CC BY
118Ф В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Новости клинической цитологии России Russian News of Clinical Cytology
2022, т.26, №2, с. 22-27 2022, vol.26, №2, pp. 22-27
https://doi.org/10.24412/1562-4943-2022-2-0005
сиднеиская система терминологии и классификации цитопатологии лимфатических узлов по материалу тонкоигольной пункции
И.Б. БАРАНОВА
Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. ПА. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦРадиологии» Минздрава России). Москва, Российская Федерация
Резюме
Статья посвящена обзору очередной новой терминологической системы, а именно сиднейской системе терминологии и классификации цитопатологии лимфатических улов. На текущий момент она является проектом, который планируется утвердить в самое ближайшее время.
Ключевые слова: Сиднейская система, лимфатические узлы, тонкоигольная пункция, цитологическое исследование, риск злокачественности.
Информация об авторе:
Баранова И.Б. - м.н.с. отделения онкоцитологии отдела онкоморфологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; https://orcid.org/ 0000-0001-5899-7577
Автор, ответственный за переписку:
Баранова Ирина Борисовна - e-mail: ib_baranova@mail.ru
Как цитировать:
Баранова И.Б. Сиднейская система терминологии и классификации цитопатологии лимфатических узлов по материалу тонкоигольной пункции. Новости клинической цитологии России. 2022; 26(2): 22-27. https://doi. org/10.24412/1562-4943-2022-2-0005
На сегодняшний день разработаны системы терминологии и классификации для цитологического исследования материала различных локализаций. В их числе - шейка матки, щитовидная железа, слюнные железы, молочная железа, респираторный тракт, панкреато-билиарная система, уринарный тракт, выпотные жидкости в серозных полостях. Цель создания и внедрения в практику таких руководств - это стандартизация терми-
нологии и цитологических критериев, улучшение воспроизводимости, а также улучшение коммуникации между морфологами и клиницистами.
В 2020 году в журнале Acta Cytologica был опубликован проект «Сиднейская система терминологии и классификации цитопатологии лимфатических узлов по материалу тонкоигольной аспирационной пункции». [1] Решение о разработке данного документа было принято на международном цитологическом конгрессе в Сиднее в 2019 году. Разрабатывался он комитетом цито-патологов, получил одобрение, попечительство и финансовую поддержку международной академии цитологии (IAC) и европейской федерацией цитологических обществ (EFCS).
Пункция лимфатических узлов и последующее цитологическое исследование полученного материала - это широко распространенная процедура, рутинная для многих учреждений и является первой линией в морфологической диагностике лимфаденопатий. Данный метод позволяет ответить на вопрос о доброкачественности или злокачественности лимфаденопатиии, оценить распространенность при злокачественном процессе. Тонкоигольная аспирационная пункция (ТАП) является малоинвазивным методом для получения материала для проточной цитометрии, иммуноцитохимического и моле-кулярно-генетического исследований. Также характеризуется быстротой проведения и низкой стоимостью. Однако процедура не стандартизирована, не существует единого руководства по ее выполнению и цитопатологической диагностической классификации. Именно эти вопросы планируется разрешить внедрением сиднейской терминологической системы. Авторами особо подчеркивается важность учета данных клинических исследований, методов визуализации и различных дополнительных методов исследования.
Таблица 1
Необходимые данные в направительном документе для цитологического исследования материала ТИА лимфатического узла
Клинический контекст назначения ТАП ЛУ Единичный ЛУ или множественная лимфаденопатия без особенностей анамнеза Обязательно
Единичный ЛУ или множественная лимфаденопатия Обязательно
Клинические данные Возраст пациента, место пункции, размер ЛУ, данные УЗИ Обязательно
Данные истории болезни Обязательно
Результаты исследований крови (СОЭ, лактатдегидрогеназа, TORCH-комплекс, антинуклеарные антитела и др.) Рекомендовано
Цели назначения ТАП ЛУ с цитологическим исследованием Идентификация ЛУ: ЛУ/не ЛУ (область головы и шеи), нетипичные локализации - межреберные, интрамаммарные, эпи-трохлеарные, интрапаротидные, ретроперитонеальные и др.) Для исключения или подтверждения злокачественной природы, и избежания эксцизии ЛУ при доброкачественных/реактивных процессах Диагностика лимфомы и метастатического поражения Диагностика инфекционного заболевания Забор материала для выполнения дополнительных исследований (диагностических и прогностических) Исследовательские цели (научные) Рекомендовано
В проекте достаточно большое внимание уделено рекомендациям по техническому выполнению пункции и приготовлению препаратов: описание процедуры пункции (размер иглы, число пассажей, число приготовленных мазков, тип фиксации и окраски, информация о наличии материала для проведения дополнительных исследований). В частности отмечается, что когда ТАП выполняется не цитопатологом или специально обученным радиологом или эндоскопистом и «быстрое исследование на месте» (ROSE - rapid on site evaluation) недоступно - рекомендована только методика жидкостного приготовления препаратов.
Рекомендуется выполнение пункции под контролем УЗИ, КТ, эндоУЗИ, использование 23-, 25-, 27-G игл, шприцов 10-12 мл и выполнение не менее 2-х пассажей, а также приготовление двух традиционных препаратов (один высушенный на воздухе для окрашивания Diff-Quik, второй - со спиртовой фиксацией для окрашивания по Папаниколау). При наличии возможности рекомендуется использование методики ROSE.
Особо отмечается важность забора материала для дополнительных исследований: проточной цитометрии, иммуноцитохимического исследования, специальных методов окрашивания (для выявления инфекционных агентов), для бактериологического посева, методов иммунногибридизации FISH/CISH, молекулярно-генетических исследований.
В таблице 1 указано какие данные должны быть известны цитопатологу исследующему материал ТАП лимфатического узла согласно настоящему
проекту. ФИО лечащего врача, демографические данные пациента, локализация пунктируемого ЛУ, клинические данные, данные визуализационных методов (УЗИ, КТ), применение ROSE (да/нет), цели пункции - указываются клиницистом, который назначил исследование. В качестве целей исследования предлагается использовать 6 стандартных формулировок, которые также отражены в таблице.
Многообразие патологических процессов в лимфоузлах можно разделить на пять обширных групп. Для удобства запоминания в проекте предлагается акроним MIAMI: злокачественный процесс (M - malignancies), инфекционный процесс (I - infections), аутоиммунный процесс (A - autoimmune disorders), редкие/неизвестные причины (M - miscelaneous/unusual conditions), ятрогенные изменения (I - iatrogenic causes).
Несмотря на все многообразие патологических процессов возможных в лимфатических узлах предложено 5 диагностических категорий по аналогии с другими терминологическими системами, установление которых возможно на первом диагностическом уровне, то есть без применения дополнительных методов исследования.
Диагностические категории
Первая категория - недиагностический или неадекватный материал. Критериями установления данной категории являются малая клеточность или выраженные некротические изменения. В такой ситуации рекомендуется повторная ТАП, core-
биопсия или эксцизионная биопсия в зависимости от клинического контекста.
Однако если в других терминологических системах есть более конкретные указания для определения «малая клеточность», то в данной системе такого пока нет. Возможно в будущем появятся некоторые разъяснения и критерии информативности материала.
Вторая категория - доброкачественные изменения, включает: гнойное, гранулематозное воспаление, различные инфекции с сопутствующей лимфаденопатией, доброкачественная лимфоид-ная гиперплазия и другие случаи с гетерогенной лимфоидной популяцией с преобладанием малых лимфоцитов и макрофагально-гистиоцитарными элементами. При расхождении с клиническими данными или данными визуализационных методов должна быть дана рекомендация о проведении повторной ТАП с забором материала для иммуно-фенотипирования и проточной цитометрии.
Третья категория - атипия лимфоидных элементов неясного значения - ALUS. Имеется гетерогенная лимфоидная популяция, предполагается реактивный процесс, однако, не исключается фолликулярная лимфома или имеются крупные клетки (центробласты или иммунобласты) или незрелые малые лимфоидные клетки). Атипия неясного значения клеток нелимфоидного ряда обозначается AUS. Цель создания этой категории, как и в других терминологических системах, - это поддержание высоких значений положительного и отрицательного прогностических значений в категориях II и V. Рекомендация - независимо от клинической картины и данных методов визуализации - повторная ТАП с забором материала для проточной цитометрии и цитогененетического исследования или же эксцизионная биопсия.
Четвертая диагностическая категория - подозрение на злокачественный процесс. Установление этой категории подразумевает наличие одного из четырех критериев: 1) мономорфная популяция малых и/или среднего размера лимфоидных элементов с признаками атипии, подозрительных по принадлежности к лимфоме. Только цитологического исследования недостаточно для постановки диагноза, а результаты проточной цитометрии и иммуноцитохимического исследования недоступны или не показали B-клеточную моноклональ-ность; 2) полиморфная лимфоидная популяция с наличием единичных клеток по типу Ходжки-на или Рид-Березовского-Штернберга при недоступном/недиагностическом иммуноцитохимиче-ском исследовании; 3) крупноклеточная лимфома или лимфома Беркита при малой клеточности и при недоступности дополнительных методик; 4) единичные атипичные клетки подозрительные по метастатической принадлежности, однако, отсутствует материал для выполнения иммуноцитохи-мического исследования.
Пятая категория - злокачественный процесс. Эта категория устанавливается при неходжкин-ской лимфоме из малых и средних клеток с име-
ющимися данными о клональности: по данным проточной цитометрии или молекулярных исследований. Также в эту категорию входит крупноклеточная неходжкинская лимфома в случае, когда цитологических признаков достаточно для установления диагноза. Также эта категория включает лимфому Ходжкина при наличии характерных для нее цитологических признаков - клеток Ходжки-на и Рид-Березовского-Штернберга. Метастатическое поражение лимфатических узлов в рамках первого диагностического уровня также устанавливается при достаточности цитологических признаков.
Вышеизложенные пять диагностических категорий без применения дополнительных методик - это, так называемый, первый базовый диагностический уровень. После отнесения случая к той или иной категории следует также указывать специфический диагноз или предположительный с возможными дифференциальными диагнозами. Сиднейская система предлагает также 2-й диагностический уровень, с применением всевозможных дополнительных методик. К целям второго уровня относятся: 1) определение причины доброкачественного процесса (инфекционного агента методом ПЦР, иммуноцитохимическим и другими); 2) диагностика специфических неходжкинских лим-фом в соответствии с актуальной классификацией ВОЗ с применением проточной цитометрии (например, диагноз мантийноклеточной лимфо-мы подтверждается CD5 моноклональностью, выявленной при проведении проточной цитометрии дополненной ИЦХ исследованием с маркерами циклин D1 и SOX11); 3) установление гистогенеза первичной опухоли при метастатическом поражении, а также прогностических и терапевтических маркеров (например, определение гормонального профиля и №г2-статуса при раке молочной железы).
В таблице 2 перечислены рекомендации, которые должны быть даны в цитологическом заключении в зависимости от диагностической категории. Так при пятой диагностической категории биопсия с гистологическим исследованием рекомендуется не во всех случаях, и не требуется при рецидиве ХЛ и НХЛ, или метастазов из известного или отчетливо идентифицируемой первичной опухоли, при характерной локализации ЛУ, у ослабленных пациентов, а также при других клинических обстоятельствах.
Таким образом, цитологическое заключение должно включать одну из пяти категорий первого диагностического уровня, подробное описание морфологии клеточных элементов, особенно патологических компонентов (при их наличии), данные по дополнительным тестам или рекомендации к их проведению и заключение.
Одним из важных статистических показателей для разработки рекомендаций по тактике ведения пациентов является риск злокачественности или ROM (Risk of malignancy), определяемый для каждой диагностической категории. В 2021 году в
Таблица 2
Рекомендации по дальнейшим действиям в зависимости от диагностической категории (после ТАП лимфатического узла), указываются в цитологическом заключении
Диагностическая категория Дальнейшие действия
Неадекватный/недиагностический I Повторная ТИА и/или core биопсия/эксцизионная биопсия
Доброкачественный процесс II Наблюдение клиницистом/специфическое лечение - антибио-тикотерапия и др.
Атипия лимфоидных клеток неясного значе-ния/атипия неясного значения (AUS/ALUS) III Повторная ТИА с забором материала для проведения дополнительных исследований и/или соге-биопсия
Подозрение на злокачественный процесс IV
Злокачественный процесс V Биопсия с гистологическим исследованием (не требуется при рецидиве ХЛ и НХЛ, или метастазов из известной или отчетливо идентифицируемой первичной опухоли, при характерной локализации ЛУ, у ослабленных пациентов, а также при других клинических обстоятельствах)
журнале Daignostics опубликовано исследование, в которое вошло 300 случаев. [2] В таблице 3 представлены показатели ROM по каждой из пяти категорий. Чувствительность цитологического исследования материала ТАП при использовании данной терминологической системы составила 98,47%, специфичность - 95,33%, положительное прогностическое значение PPV - 96,27%, отрицательное прогностическое значение NPV - 98,08%, точность - 97,06%. Высокий процент риска злокачественности для первой категории, вероятно, связан с малым числом случаев, у которых имелись данные гистологического исследования.
В сентябре 2021 года в журнале Cancer Cytopathology было опубликовано еще одно исследование риска злокачественности для каждой категории. [3] В таблице 4 представлены показатели ROM. В исследование было включено 6983 случая, однако, гистологическое исследование имелось только для 618 случаев. Показатели чувствительности, специфичности составили 79,87% и 98,71% соответственно. Положительное прогностическое значение PPV - 98,40%, отрицательное прогностическое значение NPV - 83,15%, точность - 89,32%.
В феврале 2022 года Makarenko VV и соавт. [7] опубликовали результаты ретроспективного исследования, в которое было включено 349 случаев (у пациентов имелось клиническое подозрение на наличие лимфопролиферативного заболевания). Результаты цитологического исследования материала пункции сравнивались с результатами гистологического исследования биоптата и/ или с клиническими данными. Следует отметить, что гистологическое исследование было выполнено только в 42 случаях (12%). Показатели ROM были следующие: I (недиагностическая) - 58,3%; II (доброкачественная) - 6,4%; III (атипия) - 69,2%; IV (подозрение) - 96,7%; V (злокачественный процесс) - 99,3%. Чувствительность, специфичность и точность составили - 96.3%, 91.91%, and 87.35%
Таблица 3
Показатели ROM в каждой из пяти категорий (адаптировано из [2])
Категория ROM (%)
L1 50
L2 1,92
L3 58,3
L4 100
L5 100
Категория Общее число случаев с гистологическим диагнозом в каждой диагностической категории п=618 (%) Общее число случаев классифицированных как злокачественные согласно гистологическому заключению п=308 ROM (%)
L1(n=289) 40 (6,5) 11 27,5
L2(n=289) 304 (49,2) 35 11,5
L3(n=289) 24 (3,9) 16 66,7
L4(n=289) 25 (4) 22 88,0
L5(n=289) 225 (36,4) 224 99,6
Таблица 4
Показатели ROM в каждой из пяти категорий (адаптировано из [2])
соответственно. Оптимальное качество образца и консультирование внутри отделения (получение дополнительных экспертных мнений) уменьшили число диагностических ошибок в случаях, когда отсутствовала параллельная соге-биопсия (P = .029 and P = .0002 соответственно).
Caputo A и соавт. [6] также в начале 2022 года опубликовали результаты ретроспективного исследования, в котором попытались проанализировать удобство и возможности применения новой терминологической системы. В исследование вошло 1458 случаев ТАП лимфатических узлов, гистологическое подтверждение имелось для 551 случая (37.8%). Показатели ROM составили: для I - 66,7%, для II - 9,38%, для III - 28,6%, для IV - 100%, для V - 99,8%. Чувствительность, специфичность составили 97,94%, 96,92% соответственно.
Uzun E и соавт. [4] исследовали диагностическую точность цитологического исследования лимфатических узлов с применением жидкостной методики (LBC) и использованием сиднейской терминологической системы. 504 образца вошло в данное ретороспективное исследование, 401 случай имел гистологическое подтверждение. Чувствительность составила 98.97%, а специфичность 98.60%; положительное прогностическое значение и отрицательное прогностическое значение 94.80% и 99.29% соответственно. Показатели ROM: 16.6% для I, 0.7% для II, 88.8% для III, и 100% для IV и V.
Ahuja S и соавт. [5] ретроспективно рекласси-фицировали согласно Сиднейской системе 1205 случаев. Золотым стандартом был результат гистологического исследования лимфатического узла. ROM для каждой категории составил 9.1%, 1.5%, 37.5%, 96.9% и 98.2% соответственно. Наивысшая чувствительность цитологического исследования достигалась, когда категории III, IV, and V трактовались как позитивные по наличию злокачественного процесса. В то время как максимальная диагностическая точность наблюдалась когда только IV и V категории трактовались как злокачественные.
Заключение
Таким образом, сиднейская система цитопато-логии лимфатических узлов - это проект. Как и любая другая терминологическая система служит для улучшение коммуникации морфологов и клиницистов и улучшению воспроизводимости результатов цитологического исследования. Однако необходимы многочисленные качественные ис-
следования для корректировки рекомендаций по каждой из категорий.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Al-Abbadi MA, Barroca H, Bode-Lesniewska B, Calaminici M, Caraway NP, Chhieng DF, Cozzolino
1. Ehinger M, Field AS, Geddie WR, Katz RL, Lin O, Medeiros LJ, Monaco SE, Rajwanshi A, Schmitt FC, Vielh P, Zeppa P. A Proposal for the Performance, Classification, and Reporting of Lymph Node Fine-Needle Aspiration Cytopathology: The Sydney System. Acta Cytol. 2020;64(4):306-322. https://doi.org/10.1159/000506497
2. Vigliar E, Acanfora G, Iaccarino A, Mascolo M, Russo D, Scalia G, Della Pepa R, Bellevicine C, Picardi M, Troncone G. A Novel Approach to Classification and Reporting of Lymph Node Fine-Needle Cytology: Application of the Proposed Sydney System. Diagnostics (Basel). 2021 Jul 21;11(8):1314. https://doi.org/10.3390/diagnostics11081314
3. Gupta P, Gupta N, Kumar P, Bhardwaj S, Srinivasan R, Dey P, Rohilla M, Bal A, Das A, Rajwanshi A. Assessment of risk of malignancy by application of the proposed Sydney system for classification and reporting lymph node cytopathology. Cancer Cytopathol. 2021 Sep;129(9):701-718. https://doi.org/10.1002/cncy.22432
4. Uzun E, Erkilic S. Diagnostic accuracy of Thinprep® in cervical lymph node aspiration: Assessment according to the Sydney system. Diagn Cytopathol. 2022 May;50(5):253-262. https://doi.org/10.1002/dc.24943
5. Ahuja S, Malviya A. Categorisation of lymph node aspirates using the proposed Sydney system with assessment of risk of malignancy and diagnostic accuracy. Cytopathology. 2022 Jul;33(4):430-438. https://doi.org/10.1111/cyt.13094
6. Caputo A, Ciliberti V, D'Antonio A, D'Ardia A, Fumo R, Giudice V, Pezzullo L, Sabbatino F, Zeppa P. Real-world experience with the Sydney System on 1458 cases of lymph node fine needle aspiration cytology. Cytopathology. 2022 Mar;33(2):166-175. https://doi.org/10.1111/cyt.13079
7. Makarenko VV, DeLelys ME, Hasserjian RP, Ly A. Lymph node FNA cytology: Diagnostic performance and clinical implications of proposed diagnostic categories. Cancer Cytopathol. 2022 Feb;130(2):144-153.
https://doi.org/10.1002/cncy.22523
THE SYDNEY SYSTEM OF TERMINOLOGY AND CLASSIFICATION OF LYMPH NODE FINE-NEEDLE ASPIRATION CYTOPATHOLOGY
I.B. BARANOVA
PA Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Abstract
The article is devoted to the review of another new system of terminology and classification - the Sydney system of terminology and classification of lymph node fine-needle aspiration cytopathology. At the moment, it is a proposal that is planned to be approved in the very near future.
Key words: Sydney system, lymph nodes, fine needle aspiration, cytological examination, risk of malignancy.
Information about the author:
Baranova I.B. - https://orcid.org/ 0000-0001-5899-7577
Corresponding author:
Baranova Irina Borisovna - e-mail: ib_baranova@mail.ru To cite this article:
Baranova I. B. The Sydney System of Terminology and Classification of Lymph Node Fine-Needle Aspiration Cytopathology. Russian News of Clinical Cytology. 2022; 26(2): 22-27. https:// doi.org/10.24412/1562-4943-2022-2-0005
The author declares no conflict of interest.
