER SYNDROME: CASE IN THE NEWBORN
PUSHKAREVA YU.E., FEDOROVI.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: upush@mail.ru
Abstract
The study is dedicated to one clinical case of a rare heriditary disease - Bloch-Sulzberger syndrome at the newborn child. Useful diagnostic methods and clinical symptoms are described. Correct diagnosis prevents treatment errors.
Keywords: Bloch-Sulzberger syndrome, syndrome of incontinentia pigmenti, newborn.
